על הפסיכותרפיה של מחלות כרוניות
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
על הפסיכותרפיה של מחלות כרוניות

על הפסיכותרפיה של מחלות כרוניות

תקציר

"על הפסיכותרפיה של מחלות כרוניות הוא דיון עמוק, חקרני ומאיר עיניים העוסק בתפקיד הסֵמל באטיולוגיה של מחלות אורגניות ופסיכוזה. המחבר פותח דלתות לחיבור העבודה הקלינית עם החקירה הפילוסופית, ומביא המחשות בין השאר מתוך יומן השיגעון של דניאל פול שרבר. הוא מעוניין בעיקר בפיתוח גישות פוריות של הפסיכותרפיה לבעיית הגוף והנפש..." - מייקל אייגן, פרופסור לפסיכותרפיה ופסיכואנליזה באוניברסיטת ניו יורק, מחברם של ספרים אחדים, ביניהם Feeling Matters וכן The Psychotic Core

"בשבילי, הצד המרתק ביותר של הספר היה החתירה מלאת התשוקה אל האמת של שני אנשי מקצוע מתחומי עיסוק שונים, המנהלים שיח משותף איש-איש בשפתו ומשדה הידע שלו, ומנסים למצוא בסיס להסכמה, שלא הושגה, לדעתי – אבל מה זה חשוב, כאשר המסע עצמו מלהיב כל כך שאין רצון להפסיד אפילו טיעון אחד." - לינט חזן, MD פסיכיאטריה, ראש המרכז לפסיכותרפיה במרכז הרפואי מונאש – מלבורן, אוסטרליה.

עוד מאת שמואל חזנוביץ: המקרה של ג'יי הקטנה 

ג'יי הקטנה, מטופלת צעירה שידעה אהבות וחוליים שלא ייאמנו, הוא סיפור של מקרה חריג וטיפול חריג, שהפך למסע אישי מורכב. במהלכו נחשף המטפל לעימות הקשה של חייו, חווה קשר בלתי מקובל עם מטופלת ועמד בפני דילמות נפשיות קשות. כך שובר הספר, שבא לתעד מקרה אמיתי, את הגבולות המוכרים בין סיפורת לעיון. זהו סיפור על מעמקי הנפש המסתוריים ועל החיפוש אחר הקוד לפענוח המסתורין בהסבר תבוני שיביא מזור. שמואל חזנוביץ, פסיכולוג קליני, שהה שנים רבות בקנדה לצורכי לימוד ומחקר ושם טיפל בג'יי הקטנה.

פרק ראשון

הקדמה

בדיקת המציאות

ספר זה בחלקו העיקרי הוא שיחה שניהלתי בכתובים עם הפרופסור מנחם ברינקר ומטרתה הייתה לבחון את היסודות של עבודתי כפסיכולוג קליני בשדה המחלות הכרוניות. באופן לא מפתיע, המקום שבו דעותינו המנוגדות נפגשו היה דווקא בשאלה הנצחית של יחסי גוף ונפש. בחלקו השני של הספר בחרתי להציג מקרה קלאסי של פסיכוזה מהקנון הפרוידיאני, המקרה של שרֵבּר, כתַבנית מחקר של הגורמים הנפשיים המעורבים במחלה כרונית ובתוואי הדרך הפטאלי שלה.

פגישותיי עם הפילוסוף עדי צמח ב־2002 היו צעד ראשון בסדרת התפתחויות שהובילו לפורמט של ספר זה. עדי חלק אתי את העניין באפשרות של פסיכותרפיה למחלות מסַכנות חיים ואילו אני התעניינתי בהבנתו את ויטגנשטיין. בנקודה מסוימת עלה הרעיון של שיתוף פעולה בינינו. המשאלה שלי הייתה להעמיד את עמדת הבסיס שלי לטיפול הנפשי במחלות אורגניות בעימות ישיר מול העמדה הפילוסופית של עדי. כבר בזמן כתיבת עבודת הדוקטור שלי, התברר לי בוודאות שהחזון הקליני שהדריך את צעדיי בטיפול באנשים עם סימפטומים אורגניים לא עבר את מבחנו הפילוסופי לשביעות רצוני. חשתי בצורך לעמוד בעימות אמיתי. בנוסף, שנינו הרגשנו את הצורך בהקמת מערך קליני־פילוסופי שיציע גם מקום להתמחות קלינית וגם מקום לימוד לסטודנטים וחוקרים העוסקים בבעיית הגוף והנפש. "הקבוצה הירושלמית למחקר הפסיכוזות" קמה בקיץ 2003 במכון ון ליר בירושלים ובמשך שלוש שנות עבודתה נעשתה לשדה המחקר הראשון לתוכנית זו. למרבה הצער, עדי צמח לא ליווה אותנו כל הדרך ולא הספיק לקצור את הפירות המבורכים של עבודתנו. במהלך אחת מפגישות הערב של הקבוצה הוא עבר אירוע מוחי, ועד היום לא התאושש ממנו. קשה לתאר את רגשות ההלם והצער של כולנו, תלמידיו הקרובים, ושל המעגל הרחב של עולם הפילוסופיה בישראל על האובדן. עם עזיבתו, התוכנית המקורית שלנו ליצור מוסד קליני שיהיה קשור למחלקה לפילוסופיה של האוניברסיטה העברית נסוגה לעולם החלומות, ואני נותרתי להוביל את הקבוצה לבדי. גם התוכנית שלי לבחון את הפילוסופיה שלי בשאלת הגוף והנפש למול ביקורת שיטתית, נשארה מיותמת. הפילוסוף ואיש ביקורת הספרות מנחם ברינקר, חברו הוותיק של עדי, נחלץ לעמוד בפרץ וסיפק לי התנגדות הולמת של ידיד אמת.

הבחירה בפסיכוזות כמוקד למחקר משולב נועדה למלא כמה פונקציות. פסיכוזה היא מחלה כרונית ממש (ובמקרה של שרבר, קטלנית), ונגיעתה בנפש עמוקה כל כך שהיא הופכת למעבדה חיה למחקר בתחום הקשרים האפשריים בין הגוף והנפש. חשתי שהתעלומה המתמשכת של הפסיכוזה אינה יכולה להיות מנותקת מהמסתורין של בעיית הגוף והנפש. הפתרון של חידה אחת, כך האמנתי, יוביל להתרת הסבך סביב ציר משמעותי החוצה את כל המחלות הכרוניות. אך הפסיכוזה אינה רק מסתורין פסיכולוגי, היא גם נקודת עיוורון עיקשת בלב ההיסטוריה של הפילוסופיה. אריסטו, הפילוסוף שתורתו מקיפה את מכלול המציאות, מעולם לא התייחס לשיגעון. מעולם גם לא התפתחה בשדה הפילוסופיה מסורת ארוכת שנים ובעלת משקל הדנה בטבעו של השיגעון. מול המוזרות הזו, הטענה המובאת במאמר זה מצביעה על תופעת האי־רציונליות כמקור עיקרי לחלל הזה; משתמע מכך שהיא חייבת להיות במוקד המחקר. נעשה כאן מאמץ להראות שהבנת האי־רציונליות היא הבסיס ההכרחי למחקר של הפסיכוזה. בנוסף, היה חשוב לבחון את האפשרות לשיתוף פעולה בין חוקרים מתחומי התמחות שונים. פילוסופים, פסיכיאטרים, פסיכואנליטיקאים, רופאים והיסטוריונים של התרבות השתתפו בפעילות הקבוצה, והיכולת שלהם לחשוב יחד לא הייתה ניתנת לחיזוי.

