העיקר הבריאות
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
העיקר הבריאות
הוספה למועדפים

העיקר הבריאות

5 כוכבים (דירוג אחד)
ספר דיגיטלי
ספר מודפס
שליחת ספר דיגיטלי כמתנה
הוספה למועדפים

    עוד על הספר

    ד"ר אודי פרישמן מלווה את מערכת הבריאות וביטוחי הבריאות במשך עשורים רבים, והוא היו"ר המייסד של חברת הייעוץ לביטוחי בריאות, "פרש קונספט". הוא כיהן כסגן מנהל בית החולים אסותא, ניהל את אגף הבריאות בחברת הפניקס, שימש כמנהל החברה הכלכלית של קופ"ח לאומית "לאומית לעתיד" וייעץ לשר הבריאות לשעבר יעקב בן יזרי. ד"ר פרישמן מייעץ לגופים הגדולים במשק הישראלי, ועוסק שנים ארוכות בניסיון לחשוף בפני הציבור הרחב את יתרונות הרפואה הפרטית.

    תקציר

    כבר עשרות שנים נלחם משרד הבריאות ברפואה הפרטית. המלחמה הזאת גובה מחיר נורא מהבריאות של כולנו.


    בישראל של היום משרדי הממשלה מעדיפים שהתורים יישארו ארוכים, שהרופאים ייפלו מהרגליים מרוב עייפות, שהציוד לא יהיה חדיש, שחדרי המיון יתמלאו עד אפס מקום – ובלבד שלא תיפגע השליטה הממשלתית בתחום הבריאות.


    בכתב אישום חריף, מקורי, סוחף וכן להפליא, חושף ד״ר אודי פרישמן את ההיסטוריה המרתקת של מערכת הרפואה הישראלית, את העדפותיהם וסודותיהם של הרופאים ואת תאבונה הבלתי נגמר של בירוקרטיה מקובעת שמנהלת את בריאותנו מהעריסה עד הקבר. 


    קראו על הכוחות המניעים את המערכת שיכולה לחרוץ את גורלכם ואת גורל אהוביכם וצללו למרשם מקיף, מנומק ומשכנע להבראת המערכת - שיבטיח בריאות טובה לכלל אזרחי ישראל תוך שיתוף פעולה בין המגזר הפרטי לציבורי. הספר הזה ילמד אתכם שיש דרך אחרת, טובה יותר, להיות בריאים.


    ● מדוע רופאים בכירים בישראל היו צריכים לעבוד "בשחור"?
    ● למה החוק הישראלי מגביל את מכשירי הרפואה המתקדמים שרשאים לפעול בארץ?
    ● מה הבעיה בשיטת "הדלת המסתובבת" של מנהלי בתי החולים ומנכ"לי משרד הבריאות?
    ● האם הביטוח הפרטי הוא כלי קפיטליסטי – או כלי המשרת מטרות חברתיות?


    ד"ר אודי פרישמן מלווה את מערכת הבריאות וביטוחי הבריאות במשך עשורים רבים, והוא היו"ר המייסד של חברת הייעוץ לביטוחי בריאות, "פרש קונספט". הוא כיהן כסגן מנהל בית החולים אסותא, ניהל את אגף הבריאות בחברת הפניקס, שימש כמנהל החברה הכלכלית של קופ"ח לאומית "לאומית לעתיד" וייעץ לשר הבריאות לשעבר יעקב בן יזרי. ד"ר פרישמן מייעץ לגופים הגדולים במשק הישראלי, ועוסק שנים ארוכות בניסיון לחשוף בפני הציבור הרחב את יתרונות הרפואה הפרטית.

    פרק ראשון

    פרק 1
    רופאים מעולים, מערכת כושלת

    אף אחד אינו צריך לקבל תוצאות של בדיקה רפואית גורלית, כעבור שבועיים ארוכים ומתוחים, במכתב בדואר. בוודאי לא אם התוצאות קודרות, ובוודאי לא אם מצבו הנפשי רעוע. אבל זה בדיוק מה שקרה לניר (שם בדוי), בערב מר בשלהי אוקטובר 2009, עם מכתב שקיבל מבית החולים רמב"ם. ניר טופל ונותח ברמב"ם ב-2008 ובעקבות הטיפולים הוחמר מצבו הנפשי.

    באוקטובר 2009 עבר ניר בדיקה רפואית עקב חשד להתפשטות הסרטן בגופו. תוצאות הבדיקה הגיעו, כאמור, שבועיים לאחר מכן, בכתב שנשלח בדואר, אל ביתו. עם קריאת המכתב ניר התכנס בתוך עצמו, קודר והמום מהבשורה שהגיעה אליו בפתאומיות וללא כל תיווך. אשתו שחזרה הביתה מצאה אותו ללא רוח חיים, תלוי על עץ בחצר הבית. היא פנתה כדי לתבוע את בית החולים, וכך שמעתי את הסיפור.

    לצערי אני שומע במסגרת עיסוקי כמעט יום יום סיפורים עצובים, מכעיסים ומסמרי שיער; אבל הסיפור הזה, שבבירור היה יכול להימנע, הוא מכעיס במיוחד. המקרה הזה אינו רשלנות של אדם מסוים, של פקידה או של רופא; הוא רשלנות של מערכת שמנוהלת לא נכון.

    משפחתו של ניר תבעה את בית החולים על רשלנותו, ולאחר שנים רבות של הליכים משפטיים, פסק בית המשפט לטובתה וחייב את בית החולים בתשלום פיצויים נכבדים.

    הסיפור הזה — לא ללמד על עצמו יצא אלא על כלל המערכת הרפואית בישראל יצא. למערכת הבריאות בישראל יצא שם של מערכת טובה ומתקדמת, אבל כשאנחנו צוללים לפרטים אנחנו מגלים מציאות שונה מאוד. הולך ומתחוור הפער העצום בין המקצוענות של הרופאים והחתירה האישית שלהם להישגים ולהצלחות, לבין התעקשות המערכת להתייחס לחולים כאל בורג, "פציינט" חסר זהות, לא־אדם.

    המצב הזה, שאתה מוצא את עצמך יושב בחדר ההמתנה עם עוד חמישים אנשים אחרים, או מחכה לתוצאות בדיקה בביתך שבועות, או שוכב במסדרון ללא כל פרטיות, או נכנס לפרוצדורה רפואית מבלי לקבל כל הסבר ובטח לא הסבר שניתן בנחת ובסבלנות — צריך להדיר שינה מעינינו.

    שתי קונספציות מנוגדות לכאורה רווחות היום בכל הנוגע לבריאות בישראל. האחת, שאותה תמצאו בעיקר בקרב דוברי השלטון, גורסת: המצב מצוין, אנחנו מובילים כמעט בכל המדדים העולמיים לטובה ובאופן כללי יש לנו מערכת מעולה. נכון, יש בשוליים פה ושם מה לתקן ואולי כדאי להוסיף תקציבים, אבל בסך הכול אנחנו חייבים לעצמנו טפיחה עצמית על השכם. השנייה, שאותה אתם שומעים בלי סוף בתקשורת המיינסטרים ומפי גורמי אופוזיציה, מציירת תמונה קודרת של בתי חולים קורסים וצוותי רפואה תשושים, וטוענת: המערכת על סף קריסה כיוון שהיא סובלת ממדיניות הרעבה מכוונת ורבת שנים. ההפרטה הזוחלת וייבוש התקציבים הממשלתיים גורמים לאובדן הביטחון הבריאותי שלנו. צריך, כך הם טוענת קבוצה זו, להזרים עוד ועוד תקציבים ולהילחם מלחמת חורמה בגורמים הפרטיים, המוצצים את לשד מוסדות הבריאות שלנו.

    בוויכוח הזה כולם טועים. הקבוצה הראשונה טועה, כי כפי שמלמד סיפורו של ניר וסיפורם של רבים אחרים הסובלים מן היחס הלא־אישי, מן העומס, מן התורים הארוכים ומן הצפיפות, אכן יש בעיה במערכת הבריאות. אבל גם הקבוצה השנייה טועה, כי בניגוד לטענה שלה, הבעיה לא תיפתר אם המדינה רק "תפתח את הברז" ותוסיף עוד תקציבים למערכת הקיימת, ובוודאי לא אם היא תילחם במערכת הבריאות הפרטית. הבעיה עמוקה יותר, שורשית, הנובעת מחולייה של המערכת הציבורית כפי שהיא מתוכננת כעת בישראל. מערכת הבריאות הפרטית אינה האויב אלא הפתרון.

    לניתוץ שני המיתוסים האלה — שמערכת הבריאות מצוינת ואין מה לתקן בה, או שהבעיה בה נובעת ממחסור בתקציבים ממשלתיים — אקדיש את הפרק הנוכחי.

    ***

    נתחיל מההתחלה: איך אפשר בכלל להעריך אם מערכת הבריאות בישראל טובה או לא? כיצד בודקים ומודדים מערכת בריאות של מדינה? זו שאלה קשה, ואף מדד אינו מושלם. אף על פי כן, אפשר להעמיד את הדברים על ארבעה קריטריונים: תוחלת חיים, סטטיסטיקה של תמותה ותחלואה, שביעות רצון מצד הנעזרים במערכת הבריאות, וההיקף והאיכות של עבודות מחקר רפואיות ומדעיות הנעשות במערכת. בכל הפרמטרים האלה, על פני השטח, המערכת בישראל מציעה תוצאות גבוהות לכאורה; אבל השטן נמצא, כמו תמיד, בפרטים. בואו נדבר על כמה מהם.

    תוחלת חיים: חיים הרבה, אבל מי ולמה?הרוחות בישיבת ועדת הכספים של הכנסת, ב-19 בפברואר 2018, סערו. הנושא היה תקציב הבריאות, וחברי הכנסת מן האופוזיציה תקפו ללא הרף את שר הבריאות, יעקב ליצמן, ואת מנכ"ל משרדו, משה בר סימן טוב. "איך אתם מתכוונים לסגור את הפער בכמות המיטות והאחיות?", תקפה חברת הכנסת סתיו שפיר.

    "צריך לומר על מערכת הבריאות הישראלית שהיא מצוינת בכל קנה מידה", התגונן מנכ"ל משרד הבריאות. "ביטוי אחד לזה הוא תוחלת החיים בישראל שהיא מהגבוהות בעולם. אין אף מדינה שמגיעה לביצועים כל כך טובים, בטח לא ברמת משאבים כמו שלנו", התגאה בר סימן טוב.

    סתיו שפיר לא התרשמה. "תוחלת החיים שאנחנו מתפארים בעלייתה היא תוחלת החיים שעולה בעיקר במרכז. בפריפריה, בנגב ובגליל, תוחלת החיים נמוכה יותר", טענה שפיר.

    מי צודק? שפיר או בר סימן טוב? המבקרים או המהללים?

    נכון לסוף העשור השני של המאה ה-20, תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם; ישראל היא בין עשר המדינות עם תוחלת החיים הגבוהה ביותר בעולם — 82.6 בממוצע בלידה (84.5 לנשים ו-80.6 לגברים).1 כדאי במיוחד להיות גבר ישראלי: תוחלת החיים של גברים בגיל 65 עומדת על 19.7 שנים נוספות, במקום הרביעי בטבלאות ה-OECD, מיד אחרי שווייץ, איסלנד ואוסטרליה. תוחלת החיים של נשים ישראליות בגיל 65 עומדת על 22.1 — נמוכה יותר בהשוואה לעולם, אך עדיין בעשירייה הראשונה, ובדומה ללוקסמבורג וקנדה.2

    לכאורה, המצב מעולה. אבל רק לכאורה. כמו שציינה בצדק שפיר, תוחלת החיים היא מספר מתעתע המכסה על פערים רבים. כך למשל תוחלת החיים של יהודים בישראל (83.1 בלידה) גבוהה בהרבה מתוחלת החיים של ערבים (79.5) — פער של כמעט ארבע שנות חיים; והפער בין מודיעין עילית (תוחלת חיים של 87.6 בלידה) לבין אום אל־פחם (79.0) עומד על יותר מ-8 שנים.3 לשם המחשה, אילו היינו לוקחים את תוחלת החיים של ערביי ישראל ומשווים אותה למדינות ה-OECD, היינו צונחים מהמקום החמישי למקום ה-27. כבר לא גאווה גדולה.

    ככל שמתרחקים מתל אביב, תוחלת החיים יורדת. תוחלת החיים בנפת באר שבע בדרום (80.5) ובנפות יזרעאל ועכו בצפון (81) נמוכה משמעותית מזו שבנפת פתח תקווה ורחובות (84). יש קשר חיובי מובהק בין הרמה הכלכלית־חברתית של יישוב לבין תוחלת החיים שבו, כשתושביהם של יישובים חלשים יותר כלכלית פשוט חיים פחות; חריגה בולטת לכך היא האוכלוסייה החרדית, שחבריה חיים יותר מהממוצע אף שרמתם הכלכלית נמוכה יותר.

    אז האם צדקה ח"כ שפיר? לא לגמרי. בתשובה לשפיר באותו דיון ענה בר סימן טוב שהפערים מצטמצמים, והוסיף: "למעלה מ-80 אחוזים מההשפעה על תוחלת החיים ועל מצב הבריאות לא נמצא במערכת הבריאות. השכלת אם, זה המשתנה המשפיע ביותר על תוחלת חיים, על רמת שכר, על הצלחה בחינוך ובכל דבר אחר. השכלת אם לא נמצאת במגרש של משרד הבריאות. רמת תברואה ורמת עיור, לא נמצאת במגרש של משרד הבריאות".

    בר סימן טוב צודק גם הוא. אבל עצם ההצטדקות, הנכונה במידה רבה, מעקרת את הטענה המקורית. אם הרוב המכריע של הגורמים המשפיעים על תוחלת החיים אינו נובע ממערכת הבריאות אלא מהשכלה, אורח חיים, גנטיקה ועוד, מה המקור להתרברבות של משרד הבריאות בתוחלת החיים הישראלית?

