נפש בשיקום

הקדמה 

- מהדורה שנייה -

אירועי השבעה באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל שהגיעה בעקבותיהם, הזוועות הנוראיות שנחשפנו אליהן, אובדנם של יקירינו וחטיפתם של תינוקות, ילדים, נשים, גברים וקשישים - ישראלים ולא ישראלים, יהודים, נוצרים ומוסלמים - טלטלו את נפשותינו. לכך הצטרפה האכזבה מהעין שהייתה אמורה לצפות את הרעות ומהיד שכשלה מלסייע במשך שעות ארוכות.

תחושות הפגיעה והאובדן, הפציעות הפיזיות והנפשיות, חדרו עמוק ללב החברה הישראלית ככלל ולכל אחד מאיתנו בפרט. ברור כי לא נשוב להיות כשהיינו ויחלפו ימים רבים עד שנצליח להתאושש מהטראומה שעברנו, כיחידים וכעם, אם בכלל. למעשה, נכון לכתיבת שורות אלו, מעל שנה מהיום הנורא, כלל לא ברור היקף ההשלכות הנפשיות של אירועי השבעה באוקטובר ולנוכח העובדה כי אנחנו עדיין במצב של מלחמה, ההתמודדות למעשה עוד לא תמה. בפתח המהדורה השנייה של הספר "נפש בשיקום" ביקשתי להתייחס גם אני להשלכות האירועים השונים, מנקודת המבט הקרובה לתחום המקצוע שלי ומתוך החוויות שעברתי, במסגרת עבודתי במרכז הרפואי "שיבא" תל השומר, בו אושפזו לא מעט מהפצועים - אזרחים וחיילים כאחד, ועימם גם חטופים שחזרו משבי החמאס.

הפרק "אם יש גן עדן" מספר על התמודדותו של גולן, אשר נפצע במלחמת לבנון השנייה, ועל התהליך השיקומי שעבר לאחר פגיעת הראש שספג, על ההפרעה הפוסט טראומטית והמוגבלות הפיזית. הפרק "לְבַל יִהְיֶה עָלַיי יוֹמִי הֶרְגֵּל" מספר על מאיר שנפצע מטיל גראד אשר נורה מעזה, ופיתח אף הוא הפרעה פוסט טראומטית.

שני סיפורים אלו מהווים חלק מרצף אירועי אובדן וכאב שחווינו כעם במסגרת הסכסוך ארוך השנים עם שכנינו. מאז ומתמיד, ובוודאי מאז אירועי השבעה באוקטובר, מאופיינים אירועים אלו בפגיעות פיזיות ונפשיות לא מבוטלות אשר כופות התמודדות ארוכת שנים, מורכבת וחסרת ודאות עבור אנשים רבים - ילדים ומבוגרים כאחד.

תהליכי ההסתגלות למוגבלות שלמדנו להכיר מהפציעות במלחמת לבנון השנייה, המבצעים הצבאיים שלאחריהם, ומטחי הרקטות על יישובי הדרום, הם - בהרבה מאוד מובנים - אותם תהליכי התמודדות הקיימים גם היום בתקופה המורכבת של אחרי השבעה באוקטובר. עם זאת, נסיבות המלחמה הנוכחית מציגות בפנינו תמונה קלינית שונה. מצד אחד, איכות הפציעות הפיזיות דומה ומשקפת נזק אורתופדי, פגיעות ראש ומרכז הגוף. עם זאת, מבחינה נפשית הפציעות שונות מאוד מכיוון שהפעם, בשונה מהאירועים הקודמים, הן כוללות חשיפה לזוועות ולמראות נוראיים, שאינם ניתנים להכלה, ולאובדן כה רב וקשה עד כי נדמה שאין בית בישראל שלא הכיר באופן ישיר או עקיף מישהו שנפגע. הפצועים והפצועות שהגיעו לבית החולים בעקבות הפגיעה הפיזית נשאו עימם את החוויות האישיות שעברו ואת המפגש הפרטי שלהם עם הזוועות. רבים מהם כאבו, בנוסף, את אובדנם של בני משפחה וחברים, ואחרים אצרו דאגה גדולה לאלו שעדיין נמצאים בלחימה בעזה או בצפון. חוויית האובדן לוותה בתחושת תסכול קשה על כך שכל זאת ניתן היה למנוע, והדברים התלכדו בסופו של דבר ליצירת טראומה לאומית. הפרטי פגש את החברתי ואת התרבותי, והיווה מעין קרקע מכינה או נקודת פתיחה טובה פחות להתמודדות עם פציעות, מוגבלות, תהליך השיקום ויציאה לחיים.

