צר לי, אתה בריא

הקדמה למהדורה העברית

לפני כמה חודשים עלתה לשידור בתוכנית הרדיו אותה אני מגיש העוסקת בבריאות גוף ונפש, אישה שסיפרה שאיבדה את קולה. האישה סיפרה כי עברה בדיקות חוזרות ונשנות אצל רופאי אף אוזן וגרון, צילומים והדמיות, טיפולים ואינהלציות, אך לשווא.

שאלתי אותה, "מה את רוצה לומר ואת לא מרשה לעצמך? על מי את רוצה לצעוק ולצווח ואת לא מעיזה?" ואז "ירד לה האסימון", והיא סיפרה בקול שנשמע אך בקושי על ריב גדול ועצום טעון רגשות וגדוש השפלות שהיה לה עם קרוב משפחה, בו לא העיזה לענות או להגיב כפי שרצתה מחשש למשבר משפחתי.

על קשר בין חוסר היכולת הפיזית לדבר לבין המוגבלות הנפשית לדבר עליתי בשיחה של כמה דקות בו נמצא הגורם להפרעת הדיבור, גורם שלא היה גופני, חסר רקע אנטומי אך שגרם להפרעה תפקודית קשה.

כשהמוח שלנו פורק רגשות שליליים, לעיתים ההכרה מדחיקה אותם לגוף. ככל שנהיה מסוגלים לבטא במילים ובכעס רגשות שליליים, כך נצטרך להעבירם פחות לגוף.

עד היום אני זוכר את אותה אישה מבוגרת שסיפרה על כאבים עזים בנרתיק הפוקדים אותה מגיל ההתבגרות ועד עתה, כאבים שמנעו ממנה להתחתן ולקיים יחסי מין. היא אובחנה באבחנות גינקולוגיות ונוירולוגיות שונות ומשונות, שלא הגיבו לכל טיפול, עד שבתחקיר עמוק שנערך בשנות ה-50 המאוחרות לחייה נזכרה בהתעללות המינית שהתעלל בה אביה כשהייתה עדיין ילדה. לאחר תהליך טיפולי קצר יחסית חלפו הכאבים כלא היו.

אחד התחומים אותם אני מלמד ובהם אני עוסק זה למעלה מ-35 שנה, הוא התחום של גוף ונפש.

כבר מתחילת שנות ה-70 התחלתי ללמד במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר-אילן ובביה"ס לרפואה של אוניברסיטת תל-אביב, ואח"כ בביה"ס לרפואה של הטכניון בחיפה, נוירולוגיה, נוירואנטומיה, מדעי המוח ופסיכוביולוגיה של ההתנהגות, הרגשות והתחושות.

זה למעלה משלושים שנה אני עוסק (בין השאר) בפתרון בעיות "שלא ניתנות לפתרון", או בשמן המוכר בחלק מהמקומות, Complications clinic. מטרת הטיפול היא לאבחן ולטפל בחולים שלא נמצא כל ממצא בבדיקות שעברו שיסביר את תלונתם הגופנית, דרך הבנת הקשר בין הגוף והנפש, או במילים אחרות, כיצד הנפש או הנשמה מדברות דרך הגוף, צועקות דרך הגוף, כועסות דרך הגוף ודואבות דרכו.

בתקופות העתיקות הקשר בין הגוף והנפש היה ברור (אם כי לא נכון). דובר בכאב לב כסיבה לצער (כיום כמטפורה), על מרה שחורה כסיבה לדיכאון, על הכליות כשולטות על המוסר ועוד.

לא בכדי התחברתי לספרו של ד"ר דיוויד קלארק "צר לי, אתה בריא", או כפי שאני שומע כל יום, הבדיקות תקינות, הכול בסדר אבל החולה סובל.

