מבוא
דברים רבים למדתי בבית הספר לרפואה, אבל מוות לא היה אחד מהם. אף על פי שקיבלתי גופה יבשה וגלדנית לניתוח בסמסטר הראשון, זו הייתה רק דרך ללמוד על האנטומיה של האדם. בספרי הלימוד שלנו לא היה כמעט שום דבר על הזדקנות או על שבריריות או על גסיסה. איך התהליך מתפתח, איך בני אדם חווים את סוף חייהם ואיך הוא משפיע על האנשים שסביבם — כל זה נראה לא שייך לעניין. מבחינתנו ומבחינת המרצים שלנו, מטרת לימודי הרפואה הייתה ללמד אותנו איך להציל חיים, לא איך ללוות אותם אל סופם.
הפעם היחידה שזכור לי שדובר במוות הייתה בשעה שעסקנו בנובלה הקלסית של טולסטוי מותו של איוואן איליץ'. זה היה בסמינר שבועי שנקרא מטופל-רופא — חלק מהמאמץ של בית הספר לרפואה לעשות אותנו רופאים רבי־פנים ואנושיים יותר. שבועות אחדים תרגלנו את כללי ההתנהגות בבדיקה הגופנית; בשבועות אחרים למדנו על השפעות המצב הסוציו־אקונומי והגזע על הבריאות. ויום אחד עסקנו בסבלו של איוואן איליץ' בשעה שנפל למשכב ומצבו החמיר ממחלה חסרת שם וחשוכת מרפא.
איוואן איליץ' הוא בן 45, שופט בדרג בינוני בסנקט פטרבורג שרוב חייו נעים סביב זוטות של מעמד חברתי. יום אחד הוא נופל מסולם ומתחיל לחוש כאב בצד השמאלי של הבטן. הכאב לא רק שאינו חולף, אלא הולך וגובר, והוא כבר אינו מסוגל לעבוד. לפנים היה ״איש חכם, מלא חיים, נעים הליכות והגון״,1 ועכשיו נעשה מדוכא וחלש. חברים ועמיתים נמנעים מחברתו. אשתו מזמינה סדרת רופאים יקרים יותר ויותר. אף אחד מהם אינו יכול לקבוע אבחנה, והתרופות שהם נותנים לו אינן מועילות. לאיליץ' זהו עינוי, והוא רותח וזועם על מצבו.
״עינויו העיקרי של איוואן איליץ' היה השקר — אותו שקר מוסכם משום־מה על הכול — שהוא רק חולה ואינו הולך למות, ושעליו רק להיות רגוע ולמלא אחר הוראות הרופאים, והתוצאות תהיינה טובות מאוד״. לאיוואן איליץ' יש הבזקי תקווה שאולי הגלגל יתהפך, אבל כשהוא נחלש והולך וגופו כוחש עוד ועוד, הוא מבין מה קורה. ייסוריו הולכים וגוברים, והוא פוחד מהמוות. אבל המוות אינו נושא שרופאיו, חבריו ומשפחתו יכולים לשאת. זה מה שגורם לו את הכאב העמוק ביותר.
״הייתה תחושה שאיש אינו מרחם עליו כפי שהיה רוצה״, כותב טולסטוי. ״ברגעים אלה או אלה, לאחר ייסוריו הממושכים, רצה איוואן איליץ' יותר מכול (אף על פי שהתבייש להודות בכך) — שמישהו ירחם עליו כעל ילד חולה״. הוא השתוקק שילטפו אותו וירגיעו אותו. ״הוא ידע שהוא חבר חשוב במועצת השופטים, שזקנו מאפיר, ומשום כך משאלתו אינה אפשרית; ואף על פי כן רצה מאוד שזה יקרה״.
אנחנו הסטודנטים סברנו שחוסר היכולת של האנשים סביב איוואן איליץ' להעניק לו נחמה ולהכיר במה שקורה לו הוא מחדל של אופי ותרבות. רוסיה של סוף המאה התשע עשרה בסיפור של טולסטוי נראתה לנו קשה ואכזרית, כמעט פרימיטיבית. כמו שהאמנו שהרפואה המודרנית מן הסתם הייתה מרפאה את איוואן איליץ' ממחלתו, תהיה אשר תהיה, כך גם קיבלנו כדבר מובן מאליו שיושר וטוב לב הם מכלל אחריותו הבסיסית של הרופא המודרני. היינו בטוחים שבמצב כזה היינו נוהגים בחמלה.