    מה אומרת הסטטיסטיקה?

    תוחלת החיים הגבוהה, אם כן, אינה מספרת בהכרח סיפור מעודד על מערכת הבריאות שלנו. נעבור למדד השני — סטטיסטיקה ונתוני תחלואה ותמותה.

    איסוף נתונים הוא כלי חיוני למדידת מערכת, מוסד או רופא. אפשר לסווג אותו לארבע רמות: ברמה הלאומית, ברמת המוסד (כגון בית חולים), ברמה התוך־מוסדית (כגון מחלקה בבית חולים), וברמת הרופא האישי.

    ברמה הלאומית יש לנו נתונים, ושם לכאורה הסטטיסטיקה בולטת לטובה. בשנת 2019 הוציא ארגון ה-OECD דוח שסקר את מערכות הבריאות של המדינות החברות בו.4 אחד המדדים החדשים שנכללו בו נועד לסנן מכל הרעש הסטטיסטי את ההצלחות והכישלונות של מערכות בריאות, ובפרט בשתי קטגוריות: "מוות בר־מניעה", כלומר מוות ממחלה שניתן היה למנוע אותה מראש, ו"מוות בר־טיפול", כלומר מחלה שהייתה מגיעה כנראה בכל מקרה, אבל ניתן היה לטפל בה ולהציל את חיי המטופל. והנה מתברר שאם מסתכלים על תמותה ממחלות הניתנות למניעה מראש, אנחנו במקום הראשון(!) במדינות ה-OECD לטובה, כלומר עם השיעור הנמוך ביותר של תמותה כזו.

    אבל כמו תוחלת החיים, מדד המוות הבר־מניעה נובע ממגוון גורמים שאינם קשורים כלל לאיכות מערכת הבריאות. לעומת זאת מוות בר־טיפול משקף הרבה יותר את תפקודה ומצבה של מערכת הבריאות, כמעט ללא השפעות של גורמים נוספים סביבתיים, ובו המצב הרבה פחות טוב, וישראל מידרדרת במדד זה למקום ה-18, קרוב לממוצע ה-OECD. במילים אחרות: אם אנו עוסקים בגורמי מוות הקשורים להתנהגותנו האישית ולטיפול בקהילה — מניעת עישון וצריכת סמים, הקפדה על תזונה בריאה, חשיפה מבוקרת לשמש וכן הלאה — אנחנו גבוה בעולם. אבל ברגע שמישהו נכנס לבית החולים עקב מחלה מסוימת, יש מדינות רבות עם מערכות בריאות שהיו יכולות לטפל בו טוב יותר.

    וכשאתה בבית החולים, אתה צריך לדאוג לא רק מאיכות הטיפול אלא גם מהסכנות שבעצם האשפוז. בית החולים הוא מקום מסוכן, ואחת הסכנות המשמעותיות בו היא המחלות הזיהומיות. וככל שבתי החולים עמוסים יותר, הסכנה גדולה יותר. תפוסת המיטות בבתי החולים בישראל היא מהגבוהות בעולם המערבי, ואכן מתברר שאנחנו במצב לא מזהיר בכל הנוגע למחלות זיהומיות: שיעור התמותה ממחלות אלה עלה בעשור האחרון, וביחס למדינות ה-OECD אנחנו במקום הראשון והלא־מחמיא: כ-40 מתים לכל מאה אלף נפש (מתוקנן לגיל), כמעט פי שניים מהמקומות הבאים אחרינו ברשימה.5

    המצב ברמה הלאומית, אם כן, צריך לעורר בנו דאגה. ומה המצב ברמת המוסד, ברמת המחלקה וברמת הרופא הבודד? כאן מתבררת הצרה האמיתית: אין באמת נתונים ואנחנו לא ממש יודעים.

    כשהייתי חבר בהנהלת אסותא יזמתי בשלהי שנות ה-80 הכנסת מערכת מחשב חדשה לחדר הניתוח, במטרה להשתמש בה כדי לבדוק את ההיסטוריה של החולה מהכניסה שלו לחדר הניתוח ועד שבוע אחר כך, וכך למדוד את הצלחתם של הניתוחים. ברגע שנודע לרופאים שאנחנו מתכננים לאסוף את המידע — בית החולים כמעט הושבת והרופאים איימו לנטוש בהמוניהם. אף אחד לא הסכים לשתף פעולה עם היוזמה לְמַחשב את ההצלחות ואת הכישלונות שלו. נאלצתי להרים ידיים ולהיכנע, והיוזמה לא קודמה.

    ההתנגדות לאיסוף נתונים, והחשיבות שלהם, מתחוורת גם מן הסיפור הבא. בשנת 1994 יזם משרד הבריאות סקר לבדיקת שיעור התמותה במחלקות לניתוחי לב. ממצאי הדוח זעזעו רבים ויצרו הדים נרחבים: התברר שבמחלקת ניתוחי הלב בבית החולים וולפסון יש שיעורי תמותה וזיהום גבוהים מאוד. חולים רבים מתו על שולחן הניתוחים ואחרי סיום הניתוח, מוות שניתן היה למנוע. קמה זעקה ציבורית, ורבים נמנעו מללכת לטיפולים באותה מחלקה. אבל הדוח פעל את פעולתו: וולפסון ערכו בדיקה פנימית, תיקנו את הליקויים ושיפרו את מה שצריך לשפר. היום מחלקת ניתוחי הלב בוולפסון נחשבת לאחת המתקדמות והטובות בישראל.

    למרבה הצער, לסקר הזה לא היו ממשיכים. כשמנכ"ל משרד הבריאות פרופ' גבי ברבש ביקש בשנת 1999 לערוך סקר המשך, ההסתדרות הרפואית טרפדה את המהלך. זה לא הסוף; ב-2016 פרסם רן רזניק ב"ישראל היום" שמשרד הבריאות החליט סוף סוף לערוך בדיקה משווה בין מחלקות ניתוחי הלב, אך בלחץ איגוד מנתחי הלב סוכם שהנתונים יוסתרו מעין כול וישולבו רק בסטטיסטיקה כללית של תמותה ותחלואה בארץ.6 כך האיגודים המקצועיים שומעים על האינטרסים של הגילדה שלהם, על חשבון החולים. התוצאה היא שלא ניתן לדעת מה האיכות האמיתית של הרופאים במערכת, ובוודאי לא להתקדם ולהפיק לקחים.

    אפשר גם אחרת. ברוב בתי החולים בארצות הברית (ובוודאי בטובים שבהם) ניתן לקבל מידע סטטיסטי ברמת המחלקה וברמת הרופא. כך החולה ומשפחתו יכולים לבחור באופן מושכל את הרופא שלהם, וכך יכולה להתפתח תחרות חיובית בין רופאים ומחלקות, המובילה לשיפור מתמיד. בארץ, לעומת זאת, תחרות היא מילה פסולה, ולכן שיפור לא יכול להיות מושג באופן מיטבי. רצונותיו וטובתו של החולה נדחקים אי שם לאחור.

    עד כמה ההסתרה הקנאית כזאת יכולה להיות מזיקה, אפשר ללמוד ממקרה שהגיע לטיפולי. להורים בארץ נולדו תאומים פגים. תינוק אחד התפתח באופן תקין, גדל וצמח לילד בריא ללא בעיות מיוחדות. התינוק השני, לעומת זאת, היה שובב: בכל פעם שהכניסו לו את צינור הנשימה לקנה הוא משך אותו החוצה, ותהליכי ההכנסה והמשיכה גרמו להיצרות הקנה שלו (פיברוזיס), והצריך לפתוח לו פתח נשימה מיוחד בצוואר.

    התינוק גדל והתפתח, בלא שום בעיות קוגניטיביות. הוא היה ילד בן 5-4, ערני וחברותי, אך עם פתח לנשימה מציק בצוואר. ההורים שמעו על אפשרות לבצע ניתוח מיוחד לתיקון ההיצרות, במרכז רפואי בארצות הברית, המתמחה בכך. היה חשוב להם שהניתוח ייעשה בידיים הטובות ביותר, כי בשונה מפגים אחרים עם הבעיה הזאת ואשר סובלים גם בעיות נוספות, הילד הזה היה בריא לחלוטין. אם סוגיית הקנה תטופל הוא יוכל לחיות חיים רגילים לגמרי.

    הם פנו לקופת החולים, אך זו סירבה לממן את הניתוח בחו"ל: הסיבה היא שיש בישראל רופא שמבצע ניתוחים כאלה, בבית החולים של הקופה, ולכן אין סיבה לטוס לחו"ל לשם כך. מה אפשר לעשות? שאלו אותי ההורים המודאגים. הצעתי להם להיפגש עם הרופא. הרופא נפגש איתם, היה נחמד מאוד, הרגיע אותם ואמר שהוא יכול לבצע את הניתוח בלי בעיה והכול יהיה בסדר. אך ההורים כמו הורים, התקשו להירגע. "חִזְרוּ אליו", אמרתי להם, "ובקשו ממנו את ההיסטוריה הניתוחית שלו. שאלו אותו כמה ילדים הוא ניתח בצורה הזו? מה אחוזי ההצלחה שלו?".

    מכאן ולהבא נעלמה נחמדותו של הרופא כלא היתה. ברגע שנכנסו ההורים למשרד שלו במטרה להבין את נתוני ההצלחה שלו, הוא סילק אותם מיידית. כל ניסיון להשיג מידע על ניסיונו בפועל נתקל בחומה בצורה. נאלצנו לפנות לחוק חופש המידע: שלחנו מכתב הדורש להשיג את המידע הזה, גם בלי הסכמתו של הרופא. לאחר התמהמהויות וניסיונות רבים לדחות את בקשתנו, בסוף קיבלנו את המידע: התברר שרופא הזה עשה מספר קטן ביותר של ניתוחים מהסוג הזה. כעת ביקשנו לדעת מהם גילאי הילדים שהוא ניתח, כיוון שככל שהילד קטן יותר כך הניתוח מורכב יותר. התברר, לאחר ניסיונות התחמקות רבים, שרק אחד (!) ממנותחיו היה בגיל הרלוונטי, המקשה יותר על הניתוח. האחרים היו בגילאים מבוגרים יותר. ומה לגבי אותו ילד בודד, מה הייתה תוצאת הניתוח? אחרי מאבק גם המידע הגיע: הילד הזה נפטר. עם המידע הזה הגענו לקופת החולים, ועל בסיסו הם אישרו את הנסיעה לניתוח בחו"ל, שהוא עבר בהצלחה. הילד, כיום נער, בריא לחלוטין, שמח ומאושר.

    ישראל מפגרת לאחור בכל מה שקשור למדידת הרופאים שלה, אבל לא הכול שחור. בשנים האחרונות משרד הבריאות הולך ומבין את הצורך באיסוף נתונים ובשקיפות שלהם גם ברמת המוסד. כל המעוניין יכול להיכנס למערכת להצגת מדדי איכות הטיפול של "התוכנית הלאומית למדדי איכות בישראל"7 ולקבל נתונים, מחולקים לבתי חולים, על מגוון נושאים, כגון האם בוצע ניתוח שבר בצוואר הירך תוך 48 שעות מהכניסה לבית החולים, או מהי טמפרטורת הגוף בחדר ההתאוששות. אבל מספר המדדים המתפרסמים כה מוגבל וספציפי, עד שהוא לא מעניק למטופלים המבקשים לדעת באיזה בית חולים לבחור את מה שהם זקוקים לו. מדובר יותר בעלה תאנה מאשר במידע בעל ערך. לא כך ישתפר המצב.

    שביעות רצון, או: איך המערכת מטפלת בך?

    נעבור כעת למדד השלישי למדידת מערכת הבריאות — שביעות הרצון. על פני השטח, שביעות הרצון של ישראלים ממערכת הבריאות גבוהה למדי. על פי סקר משנת 2018, 887% מן הפונים לרופא משפחה דיווחו על שביעות רצון גבוהה מן הביקור. 72% מהמבוטחים סומכים על רופא המשפחה שלהם. 90% מהציבור שבעי רצון מקופת החולים שלהם.

    אבל יש גם צד שני למטבע. באוגוסט 2019 דיווח העיתון "ישראל היום" כי משרד הבריאות הסתיר תוצאות סקר שערך שנה קודם לכם, המעלה תמונה של חוסר שביעות רצון של הציבור משירותי המשרד.9

    כנראה היה לבכירי המשרד מה להסתיר. הסקר העלה שרק 16% מהציבור שבעי רצון מאוד ממערכת הבריאות. 1063% מהציבור אינם בטוחים ביכולתם לממן טיפול בעת מחלה קשה. 1184% מהאוכלוסייה מאמינים שיצטרכו להפעיל קשרים כדי לקבל טיפול טוב ומהיר יותר; זהו נתון מדהים שצריך להטריד מאוד את המאמינים בשוויון בין המקושרים יותר למקושרים פחות — והוא נובע דווקא מהאופי ה"ממלכתי" של מערכת הבריאות. על כך נרחיב בפרק הבא.

    חלק משמעותי מהבעיה נוגע למדיניות האשפוז. על פי סקר של משרד הבריאות מ-2018, כמעט אחד מכל עשרה מטופלים שכבו במסדרון במהלך אשפוזם, מה שהוריד משמעותית גם את דיווח שביעות הרצון שלהם.12 שביעות הרצון מרפואה דחופה, על פי סקר של משרד הבריאות משנת 2019, עמדה על 65% בלבד.13 חלק משמעותי מכך נובע מזמני ההמתנה: הציון שניתן למשך הזמן הכולל לשהייה במיון היה 61%, ושביעות הרצון מהתנאים הפיזיים בחדר המיון — 71% — גם הוא לא גבוה במיוחד.