השלב הראשון בדרך להחלמה הוא קבלת האפשרות שמדובר בבעיה על רקע נפשי או בבעיה שגורמה הוא מתח. על המטפל יחד עם המטופל לפענח מה פצע אותנו בעבר או מה מפריע לנו עכשיו, מה קרה שהיה כל כך טראומטי עבורנו שאיננו מרשים לעצמנו להעלות אותו להכרה, להתמודד איתו ולהגיב נגדו.

בעולם המודרני כמעט שאין אדם שאינו סובל מצורה זו או אחרת של מתח נפשי. אם נבין אותו ונדע כיצד לקשר אותו לתסמינים עליהם הוא מלין, שלב הריפוי הראשון כבר החל.

ד"ר קלארק מביא בספרו את סיפוריהם של חולים רבים, ומדגים את הקשר בין מתח ודיכאון למחלות גופניות שלא נמצא להן כל גורם גופני. הוא מפרט את חמשת סוגי המתח וכיצד ניתן לגבור עליהם.

זהו ספר מרתק לכל קורא ואיש משכיל, ספר מועיל לכל הסובל מבעיה כלשהי שעדיין לא נמצא לה טיפול, ספר חשוב לכל העוסק בתחום גוף-נפש.

זהו ספר חובה לכל רופא, מטפל ופסיכולוג.

פרופ' רפאל קרסו

פרופסור במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בר אילן

M.D. מוסמך בנוירולוגיה, מנהל המחלקה הנוירולוגית ומרפאת הכאב במרכז הרפואי הלל יפה

חבר הוראה בכיר נלווה (פרופ' חבר) הפקולטה לרפואה הטכניון, חיפה

חלק 1

מבט חדש אל מחלה בלתי נראית

מהותו של מעשה הגילוי האמיתי אינה מציאת ארץ חדשה,

אלא ראייתה במבט חדש.

– מרסל פרוסט

פרק 1

מה מנסה הגוף שלך לומר לך?

זה לא מה שאתה אוכל. זה מה שאוכל אותך.

– ז'נט גריסון

מחלה מבלבלת

אלן איבדה כל תקווה. היא הייתה נשואה, בשנות הארבעים המאוחרות שלה, אם לשתי ילדות בנות עשרה, ועבדה כמנהלת של מערכת ספריות עירוניות גדולה. אלן הציגה את עצמה בהרמת מבט ממיטת בית-החולים שלה, והוסיפה באמירה יגעה, "אל תבזבז את זמנך עליי, ד"ר, הם מנסים לאבחן אותי כבר 15 שנה, והתוצאות שלי תמיד תקינות". היא המשיכה ותיארה את התבנית שהייתה להתקפים שלה, כשהיא מבטיחה שגם התקף זה יחלוף תוך כמה ימים. לאחר מכן אלן נאנחה, ואמרה מילים ששמעתי פעמים כה רבות בעיסוק שלי: "הם לא מוצאים שום בעיה!" חוות דעת של למעלה מתריסר מומחים, ולמעלה מ-60 אשפוזים נפרדים בבתי-חולים לא הצליחו לחשוף את הגורם לתסמינים המחלישים שחוותה, או להעניק לה הקלה כלשהי. למרבה המזל, ולהפתעתה הגדולה של אלן, כעבור רק מעט יותר משעה הצלחתי לרפא את מחלתה.

אתה, או מישהו שאתה מכיר, סובלים אולי מאותה מחלה מבלבלת. בכל שנה בארצות-הברית מקבלים שירותי הבריאות מאות מיליוני ביקורים של אנשים בוגרים המחפשים את הגורמים ואת התרופות לשורה של מחלות. עד כמה שהדבר לא ייאמן, כמחצית כמעט מאותם מטופלים יוצאים ללא אבחון ועם טיפול שאינו הולם, שכן בכל הבדיקות "לא נמצאה שום בעיה", וזאת אף שהכאבים והשינויים בתפקודי הגוף היו מוחשיים ביותר. בין התסמינים שחווים מטופלים כדוגמת אלן, נמצאים הסימנים הבאים:

• כאבים כדוגמת כאב ראש, כאבי גב, כאבי צוואר, כאבים בחזה, כאבי פרקים או שרירים וכאבי בטן
• בליעה, עיכול, או תפקודי מעיים לא תקינים, כולל עצירות, שלשולים ונפיחות
• בחילה או הקאות
• אי נוחות בשלפוחית השתן או בזמן הטלת שתן
• תסמיני נשימה, כולל קשיי נשימה ושיעול
• שינויים בקול
• פרפורי לב
• גירויים באגן הירכיים ובנרתיק, כאבים לפני או בזמן הווסת
• עייפות
• אכילה או שינה לא סדירות
• תסמינים הקשורים לתפקודי עצבים, כדוגמת ראייה מטושטשת, סחרחורת, צלצולים באוזניים, גירוי העור, הזעה, חוסר תחושה או עקצוצים

סימנים אלה הם דרכו של הגוף לספר לנו שמשהו אינו כשורה. מחלות הניתנות לאבחון בבדיקות – מחלות שנוכל להגדיר כמחלות גלויות – יכולות גם הן לגרום לתופעות אלו, ולכן הדבר מתסכל ומביך כשקרני רנטגן, סריקות, אנדוסקופיה, בדיקות דם ובדיקות אחרות אינן מצליחות לעלות על הגורם. באופן טראגי, מיליוני מטופלים כדוגמת אלן סובלים מתסמינים הנגרמים על ידי גורם בלתי נראה במשך שנים, ואפילו עשרות שנים, ללא תרופה, פתרון או הקלה. אולם כעת כל זה משתנה. כעת אנו יודעים שאם נשאל את השאלות הנכונות, נוכל לקבל תשובות ואבחונים, שיובילו לטיפול ולריפוי. לאחר שעבדתי בתחום זה במשך יותר מעשרים שנה, ועם הניסיון באבחון ובטיפול בלמעלה מ-7,000 מטופלים כדוגמת אלן, אני יכול להעיד על כך שהתקווה אמיתית ונמצאת בדרך.

לגבי אלן, ההקלה באה באופן מיידי כמעט – במסגרת פגישה יחידה – וזאת בעיקר הודות לנכונות שלה לחלוק פרטים מחייה שאיש לא שאל עליהם קודם לכן. בתחילה, היא חזרה על ההיסטוריה הרפואית שלה בקול מתורגל ומנותק. כל כמה חודשים זה 15 שנה סבלה אלן מהתקפים מסתוריים של כאבי בטן, סחרחורות והקאות שנמשכו כמה ימים. מקרים אלה היו בלתי צפויים כשם שהיו חמורים. התקפים אלה יכלו להופיע בעבודה, כשצפתה בבנות שלה המשחקות בכדורגל, או בעת הכנת הארוחה למשפחתה. חייה של אלן היו נעצרים עד שהתסמינים חלפו. כשהיא מנענעת בראשה, היא הזכירה שוב את איןספור הבדיקות והאבחונים, כולל אפילו הסתכלות פסיכיאטרית, שלא הצליחו לגלות אי סדירות כלשהי. בכל פעם ההתקף היה מסתיים באופן פתאומי כפי שהחל. בתקופות שבין כל אותם מקרים אלן חשה בריאה ושלמה.

כשהתחלתי לחפש אחר הגורם למצבה, השיחה שלנו עברה במהרה לכיוונים שאלן לא ציפתה להם. בשלב זה, הגישה שלה השתנתה ככל שהיא הפכה רגשית ונמרצת יותר, ועיניה החלו להתמלא אור הגילוי העצמי. המסתורין שחשפנו והעקרונות בהם השתמשנו כדי להבין את מחלתה הבלתי נראית ולהקל עליה, הם נושאו של ספר זה. לאחר שזיהיתי את מקור הבעיה שלה ההתקפים פסקו לחלוטין.