עבודת הקבוצה התגבשה לבסוף לכדי כמה שאלות סביב מאפייניה של הפסיכוזה. כתב היד שפרסמתי כסיכום לאותה תקופה התבסס על היסודות שהונחו במהלך העבודה. ההבנה החדשה של הפסיכוזה כתופעה שמייצגת מבנה בעייתי של תשוקה אכן העלתה במוחי כיוון מחקר של מחלות כרוניות. אך הדרך להפוך את כל המאמץ הזה למציאות נותרה שאלה פתוחה.

הגישה הפילוסופית

במשימתה של קבוצת המחקר שלנו לבחינת הפסיכוזה, התבססה הקבוצה על עבודת הדוקטור שלי, שחקרה את האטיולוגיה הנפשית של מחלות אורגניות.1 התחושה בקבוצה הייתה שכדי להגיע להבנה פסיכולוגית עמוקה של הפסיכוזה, המחקר צריך להיות מבוסס על חזון שאינו ניתן לרדוקציה מטריאליסטית בקלות. אף על פי שבזמן כתיבת הדוקטורט לא הייתי מודע למחשבתו של ויטגנשטיין, עבודתי הסתיימה בעמדה קרובה מאוד לתפיסתו המאוחרת. המונח של ויטגנשטיין "ראיית־כמו" (seeing-as), המציין מצב שבו ציור דיוקן, למשל, יכול להיראות פעם כאישה זקנה ומכוערת ופעם כדמות של בחורה צעירה ומושכת, שנוי במחלוקת ביחס לעצם כוונתו של ויטגנשטיין במונח זה.2 מלבד דוגמאות בודדות של פרשנות שאפשר אולי לייחס לאנליזה של צמח,3 רובם המכריע של החוקרים אינם סבורים שהמושג של ראיית־כמו מציין פאזה חדשה במחשבתו המאוחרת של ויטגנשטיין שבה תשתית המציאות נתפסת כמבנה סימבולי. הכותב הזה, מכל מקום, סבר אחרת מראשית דרכו, ומתוך כך הגיע לפרשנות סימבולית להבנתו של ויטגנשטיין את בעיית הגוף והנפש. לפי פרשנות זו, בעיית הגוף והנפש נפרקת לשני "משחקי שפה" עצמאיים, והיחס ביניהם ניצב כאי־אפשרות לוגית לאחד את הכללים של משחקים שונים (בייסבול ושחמט, למשל). מאחר שבמצב כזה בסיס מטריאליסטי אינו נחוץ, הראתה עבודת השטח שלי שגישה סמלית שיטתית אינה חסרת בסיס אם החוקר פתוח לגילוי של סדר מוסרי בבסיס הידע. המקרה של דניאל פול שרבר, שכללתי בחלקו השני של ספר זה, הוא מבחן להתאמתה של הפרספקטיבה הזו בשדה הפסיכוזות, לכאורה מרחב מנותק ומאופיין על ידי לוגיקה עצמאית משלו. יומן המחלה שכתב שרבר, "זיכרונות ממחלת הנפש שלי",4 הוא כל כך דומיננטי שבסופו של דבר הוא מכתיב רק שאלה אחת: האם בזכות המאמץ הפילוסופי והגישה הסמלית, הצלחנו להבין את האיש הרדוף הזה טוב יותר?

גוף העדויות

אם גורלו של הספר הזה יהיה כגורלו של ההולנדי המעופף, שספינתו לעולם אינה מגיעה אל נמל מבטחים, תמיד אחשוב שהכשלון היה נעוץ בהחלטה להשמיט מהספר את כל הגוף הנרחב של מקרי חקר שצברתי במשך יותר משלושים שנות מחקר ועבודה. רובם של מקרים אלה שימשו אותי לביסוס עבודת הדוקטור שלי, ואחרים הם פרי ידע שהצטבר במהלך הפרקטיקה. אני זוכר היטב את תחושת הפליאה שהייתי שרוי בה בשנתיים הראשונות של עבודתי כפסיכולוג קליני. פתחתי לי קליניקה באחד החדרים של מרפאה משפחתית גדולה וכך קרה שקיבלתי חולים שהופנו אליי על ידי הרופא ושהציגו מגוון רחב של סימפטומים אורגניים. לכאורה החיזיון של מצבים אורגניים שנכבשים על ידי תהליכים נפשיים הוא הדבר שכיוונתי אליו, אך עדיין, למרות הרציונל המפורש, הרגשתי תחושה מערערת של אי אמון למול התופעה של נכות אורגנית שנעלמת כתוצאה מתובנה חדשה של המטופל. כל המטופלים האלו מצאו את דרכם אל החלק האמפירי של עבודת הדוקטור שלי. ההצלחה האירה לי פנים אבל הרגשתי שאני יוצא מדעתי. הייתי חסר ניסיון ולא ידעתי עד כמה הבידוד המקצועי יכביד עליי. שלושים שנים של ניסיון קליני נדרשו לי כדי להתחיל להבין את משחק השפה של הסימפטומים האורגניים. נשאלת השאלה, האם עכשיו אני יכול לצפות מהקורא שיקבל את נקודת המבט שלי, המבוססת על הבשלת ההבנה זאת, בלי גוף הראיות שתומך בה. אני מאמין שלשם הבנת התפיסה הסמלית שאני דוגל בה כדרך דיאגנוסטית, יש להבין קודם כל את הרקע ההגותי הכללי לניתוח הקשרים בין גוף לנפש. לכן הספר הנוכחי, שמביא דיון פילוסופי מעמיק בשאלה הסבוכה של יחסי גוף ונפש, הוא התחלה טובה. אין לי ספק שספר נוסף, שיכלול את תיאורי מקרי החקר שצברתי, הוא הכרחי.

ש.ח.

ירושלים, אוגוסט 2014

הערות

1. Hazanovitz (1983)

2. Brinker (1978), Bar-Elli (2006)

3. Zemach (1995)

4. Schreber, P. D. (1903)

פסיכולוג משוחח עם פילוסוף

שיחה ראשונה במשבר מול פרויד

שמוליק: מה דעתך שאתחיל במשבר המחשבתי שלי כסטודנט לפסיכולוגיה?

מנחם: בסדר גמור.

שמוליק: בקיצור נמרץ, הרגשתי שאין לי בסיס איתן לעמוד עליו כאיש מקצוע. הפסיכואנליזה היתה בשבילי כמו מעיין מים חיים שנובע מהמקור האפל של הלא־מודע. חשתי אי נחת, אף על פי שלא הזדהיתי עם ההתקפות שהוטחו בפסיכואנליזה מכל עבר בחוגים האקדמיים.