הידע הדאיג אותנו. ידענו איך להתייחס לחולה באהדה, אבל כלל לא היינו בטוחים שהיינו יודעים לאבחן אותו ולטפל בו כראוי. שילמנו שכר לימוד כדי ללמוד את התהליכים הפנימיים של הגוף, את המנגנונים הסבוכים של הפתולוגיות שלו ואת המאגר האדיר של תגליות וטכנולוגיות שפותחו כדי לעצור אותם. לא עלה על דעתנו שעלינו לחשוב על דברים רבים מלבדם. ולכן הוצאנו מהראש את איוואן איליץ'.
אבל בתוך כמה שנים, כשקיבלתי הכשרה והתחלתי לעסוק בכירורגייה, פגשתי מטופלים שנאלצו להתמודד עם הוויות ההתדרדרות והמוות, ולא נדרש לי זמן רב להבין באיזו מידה אינני ערוך לסייע להם.
התחלתי לכתוב2 כשהייתי מתמחה זוטר בכירורגייה, ובאחד ממאמריי הראשונים סיפרתי את סיפורו של אדם שקראתי לו ג'וזֶף לָזָרוֹף. הוא היה מנהלן עירוני, וכמה שנים לפני כן מתה עליו אשתו מסרטן ריאות. כעת היה בשנות השישים לחייו וסבל בעצמו מסרטן חשוך מרפא — סרטן ערמונית גרורתי מתקדם. הוא איבד יותר מ־25 קילוגרם ממשקלו. בטנו, שק האשכים שלו ורגליו היו מלאים נוזלים. יום אחד התעורר וגילה שאינו יכול להזיז את רגלו הימנית ולשלוט בסוגריו. הוא אושפז בבית החולים, ושם פגשתי אותו בתור מתמחה בצוות נירוכירורגי. גילינו שהסרטן התפשט אל עמוד השדרה החָזי, ושם לחץ על חוט השדרה. את הסרטן הזה לא היה אפשר לרפא, אבל קיווינו שאפשר יהיה לטפל בו. ואולם הקרנות החירום לא הצליחו לכווץ את הגידול, ולכן הציע לו הנירוכירורג שתי אפשרויות: טיפול מֵקֵל או ניתוח להסרת הגוש הגדל בעמוד השדרה שלו. לָזָרוֹף בחר בניתוח. תפקידי בתור מתמחה במחלקה הנירוכירורגית היה לקבל ממנו אישור בכתב שהוא מבין את סיכוני הניתוח ורוצה להמשיך.
עמדתי מחוץ לחדרו, תיקו בידי הלחה, וניסיתי לחשוב איך להעלות את עצם הנושא לפניו. התקווה הייתה שהניתוח יעצור את התקדמות הנזק לחוט השדרה. הוא לא ירפא אותו או יבטל את השיתוק, וגם לא יחזיר אותו אל חייו הקודמים. יהיו מה שיהיו הדברים שנוכל לעשות, נותרו לו לכל היותר כמה חודשים לחיות, והניתוח היה מסוכן ביסודו של דבר. צריך לפתוח את החזה, להסיר צלע ולמחוץ ריאה כדי להגיע אל עמוד השדרה. הוא יאבד דם רב. ההתאוששות תהיה קשה. במצבו המוחלש יש סיכון של ממש לסיבוכים מתישים לאחר הניתוח. נשקפת סכנה שהניתוח יחמיר את מצבו ויקצר את חייו כאחד. אבל הנירוכירורג דיבר אתו על כל הדברים האלה, ולזרוף הביע במפורש את רצונו בניתוח. כל מה שהייתי צריך לעשות היה להיכנס ולטפל בניירת.
לזרוף שכב על מיטתו ונראה אפור ומצומק. אמרתי שאני מתמחה ובאתי לקבל את הסכמתו לניתוח, המצריך אישור שהוא יודע מה הן סכנותיו. אמרתי שהניתוח יסיר את הגידול, אבל עלול לגרום לו סיבוכים חמורים, כגון שיתוק או שבץ, והוא אפילו עלול להיות קטלני. השתדלתי להישמע ברור בלי להיות קשוח, אבל דבריי הרגיזו אותו. הרגיזו אותו גם דבריו של בנו, שהיה בחדר ותהה אם פעולות הרואיות, כמו ניתוח, הן רעיון טוב. לזרוף לא אהב זאת כלל וכלל.