    זמני ההמתנה אינם בעיה רק של הרפואה הדחופה. אחד מכל שלושה אנשים שהלכו לרופא יועץ ב-2018 המתין חודש ויותר — עלייה משמעותית לעומת שנת 2016 שבה רק אחד מכל ארבעה מטופלים המתין חודש ויותר.14 זמן ההמתנה הארוך גורם לנזק אדיר: אחד מכל שלושה מוותרים על טיפול רפואי בשל זמן ההמתנה. ואכן, בצר להם רבים פונים לרופא פרטי כדי לצמצם זמן המתנה.15 גם העובדה שרבים הולכים ורוכשים ביטוחים מסחריים (50% מהציבור החזיק בביטוחי בריאות מסחריים ב-2018, קפיצה של כמעט פי 2 בתוך עשור) אינה מפתיעה, ומעידה על חוסר אמון במערכת הציבורית.

    האמת היא שאין צורך להכביר בנתונים סטטיסטיים או בתוצאות של סקרים כדי לדעת שקיים חוסר שביעות רצון ממערכת הבריאות. אין צורך להתאמץ מאוד על מנת לשמוע סיפורים מסמרי שיער על התורים, על הצפיפות, על העומס, על חוסר היכולת לשמור על כבודו של החולה, על תנאי המלונאות הירודים במסדרונות בית החולים, ולעיתים גם על תוצאות רפואיות קשות שהם תולדה של כל אלו.

    אנקדוטה אחת תוכל להמחיש זאת. חבר טוב שלי, המכיר היטב את מערכת הבריאות במדינת ישראל, חלה למרבה הצער בגיל צעיר יחסית בסרטן בבלוטת הערמונית עם גרורות בעצמות, והמלצת רופאיו הייתה שיקבל טיפול כימותרפי. להפתעתי החליט חברי לקבל את הטיפול בשווייץ באופן פרטי. כאשר חזר, שאלתי אותו: מדוע לקבל תרופה בשווייץ? טיפול כימותרפי אינו ניתוח סבוך המצריך מומחיות של מוסד או רופא בעל שם: כל שעליך לעשות הוא לבוא, לקבל כמה שעות עירוי, וללכת הביתה. בשביל זה לנסוע עד לשווייץ?

    "אספר לך כיצד מתנהלים הדברים בארץ לעומת מה שקורה בשווייץ", ענה לי החבר. "בישראל אתה מגיע לטיפול וממתין לתוצאות של בדיקות הדם במשך שעות במסדרון, בצפיפות, עם עוד עשרות חולים. לאחר מכן אתה נכנס לחדר עם עוד חמישה־שישה אנשים ויושב שם במין חצי־כיסא חצי־כורסה ושם אתה מקבל עירוי. כשזה נגמר אתה הולך הביתה, חלש ומותש, למחרת אתה מרגיש נורא ואיום, עם בחילות והקאות. אתה מסיים את הטיפול עם תופעות לוואי כמו בעיות תחושה באצבעות הרגליים (נוירופתיה) או בעיות ראייה בעיניים".

    "אז איך זה נעשה בשווייץ?", שאלתי. "אי אפשר בכלל להשוות", הוא ענה. "שם אתה מגיע לבית החולים ומקבלים אותך עם חיוך על השפתיים. כאשר אתה מגיע לקבל את הטיפול בבוקר ממתין לך חדר פרטי שבו אתה יושב על כורסה או שוכב במיטה בפרטיות עם המלווים שלך, ובתוך שעה מקבל את התשובה של בדיקות הדם. בעת הטיפול נמצאת לידך לכל אורך הטיפול אחות מקצועית שמרטיבה לך את הידיים והרגליים בתחבושות קרח על מנת למנוע התפתחות של נזק תחושתי. מטפלים בך בעיניים, ואחרי שנגמר הטיפול אתה רשאי להישאר לשכב שם ולישון עד הבוקר."

    "אי אפשר לעשות את כל זה בישראל?" הקשיתי. הרי לא מדובר במדע בדיוני. אבל חברי אמר לי שהתשובה היא שלילית. אפילו להיעזר בשירותי אחות פרטית שתעשה את חבישות הקרח לא אפשרו לו. למה? משום שזו תהיה הפליה מול החולים האחרים. אבל האם האיסור עליו להשתמש בשירותי אחות פרטית יעזור למישהו אחר? מובן שלא. זו שאיפה לשוויון מלאכותי, שבמערכת הציבורית הישראלית רק גורמת לפגיעה בחולים אך אינה עוזרת לאף אחד.

    כמו שראינו בתחילת הפרק, היחס הלא־אישי מצד בתי החולים בישראל למטופלים יכול גם להרוג. שליחת תוצאות בדיקה גורלית בדואר, בלי תיווך של איש מקצוע, עלולה להיות קטלנית. גם במדד הזה, מערכת הבריאות בישראל אינה מקבלת ציון מזהיר.

    מדע ומחקר רפואי: הגניוס הישראלי (לא) בפעולה

    מה לגבי מדד האיכות הרביעי — הישגים מחקריים בתחום הרפואה? בדרך כלל, ישראל נחשבת מוקד מחקרי ומדעי משמעותי. תדיר אנחנו מתגאים ב"גניוס הישראלי" ובאיכות כוח האדם והמחקר ביחס לחלקנו באוכלוסיית העולם. אך במחקר המדעי־רפואי מתברר שאנחנו נמצאים בירידה ביחס לעולם. בעוד אנחנו דורכים במקום, מדינות אחרות עוקפות אותנו בקלילות. ולמה זה חשוב? כי אין רפואה מתקדמת ללא מחקר. החשיפה למידע, המעורבות ביצירתו, ההתעניינות והרצון להיות כל העת בקדמת הידע הרפואי ולהשפיע עליו, הופכים את הרופאים לטובים יותר ואת בתי החולים לאיכותיים יותר, מה שמאפשר למערכת כולה לתת רפואה טובה יותר לחולים.

    מחקר של מוסד שמואל נאמן משנת 162017 העלה שבעוד בין השנים 2002-2006 אחוז הפרסומים המדעיים מישראל בתחום הרפואה היה 0.97% מכלל הפרסומים בעולם, בין השנים 2012-2016 חלקנו היחסי צנח ל-0.75% בלבד. בעוד בתחום המתמטיקה דירוגנו במספר פרסומים ביחס למספר תושבים היה מס' 3 בעולם, בפיזיקה — 8, ובאמנויות ובמדעי הרוח — 9, ברפואה היינו בשנים האחרונות במקום 15 בלבד.

    כמובן, מספר פרסומים זה לא הכול. מה שחשוב לא פחות זו איכות הפרסומים. כדי להעריך זאת מודדים השפעה מדעית (Impact factor). לדאבון לב, גם כאן מצבנו לא מזהיר. בתחום הרפואה, ישראל נמצאת במקום ה-16 בעולם במדד הדירוג הכללי (ממוצע ציטוטים מנורמל — FWCI), והפרסומים הישראליים מהווים רק 1.2% מתוך עשירון הפרסומים המוביל, לעומת הולנד ודנמרק המהוות 26.3% מכלל הפרסומים המובילים.

    מה לגבי מוסדות הרפואה והמחקר? לפי דירוג 17SIR לשנת 2020, המוסד הישראלי הראשון המופיע ברשימה בתחום הבריאות הוא המרכז הרפואי הדסה, במקום 166 בעולם — ואחריו שיבא (מקום 210). ברוב הקריטריונים הדירוג העולמי שלנו הולך ויורד. רק לפני קצת יותר מעשור, בשנת 2009, המרכז הרפואי הדסה היה במקום 125 בעולם, ושיבא — במקום 175.

    כאן אפשר להזכיר נקודה כואבת נוספת. בעוד ישראל קוטפת פרסי נובל בתחומים כמו ספרות, כלכלה וכימיה — לא זכינו, ומעולם אף לא התקרבנו, לפרס נובל ברפואה, אף על פי שאחוז היהודים מבין הזוכים בו ראוי לציון (עד שנת 2020 — 57 ממוצא יהודי מתוך 222, כלומר 26% מכלל הזוכים! רובם המוחלט — מארצות הברית). זוהי עוד אינדיקציה לאיכות הבינונית של המחקר הרפואי בישראל.

    ***

    אנחנו מסיימים את המסע בארבע הנקודות המודדות את מערכת הבריאות מפוכחים מעט יותר. תוחלת החיים אכן גבוהה, אבל פערים בין המרכז לפריפריה צריכים להדאיג אותנו, וכן החשש שתרומתה של מערכת הבריאות שלנו לתוחלת החיים אינה המרכיב המרכזי באורך החיים הגבוה. בסטטיסטיקות של תמותה ותחלואה, כאשר ישנן, אנחנו מזהים מדדים מדאיגים כשבוחנים את מצבו של החולה מאז כניסתו לבית החולים; חמור מכך הוא סירובה העקשני של המערכת לשקיפות המובילה לחוסר יכולת לדעת את נתוניהם האישיים של הרופאים, של המחלקות ושל בתי החולים. שביעות הרצון ממערכת הבריאות מתגלה כגבוהה רק על פני השטח, אך כשמעמיקים רואים בעיות קשות בתחומים שונים, בפרט בכל הנוגע לתורים הארוכים ולתנאי ההמתנה והאשפוז. ואם מסתכלים במבט־על, על תחומי המחקר הרפואי, גם שם מתברר לצערנו שאנחנו די רחוקים מהצמרת העולמית, והחדשנות אינה נמצאת אצלנו.

    כסף אינו הפתרון

    אבל אולי צודקת הקבוצה השניה, וכל מה שחסר למערכת זה עוד תקציבים. אולי הבעיה היא שהמערכת "הורעבה" ואם רק נאכיל אותה טוב יותר בכסף ציבורי המצב ישתנה לטובה?

    תוספת תקציבים למערכת הבריאות, באופן כללי, היא תמיד ברוכה, ואף חשובה והכרחית. אם כל הדאגות הביטחוניות של ישראל תימוגנה, חיזבאללה וחמאס יתפרקו מנשקם ואיראן תרקוד "הורה" עם ישראל, ואפשר יהיה להפנות עוד מיליארדים לתקציב הבריאות — אין ספק שאיכות הטיפול ברפואה הציבורית תשתפר. אבל האמירה שכל בעיות הבריאות של מדינת ישראל נובעות מכך שאין לה מספיק כסף — רחוקה מאוד מהאמת. יתרה מזו: כל בחינה עובדתית מראה שתקציבי הבריאות בישראל עלו מאוד בין השנים 2010 ל-2020 — גם נומינלית, גם באחוז מהתקציב וגם באחוז מהתמ"ג — ולמרות זאת איננו רואים שיפור של ממש ברפואה. הקונספציה השגורה כל כך של "המערכת קורסת כי אין תקציבים" מביאה רבים מאוד לחשוב שהתקציבים בירידה, רק מתוך התבוננות במצבה הלא מרנין של הרפואה הממלכתית בישראל.

    גם מבט למדינות אחרות ילמד אותנו שתוספת תקציבים אינה תרופת הפלא. ההוצאה הממשלתית על בריאות הגבוהה בעולם לנפש היא בארה"ב, ובה, כידוע, לא חסרות בעיות. מערכת הבריאות הממלכתית הבריטית, ה-NHS, מתוקצבת לנפש פי שניים יותר מישראל, וגם היא סופגת תלונות רבות וכמובן קריאה לתוספת תקציב.18

    הבעיה בישראל אינה תקציבית אלא ניהולית. אפשר לתת את כל הכסף שבעולם למערכת, אבל אם המנהלים שלה אינם יודעים איך להשתמש בו באופן מיטבי, אפשר באותה מידה לזרוק אותו לפח. הבעיה הזאת מתעצמת מאוד במערכת הציבורית. בחברות פרטיות, הרצון של הלקוח מנחה את המנהלים. אם הם אינם קשובים לכך — המתחרים יהפכו אותם במהירות ללא רלוונטיים. אבל בתי חולים ציבוריים ומשרדי ממשלה רגישים הרבה פחות לרצונות הציבור, והתוצאה היא שורה של מנהלים גרועים (או בינוניים במקרה הטוב), וכסף ציבורי רב שיורד לטמיון. הבעיה מתחילה ממנהלי מחלקות ומנהלי בתי חולים, דרך פקידי משרד הבריאות וקופות החולים ומגיעה עד לשני העומדים בראשו, השר והמנכ"ל.

    השר והמנכ"ל — הפופוליסט והאינטרסנט

    נתחיל בשר הבריאות: בדרך כלל, שר הבריאות הוא פוליטיקאי שבכלל לא רצה את התפקיד. הוא לא מעניין אותו, הוא לא מבין בו, והוא קיבל אותו רק כי לא רצה לוותר על היוקרה שבלהיות שר, וכי זה מה שנשאר לו. הרמטכ"ל לשעבר מוטה גור, לדוגמה, שהיה שר הבריאות באמצע שנות השמונים, בוודאי לא חשק בתפקיד, וכמוהו עוד שרים רבים אחרים. בודדים הם אותם שרים שהגיעו למשרד הבריאות כבחירה ראשונה. גם השר ליצמן, שבשלב מסוים אולי "התאהב" במשרד, רצה בתחילת הדרך להיות יו"ר ועדת הכספים, ותפקיד שר הבריאות כמעט נכפה עליו. למעט השר יעקב בן יזרי ממפלגת הגמלאים, שקיבל ב-2006 את משרד הבריאות כי זה היה רצונו מלכתחילה, אינני מכיר עוד אחד כזה, שהתפקיד הזה היה בחירתו הראשונה.

    מנכ"ל המשרד הוא בעיה אחרת. לרוב הוא פרופסור מכובד המגיע מהנהלת בית חולים גדול (ולעיתים הוא מקבל את הפרופסורה בדרך מקוצרת בעת היותו מנכ"ל) — ובדרך כלל הוא עתיד לחזור לעמדת הניהול שעזב, בתום כהונתו. המציאות הזו מציבה אותו בפני דילמות בלתי אפשריות.