התמונה הנפשית העולה פעמים רבות, היא במובן מסוים מורכבת מאוד ומשליכה מטבע הדברים על ההתגייסות לשיקום ולהסתגלות למציאות החדשה. כפועל יוצא, גם הטיפול הפסיכולוגי בעת הזו נושא אופי עדין מאוד וממוקד בצרכים וביכולות של המטופל לשאת שיח על תכנים מסוימים לעומת אחרים. הפעם נדמה כי כמותית ואיכותית הקושי להתמודד עם מצב משנה חיים כמו מוגבלות פיזית, הוא גדול יותר. מטופלים רבים מבקשים להחזיר תחושת מוכרות מול עצמם וביטחון בחיים באופן כללי או להקדיש זמן לשתף בדאגתם לבני המשפחה והחברים, בטרם הם ניגשים לעבד את הפציעה הפיזית או אפילו לזהות תסמינים פוסט טראומטיים, שהפכו חלק ממציאות חייהם ביום ובלילה. לכן ניתן משקל גדול מאוד להמתנה, להקשבה, והזמנה לשיח המותאם למקצב הרגשי של המטופלים.

הפצעים שנפתחו עודם מדממים ומכאיבים, ואנחנו מתאמצים להבין את השלכותיהם. אלה ייצרו מעגלים נוספים של התמודדות עם מוגבלות נרכשת, מלווה לעיתים גם בפוסט טראומה, וישפיעו על כל אחד ואחת בנפרד ועל כולנו יחד. מעבר לכך, ייתכן שהתקופה בה אנו חיים תגדיר מחדש את האופן שבו אנו מבינים חיים עם מגבלה לנוכח נסיבות כל כך מורכבות. כך או כך, מוגבלות נמדדת תמיד בתוך הקונטקסט החברתי, ומכאן שהחוסן שלנו כחברה ישפיע בצורה מהותית על התהליכים הללו ובמיוחד על הקשר של הכלל עם נפש אחת - נפש בשיקום.

מבוא

כאשר נפגשתי לראשונה עם הפרופסור שראיין אותי לתואר השני בפסיכולוגיה, סיפרתי על עצמי ועל ההיסטוריה שלי, והוא אמר, "אז אתה נמצא בין שני עולמות - זה של הרואים וזה של כבדי הראייה. לא בטוח שאתה יודע בדיוק איפה אתה שם את עצמך. כל החיים שלך ראית את עצמך שייך גם לעולם הזה וגם לעולם השני, של בעלי הלקות". הוא צדק, ואף שלא גילה לי משהו שלא ידעתי קודם לכן, ניסח את הדברים בצורה מטלטלת.

נולדתי עם נזק בעצב הראייה במוח, אשר גורם ללקות ראייה חריפה. בשל מיקומו של הנזק המוחי, משקפיים אינם מסייעים לי, ולכן הלקות נותרת ללא מענה. את הלקות גילו הרופאים כבר בילדותי המוקדמת, ולכן היא הייתה תמיד חלק בלתי נפרד ממני, נוכחת בכל מקום בו אני נמצא ומשפיעה בדרך זו או אחרת על כל היבט בחיי. עוד בילדותי הבנתי שלא אוכל לחוות את העולם באופן שאנשים אחרים חווים אותו דרך חוש הראייה. לא אוכל לראות מראות מסוימים, לא אוכל לנהוג ולא להתגייס לצבא (אם כי בסופו של דבר התנדבתי לצה"ל). תובנות אלו השפיעו עליי בדרכים רבות, ועדיין משפיעות עליי עד היום.

עם השנים סיגלתי לי שיטות שבהן אני נעזר על מנת לזהות אנשים ממרחק לא גדול, להתמצא במרחב בצורה טובה ולתפקד בצורה סבירה, ולכן לא תמיד ניתן להבחין בלקות הראייה שלי.

למעשה, הלקות נסתרת מעיני כול עד שאני מברך מישהו לשלום, עד שרואים כמה קרוב אני מחזיק את הדף כשאני קורא, או כאשר שואלים אותי מדוע אין לי רישיון נהיגה. כאשר מעירים לי על כך שאני צריך משקפיים, אז אני מספר על הלקות ועל השלכותיה, והופך בהדרגה מאדם בריא לאדם עם מגבלה - מסוגל להרבה אך גם מוגבל.