מתח נפשי הוא שגרם לתסמינים של אלן, בדיוק כפי שהוא גורם לשורה של תסמינים אצל מיליוני מטופלים בימינו. הרופאים משתמשים במונחים רבים למצב זה, כולל לחץ, דחק או חרדה, אולם אני קורא לו בפשטות מתח נפשי. אולם לפני שנדון ברמזים הנקודתיים שאלן מסרה כשסיפרה את סיפורה, נרחיב את הדיבור על מהו מתח נפשי, מה אינו, ומדוע הוא מובן שלא כהלכה באופן מצער, על ידי רבים כל כך במקצוע הרפואה.

מתח נפשי: מגפה של המאה ה-21

מדע הרפואה מכיר כבר זמן רב את השפעתו השלילית של המתח על חיי היומיום שלנו. בשנות השמונים היה פרץ של התעניינות במתח הנפשי כמרכיב של מחלות הגוף והנפש. כיום נראה שכמעט כולם מתלוננים על החיים במאה ה-21 ההופכים לחוצים יותר ויותר. למרבה הצער, המתח הנפשי זוכה ליחס של נושא הקשור לאיכות החיים, דבר שעלינו ללמוד להתמודד איתו – כמו חשבונות הבנק או לוחות הזמנים שלנו העמוסים יותר מתמיד. לעיתים רחוקות אנו שומעים את הרעיון שכוחות נסתרים ורבי-עוצמה עשויים לחבל במאמצינו להתמודד. בנוסף לכך, הבעיה של תסמינים גופניים הנגרמים על ידי מתח נפשי מעולם לא הפכה לחלק משמעותי בהכשרת הרופאים. רק קומץ רופאים בחנו מקרוב יותר את הדרכים בהן המתח הנפשי הופך מיליוני אנשים לחולים פשוטו כמשמעו.

במתח הנפשי, אחד או יותר מחמישה סוגים של מתח – השפעות נמשכות של מתח מתקופת הילדות, מתח בהווה ומתח מטראומה, דיכאון או חרדה – גורמים לתסמינים גופניים. לעיתים קרובות, הסובלים מהם אינם מודעים לאופיו או לעוצמתו של המתח שהביא למחלתם. התסמינים יכולים להופיע בכל מקום בגוף ויכולים להיות חמורים לא פחות מאלה הנגרמים על ידי מחלות אחרות, אולם קרני רנטגן ובדיקות דם אינן מגלות את הגורם שחולל אותם. אבחון וטיפול מוצלח הם אפשריים, אולם למרבה הצער, כשתוצאות הבדיקות תקינות, רופאים רבים אינם יודעים מה לחפש לאחר מכן. בעקבות זאת, החולים במתח נפשי סובלים לעיתים קרובות שלא לצורך במשך שנים או אפילו עשרות שנים.

רופאים נוהגים להשתמש במגוון של תוויות לתסמינים שהם לא מוצאים את הגורמים להם, אולם שמות אלה אינם מבטאים את מהותה של המחלה באופן מוצלח כמו המונח שאני מעדיף להשתמש בו, מתח נפשי. המונח "הפרעה תפקודית", למשל, מתייחס לעובדה שהתסמינים נובעים מתפקוד לקוי של איבר מסוים, להבדיל מאנטומיה לא תקינה, ועם זאת, המונח אינו מתייחס לתפקיד המכריע של המתח הנפשי. המונח "מחלה פסיכוסומאטית" (נפשית-גופנית) מתייחס לקשר בין הנפש (psyche) לגוף (soma), אולם גורם למטופלים רבים לחשוב שהתסמינים שלהם אינם אמיתיים, או שמא פגם אישיות כלשהו הוא האשם במצבם, ואף אחד מאלה אינו המקרה. מונח נוסף הנמצא בשימוש מומחי בריאות, הוא "הפרעה סומטופורמית" (somatoform disorder), והוא מתאר מחלה הדומה או המתחזה למחלת גוף, אולם במהותה היא למעשה הפרעה פסיכולוגית. שוב, תפקידו של המתח הנפשי אינו מיוצג. לבסוף, והגרוע מכולם, חולים במתח נפשי יכולים לשמוע את הביטוי "זה הכול בראש שלך", כאילו התסמינים שלהם היו פרי הדמיון.