    תסמונת הדלת המסתובבת, שהיא צרה צרורה בכל תחום רגולטורי, קשה שבעתיים בתחום הבריאות שחורץ גורלות של חיים ומוות. האם המנכ"ל יכול להחליט נגד האינטרסים של חבריו בבית החולים, שלפני רגע עבד איתם כתף אל כתף, ובעוד רגע יחזור אליהם? האם הוא יאפשר תחרות נגד בית החולים שהוא עומד לעמוד שוב בראשו בעוד שנתיים־שלוש? או אולי יפלה את בית החולים לטובה על חשבון שיקולי המערכת, הפליה שיוכל ליהנות ממנה עם שובו לכיסאו? כיצד הוא יכול להחליט על דברים הנוגעים לעמיתים שלו לשעבר, שיחזרו להיות עמיתים שלו כשיחזור? האם שיקול דעתו יהיה נקי כבדולח בקביעת מדיניות המשפיעה על בית החולים שהוא ניהל? דוגמאות לא חסרות ונרחיב עליהן בפרקים הרלוונטיים בהמשך הספר.

    אכן, המסורת הזאת נשברה כשיעקב ליצמן מינה למנכ"ל את משה בר סימן טוב, כלכלן בשירות הציבורי במקצועו שלא הגיע מאחד מבתי החולים. אבל גם זו הייתה טעות. ליצמן מינה אותו מתוך מחשבה שהוא יוכל לסייע בגיוס תקציבים ובהתנהלות השוטפת מול משרד האוצר, כמי שהגיע ממשרד האוצר. אבל כמו שאמרנו, לא תקציבים זה מה שצריך אלא אסטרטגיה וניהול נכון.

    התוצאה של הצימוד הזה: פוליטיקאי שהגיע למשרד בעל כורחו, הנאלץ להתמודד עם פופוליזם ולעתים קרובות נכנע לו ואפילו שמח בו, עם מנכ"ל בעל אינטרסים אישיים — משמר את הקונספציות בנות שבעים השנה של המשרד ומונע חשיבה חדשה ורעננה. זה הגרעין המרכזי שממנו מתחילה הבעיה של מערכת הבריאות.

    ניגוד העניינים אינו סוף הבעיות. בעיה אקוטית אחרת היא יכולות הניהול של אותם רופאים בכירים שממונים למנהלי המשרד או לבעלי תפקיד בכיר בו. חלקם אולי יכלו להיות מנהלים עסקיים מצליחים ומוכנים למשכורת נמוכה יותר רק מתוך רצון לשרת את הציבור. אבל רבים מהם, מהיכרותי רבת השנים, אינם בעלי איכות כזאת. שאלה אחת תוכל לבחון את מצב העניינים: מי מהם הפך להיות למנהל עסקי מצליח לאחר שעזב את המערכת?

     


    ידיעות אחרונות, 15 במרץ 2021

     

    כשפקידים בינוניים משתלטים על המערכת

    גם כשיורדים בהיררכיה הניהולית, לדרג הפקידותי, התמונה אינה טובה יותר, אף שחל בה שיפור עם השנים. לדרגי ניהול במשרד הבריאות מינו עד לא מזמן רופאים בינוניים, שלא מצאו את מקומם בעשייה הקלינית כי לא היו מספיק מוכשרים כי לא רצו או כי לא התאים להם, ולכן נתנו להם את התפקיד הניהולי כסידור עבודה. מי שמכיר את חוק פרקינסון, הקובע שבמערכת הבירוקרטית הפקידים נמצאים לרוב בתפקיד שאינו מתאים להם ושם הם נתקעים בגלל שיקולי קידום לא ענייניים, לא יופתע לראות שזה היה המצב במשרד הבריאות, ובחלקו קיים עד היום.

    הייתי שם וראיתי את זה במו עיני. לא אנקוב בשמות של מנהלים זוטרים ובכירים במערכת שכל חטאם הוא שביקשו לעצמם סידור עבודה, אבל סיפור אחד בכל זאת אספר. כשהייתי חבר בדרג הניהולי הבכיר של אסותא וטכנולוגיות ההדמיה החדשות שהבאנו — ה-MRI וה-CT — הוכיחו את עצמן והיו מבוקשות מאוד, רצינו לקחת את ההצלחה צעד אחד קדימה ולהקים את המרכז הישראלי לטכנולוגיה רפואית מתקדמת.

    הכוונה הייתה להקים גוף פרטי, בבעלות של קונצרן "כלל" (שהחזיק אז בחלק משמעותי ממניות בית החולים אסותא) ושל אסותא, שיוקם באזור צומת גהה (מקום עם גישה נוחה שממוקם בין בתי החולים הגדולים במרכז הארץ), שיבצע בדיקות דימות מתקדמות וייתן בהמשך שירותים רפואיים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות ויקרות, שאין הצדקה לכלל בתי החולים לרכוש אותן. הגוף הזה, כך תוכנן, יקים בהמשך גם מרכזים כאלו בכל רחבי המדינה, לרבות הפריפריה, על פי הצורך.

    פנינו אל משרד הבריאות, שבראשו עמד אז מוטה גור, בהצעה להקים את המרכז תוך התחייבות להעמיד לרשות הממשלה כל טכנולוגיה רפואית מתקדמת שנתבקש, להתחייב לזמינות של בדיקות וטיפולים על פי דרישה ולסייע בהכשרת רופאים ככל שיהיה צורך.

    השר נתן את הסכמתו העקרונית ועורכי הדין של הצדדים עבדו ימים רבים עד שהכינו טיוטת הסכם מוסכמת. הגענו לישיבה במשרד הבריאות בירושלים במטרה לחתום, ללחוץ ידיים ולצאת לדרך. התחושה הייתה חגיגית. ידענו שאנחנו עומדים על סיפו של הסכם נהדר, שיעזור לכל הצדדים. מערכת הבריאות הציבורית בישראל הייתה מקבלת מרכז הדמיות וטכנולוגיה ברמה גבוהה לשימוש כל חברי קופות החולים כמו גם מטופלים באופן פרטי, ואף אחד לא היה מפסיד.

    בעודנו יושבים סביב שולחן ישיבות ענק, מדברים ומברכים זה את זה, נכנסת לחדר אחת הפקידות הבכירות של משרד הבריאות, ואומרת לשר, בפני כולם: "אדוני השר, אני חוזרת וממליצה לך לא לחתום על ההסכם".

    מוטה גור הסתכל עליה ותמה: למה? הפקידה ענתה שלדעתה מחירי הבדיקות שמשרד הבריאות התחייב לשלם גבוהים מדי. לבקשתנו, היא הוציאה דף עם חישובים. אהרון דוברת, המנכ"ל האגדי של "כלל", ביקש לראות את החישובים. דוברת הסתכל על המספרים ותוך פחות מדקה של עיון במסמך, אמר: "אבל חסרה פה עלות ההשקעה בציוד!". הפקידה ענתה בשלווה: "אנחנו במשרד הבריאות לא מתמחרים את עלות ההשקעה בציוד. אנחנו בונים על זה שהציוד מגיע מתרומות".

    הסתכלנו עליה ולא האמנו למשמע אוזנינו. המשרד מנהל מו"מ עם אחד הגופים המובילים במשק, נעזר במיטב עורכי הדין, ויד ימין אינה יודעת מה עושה יד שמאל? כך מתנהל גוף ממשלתי מסודר? על זה אולי היינו יכולים לסלוח. אבל העובדה שגוף ממשלתי מנהל את עסקיו מתוך הנחה מראש שתקציב הציוד יגיע מתרומות היא שערורייתית. אבל הנזק כבר נעשה. השר התנצל מעומק לבו ואמר שהוא חייב לעכב את החתימה כדי לברר את הסוגיה. מאז שום דבר לא התקדם, והרעיון הנהדר נשאר על הנייר. הלוואי שהיה מדובר באנקדוטה לא מייצגת. אבל מניסיוני, זו הייתה הרמה הכלכלית־ניהולית של פקידי מערכת הבריאות.

    רופאים מעולים, מנהלים קצת פחות

    סיפור אחר ימחיש לנו את רמת ההבנה העסקית והכללית של המנהלים בבתי החולים הציבוריים, בעיה שלא נפתרה במלואה עד היום. בקומה העליונה של בית החולים אסותא, באגף הדרומי, שכן האגף לרפואה גרעינית. בראש האגף עמד פרופסור ארנסטו לובין, אדם מוערך ביותר ורופא מוכשר. לובין היה מהאדריכלים של הרפואה הגרעינית בישראל, היה יועץ רפואי לוועדה לאנרגיה אטומית, וניהל את המחלקה לרפואה גרעינית (איזוטופים) בבית החולים בילינסון. המכון באסותא עבד פעמיים בשבוע: בימים שני וחמישי, מהשעה ארבע עד השעה שבע בערב. בשאר ימות השבוע עמדו כמה מאות מטרים רבועים של נדל"ן יקר ערך — שבהם שכן המכון — ריקים ועזובים.

    פניתי להנהלת אסותא עם רעיון: חבל להחזיק אגף שלם ריק כל השבוע, זה בזבוז משווע, ויש לזה פתרון. הרי לפני תקופה נבנה מרכז הדמיה חדש בקומת הכניסה של בית החולים; נוכל להעביר לשם את פעילות היחידה לרפואה גרעינית, וכך יפונה השטח העצום שבו נמצא המכון הנוכחי. את השטח שיתפנה נהפוך לאגף לפעולות אמבולטוריות, ניתוחים קטנים שאינם מחייבים אשפוז לילה. לפעולות האלה יש דרישה גדולה, והן יכולות לייצר הכנסה משמעותית לבית החולים. ההנהלה אישרה, ורק דבר אחד ביקשה שאעשה: שאדבר עם לובין.

    כך עשיתי. באתי לפרופ' לובין ואמרתי לו שאנחנו מבקשים לפנות את האגף לרפואה גרעינית לטובת אגף חדש לרפואה אמבולטורית, והתחייבתי שנבנה לו חדרי בדיקה מודרניים ומתקדמים — למטה, במרכז ההדמיה. אתם כבר יכולים להבין לבד שקל זה לא היה; לובין התחיל לצעוק עליי, כאילו גנבתי לו את הרכוש הפרטי. גם לאחר שניסיתי להבהיר לו את המשמעויות הכלכליות של המהלך לבית החולים, ואת העובדה שהוא לא מפסיד כלום, דבר לא עזר. חזרתי להנהלה, ואבא שלי, שהיה מנהל בית החולים, אמר לי: אודי, אני לא רוצה לריב עם לובין, תמתין.

    המתנתי, אבל בכל זאת ביקשתי למצוא הזדמנות. ביקשתי ממנהל התפעול של בית החולים שיכין הכול לקראת ביצוע המהלך, ואז נקרתה ההזדמנות: התברר שגם לובין וגם אבא שלי יוצאים לנופש בחו"ל במקרה באותו הזמן, למשך עשרה ימים. נתתי את האור הירוק, ובתוך עשרה ימים בלבד העברנו לקומת הכניסה את המכון לרפואה גרעינית, ובנינו במקומו מחלקה נהדרת לניתוחים אמבולטוריים. ואז — לובין חזר ארצה.

    באותו יום קיבלתי טלפון: "אודי, בוא מהר, יש פה היסטריה". פרופ' לובין הגיע לאגף הדרומי — האגף שלו לשעבר, ומשהבין את המחטף שנעשה, הרעיד את הבניין בצעקות. הובלתי אותו לקומת הכניסה, הראיתי לו את החדרים החדשים שבנינו בשבילו, וניסיתי שוב לדבר אל ליבו ולשכנע אותו שהמערך שלו לא נפגע בכלל — אבל דבר לא עזר. ננזפתי, אבל בסוף היום מה שצריך לקרות — כלכלית, עסקית ורפואית — קרה. המרכז לרפואה גרעינית היה במקום המתאים לו, מחלקת הניתוחים האמבולטוריים פעלה בשלוש משמרות, עשתה עבודה מצוינת, הכניסה כסף רב לבית החולים ונתנה שירות מצוין איכותי ומקצועי לחולים רבים. כולם היו מרוצים — מלבד לובין.

    כעבור כשנה התכוונתי להתחיל התמחות. פרופ' לרנר שהיה מנהל מחלקת הרנטגן בבלינסון, העריך אותי מאוד לאור ההכרות שהייתה בינינו מאסותא והציע לי להתמחות אצלו. זימן אותי לביקור במחלקה, ערך לי סיור והכיר לי את הרופאים והצוות, ולקראת סיום הציע לי לעבור אצל מנהל בית החולים. ואז התברר לי שהמנהל אינו אלא פרופ' לובין. נכנסנו אליו למשרד. "פרופ' לובין, זה אודי פרישמן, מתמחה חדש, אולי אתה מכיר אותו?". לובין קם, ענה בחיוך: "בוודאי שאנחנו מכירים", ולחץ את ידיי בלבביות. באותו ערב כשהגעתי הביתה אימי סיפרה לי שלרנר מחפש אותי, הבנתי מיד שבבילינסון לא אוכל להתמחות. הלכתי להתמחות באיכילוב.

    את הסיפור הזה אינני מספר כי אני כועס על לובין. מטרתו היא להמחיש שהניהול של המערכת בימים ההם, גם האדמיניסטרטיבי וגם הכלכלי, לא נעשה על ידי הטובים ביותר מבחינה ניהולית. הבחירה במנהל לא הייתה בשל איכותו כמנהל, ניסיונו או השכלתו העסקית או הכלכלית או הפיננסית אלא כי הוא רופא שלא מצא את מקומו במערכת הקלינית וצריך למצוא לו סידור עבודה, או שהוא במעמד כל כך בכיר שרוצים לתת לו כבוד, בלי קשר ליכולת העשייה הניהולית שלו.

    למרבה השמחה המצב השתפר מאז. מנהל רפואי הפך להיות מקצוע, והיום רואים הרבה יותר מנהלים טובים במערכת הבריאות. היום יש פקידים מקצועיים יותר ממה שהיו בעבר וזה מצוין. אבל המצב רחוק מלהשביע רצון, כי גם המנהלים הטובים עדיין מובלים על ידי מקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות, על ידי המנכ"ל והשר — ושם עדיין לא קרה השינוי.