מנחם: במה הפסיכואנליזה אכזבה אותך? ומהו בסיס מוצק לעמוד עליו במקצוע?

שמוליק: אני חשתי אז את מה שהַבֶּרמַס ניסח מאוחר יותר באופן כל כך מדויק כ"חוסר ההבנה של הפסיכואנליזה את עצמה".5 וחשתי גם את גדוּלתה. בעיקר חשבתי שההצעה הנועזת של פרויד לפתרון בעיית הגוף והנפש יצרה בסיס מדומה לכל מדע הנפש.

מנחם: מה פרויד חשב בנושא הזה?

שמוליק: פרויד פתר את בעיית הגוף והנפש בעזרת המודל הנוירולוגי.

מנחם: מה זאת אומרת?

שמוליק: הגילוי המדהים של הסינַפּסה והתפיסה של התא העצבי, בסוף המאה ה־19, שורטטו בעיקר על ידי שֶרינגטון ואחרים.6 התגלתה כביכול הפעולה האלמנטרית של היחידה הבסיסית של המוח וכל מערכת העצבים. אני משער שלא היה אפשר אז להיות איש מדע בלי לחשוב שכל גילוי קליני יוכל להיתרגם בסופו של דבר אל הנוף החדש של הנוירולוגיה.

מנחם: איך אפשר לתרגם מורכבות כה רבה בתחום יחסי אנוש כמו התסביך האדיפָּלי לנוירולוגיה?

שמוליק: הקושי הזה היה לב עבודתו של פרויד. אני סבור היום שעצם הרעיון הרדיקלי של פרויד, להשתית את כל הנוף האנושי על השאלה המינית, היה לא רק גילוי קליני אלא ניסיון לפתור את שאלת הקשר בין גוף ונפש.

מנחם: אתה מתכוון לליבידו? האם הליבידו הוא משהו ביולוגי או משהו מנטלי? והאם לא נכון יהיה לומר שפרויד גילה את פעולת הליבידו קודם כול בתחום המנטלי, ורק בגלל דימוי מסוים של מדעיוּת שעמד לנגד עיניו חיפש לו בסיס ביולוגי?

שמוליק: הגאונות של פרויד הייתה, לדעתי, בהבנתו שכשהוא שם במוקד את המהלך המיני, הוא מאפשר לנו לדמיין מבנה נוירולוגי המבוסס על העקרונות של צבירת מתח ופירוק המתח. כל הדברים צריכים להיות מתורגמים, בסופו של דבר, לעקרונות הללו.

מנחם: איך אפשר לתרגם תוכן קוגניטיבי למונחים ביולוגיים?

שמוליק: זה מזכיר לי את נקודת המוצא של עבודת הדוקטור שלי. ניסיתי לחשוב מהם המהלכים הבאמת מאלפים של פרויד, שהם פנינים מבחינה פרשנית, לעומת מהלכים אחרים שלו שאינם מביאים להבנה.

מנחם: תוכל לפרט?

שמוליק: הופתעתי לגלות, כשחרשתי את הקורפוס הפרוידיאני, שכל מהלך מאיר עיניים של פרויד במקרה מסוים שהוא דן בו, מתבסס על פרשנות אופיינית. כשניסיתי לברר לעצמי מהו המכַנה המשותף בין כל המקרים האלה, המסקנה שלי הייתה שבכולם פרויד נתן פרשנות סמלית, אמנם בעלת אפיון מסוים אבל בהחלט לא קטגוריה שונה מאנליזה סמלית.

מנחם: תן לי דוגמה לאנליזה סמלית.

שמוליק: אנליזה סמלית מתרחשת, למשל, כאשר איש העכברושים מספר לפרויד על חיזיון שהופיע לו באחד מחלומותיו, ובו העיניים של אחת מהנשים שמשכו אותו – והיו אחדות כאלה – נראות כשני גושי צואה. יש לדעת שאיש העכברושים ניחן באמביוולנטיות קשה כלפי הדמויות האהובות עליו, היה מתאהב בקלות ומיד מוצא פגמים קשים בדמות האהובה שגרמו לו להסתייג ולהתרחק. פרויד הבין את החיזיון של גושי הצואה כאילו איש העכברושים חשדני כלפי האישה ואהבתה לו, ואומר לה: "את נושאת את עינייך אליי רק בגלל כספי".7 הפרשנות המקסימה הזאת, בין היתר, מאירה את דמותו של איש העכברושים כאיש הגון שנושא אתו מטען של זעם ורצון נקמה מהסוג המלוכלך והירוד ביותר. זו אכן הפתולוגיה של הדמות כפי שהיא מתגלה לפנינו. המהלך של פרויד הוא דוגמה לאנליזה סמלית, שמחברת את הדימוי המלוכלך של הכסף כפי שהוא נתפס בתרבות שלנו עם האובססיה המלוכלכת של איש העכברושים. אבל לקשור בין פעולות שבהן הכסף הופך למלוכלך ובין מודל נוירולוגי הוא מהלך יומרני. מודל כזה, שבו השלב האנאלי, בגלל עקרון העונג, אמור לעבור מהפה לאזור פי הטבעת בילדות המקודמת, לא יסביר את הקשר עם הלכלוך כמשהו מלוכלך מטבעו, אלא יהיה רק שינוי מקום ביולוגי בלבד. לעומת זאת, להתחזות לאישה אוהבת מתוך מניע נסתר לזכות בכסף, זה מעשה מלוכלך מטבעו מפני שהמהלך הוא חשאי. לנעוץ סכין בגבו של מישהו הוא מעשה מלוכלך, כשם שכל פעולה פוגענית שנעשית "מאחורי הגב" היא מלוכלכת. הקוד הוא: חיסול בלתי נראה. אך מבחינה זאת, צואה אינה נתפסת כלכלוך, אלא במובן של הטמא שצריך להוציאו מחוץ למחנה. כמו כן, צואה אין לה מטבעה שום חיבור לכסף. כסף – דמים – היה יכול לסמל אף ביתר טבעיות את מערכת הדם בהקשר כלכלי כלשהו. לכן, כאשר פרויד מנסה, באופן מופשט, לקשור את מצבו הנפשי של איש העכברושים עם תורת השלבים המינית (באמצעות השלב האנאלי), זאת הנקודה שבה המסע הפרוידיאני מנסה לדבוק בשיטתיות מדעית המנוהלת על ידי מטאפורה נוירולוגית, מבלי להביא בחשבון שמהלך כזה עלול להיות ריק.

מנחם: אתה מכנה את המודל הנוירולוגי מטאפורה, אבל פרויד לא ראה אותו ככזה. לפחות בתקופה מסוימת, כך אני מבין מדבריך, הוא ראה בנוירולוגיה בסיס להסבר התופעות הנפשיות. האם הוא התמיד בעמדתו זו?