ייתכן שאני באמת נמצא בין שני עולמות, גם בעיני עצמי וגם בעיני אחרים, ואולי משום כך התגלגלתי למקצוע שבחרתי - פסיכולוג המתמחה בשיקום.

לפני שנים אחדות הוזמנתי להיות חבר בפורום של מטפלים לקויי ראייה ועיוורים, המסייעים למבוגרים ולילדים עם קשיים שונים. שם התחדדה הבנתי לגבי הקשר בין זהותי כמטפל לבין מגבלת הראייה שלי, ועד כמה עיצבה המגבלה את הזהות שלי כאיש מקצוע, לא פחות מהאדם שאני.

אני מאמין כי כל מגבלה, בין אם מולדת או נרכשת, אם אחרים מבחינים בה מייד או לא, משפיעה על אופיו של האדם המתמודד איתה. הוא עשוי לסלוד מעצמו בגללה או לקבל את עצמו איתה, אבל היא תמיד שם. מנקודת המבט שלי, זו התמודדות שלעולם אינה נגמרת.

*

ההשלכות של פגיעה פיזית או של מחלה המובילה למוגבלות, עשויות להיות קבועות או משתנות, לצמיתות או לתקופת זמן מוגבלת. בדרך כלל יידרשו מאמצים וכוחות רבים, פיזיים ונפשיים, על מנת להתמודד עם תהליך השיקום בדרך לתפקוד מיטבי ולבניית שגרת חיים שונה המותאמת למגבלה.

המוגבלויות מתפרסות על פני קשת רחבה של פגיעות הנחלקות לכמה סוגים: פגיעה נרכשת, הכוללת נזק לאיבר או לחוש; מחלות כמו פרקינסון, סרטן, סכיזופרניה או זאבת; פגיעות מולדות כגון מחלה גנטית, לקות חושית, מוגבלות שכלית התפתחותית (מה שכונה בעבר פיגור שכלי) או פגיעה ביכולות חברתיות (כגון הפרעות על הספקטרום האוטיסטי).

בספר זה אתמקד באחד ההיבטים המשמעותיים המלווים את ההתמודדות השיקומית - ההיבט הנפשי.

ברור כי קיימת שונות גדולה בביטוי רגשי בין אנשים עם מוגבלות דומה, וישנם גם הבדלים משמעותיים בין מאפייניה הייחודיים של כל מוגבלות. עם זאת, נדמה כי קיים גם מכנה משותף המחבר בין אלו המתמודדים עם מגבלה, המתבטא במגוון רחב של תגובות ותחושות רגשיות, קשיים תפקודיים ואפילו התייחסות חברתית.

למגבלה הגופנית או הנפשית עשויות להיות השלכות שונות, המשפיעות על התפקוד בכל מעגלי החיים. הפגיעה האישית מולידה גם תגובות רגשיות שונות כגון ירידה בביטחון העצמי, תחושת נחיתות, בושה ואשמה. ביטויים אלו יכולים להיות בעלי השלכות משמעותיות על המוטיבציה להשגת מטרות בחיים, ליצור קשרים בין־אישיים או לשמר אותם, לעבוד וללמוד.

בין אם המוגבלות מולדת או נרכשת, ההסתגלות אליה היא תהליך העשוי להימשך זמן רב, ופעמים רבות מחייב התאמות ושינויים משמעותיים באורח החיים תוך הסתייעות בגורמים רבים. ההתמודדות עם המוגבלות הכפויה נעשית לרוב באמצעות תהליך של שיקום פיזי, קוגניטיבי (הקשור ליכולות חשיבה) ונפשי.

תהליך השיקום נעשה בשילוב תחומים מקצועיים אשר מטרתם לנסות ולסייע בשיפור איכות החיים של המטופל. הוא עשוי לכלול טיפול רפואי, שמטרתו לשמור על יציבות הבריאות הגופנית, וכן טיפולים נוספים המהווים את לִיבּו של תהליך השיקום וכוללים מגוון תחומים האחראים להיבטים שונים בתפקוד.

סיעוד, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאות תקשורת, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, טיפול באומנות או בדרמה, הם רק חלק ממקצועות הטיפול הללו.

סוגי הטיפולים תלויים כמובן בסוג הבעיה ובחומרתה, ומטרתם לנסות ולהשיב עד כמה שניתן את המצב לקדמותו, לשפר את איכות החיים ולהסתגל לחיים עם מוגבלות או למנוע הידרדרות של המצב הקיים.