    להוסיף תקציבים למערכת כזאת יהיה בזבוז של ממש. כל זמן שאין שינוי כיוון מבני, כל עוד אין הכרה בכך שהמרכז של הרפואה צריך לעבור מבתי החולים לקהילה, ששוויון הוא מקסם שווא, ושמערכת הבריאות הפרטית אינה אויב של המערכת הציבורית — המצב לא ישתפר.

    ***

    מהיכרותי האישית והמקצועית, הרופאים בישראל הם רופאים מעולים. רבים מהם בעלי ידע וניסיון רב, וברמה האישית הם יכולים להיות אמפתיים וקשובים. אך היחס החביב והמבין שאתה מקבל מהרופא כשאתה איתו לבד בחדר, משתנה לגמרי כאשר הוא יוצא למסדרון עם עוד עשרות חולים, ואוטומטית הוא מתייחס אליך כאל אחד מכל האחרים. המערכת, התמריצים שהיא מייצרת והמלחמה שלה בכל יוזמה פרטית ובכל ניסיון אמיתי לשיפור, גורמת לנזק משמעותי ביחס אליי ואליך כלקוח שלה, ובסופו של דבר בבריאות של כולנו. והתירוץ האולטימטיבי בכל זה הוא הצורך ב"שוויון". הנושא הזה לוקח אותנו אל הפרק הבא.

     

    ד"ר אודי פרישמן מלווה את מערכת הבריאות וביטוחי הבריאות במשך עשורים רבים, והוא היו"ר המייסד של חברת הייעוץ לביטוחי בריאות, "פרש קונספט". הוא כיהן כסגן מנהל בית החולים אסותא, ניהל את אגף הבריאות בחברת הפניקס, שימש כמנהל החברה הכלכלית של קופ"ח לאומית "לאומית לעתיד" וייעץ לשר הבריאות לשעבר יעקב בן יזרי. ד"ר פרישמן מייעץ לגופים הגדולים במשק הישראלי, ועוסק שנים ארוכות בניסיון לחשוף בפני הציבור הרחב את יתרונות הרפואה הפרטית.

    עוד על הספר

    העיקר הבריאות ד"ר אודי פרישמן

    פרק 1
    רופאים מעולים, מערכת כושלת

    אף אחד אינו צריך לקבל תוצאות של בדיקה רפואית גורלית, כעבור שבועיים ארוכים ומתוחים, במכתב בדואר. בוודאי לא אם התוצאות קודרות, ובוודאי לא אם מצבו הנפשי רעוע. אבל זה בדיוק מה שקרה לניר (שם בדוי), בערב מר בשלהי אוקטובר 2009, עם מכתב שקיבל מבית החולים רמב"ם. ניר טופל ונותח ברמב"ם ב-2008 ובעקבות הטיפולים הוחמר מצבו הנפשי.

    באוקטובר 2009 עבר ניר בדיקה רפואית עקב חשד להתפשטות הסרטן בגופו. תוצאות הבדיקה הגיעו, כאמור, שבועיים לאחר מכן, בכתב שנשלח בדואר, אל ביתו. עם קריאת המכתב ניר התכנס בתוך עצמו, קודר והמום מהבשורה שהגיעה אליו בפתאומיות וללא כל תיווך. אשתו שחזרה הביתה מצאה אותו ללא רוח חיים, תלוי על עץ בחצר הבית. היא פנתה כדי לתבוע את בית החולים, וכך שמעתי את הסיפור.

    לצערי אני שומע במסגרת עיסוקי כמעט יום יום סיפורים עצובים, מכעיסים ומסמרי שיער; אבל הסיפור הזה, שבבירור היה יכול להימנע, הוא מכעיס במיוחד. המקרה הזה אינו רשלנות של אדם מסוים, של פקידה או של רופא; הוא רשלנות של מערכת שמנוהלת לא נכון.

    משפחתו של ניר תבעה את בית החולים על רשלנותו, ולאחר שנים רבות של הליכים משפטיים, פסק בית המשפט לטובתה וחייב את בית החולים בתשלום פיצויים נכבדים.

    הסיפור הזה — לא ללמד על עצמו יצא אלא על כלל המערכת הרפואית בישראל יצא. למערכת הבריאות בישראל יצא שם של מערכת טובה ומתקדמת, אבל כשאנחנו צוללים לפרטים אנחנו מגלים מציאות שונה מאוד. הולך ומתחוור הפער העצום בין המקצוענות של הרופאים והחתירה האישית שלהם להישגים ולהצלחות, לבין התעקשות המערכת להתייחס לחולים כאל בורג, "פציינט" חסר זהות, לא־אדם.

    המצב הזה, שאתה מוצא את עצמך יושב בחדר ההמתנה עם עוד חמישים אנשים אחרים, או מחכה לתוצאות בדיקה בביתך שבועות, או שוכב במסדרון ללא כל פרטיות, או נכנס לפרוצדורה רפואית מבלי לקבל כל הסבר ובטח לא הסבר שניתן בנחת ובסבלנות — צריך להדיר שינה מעינינו.

    שתי קונספציות מנוגדות לכאורה רווחות היום בכל הנוגע לבריאות בישראל. האחת, שאותה תמצאו בעיקר בקרב דוברי השלטון, גורסת: המצב מצוין, אנחנו מובילים כמעט בכל המדדים העולמיים לטובה ובאופן כללי יש לנו מערכת מעולה. נכון, יש בשוליים פה ושם מה לתקן ואולי כדאי להוסיף תקציבים, אבל בסך הכול אנחנו חייבים לעצמנו טפיחה עצמית על השכם. השנייה, שאותה אתם שומעים בלי סוף בתקשורת המיינסטרים ומפי גורמי אופוזיציה, מציירת תמונה קודרת של בתי חולים קורסים וצוותי רפואה תשושים, וטוענת: המערכת על סף קריסה כיוון שהיא סובלת ממדיניות הרעבה מכוונת ורבת שנים. ההפרטה הזוחלת וייבוש התקציבים הממשלתיים גורמים לאובדן הביטחון הבריאותי שלנו. צריך, כך הם טוענת קבוצה זו, להזרים עוד ועוד תקציבים ולהילחם מלחמת חורמה בגורמים הפרטיים, המוצצים את לשד מוסדות הבריאות שלנו.

    בוויכוח הזה כולם טועים. הקבוצה הראשונה טועה, כי כפי שמלמד סיפורו של ניר וסיפורם של רבים אחרים הסובלים מן היחס הלא־אישי, מן העומס, מן התורים הארוכים ומן הצפיפות, אכן יש בעיה במערכת הבריאות. אבל גם הקבוצה השנייה טועה, כי בניגוד לטענה שלה, הבעיה לא תיפתר אם המדינה רק "תפתח את הברז" ותוסיף עוד תקציבים למערכת הקיימת, ובוודאי לא אם היא תילחם במערכת הבריאות הפרטית. הבעיה עמוקה יותר, שורשית, הנובעת מחולייה של המערכת הציבורית כפי שהיא מתוכננת כעת בישראל. מערכת הבריאות הפרטית אינה האויב אלא הפתרון.

    לניתוץ שני המיתוסים האלה — שמערכת הבריאות מצוינת ואין מה לתקן בה, או שהבעיה בה נובעת ממחסור בתקציבים ממשלתיים — אקדיש את הפרק הנוכחי.

    ***

    נתחיל מההתחלה: איך אפשר בכלל להעריך אם מערכת הבריאות בישראל טובה או לא? כיצד בודקים ומודדים מערכת בריאות של מדינה? זו שאלה קשה, ואף מדד אינו מושלם. אף על פי כן, אפשר להעמיד את הדברים על ארבעה קריטריונים: תוחלת חיים, סטטיסטיקה של תמותה ותחלואה, שביעות רצון מצד הנעזרים במערכת הבריאות, וההיקף והאיכות של עבודות מחקר רפואיות ומדעיות הנעשות במערכת. בכל הפרמטרים האלה, על פני השטח, המערכת בישראל מציעה תוצאות גבוהות לכאורה; אבל השטן נמצא, כמו תמיד, בפרטים. בואו נדבר על כמה מהם.

    תוחלת חיים: חיים הרבה, אבל מי ולמה?הרוחות בישיבת ועדת הכספים של הכנסת, ב-19 בפברואר 2018, סערו. הנושא היה תקציב הבריאות, וחברי הכנסת מן האופוזיציה תקפו ללא הרף את שר הבריאות, יעקב ליצמן, ואת מנכ"ל משרדו, משה בר סימן טוב. "איך אתם מתכוונים לסגור את הפער בכמות המיטות והאחיות?", תקפה חברת הכנסת סתיו שפיר.

    "צריך לומר על מערכת הבריאות הישראלית שהיא מצוינת בכל קנה מידה", התגונן מנכ"ל משרד הבריאות. "ביטוי אחד לזה הוא תוחלת החיים בישראל שהיא מהגבוהות בעולם. אין אף מדינה שמגיעה לביצועים כל כך טובים, בטח לא ברמת משאבים כמו שלנו", התגאה בר סימן טוב.

    סתיו שפיר לא התרשמה. "תוחלת החיים שאנחנו מתפארים בעלייתה היא תוחלת החיים שעולה בעיקר במרכז. בפריפריה, בנגב ובגליל, תוחלת החיים נמוכה יותר", טענה שפיר.

    מי צודק? שפיר או בר סימן טוב? המבקרים או המהללים?

    נכון לסוף העשור השני של המאה ה-20, תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם; ישראל היא בין עשר המדינות עם תוחלת החיים הגבוהה ביותר בעולם — 82.6 בממוצע בלידה (84.5 לנשים ו-80.6 לגברים).1 כדאי במיוחד להיות גבר ישראלי: תוחלת החיים של גברים בגיל 65 עומדת על 19.7 שנים נוספות, במקום הרביעי בטבלאות ה-OECD, מיד אחרי שווייץ, איסלנד ואוסטרליה. תוחלת החיים של נשים ישראליות בגיל 65 עומדת על 22.1 — נמוכה יותר בהשוואה לעולם, אך עדיין בעשירייה הראשונה, ובדומה ללוקסמבורג וקנדה.2

    לכאורה, המצב מעולה. אבל רק לכאורה. כמו שציינה בצדק שפיר, תוחלת החיים היא מספר מתעתע המכסה על פערים רבים. כך למשל תוחלת החיים של יהודים בישראל (83.1 בלידה) גבוהה בהרבה מתוחלת החיים של ערבים (79.5) — פער של כמעט ארבע שנות חיים; והפער בין מודיעין עילית (תוחלת חיים של 87.6 בלידה) לבין אום אל־פחם (79.0) עומד על יותר מ-8 שנים.3 לשם המחשה, אילו היינו לוקחים את תוחלת החיים של ערביי ישראל ומשווים אותה למדינות ה-OECD, היינו צונחים מהמקום החמישי למקום ה-27. כבר לא גאווה גדולה.

    ככל שמתרחקים מתל אביב, תוחלת החיים יורדת. תוחלת החיים בנפת באר שבע בדרום (80.5) ובנפות יזרעאל ועכו בצפון (81) נמוכה משמעותית מזו שבנפת פתח תקווה ורחובות (84). יש קשר חיובי מובהק בין הרמה הכלכלית־חברתית של יישוב לבין תוחלת החיים שבו, כשתושביהם של יישובים חלשים יותר כלכלית פשוט חיים פחות; חריגה בולטת לכך היא האוכלוסייה החרדית, שחבריה חיים יותר מהממוצע אף שרמתם הכלכלית נמוכה יותר.

    אז האם צדקה ח"כ שפיר? לא לגמרי. בתשובה לשפיר באותו דיון ענה בר סימן טוב שהפערים מצטמצמים, והוסיף: "למעלה מ-80 אחוזים מההשפעה על תוחלת החיים ועל מצב הבריאות לא נמצא במערכת הבריאות. השכלת אם, זה המשתנה המשפיע ביותר על תוחלת חיים, על רמת שכר, על הצלחה בחינוך ובכל דבר אחר. השכלת אם לא נמצאת במגרש של משרד הבריאות. רמת תברואה ורמת עיור, לא נמצאת במגרש של משרד הבריאות".

    בר סימן טוב צודק גם הוא. אבל עצם ההצטדקות, הנכונה במידה רבה, מעקרת את הטענה המקורית. אם הרוב המכריע של הגורמים המשפיעים על תוחלת החיים אינו נובע ממערכת הבריאות אלא מהשכלה, אורח חיים, גנטיקה ועוד, מה המקור להתרברבות של משרד הבריאות בתוחלת החיים הישראלית?

    מה אומרת הסטטיסטיקה?

    תוחלת החיים הגבוהה, אם כן, אינה מספרת בהכרח סיפור מעודד על מערכת הבריאות שלנו. נעבור למדד השני — סטטיסטיקה ונתוני תחלואה ותמותה.

    איסוף נתונים הוא כלי חיוני למדידת מערכת, מוסד או רופא. אפשר לסווג אותו לארבע רמות: ברמה הלאומית, ברמת המוסד (כגון בית חולים), ברמה התוך־מוסדית (כגון מחלקה בבית חולים), וברמת הרופא האישי.

    ברמה הלאומית יש לנו נתונים, ושם לכאורה הסטטיסטיקה בולטת לטובה. בשנת 2019 הוציא ארגון ה-OECD דוח שסקר את מערכות הבריאות של המדינות החברות בו.4 אחד המדדים החדשים שנכללו בו נועד לסנן מכל הרעש הסטטיסטי את ההצלחות והכישלונות של מערכות בריאות, ובפרט בשתי קטגוריות: "מוות בר־מניעה", כלומר מוות ממחלה שניתן היה למנוע אותה מראש, ו"מוות בר־טיפול", כלומר מחלה שהייתה מגיעה כנראה בכל מקרה, אבל ניתן היה לטפל בה ולהציל את חיי המטופל. והנה מתברר שאם מסתכלים על תמותה ממחלות הניתנות למניעה מראש, אנחנו במקום הראשון(!) במדינות ה-OECD לטובה, כלומר עם השיעור הנמוך ביותר של תמותה כזו.