״אל תוותרו עליי״, אמר, ״תנו לי כל סיכוי שיכול להיות לי״. מחוץ לחדר, אחרי שחתם לזרוף על הטופס, לקח אותי בנו הצדה. אמו מתה כשהיא מחוברת למכשיר הנשמה ביחידה לטיפול נמרץ, ואז אמר אביו שהוא אינו רוצה שמשהו דומה לזה יקרה לו. אבל עכשיו הוא דרש בתוקף שיעשו ״כל דבר״.
באותו הזמן חשבתי שמר לזרוף בחר בחירה גרועה, ואני עדיין חושב כך. הוא בחר בחירה גרועה לא בגלל כל הסכנות, אלא מפני שלניתוח לא היה כל סיכוי לתת לו את מה שרצה באמת: את שליטתו על הסוגרים, את כוחו, את חייו הקודמים. הוא רדף אחרי דבר מוצק קצת יותר מפנטזיה מתוך הסתכנות במוות ממושך ונורא — וזה בדיוק מה שקיבל.
הניתוח קצר הצלחה טכנית. במשך יותר משמונה שעות וחצי הסיר צוות המנתחים את הגוש שפלש אל עמוד השדרה שלו ובנה מחדש את גוף השִדרה במֶלֶט אַקרילי. הלחץ על חוט השדרה פסק. אבל הוא לא התאושש מן הניתוח. ביחידה לטיפול נמרץ הוא לקה באי־ספיקה נשימתית, בזיהום מערכתי, בקרישי דם עקב חוסר תנועה ואחרי כן בדימום שנגרם ממדללי הדם שקיבל נגד הקרישים. כל יום הוחמר מצבו עוד ועוד. לבסוף נאלצנו להודות שהוא גוסס. ביום ה־14 אמר בנו לצוות להפסיק.
הוטל עליי לנתק את לזרוף מההנשמה המלאכותית שהחזיקה אותו בחיים. בדקתי ווידאתי שטפטוף המורפיום הועלה לרמה גבוהה, כדי שלא יסבול מרעב לאוויר. רכנתי מעליו, ולמקרה שהוא יכול לשמוע אותי, אמרתי שאני עומד להוציא את צינור ההנשמה מפיו. הוא השתעל כמה פעמים כשהוצאתי את הצינור, פקח את עיניו לרגע ועצם אותן. נשימתו נהייתה מאומצת ואז פסקה. שמתי את הסטטוסקופ על חזהו ושמעתי את לבו הולך ודועך.
עכשיו, יותר מעשר שנים אחרי שסיפרתי לראשונה את סיפורו של מר לזרוף, מה שבולט לעיני יותר מכול אינו כמה גרועה הייתה החלטתו אלא כמה נמנענו כולנו מלדבר בכנות על הברֵרה שעומדת לפניו. לא התקשינו להסביר את הסכנות הספציפיות של אפשרויות טיפול שונות, אבל מעולם לא נגענו באמת בהוויית מחלתו. האונקולוגים שלו, מטפלי ההקרנות, המנתחים והרופאים האחרים עמדו לצדו כולם במשך חודשים וטיפלו בבעיה שידעו שאין לה מרפא. לא הצלחנו להביא את עצמנו לדבר על האמת הגדולה יותר של מצבו או על המגבלות היסודיות של היכולות שלנו, ובוודאי לא על מה שאולי חשוב לו יותר מכול בעודו מתקרב אל סוף חייו. אם הוא רדף אחרי תעתוע, הרי כך עשינו גם אנחנו. הוא שכב בבית החולים, משותק למחצה מגידול סרטני שהתפשט בכל גופו. הסיכויים שיוכל לחזור לדבר־מה שדומה לַחיים שהיו לו כמה שבועות קודם לכן היו אפסיים. אבל להודות בכך ולעזור לו להתמודד עם כך נראה לנו למעלה מכוחנו. לא הצענו לו שום הכרה או נחמה או הדרכה. היה לנו רק עוד טיפול בשבילו. אולי משהו טוב מאוד יֵצא ממנו.
לא היינו טובים הרבה יותר מרופאיו הפרימיטיביים בני המאה התשע עשרה של איוואן איליץ' — בעצם, היינו גרועים מהם, אם מביאים בחשבון את הצורות החדשות של עינוי גופני שהסבנו למטופל שלנו. די בכך לגרום לך לשאול את עצמך מי הם הרופאים הפרימיטיביים — הם או אנחנו.
היכולת המדעית המודרנית שינתה שינוי עמוק את חיי האדם. אנשים חיים זמן רב יותר חיים טובים יותר מבכל זמן אחר בהיסטוריה. אבל התקדמות המדע הפכה את תהליכי ההזדקנות והגסיסה לחוויות רפואיות, עניינים שמסורים לטיפולם של מקצועני שירותי הבריאות. ואנחנו אנשי הרפואה מצאנו את עצמנו בלתי מוכנים להחריד.