הפסיכולוגיה השיקומית הינה אחת מן ההתמחויות הטיפוליות במקצוע הפסיכולוגיה, והיא מתמקדת בעבודה על ההשלכות הרגשיות של מחלה נפשית או גופנית. מטרתו של הפסיכולוג השיקומי הינה לסייע בתהליך ההתמודדות עם המוגבלות ועם השלכותיה באופן המתאים למטופל, לא רק מבחינה רגשית אלא גם מבחינה חברתית, מקצועית ומשפחתית.

*

במהלך כתיבת הספר, חשוב היה לי בראש ובראשונה לאפשר למי שאינו איש מקצוע מתחום זה להתוודע לעולם השיקום בכלל ולשיקום הנפשי בפרט, להבין את הרציונל העומד בבסיסו ואת היבטיו השונים. הספר מנסה לתאר לעומק את החוויה הרגשית של אדם עם מוגבלות, שעובר תהליך נפשי בטיפול פסיכולוגי.

קשה מאוד עד בלתי־אפשרי להקיף נושא כה מורכב בצורה יסודית ומלאה, ולכן הדרך בה בחרתי להציג את העולם הנפשי של המתמודדים עם מוגבלות או עם מחלה כרונית היא כזו היוצאת הן מנקודת מבטו של המטופל והן מזו של המטפל.

באמצעות התיאורים, הדוגמאות וההסברים מנסה הספר לשלב בין שתי הדמויות הללו בדרך המשותפת שהן עושות יחדיו, הגוזרת מקטע מרתק בהוויה האנושית של נפש הפוגשת נפש אחרת המעוניינת לסייע לה בהתמודדות עם מגבלה.

הספר מחולק לשני חלקים.

בחלקו הראשון מופיעים מקרים טיפוליים של אנשים המתמודדים עם מוגבלויות שונות או עם מחלות. בפרק הראשון אני מתאר את סיפור תהליך השיקום של גולן, אשר נפגע בראשו במלחמת לבנון השנייה, ומתמודד עם אתגרים נפשיים, פיזיים וקוגניטיביים. בפרק השני מציג אורן סגל את המקרה של נדב, ילד שנולד עם מוגבלות ברגלו, אשר משפיעה על עולמו האישי ומשליכה על המעגלים המשפחתיים והחברתיים בחייו. טלי מילשטיין מציגה בפרק הבא את הטיפול במירב, המתמודדת עם תסמונת כאב כרוני אזורי מורכב, ומשקפת דרך סיפורה את הגבול הדק שבין הגוף לנפש. בפרק הרביעי מתאר נועם פיזם את הטיפול ברינה, המתמודדת עם הישנות מחלת הסרטן ונושאת עימה חוסר ודאות ואימה חרישית מפני הבאות. בפרק החמישי מספר גיא גרנות את סיפורו של מאיר, שנפצע ממטח ירי של חמאס ונושא עימו זיכרונות קשים מהאירוע. הטיפול מתמקד בהתמודדות הרגשית עם פוסט טראומה ובעיבוד השלכות הפגיעה הפיזית על הדימוי העצמי והגופני. לירי קנופף מציגה בפרק השישי את הטיפול באסי, ילד המאובחן על הרצף האוטיסטי, ומשתפת באתגר הגדול שבמציאת שפה משותפת ביניהם ובשילובה של אימו בתהליך. בפרק האחרון בחלק הזה מתארים מנשה ביקמן ולירון רוזצוויג טיפול קבוצתי במטופלים עם מוגבלות במסגרת של מחלקה שיקומית וחושפים את הדינמיקה שנוצרת בהדרגה בין אנשים המנסים להיעזר זה בזה לעבד את משמעות המוגבלות עבורם.

חלקו השני של הספר הוא עיוני במהותו ומתמקד בהבנת תהליכי השיקום וההתמודדות הנפשית. בחלק זה אני מציג את עקרונות החשיבה השיקומית, מאפייני התהליך הנפשי והשפעת החברה על תהליכים אלה. בסיומו מתוארים מאפייני הפסיכותרפיה השיקומית בעבודה עם אוכלוסייה עם מוגבלות. כל המטופלים, שסיפוריהם מובאים בחלקו הראשון של הספר, קראו את הפרקים ונתנו את הסכמתם לפרסומו. חלק מהפרטים שונו על מנת למנוע את זיהוים. בחלק השני מופיעות דוגמאות קצרות של מקרים טיפוליים, וגם בו שונו הפרטים במידה ניכרת על מנת לשמור על פרטיותם של המטופלים.