שמוליק: התמיד עד סוף חייו! כנראה לא הייתי מספיק ברור כאן: פרויד אכן לא ראה את המודל הנוירולוגי כמטאפורה אלא כממשות ביולוגית. זה בא לידי ביטוי כבר בתחילת עבודתו במסגרת "הפרויקט לפסיכולוגיה מדעית", ב־1894. השאפתנות של "הפרויקט" הייתה גדולה לא פחות מעבודתו של פַּבלוב על ההתניה הקלאסית בכלבים, שהתנהלה באותן שנים, אך הייתה לדעתי מקורית ומרחיקת לכת יותר. המכונה הנוירולוגית שפרויד בנה במהלך "הפרויקט" היא כמעט בעלת אינטליגנציה אנושית. מכונת ההתניות של פבלוב נשארה מיכנית. פרויד גם היה כן יותר מפבלוב ביחס לתוצאות: כשהחליט להרים ידיים ולהפסיק את הפרויקט, כיוון שהגיע למסקנה שהוא אינו מצליח לייצג את התובנות הקליניות שלו באמצעות מנגנון פיזיולוגי, החלטתו היתה סופית ומוחלטת, לעומת פבלוב, שהיה מסוגל להתפרץ בזעם על עוזריו כשהביאו לפניו הסתייגויות ביחס לתוצאות הניסויים. פרויד השעה את פרסום התוצאות של עבודתו והודיע כי מכאן ואילך יקדיש את עצמו לעיסוק "בתחומי הפסיכולוגיה" בלבד. עם זאת, אי אפשר לדעתי להבין את עבודתו של פרויד מבלי לראות את "הפרויקט" כאבן היסוד, שעליה הוא שאף להשתית את כל מפעל חייו.

מנחם: איפה אתה רואה את זה?

שמוליק: בראש ובראשונה ב"פשר החלומות". במבוא שכתבה העורכת, אנג'לה ריצ'רדס, למהדורה האנגלית של הספר בהוצאת פנגווין, היא טוענת שהפרק השביעי של הספר ספוג כולו ברוחו של "הפרויקט".8 ובכן אני עשיתי עבודה מאוד מאומצת על הפרק השביעי. זהו פרק כמעט בלתי עביר. בנקודה מסוימת כתבתי סיכום של כל עמוד בפרק הזה על גבי פתקיות צהובות והדבקתי כל אחת בראש העמוד המתאים, כדי לקבל את רצף הטיעון של פרויד. ואכן, הפלא ופלא, בפרק השביעי הזה פרויד מנסה לצקת את המסע הסימבולי שלו במחוז החלומות לתוך מבנה נוירולוגי פשוט לחלוטין, המתאר את תפקוד מערכת העצבים המרכזית, כולל הזיכרון והתפיסה. כל המושגים של "הפרויקט" חוזרים ומופיעים כאן בלבוש חדש. מערכות נוירונים הוחלפו ב"מערכות פסיכולוגיות". מושג הכמות הפיזיקלי הוחלף ב"קתרזיס" היפותטי של אנרגיה פסיכולוגית. עקרון האינרציה הפך לבסיס של עקרון העונג. תהליכים מורכבים יותר, כמו עקבות זיכרון במערכות הזיכרון, טבע המשאלות והדרכים השונות לספק אותן, והדגש על התפקיד של תהליכי החשיבה המילוליים בייצור התאמות לדרישות המציאות – כל אלה ניתנים להבנה על רקע מקביליהם הקודמים, הפיזיולוגיים, ב"פרויקט". פרויד מעולם לא ויתר על רעיון הגשר שיחבר בין המציאות הנפשית לבין המציאות הכימית והנוירולוגית וקיווה תמיד שיום אחד יעלה הגשר הזה במלוא ממשותו מתוך הערפל.

מנחם: מתי נכתב "פשר החלומות"?

שמוליק: הספר פורסם ב־1900, כחמש שנים לאחר כתיבת "הפרויקט". אבל תן לי לקחת אותך עשרים שנה קדימה. מלחמת העולם הראשונה מולידה את נוירוזות המלחמה. אנשים שחזרו משדות הקטל סובלים מסיוטים חוזרים בלילות. התופעה הזאת, כל כך מובנת ברמה האנושית, יוצרת משבר תיאורטי עמוק בתורה הפרוידיאנית. איך ייתכן שהמנגנון הנפשי מכניס את עצמו שוב ושוב לסבל לאין קץ? פרויד מוצא את עצמו מול מציאות קלינית חדשה, שמשמעה מכת נוקאאוט לעקרון העונג. הרי עקרון העונג לא רק מחייב בריחה מסבל, ולא רק מחייב לוגית את תופעת ההדחקה, אלא הוא הגשר הבסיסי שפרויד חזה בין גוף לנפש. בלי עקרון העונג אין פסיכואנליזה מדעית ואין מודל נוירולוגי. מה אפוא אמור פרויד לעשות?

מנחם: הוא כתב אז את "מעֵבר לעקרון העונג".9

שמוליק: בדיוק! והוא מודיע שלאור הראיות הקליניות, המוטיבציה המינית עומדת לאבד את ריבונותה המוחלטת על חיי הנפש. זוהי נקודת מפנה יסודית בתולדות הפסיכואנליזה, תפנית שמאיימת על שלמותה המדעית של הפסיכואנליזה. לא כל המחנה הפסיכואנליטי הולך אחרי פרויד, שלנוכח נוירוזות המלחמה נאלץ להניח כי קיים באדם עקרון מוות בנפרד מעקרון הארוס. אך פרויד איננו טיפש והוא לא הולך לאבד את הנהגתו. הסיבה? מי שיבחן את הדברים היטב יגלה שהמודל הנוירולוגי כתשתית של הנפש נשאר איתן על מכונו. בידי פרויד, עקרון המוות מתנהג מבחינה נוירולוגית בדיוק כמו עקרון הארוס. כמו הארוס, גם עקרון המוות מוליך מהעצמה לפורקן, ממתח החיים להתרוקנות. בקיצור, פרויד, במחיר של פרדוקס קשה, של אחדות עקרון המוות והעונג, שומר על אחיזתו בגשר שלדעתו מחבר בין גוף לנפש.

מנחם: מעניין לחשוב איך מתנהלת כל הפוליטיקה הזאת מול המטופל בשטח.