    אבל כמו תוחלת החיים, מדד המוות הבר־מניעה נובע ממגוון גורמים שאינם קשורים כלל לאיכות מערכת הבריאות. לעומת זאת מוות בר־טיפול משקף הרבה יותר את תפקודה ומצבה של מערכת הבריאות, כמעט ללא השפעות של גורמים נוספים סביבתיים, ובו המצב הרבה פחות טוב, וישראל מידרדרת במדד זה למקום ה-18, קרוב לממוצע ה-OECD. במילים אחרות: אם אנו עוסקים בגורמי מוות הקשורים להתנהגותנו האישית ולטיפול בקהילה — מניעת עישון וצריכת סמים, הקפדה על תזונה בריאה, חשיפה מבוקרת לשמש וכן הלאה — אנחנו גבוה בעולם. אבל ברגע שמישהו נכנס לבית החולים עקב מחלה מסוימת, יש מדינות רבות עם מערכות בריאות שהיו יכולות לטפל בו טוב יותר.

    וכשאתה בבית החולים, אתה צריך לדאוג לא רק מאיכות הטיפול אלא גם מהסכנות שבעצם האשפוז. בית החולים הוא מקום מסוכן, ואחת הסכנות המשמעותיות בו היא המחלות הזיהומיות. וככל שבתי החולים עמוסים יותר, הסכנה גדולה יותר. תפוסת המיטות בבתי החולים בישראל היא מהגבוהות בעולם המערבי, ואכן מתברר שאנחנו במצב לא מזהיר בכל הנוגע למחלות זיהומיות: שיעור התמותה ממחלות אלה עלה בעשור האחרון, וביחס למדינות ה-OECD אנחנו במקום הראשון והלא־מחמיא: כ-40 מתים לכל מאה אלף נפש (מתוקנן לגיל), כמעט פי שניים מהמקומות הבאים אחרינו ברשימה.5

    המצב ברמה הלאומית, אם כן, צריך לעורר בנו דאגה. ומה המצב ברמת המוסד, ברמת המחלקה וברמת הרופא הבודד? כאן מתבררת הצרה האמיתית: אין באמת נתונים ואנחנו לא ממש יודעים.

    כשהייתי חבר בהנהלת אסותא יזמתי בשלהי שנות ה-80 הכנסת מערכת מחשב חדשה לחדר הניתוח, במטרה להשתמש בה כדי לבדוק את ההיסטוריה של החולה מהכניסה שלו לחדר הניתוח ועד שבוע אחר כך, וכך למדוד את הצלחתם של הניתוחים. ברגע שנודע לרופאים שאנחנו מתכננים לאסוף את המידע — בית החולים כמעט הושבת והרופאים איימו לנטוש בהמוניהם. אף אחד לא הסכים לשתף פעולה עם היוזמה לְמַחשב את ההצלחות ואת הכישלונות שלו. נאלצתי להרים ידיים ולהיכנע, והיוזמה לא קודמה.

    ההתנגדות לאיסוף נתונים, והחשיבות שלהם, מתחוורת גם מן הסיפור הבא. בשנת 1994 יזם משרד הבריאות סקר לבדיקת שיעור התמותה במחלקות לניתוחי לב. ממצאי הדוח זעזעו רבים ויצרו הדים נרחבים: התברר שבמחלקת ניתוחי הלב בבית החולים וולפסון יש שיעורי תמותה וזיהום גבוהים מאוד. חולים רבים מתו על שולחן הניתוחים ואחרי סיום הניתוח, מוות שניתן היה למנוע. קמה זעקה ציבורית, ורבים נמנעו מללכת לטיפולים באותה מחלקה. אבל הדוח פעל את פעולתו: וולפסון ערכו בדיקה פנימית, תיקנו את הליקויים ושיפרו את מה שצריך לשפר. היום מחלקת ניתוחי הלב בוולפסון נחשבת לאחת המתקדמות והטובות בישראל.

    למרבה הצער, לסקר הזה לא היו ממשיכים. כשמנכ"ל משרד הבריאות פרופ' גבי ברבש ביקש בשנת 1999 לערוך סקר המשך, ההסתדרות הרפואית טרפדה את המהלך. זה לא הסוף; ב-2016 פרסם רן רזניק ב"ישראל היום" שמשרד הבריאות החליט סוף סוף לערוך בדיקה משווה בין מחלקות ניתוחי הלב, אך בלחץ איגוד מנתחי הלב סוכם שהנתונים יוסתרו מעין כול וישולבו רק בסטטיסטיקה כללית של תמותה ותחלואה בארץ.6 כך האיגודים המקצועיים שומעים על האינטרסים של הגילדה שלהם, על חשבון החולים. התוצאה היא שלא ניתן לדעת מה האיכות האמיתית של הרופאים במערכת, ובוודאי לא להתקדם ולהפיק לקחים.

    אפשר גם אחרת. ברוב בתי החולים בארצות הברית (ובוודאי בטובים שבהם) ניתן לקבל מידע סטטיסטי ברמת המחלקה וברמת הרופא. כך החולה ומשפחתו יכולים לבחור באופן מושכל את הרופא שלהם, וכך יכולה להתפתח תחרות חיובית בין רופאים ומחלקות, המובילה לשיפור מתמיד. בארץ, לעומת זאת, תחרות היא מילה פסולה, ולכן שיפור לא יכול להיות מושג באופן מיטבי. רצונותיו וטובתו של החולה נדחקים אי שם לאחור.

    עד כמה ההסתרה הקנאית כזאת יכולה להיות מזיקה, אפשר ללמוד ממקרה שהגיע לטיפולי. להורים בארץ נולדו תאומים פגים. תינוק אחד התפתח באופן תקין, גדל וצמח לילד בריא ללא בעיות מיוחדות. התינוק השני, לעומת זאת, היה שובב: בכל פעם שהכניסו לו את צינור הנשימה לקנה הוא משך אותו החוצה, ותהליכי ההכנסה והמשיכה גרמו להיצרות הקנה שלו (פיברוזיס), והצריך לפתוח לו פתח נשימה מיוחד בצוואר.

    התינוק גדל והתפתח, בלא שום בעיות קוגניטיביות. הוא היה ילד בן 5-4, ערני וחברותי, אך עם פתח לנשימה מציק בצוואר. ההורים שמעו על אפשרות לבצע ניתוח מיוחד לתיקון ההיצרות, במרכז רפואי בארצות הברית, המתמחה בכך. היה חשוב להם שהניתוח ייעשה בידיים הטובות ביותר, כי בשונה מפגים אחרים עם הבעיה הזאת ואשר סובלים גם בעיות נוספות, הילד הזה היה בריא לחלוטין. אם סוגיית הקנה תטופל הוא יוכל לחיות חיים רגילים לגמרי.

    הם פנו לקופת החולים, אך זו סירבה לממן את הניתוח בחו"ל: הסיבה היא שיש בישראל רופא שמבצע ניתוחים כאלה, בבית החולים של הקופה, ולכן אין סיבה לטוס לחו"ל לשם כך. מה אפשר לעשות? שאלו אותי ההורים המודאגים. הצעתי להם להיפגש עם הרופא. הרופא נפגש איתם, היה נחמד מאוד, הרגיע אותם ואמר שהוא יכול לבצע את הניתוח בלי בעיה והכול יהיה בסדר. אך ההורים כמו הורים, התקשו להירגע. "חִזְרוּ אליו", אמרתי להם, "ובקשו ממנו את ההיסטוריה הניתוחית שלו. שאלו אותו כמה ילדים הוא ניתח בצורה הזו? מה אחוזי ההצלחה שלו?".

    מכאן ולהבא נעלמה נחמדותו של הרופא כלא היתה. ברגע שנכנסו ההורים למשרד שלו במטרה להבין את נתוני ההצלחה שלו, הוא סילק אותם מיידית. כל ניסיון להשיג מידע על ניסיונו בפועל נתקל בחומה בצורה. נאלצנו לפנות לחוק חופש המידע: שלחנו מכתב הדורש להשיג את המידע הזה, גם בלי הסכמתו של הרופא. לאחר התמהמהויות וניסיונות רבים לדחות את בקשתנו, בסוף קיבלנו את המידע: התברר שרופא הזה עשה מספר קטן ביותר של ניתוחים מהסוג הזה. כעת ביקשנו לדעת מהם גילאי הילדים שהוא ניתח, כיוון שככל שהילד קטן יותר כך הניתוח מורכב יותר. התברר, לאחר ניסיונות התחמקות רבים, שרק אחד (!) ממנותחיו היה בגיל הרלוונטי, המקשה יותר על הניתוח. האחרים היו בגילאים מבוגרים יותר. ומה לגבי אותו ילד בודד, מה הייתה תוצאת הניתוח? אחרי מאבק גם המידע הגיע: הילד הזה נפטר. עם המידע הזה הגענו לקופת החולים, ועל בסיסו הם אישרו את הנסיעה לניתוח בחו"ל, שהוא עבר בהצלחה. הילד, כיום נער, בריא לחלוטין, שמח ומאושר.

    ישראל מפגרת לאחור בכל מה שקשור למדידת הרופאים שלה, אבל לא הכול שחור. בשנים האחרונות משרד הבריאות הולך ומבין את הצורך באיסוף נתונים ובשקיפות שלהם גם ברמת המוסד. כל המעוניין יכול להיכנס למערכת להצגת מדדי איכות הטיפול של "התוכנית הלאומית למדדי איכות בישראל"7 ולקבל נתונים, מחולקים לבתי חולים, על מגוון נושאים, כגון האם בוצע ניתוח שבר בצוואר הירך תוך 48 שעות מהכניסה לבית החולים, או מהי טמפרטורת הגוף בחדר ההתאוששות. אבל מספר המדדים המתפרסמים כה מוגבל וספציפי, עד שהוא לא מעניק למטופלים המבקשים לדעת באיזה בית חולים לבחור את מה שהם זקוקים לו. מדובר יותר בעלה תאנה מאשר במידע בעל ערך. לא כך ישתפר המצב.

    שביעות רצון, או: איך המערכת מטפלת בך?

    נעבור כעת למדד השלישי למדידת מערכת הבריאות — שביעות הרצון. על פני השטח, שביעות הרצון של ישראלים ממערכת הבריאות גבוהה למדי. על פי סקר משנת 2018, 887% מן הפונים לרופא משפחה דיווחו על שביעות רצון גבוהה מן הביקור. 72% מהמבוטחים סומכים על רופא המשפחה שלהם. 90% מהציבור שבעי רצון מקופת החולים שלהם.

    אבל יש גם צד שני למטבע. באוגוסט 2019 דיווח העיתון "ישראל היום" כי משרד הבריאות הסתיר תוצאות סקר שערך שנה קודם לכם, המעלה תמונה של חוסר שביעות רצון של הציבור משירותי המשרד.9

    כנראה היה לבכירי המשרד מה להסתיר. הסקר העלה שרק 16% מהציבור שבעי רצון מאוד ממערכת הבריאות. 1063% מהציבור אינם בטוחים ביכולתם לממן טיפול בעת מחלה קשה. 1184% מהאוכלוסייה מאמינים שיצטרכו להפעיל קשרים כדי לקבל טיפול טוב ומהיר יותר; זהו נתון מדהים שצריך להטריד מאוד את המאמינים בשוויון בין המקושרים יותר למקושרים פחות — והוא נובע דווקא מהאופי ה"ממלכתי" של מערכת הבריאות. על כך נרחיב בפרק הבא.

    חלק משמעותי מהבעיה נוגע למדיניות האשפוז. על פי סקר של משרד הבריאות מ-2018, כמעט אחד מכל עשרה מטופלים שכבו במסדרון במהלך אשפוזם, מה שהוריד משמעותית גם את דיווח שביעות הרצון שלהם.12 שביעות הרצון מרפואה דחופה, על פי סקר של משרד הבריאות משנת 2019, עמדה על 65% בלבד.13 חלק משמעותי מכך נובע מזמני ההמתנה: הציון שניתן למשך הזמן הכולל לשהייה במיון היה 61%, ושביעות הרצון מהתנאים הפיזיים בחדר המיון — 71% — גם הוא לא גבוה במיוחד.

    זמני ההמתנה אינם בעיה רק של הרפואה הדחופה. אחד מכל שלושה אנשים שהלכו לרופא יועץ ב-2018 המתין חודש ויותר — עלייה משמעותית לעומת שנת 2016 שבה רק אחד מכל ארבעה מטופלים המתין חודש ויותר.14 זמן ההמתנה הארוך גורם לנזק אדיר: אחד מכל שלושה מוותרים על טיפול רפואי בשל זמן ההמתנה. ואכן, בצר להם רבים פונים לרופא פרטי כדי לצמצם זמן המתנה.15 גם העובדה שרבים הולכים ורוכשים ביטוחים מסחריים (50% מהציבור החזיק בביטוחי בריאות מסחריים ב-2018, קפיצה של כמעט פי 2 בתוך עשור) אינה מפתיעה, ומעידה על חוסר אמון במערכת הציבורית.

    האמת היא שאין צורך להכביר בנתונים סטטיסטיים או בתוצאות של סקרים כדי לדעת שקיים חוסר שביעות רצון ממערכת הבריאות. אין צורך להתאמץ מאוד על מנת לשמוע סיפורים מסמרי שיער על התורים, על הצפיפות, על העומס, על חוסר היכולת לשמור על כבודו של החולה, על תנאי המלונאות הירודים במסדרונות בית החולים, ולעיתים גם על תוצאות רפואיות קשות שהם תולדה של כל אלו.