מבלי להתייחס לשם שמוענק למחלה זו, הרי שזו עובדה מצערת, שרופאים מסוימים מאמינים שמתח נפשי אינו חלק מהאחריות שלהם באבחון או בטיפול. רופאה אחת הניחה למטופל לעבור תשעה חודשים של בדיקות אבחון, מבלי לשאול אותו אפילו פעם אחת על מתח נפשי. לאחר שטיפלתי בהצלחה במתח הנפשי של אותו מטופל, אותה רופאה שלחה אליי פתק בנוסח "טוב לדעת שלא החמצתי משהו חשוב". כל אחד מאלפי המטופלים בהם טיפלתי בגין מתח נפשי, היו שמחים להסביר לאותה רופאה את חשיבותו של הדבר שהיא החמיצה. מפתיע לגלות שלרופאים מסוימים יש גישה כזו, שכן המתח הנפשי גורם לתסמינים של קרוב למחצית המטופלים שלהם.

בעיה זו קיימת מאחר שבתי-הספר לרפואה ותוכניות ההתמחות בבתי-החולים מתמקדים במחלות שרופאים יכולים לזהות באמצעות בדיקות דם, סריקות, אנדוסקופיה, ביופסיה וכלי אבחון אחרים. כשתוצאות הבדיקות תקינות, רופאים רבים אינם בטוחים מה לעשות, והם עשויים להזמין בדיקות נוספות, להפנות את המטופל לרופא מומחה, או לומר לאותו מטופל ש"הם לא מצאו שום בעיה". רופאים אחרים משתמשים בגישה שתוארה על ידי ד"ר אלן ברבור (Alan Barbour), המנהל המנוח של המרכז לרפואה כללית באוניברסיטת סטאנפורד. בספרו המבוסס על מחקר מדוקדק, Caring for Patients, מסביר ד"ר ברבור שרופאים נוהגים לעיתים קרובות לכנות תסמינים של מתח נפשי בשמות חסרי משמעות, המסיטים את תשומת הלב מהבעיה האמיתית (כמה משמות אלה מוזכרים בפסקה הבאה). שמות אלה הם תוויות ולא אבחונים, שכן הם אינם פותחים פתח להערכה נוספת, אינם מובילים לטיפול הולם ואין דרך לאמת אותם.

מתח נפשי, לעומת זאת, הוא אבחון הדורש חקירה נוספת למציאת סוג המתח האחראי לאותם תסמינים, וכאן באות החדשות האופטימיות בעבורך ובעבור כל מי שסובל ממתח נפשי. לאחר זיהוי סוג (או סוגי) המתח, כמעט תמיד ישנן אפשרויות טיפול הולמות. מטופלים רבים (אם כי לא כולם) שהוגדרו כסובלים מתסמונת המעי הרגיז (irritable bowel syndrome), דאבת השרירים (fibromyalgia), הפרעת מפרק הלסת התחתונה (temporomandibular joint disorder), הפרעה בתפקודי העיכול (functional dyspepsia), כאבים בחזה ללא סיבה מוגדרת (idiopathic chest pain), כאב כרוני של האגן (pelvic congestion syndrome), ורשימה ארוכה של מונחים אחרים, זכו להקלה משמעותית לאחר הזיהוי והטיפול במתחים מרכזיים בחייהם. היעלמות התסמינים בעקבות הטיפול במתחים השונים, מהווה אישור לאבחון המתח הנפשי.

בשלב זה עליי לציין שהמתח הנפשי של אלן זכה להקלה מהירה הרבה יותר מרוב המקרים האחרים. ועם זאת, התהליך בו הגענו לאבחון ולריפוי שלה, הוא התחלה טובה להבנת מהותו של המתח הנפשי.

*המשך הפרק זמין בספר המלא*