שמוליק: אתה יכול לראות את זה די ברור במקרה של "איש הזאבים". הספר נכתב בזמן המחלוקות הגדולות עם אדלר ויוּנג על מעמד המיניות כציר המוטיבציה באדם. פרויד פרסם את המקרה כניסוי חותך לטובת עמדתו, עם תיאור נרחב של המהלך האנליטי.10 הפרשנות שנתן פרויד לאנליזה של איש הזאבים אמורה להראות כי נוירוזת ילדוּת, שיצרה נכוּת נפשית כללית, קשורה לאירוע מוקדם, שבו הילד סרגיי פַּנקייב (איש הזאבים), כשהיה בן שנה וחצי, צפה בהוריו בשעת משגלa-tergo (מאחור). הפרט שנחרט יותר מכול בתודעה הכללית של המקרה היתה הפוביה שהתפתחה בילד מפני זאבים שיבואו ויטרפו אותו. הפוביה פורצת בגיל ארבע, כשהילד חולם על זאבים לבנים שצופים בו, ופרויד משתמש בפוביה הזאת כגשר לאירוע הצפייה האסורה של הילד. קשה לחשוב על מקרה מובהק יותר של אטיולוגיה מינית לסבל של שנים. הילד גדל להורים אוהבים בתנאי הרווחה והחינוך הקפדני של האצולה הרוסית שלפני המהפכה. מלבד האטיולוגיה המינית, כפי שהיא מפורשת באנליזה של פרויד, שהייתה ארוכה ומפרכת והביאה הקלה במידה מסוימת, קשה לחשוב על סיבתיות מסוג אחר שתוכל להסביר את המקרה. ועכשיו נסה לחשוב על האפשרות שכל ציר התפיסה הזאת שגוי.

*המשך הפרק זמין בספר המלא*

הערות

5. Habermas, J. (1968)

6. Sherington (1906)

7. Freud (1909)

8. The Interpretation of Dreams (1900), Pelican Books, 1976, pp. 39-42

9. Freud (1920)

על הפסיכותרפיה של מחלות כרוניות שמואל חזנוביץ

הקדמה

בדיקת המציאות

ספר זה בחלקו העיקרי הוא שיחה שניהלתי בכתובים עם הפרופסור מנחם ברינקר ומטרתה הייתה לבחון את היסודות של עבודתי כפסיכולוג קליני בשדה המחלות הכרוניות. באופן לא מפתיע, המקום שבו דעותינו המנוגדות נפגשו היה דווקא בשאלה הנצחית של יחסי גוף ונפש. בחלקו השני של הספר בחרתי להציג מקרה קלאסי של פסיכוזה מהקנון הפרוידיאני, המקרה של שרֵבּר, כתַבנית מחקר של הגורמים הנפשיים המעורבים במחלה כרונית ובתוואי הדרך הפטאלי שלה.

פגישותיי עם הפילוסוף עדי צמח ב־2002 היו צעד ראשון בסדרת התפתחויות שהובילו לפורמט של ספר זה. עדי חלק אתי את העניין באפשרות של פסיכותרפיה למחלות מסַכנות חיים ואילו אני התעניינתי בהבנתו את ויטגנשטיין. בנקודה מסוימת עלה הרעיון של שיתוף פעולה בינינו. המשאלה שלי הייתה להעמיד את עמדת הבסיס שלי לטיפול הנפשי במחלות אורגניות בעימות ישיר מול העמדה הפילוסופית של עדי. כבר בזמן כתיבת עבודת הדוקטור שלי, התברר לי בוודאות שהחזון הקליני שהדריך את צעדיי בטיפול באנשים עם סימפטומים אורגניים לא עבר את מבחנו הפילוסופי לשביעות רצוני. חשתי בצורך לעמוד בעימות אמיתי. בנוסף, שנינו הרגשנו את הצורך בהקמת מערך קליני־פילוסופי שיציע גם מקום להתמחות קלינית וגם מקום לימוד לסטודנטים וחוקרים העוסקים בבעיית הגוף והנפש. "הקבוצה הירושלמית למחקר הפסיכוזות" קמה בקיץ 2003 במכון ון ליר בירושלים ובמשך שלוש שנות עבודתה נעשתה לשדה המחקר הראשון לתוכנית זו. למרבה הצער, עדי צמח לא ליווה אותנו כל הדרך ולא הספיק לקצור את הפירות המבורכים של עבודתנו. במהלך אחת מפגישות הערב של הקבוצה הוא עבר אירוע מוחי, ועד היום לא התאושש ממנו. קשה לתאר את רגשות ההלם והצער של כולנו, תלמידיו הקרובים, ושל המעגל הרחב של עולם הפילוסופיה בישראל על האובדן. עם עזיבתו, התוכנית המקורית שלנו ליצור מוסד קליני שיהיה קשור למחלקה לפילוסופיה של האוניברסיטה העברית נסוגה לעולם החלומות, ואני נותרתי להוביל את הקבוצה לבדי. גם התוכנית שלי לבחון את הפילוסופיה שלי בשאלת הגוף והנפש למול ביקורת שיטתית, נשארה מיותמת. הפילוסוף ואיש ביקורת הספרות מנחם ברינקר, חברו הוותיק של עדי, נחלץ לעמוד בפרץ וסיפק לי התנגדות הולמת של ידיד אמת.

הבחירה בפסיכוזות כמוקד למחקר משולב נועדה למלא כמה פונקציות. פסיכוזה היא מחלה כרונית ממש (ובמקרה של שרבר, קטלנית), ונגיעתה בנפש עמוקה כל כך שהיא הופכת למעבדה חיה למחקר בתחום הקשרים האפשריים בין הגוף והנפש. חשתי שהתעלומה המתמשכת של הפסיכוזה אינה יכולה להיות מנותקת מהמסתורין של בעיית הגוף והנפש. הפתרון של חידה אחת, כך האמנתי, יוביל להתרת הסבך סביב ציר משמעותי החוצה את כל המחלות הכרוניות. אך הפסיכוזה אינה רק מסתורין פסיכולוגי, היא גם נקודת עיוורון עיקשת בלב ההיסטוריה של הפילוסופיה. אריסטו, הפילוסוף שתורתו מקיפה את מכלול המציאות, מעולם לא התייחס לשיגעון. מעולם גם לא התפתחה בשדה הפילוסופיה מסורת ארוכת שנים ובעלת משקל הדנה בטבעו של השיגעון. מול המוזרות הזו, הטענה המובאת במאמר זה מצביעה על תופעת האי־רציונליות כמקור עיקרי לחלל הזה; משתמע מכך שהיא חייבת להיות במוקד המחקר. נעשה כאן מאמץ להראות שהבנת האי־רציונליות היא הבסיס ההכרחי למחקר של הפסיכוזה. בנוסף, היה חשוב לבחון את האפשרות לשיתוף פעולה בין חוקרים מתחומי התמחות שונים. פילוסופים, פסיכיאטרים, פסיכואנליטיקאים, רופאים והיסטוריונים של התרבות השתתפו בפעילות הקבוצה, והיכולת שלהם לחשוב יחד לא הייתה ניתנת לחיזוי.

עבודת הקבוצה התגבשה לבסוף לכדי כמה שאלות סביב מאפייניה של הפסיכוזה. כתב היד שפרסמתי כסיכום לאותה תקופה התבסס על היסודות שהונחו במהלך העבודה. ההבנה החדשה של הפסיכוזה כתופעה שמייצגת מבנה בעייתי של תשוקה אכן העלתה במוחי כיוון מחקר של מחלות כרוניות. אך הדרך להפוך את כל המאמץ הזה למציאות נותרה שאלה פתוחה.