    אנקדוטה אחת תוכל להמחיש זאת. חבר טוב שלי, המכיר היטב את מערכת הבריאות במדינת ישראל, חלה למרבה הצער בגיל צעיר יחסית בסרטן בבלוטת הערמונית עם גרורות בעצמות, והמלצת רופאיו הייתה שיקבל טיפול כימותרפי. להפתעתי החליט חברי לקבל את הטיפול בשווייץ באופן פרטי. כאשר חזר, שאלתי אותו: מדוע לקבל תרופה בשווייץ? טיפול כימותרפי אינו ניתוח סבוך המצריך מומחיות של מוסד או רופא בעל שם: כל שעליך לעשות הוא לבוא, לקבל כמה שעות עירוי, וללכת הביתה. בשביל זה לנסוע עד לשווייץ?

    "אספר לך כיצד מתנהלים הדברים בארץ לעומת מה שקורה בשווייץ", ענה לי החבר. "בישראל אתה מגיע לטיפול וממתין לתוצאות של בדיקות הדם במשך שעות במסדרון, בצפיפות, עם עוד עשרות חולים. לאחר מכן אתה נכנס לחדר עם עוד חמישה־שישה אנשים ויושב שם במין חצי־כיסא חצי־כורסה ושם אתה מקבל עירוי. כשזה נגמר אתה הולך הביתה, חלש ומותש, למחרת אתה מרגיש נורא ואיום, עם בחילות והקאות. אתה מסיים את הטיפול עם תופעות לוואי כמו בעיות תחושה באצבעות הרגליים (נוירופתיה) או בעיות ראייה בעיניים".

    "אז איך זה נעשה בשווייץ?", שאלתי. "אי אפשר בכלל להשוות", הוא ענה. "שם אתה מגיע לבית החולים ומקבלים אותך עם חיוך על השפתיים. כאשר אתה מגיע לקבל את הטיפול בבוקר ממתין לך חדר פרטי שבו אתה יושב על כורסה או שוכב במיטה בפרטיות עם המלווים שלך, ובתוך שעה מקבל את התשובה של בדיקות הדם. בעת הטיפול נמצאת לידך לכל אורך הטיפול אחות מקצועית שמרטיבה לך את הידיים והרגליים בתחבושות קרח על מנת למנוע התפתחות של נזק תחושתי. מטפלים בך בעיניים, ואחרי שנגמר הטיפול אתה רשאי להישאר לשכב שם ולישון עד הבוקר."

    "אי אפשר לעשות את כל זה בישראל?" הקשיתי. הרי לא מדובר במדע בדיוני. אבל חברי אמר לי שהתשובה היא שלילית. אפילו להיעזר בשירותי אחות פרטית שתעשה את חבישות הקרח לא אפשרו לו. למה? משום שזו תהיה הפליה מול החולים האחרים. אבל האם האיסור עליו להשתמש בשירותי אחות פרטית יעזור למישהו אחר? מובן שלא. זו שאיפה לשוויון מלאכותי, שבמערכת הציבורית הישראלית רק גורמת לפגיעה בחולים אך אינה עוזרת לאף אחד.

    כמו שראינו בתחילת הפרק, היחס הלא־אישי מצד בתי החולים בישראל למטופלים יכול גם להרוג. שליחת תוצאות בדיקה גורלית בדואר, בלי תיווך של איש מקצוע, עלולה להיות קטלנית. גם במדד הזה, מערכת הבריאות בישראל אינה מקבלת ציון מזהיר.

    מדע ומחקר רפואי: הגניוס הישראלי (לא) בפעולה

    מה לגבי מדד האיכות הרביעי — הישגים מחקריים בתחום הרפואה? בדרך כלל, ישראל נחשבת מוקד מחקרי ומדעי משמעותי. תדיר אנחנו מתגאים ב"גניוס הישראלי" ובאיכות כוח האדם והמחקר ביחס לחלקנו באוכלוסיית העולם. אך במחקר המדעי־רפואי מתברר שאנחנו נמצאים בירידה ביחס לעולם. בעוד אנחנו דורכים במקום, מדינות אחרות עוקפות אותנו בקלילות. ולמה זה חשוב? כי אין רפואה מתקדמת ללא מחקר. החשיפה למידע, המעורבות ביצירתו, ההתעניינות והרצון להיות כל העת בקדמת הידע הרפואי ולהשפיע עליו, הופכים את הרופאים לטובים יותר ואת בתי החולים לאיכותיים יותר, מה שמאפשר למערכת כולה לתת רפואה טובה יותר לחולים.

    מחקר של מוסד שמואל נאמן משנת 162017 העלה שבעוד בין השנים 2002-2006 אחוז הפרסומים המדעיים מישראל בתחום הרפואה היה 0.97% מכלל הפרסומים בעולם, בין השנים 2012-2016 חלקנו היחסי צנח ל-0.75% בלבד. בעוד בתחום המתמטיקה דירוגנו במספר פרסומים ביחס למספר תושבים היה מס' 3 בעולם, בפיזיקה — 8, ובאמנויות ובמדעי הרוח — 9, ברפואה היינו בשנים האחרונות במקום 15 בלבד.

    כמובן, מספר פרסומים זה לא הכול. מה שחשוב לא פחות זו איכות הפרסומים. כדי להעריך זאת מודדים השפעה מדעית (Impact factor). לדאבון לב, גם כאן מצבנו לא מזהיר. בתחום הרפואה, ישראל נמצאת במקום ה-16 בעולם במדד הדירוג הכללי (ממוצע ציטוטים מנורמל — FWCI), והפרסומים הישראליים מהווים רק 1.2% מתוך עשירון הפרסומים המוביל, לעומת הולנד ודנמרק המהוות 26.3% מכלל הפרסומים המובילים.

    מה לגבי מוסדות הרפואה והמחקר? לפי דירוג 17SIR לשנת 2020, המוסד הישראלי הראשון המופיע ברשימה בתחום הבריאות הוא המרכז הרפואי הדסה, במקום 166 בעולם — ואחריו שיבא (מקום 210). ברוב הקריטריונים הדירוג העולמי שלנו הולך ויורד. רק לפני קצת יותר מעשור, בשנת 2009, המרכז הרפואי הדסה היה במקום 125 בעולם, ושיבא — במקום 175.

    כאן אפשר להזכיר נקודה כואבת נוספת. בעוד ישראל קוטפת פרסי נובל בתחומים כמו ספרות, כלכלה וכימיה — לא זכינו, ומעולם אף לא התקרבנו, לפרס נובל ברפואה, אף על פי שאחוז היהודים מבין הזוכים בו ראוי לציון (עד שנת 2020 — 57 ממוצא יהודי מתוך 222, כלומר 26% מכלל הזוכים! רובם המוחלט — מארצות הברית). זוהי עוד אינדיקציה לאיכות הבינונית של המחקר הרפואי בישראל.

    ***

    אנחנו מסיימים את המסע בארבע הנקודות המודדות את מערכת הבריאות מפוכחים מעט יותר. תוחלת החיים אכן גבוהה, אבל פערים בין המרכז לפריפריה צריכים להדאיג אותנו, וכן החשש שתרומתה של מערכת הבריאות שלנו לתוחלת החיים אינה המרכיב המרכזי באורך החיים הגבוה. בסטטיסטיקות של תמותה ותחלואה, כאשר ישנן, אנחנו מזהים מדדים מדאיגים כשבוחנים את מצבו של החולה מאז כניסתו לבית החולים; חמור מכך הוא סירובה העקשני של המערכת לשקיפות המובילה לחוסר יכולת לדעת את נתוניהם האישיים של הרופאים, של המחלקות ושל בתי החולים. שביעות הרצון ממערכת הבריאות מתגלה כגבוהה רק על פני השטח, אך כשמעמיקים רואים בעיות קשות בתחומים שונים, בפרט בכל הנוגע לתורים הארוכים ולתנאי ההמתנה והאשפוז. ואם מסתכלים במבט־על, על תחומי המחקר הרפואי, גם שם מתברר לצערנו שאנחנו די רחוקים מהצמרת העולמית, והחדשנות אינה נמצאת אצלנו.

    כסף אינו הפתרון

    אבל אולי צודקת הקבוצה השניה, וכל מה שחסר למערכת זה עוד תקציבים. אולי הבעיה היא שהמערכת "הורעבה" ואם רק נאכיל אותה טוב יותר בכסף ציבורי המצב ישתנה לטובה?

    תוספת תקציבים למערכת הבריאות, באופן כללי, היא תמיד ברוכה, ואף חשובה והכרחית. אם כל הדאגות הביטחוניות של ישראל תימוגנה, חיזבאללה וחמאס יתפרקו מנשקם ואיראן תרקוד "הורה" עם ישראל, ואפשר יהיה להפנות עוד מיליארדים לתקציב הבריאות — אין ספק שאיכות הטיפול ברפואה הציבורית תשתפר. אבל האמירה שכל בעיות הבריאות של מדינת ישראל נובעות מכך שאין לה מספיק כסף — רחוקה מאוד מהאמת. יתרה מזו: כל בחינה עובדתית מראה שתקציבי הבריאות בישראל עלו מאוד בין השנים 2010 ל-2020 — גם נומינלית, גם באחוז מהתקציב וגם באחוז מהתמ"ג — ולמרות זאת איננו רואים שיפור של ממש ברפואה. הקונספציה השגורה כל כך של "המערכת קורסת כי אין תקציבים" מביאה רבים מאוד לחשוב שהתקציבים בירידה, רק מתוך התבוננות במצבה הלא מרנין של הרפואה הממלכתית בישראל.

    גם מבט למדינות אחרות ילמד אותנו שתוספת תקציבים אינה תרופת הפלא. ההוצאה הממשלתית על בריאות הגבוהה בעולם לנפש היא בארה"ב, ובה, כידוע, לא חסרות בעיות. מערכת הבריאות הממלכתית הבריטית, ה-NHS, מתוקצבת לנפש פי שניים יותר מישראל, וגם היא סופגת תלונות רבות וכמובן קריאה לתוספת תקציב.18

    הבעיה בישראל אינה תקציבית אלא ניהולית. אפשר לתת את כל הכסף שבעולם למערכת, אבל אם המנהלים שלה אינם יודעים איך להשתמש בו באופן מיטבי, אפשר באותה מידה לזרוק אותו לפח. הבעיה הזאת מתעצמת מאוד במערכת הציבורית. בחברות פרטיות, הרצון של הלקוח מנחה את המנהלים. אם הם אינם קשובים לכך — המתחרים יהפכו אותם במהירות ללא רלוונטיים. אבל בתי חולים ציבוריים ומשרדי ממשלה רגישים הרבה פחות לרצונות הציבור, והתוצאה היא שורה של מנהלים גרועים (או בינוניים במקרה הטוב), וכסף ציבורי רב שיורד לטמיון. הבעיה מתחילה ממנהלי מחלקות ומנהלי בתי חולים, דרך פקידי משרד הבריאות וקופות החולים ומגיעה עד לשני העומדים בראשו, השר והמנכ"ל.

    השר והמנכ"ל — הפופוליסט והאינטרסנט

    נתחיל בשר הבריאות: בדרך כלל, שר הבריאות הוא פוליטיקאי שבכלל לא רצה את התפקיד. הוא לא מעניין אותו, הוא לא מבין בו, והוא קיבל אותו רק כי לא רצה לוותר על היוקרה שבלהיות שר, וכי זה מה שנשאר לו. הרמטכ"ל לשעבר מוטה גור, לדוגמה, שהיה שר הבריאות באמצע שנות השמונים, בוודאי לא חשק בתפקיד, וכמוהו עוד שרים רבים אחרים. בודדים הם אותם שרים שהגיעו למשרד הבריאות כבחירה ראשונה. גם השר ליצמן, שבשלב מסוים אולי "התאהב" במשרד, רצה בתחילת הדרך להיות יו"ר ועדת הכספים, ותפקיד שר הבריאות כמעט נכפה עליו. למעט השר יעקב בן יזרי ממפלגת הגמלאים, שקיבל ב-2006 את משרד הבריאות כי זה היה רצונו מלכתחילה, אינני מכיר עוד אחד כזה, שהתפקיד הזה היה בחירתו הראשונה.

    מנכ"ל המשרד הוא בעיה אחרת. לרוב הוא פרופסור מכובד המגיע מהנהלת בית חולים גדול (ולעיתים הוא מקבל את הפרופסורה בדרך מקוצרת בעת היותו מנכ"ל) — ובדרך כלל הוא עתיד לחזור לעמדת הניהול שעזב, בתום כהונתו. המציאות הזו מציבה אותו בפני דילמות בלתי אפשריות.

    תסמונת הדלת המסתובבת, שהיא צרה צרורה בכל תחום רגולטורי, קשה שבעתיים בתחום הבריאות שחורץ גורלות של חיים ומוות. האם המנכ"ל יכול להחליט נגד האינטרסים של חבריו בבית החולים, שלפני רגע עבד איתם כתף אל כתף, ובעוד רגע יחזור אליהם? האם הוא יאפשר תחרות נגד בית החולים שהוא עומד לעמוד שוב בראשו בעוד שנתיים־שלוש? או אולי יפלה את בית החולים לטובה על חשבון שיקולי המערכת, הפליה שיוכל ליהנות ממנה עם שובו לכיסאו? כיצד הוא יכול להחליט על דברים הנוגעים לעמיתים שלו לשעבר, שיחזרו להיות עמיתים שלו כשיחזור? האם שיקול דעתו יהיה נקי כבדולח בקביעת מדיניות המשפיעה על בית החולים שהוא ניהל? דוגמאות לא חסרות ונרחיב עליהן בפרקים הרלוונטיים בהמשך הספר.

    אכן, המסורת הזאת נשברה כשיעקב ליצמן מינה למנכ"ל את משה בר סימן טוב, כלכלן בשירות הציבורי במקצועו שלא הגיע מאחד מבתי החולים. אבל גם זו הייתה טעות. ליצמן מינה אותו מתוך מחשבה שהוא יוכל לסייע בגיוס תקציבים ובהתנהלות השוטפת מול משרד האוצר, כמי שהגיע ממשרד האוצר. אבל כמו שאמרנו, לא תקציבים זה מה שצריך אלא אסטרטגיה וניהול נכון.