המציאות הזאת נסתרת במידה רבה, שכן שלבי החיים האחרונים נעשים פחות ופחות מוכרים לבני אדם. עוד בשנת 1945 מתו רוב האנשים בביתם.3 בשנות השמונים של המאה העשרים מתו כך רק 17 אחוזים.4 אלה שאיכשהו מתו בכל זאת בבית, קרוב לוודאי מתו מוות מהיר — למשל מהתקף לב, משבץ או מפציעה קשה — ולא הספיקו להגיע לבית החולים או היו מבודדים מכדי להגיע למקום שיכול להושיט עזרה. לא רק בארצות הברית אלא גם בכל העולם המתועש, חוויית ההזדקנות המתקדמת והמוות עברה לבתי החולים ולמוסדות הסיעודיים.5
כשנעשיתי רופא עברתי אל הצד האחר של דלתות בית החולים, ואף על פי שגדלתי עם שני הורים רופאים, כל דבר שראיתי היה חדש בשבילי. ודאי שלא ראיתי מעולם אדם מת לפני כן, וכשראיתי — הזדעזעתי. לא מפני שהוא גרם לי לחשוב על מותי שלי. משום־מה המחשבה הזאת לא עלתה על דעתי, אפילו כאשר ראיתי איך אנשים בגילי מתים. אני לבשתי חלוק לבן; הם לבשו פיג'מות של בית חולים. לא יכולתי לצייר לי מצב הפוך. אבל יכולתי לצייר לי את בני משפחתי במקומם. ראיתי בני משפחה רבים — אשתי, הוריי וילדיי — חולים במחלות קשות מסכנות חיים. אפילו בנסיבות קשות תמיד חילצה אותם הרפואה. הזעזוע שלי היה לראות רפואה אשר אינה מצליחה לחלץ אנשים. ידעתי תאורטית שהמטופלים שלי עלולים למות כמובן, אבל כל דוגמה ממשית נראתה לי כמו שבר, כאילו הופרו הכללים שחשבתי שאנחנו משחקים על פיהם. אינני יודע מהו המשחק שחשבתי שאנחנו משחקים, אבל באותו משחק ניצחנו תמיד.
כל רופא ואחות חדשים מעומתים עם הגסיסה והמוות. בפעם הראשונה אחדים בוכים. אחרים נסגרים. אחרים בקושי שמים לב. כשראיתי אני את המיתות הראשונות שלי, הייתי מאופק מכדי לבכות. אבל חלמתי עליהן. היו לי סיוטים חוזרים שבהם אני מוצא את גופות מטופליי בביתי — במיטה שלי.
״איך היא הגיעה לכאן?״ שאלתי את עצמי בבהלה.
ידעתי שאקלע לצרה ענקית, ואולי פלילית, אם לא אחזיר את הגופה לבית החולים באין־רואה. ניסיתי להכניס אותה לתא המטען במכוניתי, אבל היא הייתה כבדה מדי. או הכנסתי אותה לשם וגיליתי שדם נוטף ממנה כמו נפט שחור ומציף את תא המטען. או הבאתי את הגופה אל בית החולים והשכבתי אותה על אלונקה ודחפתי אותה פרוזדור אחר פרוזדור וניסיתי לשווא למצוא את החדר שבו הייתה. ״הֵי!״ מישהו צעק והתחיל לרדוף אחריי. הייתי מתעורר על יד אשתי בחושך, שטוף זיעה ובלב הולם. הרגשתי שהרגתי את האנשים האלה. נכשלתי.
המוות כמובן אינו כישלון. המוות נורמלי. המוות הוא אולי האויב, אבל הוא גם השתלשלות הדברים הטבעית. ידעתי את האמִתות האלה באופן מופשט, אבל לא ידעתי אותן באופן מוחשי — שהן יכולות להיות אמִתות לא רק לכל אדם, אלא גם לאדם הזה שמולי, לאדם הזה שאני אחראי לו.
הרופא המנוח שרווין נולנד קונן בספרו הקלאסי איך אנחנו מתים: ״בדורות שקדמו לנו הייתה הכרחיוּת ניצחונו האחרון של הטבע צפויה ומקובלת. נכונותם של הרופאים להודות בתבוסה הייתה רבה יותר, ושחצנותם בהתכחשות לה מעטה יותר״.6 אבל כאשר אני נוסע במסלול ההמראה של המאה העשרים ואחת, עם הכשרה במערך הטכנולוגיה המפעים שלנו, אני תוהה מה פירושה של שחצנות מעטה יותר.