הגישה הפילוסופית

במשימתה של קבוצת המחקר שלנו לבחינת הפסיכוזה, התבססה הקבוצה על עבודת הדוקטור שלי, שחקרה את האטיולוגיה הנפשית של מחלות אורגניות.1 התחושה בקבוצה הייתה שכדי להגיע להבנה פסיכולוגית עמוקה של הפסיכוזה, המחקר צריך להיות מבוסס על חזון שאינו ניתן לרדוקציה מטריאליסטית בקלות. אף על פי שבזמן כתיבת הדוקטורט לא הייתי מודע למחשבתו של ויטגנשטיין, עבודתי הסתיימה בעמדה קרובה מאוד לתפיסתו המאוחרת. המונח של ויטגנשטיין "ראיית־כמו" (seeing-as), המציין מצב שבו ציור דיוקן, למשל, יכול להיראות פעם כאישה זקנה ומכוערת ופעם כדמות של בחורה צעירה ומושכת, שנוי במחלוקת ביחס לעצם כוונתו של ויטגנשטיין במונח זה.2 מלבד דוגמאות בודדות של פרשנות שאפשר אולי לייחס לאנליזה של צמח,3 רובם המכריע של החוקרים אינם סבורים שהמושג של ראיית־כמו מציין פאזה חדשה במחשבתו המאוחרת של ויטגנשטיין שבה תשתית המציאות נתפסת כמבנה סימבולי. הכותב הזה, מכל מקום, סבר אחרת מראשית דרכו, ומתוך כך הגיע לפרשנות סימבולית להבנתו של ויטגנשטיין את בעיית הגוף והנפש. לפי פרשנות זו, בעיית הגוף והנפש נפרקת לשני "משחקי שפה" עצמאיים, והיחס ביניהם ניצב כאי־אפשרות לוגית לאחד את הכללים של משחקים שונים (בייסבול ושחמט, למשל). מאחר שבמצב כזה בסיס מטריאליסטי אינו נחוץ, הראתה עבודת השטח שלי שגישה סמלית שיטתית אינה חסרת בסיס אם החוקר פתוח לגילוי של סדר מוסרי בבסיס הידע. המקרה של דניאל פול שרבר, שכללתי בחלקו השני של ספר זה, הוא מבחן להתאמתה של הפרספקטיבה הזו בשדה הפסיכוזות, לכאורה מרחב מנותק ומאופיין על ידי לוגיקה עצמאית משלו. יומן המחלה שכתב שרבר, "זיכרונות ממחלת הנפש שלי",4 הוא כל כך דומיננטי שבסופו של דבר הוא מכתיב רק שאלה אחת: האם בזכות המאמץ הפילוסופי והגישה הסמלית, הצלחנו להבין את האיש הרדוף הזה טוב יותר?

גוף העדויות

אם גורלו של הספר הזה יהיה כגורלו של ההולנדי המעופף, שספינתו לעולם אינה מגיעה אל נמל מבטחים, תמיד אחשוב שהכשלון היה נעוץ בהחלטה להשמיט מהספר את כל הגוף הנרחב של מקרי חקר שצברתי במשך יותר משלושים שנות מחקר ועבודה. רובם של מקרים אלה שימשו אותי לביסוס עבודת הדוקטור שלי, ואחרים הם פרי ידע שהצטבר במהלך הפרקטיקה. אני זוכר היטב את תחושת הפליאה שהייתי שרוי בה בשנתיים הראשונות של עבודתי כפסיכולוג קליני. פתחתי לי קליניקה באחד החדרים של מרפאה משפחתית גדולה וכך קרה שקיבלתי חולים שהופנו אליי על ידי הרופא ושהציגו מגוון רחב של סימפטומים אורגניים. לכאורה החיזיון של מצבים אורגניים שנכבשים על ידי תהליכים נפשיים הוא הדבר שכיוונתי אליו, אך עדיין, למרות הרציונל המפורש, הרגשתי תחושה מערערת של אי אמון למול התופעה של נכות אורגנית שנעלמת כתוצאה מתובנה חדשה של המטופל. כל המטופלים האלו מצאו את דרכם אל החלק האמפירי של עבודת הדוקטור שלי. ההצלחה האירה לי פנים אבל הרגשתי שאני יוצא מדעתי. הייתי חסר ניסיון ולא ידעתי עד כמה הבידוד המקצועי יכביד עליי. שלושים שנים של ניסיון קליני נדרשו לי כדי להתחיל להבין את משחק השפה של הסימפטומים האורגניים. נשאלת השאלה, האם עכשיו אני יכול לצפות מהקורא שיקבל את נקודת המבט שלי, המבוססת על הבשלת ההבנה זאת, בלי גוף הראיות שתומך בה. אני מאמין שלשם הבנת התפיסה הסמלית שאני דוגל בה כדרך דיאגנוסטית, יש להבין קודם כל את הרקע ההגותי הכללי לניתוח הקשרים בין גוף לנפש. לכן הספר הנוכחי, שמביא דיון פילוסופי מעמיק בשאלה הסבוכה של יחסי גוף ונפש, הוא התחלה טובה. אין לי ספק שספר נוסף, שיכלול את תיאורי מקרי החקר שצברתי, הוא הכרחי.

ש.ח.

ירושלים, אוגוסט 2014

הערות

1. Hazanovitz (1983)

2. Brinker (1978), Bar-Elli (2006)

3. Zemach (1995)

4. Schreber, P. D. (1903)

פסיכולוג משוחח עם פילוסוף

שיחה ראשונה במשבר מול פרויד

שמוליק: מה דעתך שאתחיל במשבר המחשבתי שלי כסטודנט לפסיכולוגיה?

מנחם: בסדר גמור.

שמוליק: בקיצור נמרץ, הרגשתי שאין לי בסיס איתן לעמוד עליו כאיש מקצוע. הפסיכואנליזה היתה בשבילי כמו מעיין מים חיים שנובע מהמקור האפל של הלא־מודע. חשתי אי נחת, אף על פי שלא הזדהיתי עם ההתקפות שהוטחו בפסיכואנליזה מכל עבר בחוגים האקדמיים.

מנחם: במה הפסיכואנליזה אכזבה אותך? ומהו בסיס מוצק לעמוד עליו במקצוע?

שמוליק: אני חשתי אז את מה שהַבֶּרמַס ניסח מאוחר יותר באופן כל כך מדויק כ"חוסר ההבנה של הפסיכואנליזה את עצמה".5 וחשתי גם את גדוּלתה. בעיקר חשבתי שההצעה הנועזת של פרויד לפתרון בעיית הגוף והנפש יצרה בסיס מדומה לכל מדע הנפש.

מנחם: מה פרויד חשב בנושא הזה?

שמוליק: פרויד פתר את בעיית הגוף והנפש בעזרת המודל הנוירולוגי.

מנחם: מה זאת אומרת?

שמוליק: הגילוי המדהים של הסינַפּסה והתפיסה של התא העצבי, בסוף המאה ה־19, שורטטו בעיקר על ידי שֶרינגטון ואחרים.6 התגלתה כביכול הפעולה האלמנטרית של היחידה הבסיסית של המוח וכל מערכת העצבים. אני משער שלא היה אפשר אז להיות איש מדע בלי לחשוב שכל גילוי קליני יוכל להיתרגם בסופו של דבר אל הנוף החדש של הנוירולוגיה.