    התוצאה של הצימוד הזה: פוליטיקאי שהגיע למשרד בעל כורחו, הנאלץ להתמודד עם פופוליזם ולעתים קרובות נכנע לו ואפילו שמח בו, עם מנכ"ל בעל אינטרסים אישיים — משמר את הקונספציות בנות שבעים השנה של המשרד ומונע חשיבה חדשה ורעננה. זה הגרעין המרכזי שממנו מתחילה הבעיה של מערכת הבריאות.

    ניגוד העניינים אינו סוף הבעיות. בעיה אקוטית אחרת היא יכולות הניהול של אותם רופאים בכירים שממונים למנהלי המשרד או לבעלי תפקיד בכיר בו. חלקם אולי יכלו להיות מנהלים עסקיים מצליחים ומוכנים למשכורת נמוכה יותר רק מתוך רצון לשרת את הציבור. אבל רבים מהם, מהיכרותי רבת השנים, אינם בעלי איכות כזאת. שאלה אחת תוכל לבחון את מצב העניינים: מי מהם הפך להיות למנהל עסקי מצליח לאחר שעזב את המערכת?

     


    ידיעות אחרונות, 15 במרץ 2021

     

    כשפקידים בינוניים משתלטים על המערכת

    גם כשיורדים בהיררכיה הניהולית, לדרג הפקידותי, התמונה אינה טובה יותר, אף שחל בה שיפור עם השנים. לדרגי ניהול במשרד הבריאות מינו עד לא מזמן רופאים בינוניים, שלא מצאו את מקומם בעשייה הקלינית כי לא היו מספיק מוכשרים כי לא רצו או כי לא התאים להם, ולכן נתנו להם את התפקיד הניהולי כסידור עבודה. מי שמכיר את חוק פרקינסון, הקובע שבמערכת הבירוקרטית הפקידים נמצאים לרוב בתפקיד שאינו מתאים להם ושם הם נתקעים בגלל שיקולי קידום לא ענייניים, לא יופתע לראות שזה היה המצב במשרד הבריאות, ובחלקו קיים עד היום.

    הייתי שם וראיתי את זה במו עיני. לא אנקוב בשמות של מנהלים זוטרים ובכירים במערכת שכל חטאם הוא שביקשו לעצמם סידור עבודה, אבל סיפור אחד בכל זאת אספר. כשהייתי חבר בדרג הניהולי הבכיר של אסותא וטכנולוגיות ההדמיה החדשות שהבאנו — ה-MRI וה-CT — הוכיחו את עצמן והיו מבוקשות מאוד, רצינו לקחת את ההצלחה צעד אחד קדימה ולהקים את המרכז הישראלי לטכנולוגיה רפואית מתקדמת.

    הכוונה הייתה להקים גוף פרטי, בבעלות של קונצרן "כלל" (שהחזיק אז בחלק משמעותי ממניות בית החולים אסותא) ושל אסותא, שיוקם באזור צומת גהה (מקום עם גישה נוחה שממוקם בין בתי החולים הגדולים במרכז הארץ), שיבצע בדיקות דימות מתקדמות וייתן בהמשך שירותים רפואיים בטכנולוגיות רפואיות מתקדמות ויקרות, שאין הצדקה לכלל בתי החולים לרכוש אותן. הגוף הזה, כך תוכנן, יקים בהמשך גם מרכזים כאלו בכל רחבי המדינה, לרבות הפריפריה, על פי הצורך.

    פנינו אל משרד הבריאות, שבראשו עמד אז מוטה גור, בהצעה להקים את המרכז תוך התחייבות להעמיד לרשות הממשלה כל טכנולוגיה רפואית מתקדמת שנתבקש, להתחייב לזמינות של בדיקות וטיפולים על פי דרישה ולסייע בהכשרת רופאים ככל שיהיה צורך.

    השר נתן את הסכמתו העקרונית ועורכי הדין של הצדדים עבדו ימים רבים עד שהכינו טיוטת הסכם מוסכמת. הגענו לישיבה במשרד הבריאות בירושלים במטרה לחתום, ללחוץ ידיים ולצאת לדרך. התחושה הייתה חגיגית. ידענו שאנחנו עומדים על סיפו של הסכם נהדר, שיעזור לכל הצדדים. מערכת הבריאות הציבורית בישראל הייתה מקבלת מרכז הדמיות וטכנולוגיה ברמה גבוהה לשימוש כל חברי קופות החולים כמו גם מטופלים באופן פרטי, ואף אחד לא היה מפסיד.

    בעודנו יושבים סביב שולחן ישיבות ענק, מדברים ומברכים זה את זה, נכנסת לחדר אחת הפקידות הבכירות של משרד הבריאות, ואומרת לשר, בפני כולם: "אדוני השר, אני חוזרת וממליצה לך לא לחתום על ההסכם".

    מוטה גור הסתכל עליה ותמה: למה? הפקידה ענתה שלדעתה מחירי הבדיקות שמשרד הבריאות התחייב לשלם גבוהים מדי. לבקשתנו, היא הוציאה דף עם חישובים. אהרון דוברת, המנכ"ל האגדי של "כלל", ביקש לראות את החישובים. דוברת הסתכל על המספרים ותוך פחות מדקה של עיון במסמך, אמר: "אבל חסרה פה עלות ההשקעה בציוד!". הפקידה ענתה בשלווה: "אנחנו במשרד הבריאות לא מתמחרים את עלות ההשקעה בציוד. אנחנו בונים על זה שהציוד מגיע מתרומות".

    הסתכלנו עליה ולא האמנו למשמע אוזנינו. המשרד מנהל מו"מ עם אחד הגופים המובילים במשק, נעזר במיטב עורכי הדין, ויד ימין אינה יודעת מה עושה יד שמאל? כך מתנהל גוף ממשלתי מסודר? על זה אולי היינו יכולים לסלוח. אבל העובדה שגוף ממשלתי מנהל את עסקיו מתוך הנחה מראש שתקציב הציוד יגיע מתרומות היא שערורייתית. אבל הנזק כבר נעשה. השר התנצל מעומק לבו ואמר שהוא חייב לעכב את החתימה כדי לברר את הסוגיה. מאז שום דבר לא התקדם, והרעיון הנהדר נשאר על הנייר. הלוואי שהיה מדובר באנקדוטה לא מייצגת. אבל מניסיוני, זו הייתה הרמה הכלכלית־ניהולית של פקידי מערכת הבריאות.

    רופאים מעולים, מנהלים קצת פחות

    סיפור אחר ימחיש לנו את רמת ההבנה העסקית והכללית של המנהלים בבתי החולים הציבוריים, בעיה שלא נפתרה במלואה עד היום. בקומה העליונה של בית החולים אסותא, באגף הדרומי, שכן האגף לרפואה גרעינית. בראש האגף עמד פרופסור ארנסטו לובין, אדם מוערך ביותר ורופא מוכשר. לובין היה מהאדריכלים של הרפואה הגרעינית בישראל, היה יועץ רפואי לוועדה לאנרגיה אטומית, וניהל את המחלקה לרפואה גרעינית (איזוטופים) בבית החולים בילינסון. המכון באסותא עבד פעמיים בשבוע: בימים שני וחמישי, מהשעה ארבע עד השעה שבע בערב. בשאר ימות השבוע עמדו כמה מאות מטרים רבועים של נדל"ן יקר ערך — שבהם שכן המכון — ריקים ועזובים.

    פניתי להנהלת אסותא עם רעיון: חבל להחזיק אגף שלם ריק כל השבוע, זה בזבוז משווע, ויש לזה פתרון. הרי לפני תקופה נבנה מרכז הדמיה חדש בקומת הכניסה של בית החולים; נוכל להעביר לשם את פעילות היחידה לרפואה גרעינית, וכך יפונה השטח העצום שבו נמצא המכון הנוכחי. את השטח שיתפנה נהפוך לאגף לפעולות אמבולטוריות, ניתוחים קטנים שאינם מחייבים אשפוז לילה. לפעולות האלה יש דרישה גדולה, והן יכולות לייצר הכנסה משמעותית לבית החולים. ההנהלה אישרה, ורק דבר אחד ביקשה שאעשה: שאדבר עם לובין.

    כך עשיתי. באתי לפרופ' לובין ואמרתי לו שאנחנו מבקשים לפנות את האגף לרפואה גרעינית לטובת אגף חדש לרפואה אמבולטורית, והתחייבתי שנבנה לו חדרי בדיקה מודרניים ומתקדמים — למטה, במרכז ההדמיה. אתם כבר יכולים להבין לבד שקל זה לא היה; לובין התחיל לצעוק עליי, כאילו גנבתי לו את הרכוש הפרטי. גם לאחר שניסיתי להבהיר לו את המשמעויות הכלכליות של המהלך לבית החולים, ואת העובדה שהוא לא מפסיד כלום, דבר לא עזר. חזרתי להנהלה, ואבא שלי, שהיה מנהל בית החולים, אמר לי: אודי, אני לא רוצה לריב עם לובין, תמתין.

    המתנתי, אבל בכל זאת ביקשתי למצוא הזדמנות. ביקשתי ממנהל התפעול של בית החולים שיכין הכול לקראת ביצוע המהלך, ואז נקרתה ההזדמנות: התברר שגם לובין וגם אבא שלי יוצאים לנופש בחו"ל במקרה באותו הזמן, למשך עשרה ימים. נתתי את האור הירוק, ובתוך עשרה ימים בלבד העברנו לקומת הכניסה את המכון לרפואה גרעינית, ובנינו במקומו מחלקה נהדרת לניתוחים אמבולטוריים. ואז — לובין חזר ארצה.

    באותו יום קיבלתי טלפון: "אודי, בוא מהר, יש פה היסטריה". פרופ' לובין הגיע לאגף הדרומי — האגף שלו לשעבר, ומשהבין את המחטף שנעשה, הרעיד את הבניין בצעקות. הובלתי אותו לקומת הכניסה, הראיתי לו את החדרים החדשים שבנינו בשבילו, וניסיתי שוב לדבר אל ליבו ולשכנע אותו שהמערך שלו לא נפגע בכלל — אבל דבר לא עזר. ננזפתי, אבל בסוף היום מה שצריך לקרות — כלכלית, עסקית ורפואית — קרה. המרכז לרפואה גרעינית היה במקום המתאים לו, מחלקת הניתוחים האמבולטוריים פעלה בשלוש משמרות, עשתה עבודה מצוינת, הכניסה כסף רב לבית החולים ונתנה שירות מצוין איכותי ומקצועי לחולים רבים. כולם היו מרוצים — מלבד לובין.

    כעבור כשנה התכוונתי להתחיל התמחות. פרופ' לרנר שהיה מנהל מחלקת הרנטגן בבלינסון, העריך אותי מאוד לאור ההכרות שהייתה בינינו מאסותא והציע לי להתמחות אצלו. זימן אותי לביקור במחלקה, ערך לי סיור והכיר לי את הרופאים והצוות, ולקראת סיום הציע לי לעבור אצל מנהל בית החולים. ואז התברר לי שהמנהל אינו אלא פרופ' לובין. נכנסנו אליו למשרד. "פרופ' לובין, זה אודי פרישמן, מתמחה חדש, אולי אתה מכיר אותו?". לובין קם, ענה בחיוך: "בוודאי שאנחנו מכירים", ולחץ את ידיי בלבביות. באותו ערב כשהגעתי הביתה אימי סיפרה לי שלרנר מחפש אותי, הבנתי מיד שבבילינסון לא אוכל להתמחות. הלכתי להתמחות באיכילוב.

    את הסיפור הזה אינני מספר כי אני כועס על לובין. מטרתו היא להמחיש שהניהול של המערכת בימים ההם, גם האדמיניסטרטיבי וגם הכלכלי, לא נעשה על ידי הטובים ביותר מבחינה ניהולית. הבחירה במנהל לא הייתה בשל איכותו כמנהל, ניסיונו או השכלתו העסקית או הכלכלית או הפיננסית אלא כי הוא רופא שלא מצא את מקומו במערכת הקלינית וצריך למצוא לו סידור עבודה, או שהוא במעמד כל כך בכיר שרוצים לתת לו כבוד, בלי קשר ליכולת העשייה הניהולית שלו.

    למרבה השמחה המצב השתפר מאז. מנהל רפואי הפך להיות מקצוע, והיום רואים הרבה יותר מנהלים טובים במערכת הבריאות. היום יש פקידים מקצועיים יותר ממה שהיו בעבר וזה מצוין. אבל המצב רחוק מלהשביע רצון, כי גם המנהלים הטובים עדיין מובלים על ידי מקבלי ההחלטות וקובעי המדיניות, על ידי המנכ"ל והשר — ושם עדיין לא קרה השינוי.

    להוסיף תקציבים למערכת כזאת יהיה בזבוז של ממש. כל זמן שאין שינוי כיוון מבני, כל עוד אין הכרה בכך שהמרכז של הרפואה צריך לעבור מבתי החולים לקהילה, ששוויון הוא מקסם שווא, ושמערכת הבריאות הפרטית אינה אויב של המערכת הציבורית — המצב לא ישתפר.

    ***

    מהיכרותי האישית והמקצועית, הרופאים בישראל הם רופאים מעולים. רבים מהם בעלי ידע וניסיון רב, וברמה האישית הם יכולים להיות אמפתיים וקשובים. אך היחס החביב והמבין שאתה מקבל מהרופא כשאתה איתו לבד בחדר, משתנה לגמרי כאשר הוא יוצא למסדרון עם עוד עשרות חולים, ואוטומטית הוא מתייחס אליך כאל אחד מכל האחרים. המערכת, התמריצים שהיא מייצרת והמלחמה שלה בכל יוזמה פרטית ובכל ניסיון אמיתי לשיפור, גורמת לנזק משמעותי ביחס אליי ואליך כלקוח שלה, ובסופו של דבר בבריאות של כולנו. והתירוץ האולטימטיבי בכל זה הוא הצורך ב"שוויון". הנושא הזה לוקח אותנו אל הפרק הבא.