אתה נעשה רופא לצורך מה שנראה לך כסיפוק מהעבודה, והסיפוק הזה, מתברר, הוא הסיפוק מהמיומנות. זהו סיפוק עמוק שדומה לסיפוק שמרגיש נגר בשיפוץ ארון עתיק ושברירי או מורה למדעים שגורם לתלמיד בכיתה ה' להבין פתאום מה הם אטומים, והבנה זו מחוללת שינוי במוחו. הוא בא במידת־מה מעצם העזרה לאחרים. אבל הוא בא גם ממיומנות טכנית ומהיכולת לפתור בעיות קשות ומסובכות. היכולת שלך נותנת לך תחושה איתנה של זהות. לכן אין לך דבר מסוכן לזהותו של רופא יותר מאשר מטופל עם בעיה שאין בכוחו לפתור אותה.
אין מנוס מן הטרגדיה של החיים, והיא שכולנו מזדקנים מהיום שאנו נולדים. אדם יכול אפילו להבין את העובדה הזאת ולקבלה. המטופלים המתים והגוססים שלי אינם רודפים אותי עוד בחלומותיי. אבל אין זה אומר שאדם יודע איך להתמודד עם מה שאין ביכולתו לתקן. אני עובד במקצוע שהצליח בגלל יכולתו לתקן. אם לבעיה שלך יש תקנה, אנחנו יודעים מה לעשות. אבל אם אין לה תקנה? העובדה שאין לנו תשובות מספקות לשאלה הזאת מטרידה וגורמת לקשיחות, לאי־אנושיות ולסבל אדיר.
הניסוי בהפיכת המוות לחוויה רפואית הוא רק בן כמה עשרות שנים. הוא צעיר. והראיות מראות שהוא נכשל.
זהו ספר על החוויה המודרנית של המוות — מהי ההרגשה להיות יצורים שמזדקנים ומתים? איך הרפואה משנה את החוויה ואיך אין היא משנה אותה? היכן טעו בהבנת המציאות הרעיונות שלנו בדבר הדרך להתמודד עם סופיותנו? כשאני מסיים עשור של עיסוק בכירורגייה ונעשה בעצמי בן גיל העמידה, אני מגלה שלא אני ולא המטופלים שלי לא סבורים שמצבנו הנוכחי נסבל. אבל אני גם מגלה שלא ברור מה צריכות להיות התשובות או אפילו אם תשובות הולמות הן בגדר האפשר. ואולם יש לי אמונה של סופר ושל מדען שבהסרת המעטֶה ובהצצה מקרוב יכול אדם למצוא פשר לדברים המבלבלים והמשונים והמציקים ביותר.
אינכם צריכים לבלות זמן רב עם זקנים או עם חולים סופניים כדי לראות מה רבות הפעמים שהרפואה מאכזבת את האנשים שהיא אמורה לעזור להם. ימינו המתמעטים נמסרים לטיפולים שיוצרים בלבול במוחנו ומוצצים את לשד גופנו בעבור סיכוי קלוש להטבה. הם עוברים עלינו במוסדות — מוסדות סיעודיים ויחידות לטיפול נמרץ — שנוהלי השגרה הממושטרים והאנונימיים בהם מנתקים אותנו מכל הדברים החשובים לנו בחיינו. הרתיעה שלנו מלבחון ביושר את חוויית ההזדקנות והגסיסה מגדילה את הנזק שאנו מסבים לאנשים ושוללת מהם את הנחמות היסודיות שהם זקוקים להן יותר מכול. באין השקפה קוהרנטית איך אנשים יכולים לחיות חיים מוצלחים עד הסוף ממש, הנחנו לגורלנו להישלט בידי ציוויי הרפואה, הטכנולוגיה ואנשים זרים.
כתבתי את הספר הזה בתקווה להבין מה קורה. המוות יכול להיות נושא בוגדני. יש שיזדעזעו לנוכח כתיבה של רופא על אי־הנמנעות של ההתדרדרות והמוות. בעיני רבים, דיבור כזה, זהיר ככל שיהיה במסגור שלו, מעלה את רוח הרפאים של חברה המתכוננת להקריב את חוליהָ וזקניהָ. אבל מה אם החולים והזקנים כבר הוקרבו — קרבנות של סירובנו להשלים עם מחזור חיינו שאין לשנותו? ומה אם יש גישות טובות יותר, ממש לנגד עינינו, שכדאי להכיר בהן?