מנחם: איך אפשר לתרגם מורכבות כה רבה בתחום יחסי אנוש כמו התסביך האדיפָּלי לנוירולוגיה?

שמוליק: הקושי הזה היה לב עבודתו של פרויד. אני סבור היום שעצם הרעיון הרדיקלי של פרויד, להשתית את כל הנוף האנושי על השאלה המינית, היה לא רק גילוי קליני אלא ניסיון לפתור את שאלת הקשר בין גוף ונפש.

מנחם: אתה מתכוון לליבידו? האם הליבידו הוא משהו ביולוגי או משהו מנטלי? והאם לא נכון יהיה לומר שפרויד גילה את פעולת הליבידו קודם כול בתחום המנטלי, ורק בגלל דימוי מסוים של מדעיוּת שעמד לנגד עיניו חיפש לו בסיס ביולוגי?

שמוליק: הגאונות של פרויד הייתה, לדעתי, בהבנתו שכשהוא שם במוקד את המהלך המיני, הוא מאפשר לנו לדמיין מבנה נוירולוגי המבוסס על העקרונות של צבירת מתח ופירוק המתח. כל הדברים צריכים להיות מתורגמים, בסופו של דבר, לעקרונות הללו.

מנחם: איך אפשר לתרגם תוכן קוגניטיבי למונחים ביולוגיים?

שמוליק: זה מזכיר לי את נקודת המוצא של עבודת הדוקטור שלי. ניסיתי לחשוב מהם המהלכים הבאמת מאלפים של פרויד, שהם פנינים מבחינה פרשנית, לעומת מהלכים אחרים שלו שאינם מביאים להבנה.

מנחם: תוכל לפרט?

שמוליק: הופתעתי לגלות, כשחרשתי את הקורפוס הפרוידיאני, שכל מהלך מאיר עיניים של פרויד במקרה מסוים שהוא דן בו, מתבסס על פרשנות אופיינית. כשניסיתי לברר לעצמי מהו המכַנה המשותף בין כל המקרים האלה, המסקנה שלי הייתה שבכולם פרויד נתן פרשנות סמלית, אמנם בעלת אפיון מסוים אבל בהחלט לא קטגוריה שונה מאנליזה סמלית.

מנחם: תן לי דוגמה לאנליזה סמלית.

שמוליק: אנליזה סמלית מתרחשת, למשל, כאשר איש העכברושים מספר לפרויד על חיזיון שהופיע לו באחד מחלומותיו, ובו העיניים של אחת מהנשים שמשכו אותו – והיו אחדות כאלה – נראות כשני גושי צואה. יש לדעת שאיש העכברושים ניחן באמביוולנטיות קשה כלפי הדמויות האהובות עליו, היה מתאהב בקלות ומיד מוצא פגמים קשים בדמות האהובה שגרמו לו להסתייג ולהתרחק. פרויד הבין את החיזיון של גושי הצואה כאילו איש העכברושים חשדני כלפי האישה ואהבתה לו, ואומר לה: "את נושאת את עינייך אליי רק בגלל כספי".7 הפרשנות המקסימה הזאת, בין היתר, מאירה את דמותו של איש העכברושים כאיש הגון שנושא אתו מטען של זעם ורצון נקמה מהסוג המלוכלך והירוד ביותר. זו אכן הפתולוגיה של הדמות כפי שהיא מתגלה לפנינו. המהלך של פרויד הוא דוגמה לאנליזה סמלית, שמחברת את הדימוי המלוכלך של הכסף כפי שהוא נתפס בתרבות שלנו עם האובססיה המלוכלכת של איש העכברושים. אבל לקשור בין פעולות שבהן הכסף הופך למלוכלך ובין מודל נוירולוגי הוא מהלך יומרני. מודל כזה, שבו השלב האנאלי, בגלל עקרון העונג, אמור לעבור מהפה לאזור פי הטבעת בילדות המקודמת, לא יסביר את הקשר עם הלכלוך כמשהו מלוכלך מטבעו, אלא יהיה רק שינוי מקום ביולוגי בלבד. לעומת זאת, להתחזות לאישה אוהבת מתוך מניע נסתר לזכות בכסף, זה מעשה מלוכלך מטבעו מפני שהמהלך הוא חשאי. לנעוץ סכין בגבו של מישהו הוא מעשה מלוכלך, כשם שכל פעולה פוגענית שנעשית "מאחורי הגב" היא מלוכלכת. הקוד הוא: חיסול בלתי נראה. אך מבחינה זאת, צואה אינה נתפסת כלכלוך, אלא במובן של הטמא שצריך להוציאו מחוץ למחנה. כמו כן, צואה אין לה מטבעה שום חיבור לכסף. כסף – דמים – היה יכול לסמל אף ביתר טבעיות את מערכת הדם בהקשר כלכלי כלשהו. לכן, כאשר פרויד מנסה, באופן מופשט, לקשור את מצבו הנפשי של איש העכברושים עם תורת השלבים המינית (באמצעות השלב האנאלי), זאת הנקודה שבה המסע הפרוידיאני מנסה לדבוק בשיטתיות מדעית המנוהלת על ידי מטאפורה נוירולוגית, מבלי להביא בחשבון שמהלך כזה עלול להיות ריק.

מנחם: אתה מכנה את המודל הנוירולוגי מטאפורה, אבל פרויד לא ראה אותו ככזה. לפחות בתקופה מסוימת, כך אני מבין מדבריך, הוא ראה בנוירולוגיה בסיס להסבר התופעות הנפשיות. האם הוא התמיד בעמדתו זו?

שמוליק: התמיד עד סוף חייו! כנראה לא הייתי מספיק ברור כאן: פרויד אכן לא ראה את המודל הנוירולוגי כמטאפורה אלא כממשות ביולוגית. זה בא לידי ביטוי כבר בתחילת עבודתו במסגרת "הפרויקט לפסיכולוגיה מדעית", ב־1894. השאפתנות של "הפרויקט" הייתה גדולה לא פחות מעבודתו של פַּבלוב על ההתניה הקלאסית בכלבים, שהתנהלה באותן שנים, אך הייתה לדעתי מקורית ומרחיקת לכת יותר. המכונה הנוירולוגית שפרויד בנה במהלך "הפרויקט" היא כמעט בעלת אינטליגנציה אנושית. מכונת ההתניות של פבלוב נשארה מיכנית. פרויד גם היה כן יותר מפבלוב ביחס לתוצאות: כשהחליט להרים ידיים ולהפסיק את הפרויקט, כיוון שהגיע למסקנה שהוא אינו מצליח לייצג את התובנות הקליניות שלו באמצעות מנגנון פיזיולוגי, החלטתו היתה סופית ומוחלטת, לעומת פבלוב, שהיה מסוגל להתפרץ בזעם על עוזריו כשהביאו לפניו הסתייגויות ביחס לתוצאות הניסויים. פרויד השעה את פרסום התוצאות של עבודתו והודיע כי מכאן ואילך יקדיש את עצמו לעיסוק "בתחומי הפסיכולוגיה" בלבד. עם זאת, אי אפשר לדעתי להבין את עבודתו של פרויד מבלי לראות את "הפרויקט" כאבן היסוד, שעליה הוא שאף להשתית את כל מפעל חייו.