אני מקווה כי הספר יוכל להעמיק את ההבנה ואת המודעות לחיים עם מוגבלות פיזית ונפשית, ובדרך זו לעורר פתיחות וסובלנות כלפי אלו המתמודדים עימן וכלפי בני משפחותיהם. הסיפורים יוכלו לשמש מעין תחנה בדרך הזו - לחדש ולשפוך אור, לחדד ולהדגיש מה שכבר ידוע. ייתכן שהצצה לתוך עולם של חיים עם מגבלה נרכשת או מולדת תגלה כי תמונת ההתמודדות אינה כה ברורה, על אף שהיא כל כך נפוצה בארץ שלנו. נדמה לי כי בסופו של דבר, התיאורים המובאים כאן הם הסיפורים של כולנו.

I

על נפש ושיקום

פרק ראשון
חבלת ראש טראומטית
אייל חלד¹

גולן היה בן 25 כשגויס למילואים עם פרוץ מלחמת לבנון השנייה. הוא היה גאה לשרת את המדינה והאמין כי חובתו וזכותו להיות לוחם. "אין לנו מדינה אחרת וצריך להגן עליה", חשב.

כבן למשפחת לוחמים גדל גולן על סיפורי גבורה ואהבת הארץ, וכשהגיע זמנו להתגייס לצה"ל היה לו חשוב להמשיך את המורשת של משפחתו. את שירות החובה סיים כחייל מצטיין ולאחר השחרור יצא לטיול ארוך במזרח הרחוק. בשובו החל לעבוד בעבודות מזדמנות כדי לחסוך כסף ללימודים באוניברסיטה. גיוסו עם פרוץ המלחמה קטע את מהלך חייו באותו זמן, אך למרות זאת היה נכון ללבוש את המדים מחדש.

כבר בשלבים הראשונים של המלחמה התברר שהלחימה מורכבת וקשה, הן בגלל תנאי השטח והן בשל חוסר התיאום בין כוחותינו. דרך קבלת ההחלטות של המפקדים בדרגים השונים נראתה לגולן לעיתים לא מובנת. אי־הסדר הגדול בכל הקשור למוכנות ולהיערכות הכוחות היה ברור מאוד.

בתחילה חשבו גולן וחבריו ש"תוך זמן קצר הכול ייגמר ונוכל לחזור הביתה", אך לא כך היה הדבר. לאחר כמה ימי לחימה התבשרו כי הם חוזרים למנוחה ולהירגעות בארץ בסמוך לגבול, אולם רק כדי להתארגן ולשוב בחזרה לשטח.

ביום הכניסה המחודשת ללבנון לא נרשמו אירועים יוצאי דופן. היחידה קיבלה הוראה להמתין לפקודה להשתלט על אזור מסוים. הלוחמים הגיעו לנקודת הציון, התמקמו שם ומצאו לעצמם קצת זמן לנוח, לדבר ולצחוק. גולן ישב בקבוצה, לצידו שלושה מחבריו ליחידה, והם ניהלו שיחה קצרה. לאחר השיחה הניח את הראש כדי לנוח מעט. הוא שכב שם והתבונן בחבריו. הוא חש רגוע ובטוח. לפתע, נשמעה שריקה מחרישת אוזניים. הלוחמים הוותיקים כבר למדו להכיר את השריקות האלה, החותכות בעור התוף ונצרבות בזיכרון. מייד אחרי השריקה נשמע פיצוץ אדיר, נדמה היה ש"העולם נשבר", ואז שקט. גולן הרים את ראשו מעט, התבונן סביבו וראה את בגדיו צבועים באדום. הראש כאב לו מאוד, והוא הניח עליו את היד כדי להבין למה כואב לו כל כך. כשהביט בידו ראה כי היא מלאה בדם. אז הבין כי נפגע בראשו. עיניו נעצמו והוא איבד את הכרתו.

סביבו שררה המולה. חיילים נוספים נפצעו ושלושה נהרגו באותו אירוע, אך גולן אינו זוכר דבר מהרגעים ההם. מרגע זה ואילך הוא החל לנהל מלחמה אחרת - המלחמה על חייו. הודות לחובש הפלוגתי הוא קיבל מענה רפואי ראשוני ומהיר, ובעודו מחוסר הכרה פונה למסוק שלקח אותו מלבנון לבית חולים בישראל.

*המשך הפרק זמין בספר המלא*