מנחם: איפה אתה רואה את זה?

שמוליק: בראש ובראשונה ב"פשר החלומות". במבוא שכתבה העורכת, אנג'לה ריצ'רדס, למהדורה האנגלית של הספר בהוצאת פנגווין, היא טוענת שהפרק השביעי של הספר ספוג כולו ברוחו של "הפרויקט".8 ובכן אני עשיתי עבודה מאוד מאומצת על הפרק השביעי. זהו פרק כמעט בלתי עביר. בנקודה מסוימת כתבתי סיכום של כל עמוד בפרק הזה על גבי פתקיות צהובות והדבקתי כל אחת בראש העמוד המתאים, כדי לקבל את רצף הטיעון של פרויד. ואכן, הפלא ופלא, בפרק השביעי הזה פרויד מנסה לצקת את המסע הסימבולי שלו במחוז החלומות לתוך מבנה נוירולוגי פשוט לחלוטין, המתאר את תפקוד מערכת העצבים המרכזית, כולל הזיכרון והתפיסה. כל המושגים של "הפרויקט" חוזרים ומופיעים כאן בלבוש חדש. מערכות נוירונים הוחלפו ב"מערכות פסיכולוגיות". מושג הכמות הפיזיקלי הוחלף ב"קתרזיס" היפותטי של אנרגיה פסיכולוגית. עקרון האינרציה הפך לבסיס של עקרון העונג. תהליכים מורכבים יותר, כמו עקבות זיכרון במערכות הזיכרון, טבע המשאלות והדרכים השונות לספק אותן, והדגש על התפקיד של תהליכי החשיבה המילוליים בייצור התאמות לדרישות המציאות – כל אלה ניתנים להבנה על רקע מקביליהם הקודמים, הפיזיולוגיים, ב"פרויקט". פרויד מעולם לא ויתר על רעיון הגשר שיחבר בין המציאות הנפשית לבין המציאות הכימית והנוירולוגית וקיווה תמיד שיום אחד יעלה הגשר הזה במלוא ממשותו מתוך הערפל.

מנחם: מתי נכתב "פשר החלומות"?

שמוליק: הספר פורסם ב־1900, כחמש שנים לאחר כתיבת "הפרויקט". אבל תן לי לקחת אותך עשרים שנה קדימה. מלחמת העולם הראשונה מולידה את נוירוזות המלחמה. אנשים שחזרו משדות הקטל סובלים מסיוטים חוזרים בלילות. התופעה הזאת, כל כך מובנת ברמה האנושית, יוצרת משבר תיאורטי עמוק בתורה הפרוידיאנית. איך ייתכן שהמנגנון הנפשי מכניס את עצמו שוב ושוב לסבל לאין קץ? פרויד מוצא את עצמו מול מציאות קלינית חדשה, שמשמעה מכת נוקאאוט לעקרון העונג. הרי עקרון העונג לא רק מחייב בריחה מסבל, ולא רק מחייב לוגית את תופעת ההדחקה, אלא הוא הגשר הבסיסי שפרויד חזה בין גוף לנפש. בלי עקרון העונג אין פסיכואנליזה מדעית ואין מודל נוירולוגי. מה אפוא אמור פרויד לעשות?

מנחם: הוא כתב אז את "מעֵבר לעקרון העונג".9

שמוליק: בדיוק! והוא מודיע שלאור הראיות הקליניות, המוטיבציה המינית עומדת לאבד את ריבונותה המוחלטת על חיי הנפש. זוהי נקודת מפנה יסודית בתולדות הפסיכואנליזה, תפנית שמאיימת על שלמותה המדעית של הפסיכואנליזה. לא כל המחנה הפסיכואנליטי הולך אחרי פרויד, שלנוכח נוירוזות המלחמה נאלץ להניח כי קיים באדם עקרון מוות בנפרד מעקרון הארוס. אך פרויד איננו טיפש והוא לא הולך לאבד את הנהגתו. הסיבה? מי שיבחן את הדברים היטב יגלה שהמודל הנוירולוגי כתשתית של הנפש נשאר איתן על מכונו. בידי פרויד, עקרון המוות מתנהג מבחינה נוירולוגית בדיוק כמו עקרון הארוס. כמו הארוס, גם עקרון המוות מוליך מהעצמה לפורקן, ממתח החיים להתרוקנות. בקיצור, פרויד, במחיר של פרדוקס קשה, של אחדות עקרון המוות והעונג, שומר על אחיזתו בגשר שלדעתו מחבר בין גוף לנפש.

מנחם: מעניין לחשוב איך מתנהלת כל הפוליטיקה הזאת מול המטופל בשטח.

שמוליק: אתה יכול לראות את זה די ברור במקרה של "איש הזאבים". הספר נכתב בזמן המחלוקות הגדולות עם אדלר ויוּנג על מעמד המיניות כציר המוטיבציה באדם. פרויד פרסם את המקרה כניסוי חותך לטובת עמדתו, עם תיאור נרחב של המהלך האנליטי.10 הפרשנות שנתן פרויד לאנליזה של איש הזאבים אמורה להראות כי נוירוזת ילדוּת, שיצרה נכוּת נפשית כללית, קשורה לאירוע מוקדם, שבו הילד סרגיי פַּנקייב (איש הזאבים), כשהיה בן שנה וחצי, צפה בהוריו בשעת משגלa-tergo (מאחור). הפרט שנחרט יותר מכול בתודעה הכללית של המקרה היתה הפוביה שהתפתחה בילד מפני זאבים שיבואו ויטרפו אותו. הפוביה פורצת בגיל ארבע, כשהילד חולם על זאבים לבנים שצופים בו, ופרויד משתמש בפוביה הזאת כגשר לאירוע הצפייה האסורה של הילד. קשה לחשוב על מקרה מובהק יותר של אטיולוגיה מינית לסבל של שנים. הילד גדל להורים אוהבים בתנאי הרווחה והחינוך הקפדני של האצולה הרוסית שלפני המהפכה. מלבד האטיולוגיה המינית, כפי שהיא מפורשת באנליזה של פרויד, שהייתה ארוכה ומפרכת והביאה הקלה במידה מסוימת, קשה לחשוב על סיבתיות מסוג אחר שתוכל להסביר את המקרה. ועכשיו נסה לחשוב על האפשרות שכל ציר התפיסה הזאת שגוי.

*המשך הפרק זמין בספר המלא*

הערות

5. Habermas, J. (1968)

6. Sherington (1906)

7. Freud (1909)

8. The Interpretation of Dreams (1900), Pelican Books, 1976, pp. 39-42

9. Freud (1920)