פרק 1
מגפה מודרנית
"זו מהות המדע: שאל שאלה חצופה, והיא תוביל אותך לתשובה חשובה".
- ג'ייקוב ברונובסקי (1973)1
זהו סיפור על תעלומה רפואית. התעלומה אמנם מסקרנת ביותר, אך אנחנו, כחברה, חייבים למצוא לה פתרון במהירות, שכן, היא קשורה למגפה נסתרת הפוגעת במיליוני אנשים בארה"ב, כולל מספר גדל והולך של ילדים. המגפה הלכה והתפשטה בחמשת העשורים האחרונים, ונתונים עדכניים מצביעים על כך שמדי יום היא פוגעת ב-850 מבוגרים ו-250 ילדים נוספים. המספרים המזעזעים האלה הם רק קצה הקרחון של המגפה המודרנית הזו, שכן, הם כוללים רק את אלה שמחלתם חמורה במידה שמזכה את משפחתם בקצבת נכות ממשלתית.
אז מהי התעלומה?
כחברה, הורגלנו להאמין שב-50 השנים האחרונות חלה התקדמות רבה בטיפולים הפסיכיאטריים במחלות נפש. המדענים גילו את הגורמים הביולוגיים להפרעות פסיכיאטריות וחברות התרופות פיתחו כמה תרופות יעילות לטיפול בבעיות אלו. הסיפור הזה סופר בעיתונים, בכתבי עת ובספרים, וההוכחה לאמון שהציבור רוחש לו מצויה בהרגלי הצריכה שלנו. ב-2007 הוצאנו 25 מיליארד דולר על תרופות אנטי-דיכאוניות ואנטי-פסיכוטיות. לשם המחשה, הסכום הזה גבוה יותר מהתוצר המקומי הגולמי של קמרון, מדינה שאוכלוסייתה מונה 18 מיליון איש.2
ב-1999, דיוויד סאצ'ר, הרופא הראשי של ארה"ב, סיכם היטב את סיפור ההתקדמות המדעית בדו"ח בן 458 עמודים שכותרתו הייתה "Mental Health". לדבריו, ניתן לקבוע שהתקופה המודרנית של הפסיכיאטריה התחילה ב-1954. קודם לכן לא היו בנמצא טיפולים שיכולים "למנוע ממטופלים להפוך לחולים כרוניים". אבל אז נכנסה לשימוש התרופה תורזין (chlorpromazine). זו הייתה התרופה הראשונה שיועדה מלכתחילה לטפל בהפרעה נפשית - תרופה אנטי-פסיכוטית שסימנה את תחילתה של מהפכה פסיכו-פרמקולוגית. עד מהרה התגלו גם חומרים כימיים אנטי-דיכאוניים ואנטי-חרדתיים, וכתוצאה מכך, כתב סאצ'ר, אנחנו נהנים כיום מ"מגוון רחב של טיפולים בעלי יעילות מתועדת היטב, המיועדים לסוגים שונים של הפרעות נפשיות והתנהגותיות שמופיעות במהלך החיים". הוא הוסיף וקבע כי פיתוחן של הפרוזאק ותרופות פסיכיאטריות אחרות מהדור השני "הואץ בעקבות התקדמות המחקר, הן בתחום מדעי המוח והן בתחום הביולוגיה המולקולארית", וקידם את הטיפול בהפרעות נפשיות צעד גדול נוסף קדימה.3
סטודנטים לרפואה שהתמחו בפסיכיאטריה קראו על כך בספרי הלימוד והציבור הרחב קרא על כך במאמרים בעיתונות. פרופסור אדוארד שורטר מאוניברסיטת טורונטו כתב ב-1997 בספרו A History of Psychiatry כי "התורזין גרם למהפכה בפסיכיאטריה, בדיוק כמו שהמצאת הפניצילין הובילה למהפכה ברפואה הכללית".4 זו הייתה תחילתה של "התקופה הפסיכו-פרמקולוגית", וכיום אנחנו יכולים להיות בטוחים שהמדע הוכיח כי התרופות הפסיכיאטריות אכן יעילות. ריצ'רד פרידמן, מנהל המרפאה הפסיכו-פרמקולוגית בבית הספר לרפואה של ויל קורנל, דיווח ב-19 ביוני 2007 לקוראי ה-New York Times כי "יש לנו טיפולים יעילים ובטיחותיים ביותר למגוון רחב של הפרעות פסיכיאטריות".5 שלושה ימים לאחר מכן, מאמר מערכת ב-Boston Globe שכותרתו הייתה "When Kids Need Meds" הביע דעה דומה: "פיתוחן של תרופות חדשות ועוצמתיות חולל מהפכה בטיפול במחלות נפש".6
גם פסיכיאטרים ממדינות אחרות האמינו שהקביעה הזו נכונה. בכנס השנתי ה-161 של האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה, שנערך במאי 2008 בוושינגטון, כמעט מחצית מ-20,000 הפסיכיאטרים הנוכחים הגיעו ממדינות זרות. המשתתפים דנו זה עם זה על סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון, הפרעת פאניקה, הפרעת קשב, היפראקטיביות ורשימה ארוכה של בעיות נפשיות אחרות המתועדות ב-DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), מדריך האבחנות הרשמי של האיגוד. לאורך חמשת ימי הכנס, רוב ההרצאות, הסדנאות והסימפוזיונים עסקו בחידושים האחרונים בתחום. "התקדמנו כברת דרך ארוכה בהבנת ההפרעות הפסיכיאטריות והידע שלנו ממשיך לגדול", הכריזה נשיאת הארגון, קרולין רבינוביץ, בנאום שפתח את הכנס. "העבודה שלנו מצילה ומשפרת את חייהם של מטופלים רבים כל כך".7
אבל הנה הבעיה: לאור ההתקדמות העצומה הזו בטיפול, היינו מצפים שב-50 השנים האחרונות תתרחש ירידה יחסית במספר האנשים הסובלים מבעיות פסיכיאטריות ברמה שמגבילה את תפקודם היומיומי ומזכה אותם בקצבת נכות. גל שני של ירידה בשיעורי הנכות הפסיכיאטרית היה אמור להתרחש אחרי 1988, בעקבות כניסתן לשוק של הפרוזאק והתרופות הפסיכיאטריות האחרות מהדור השני. במקום זאת, המהפכה הפסיכו-פרמקולוגית הובילה דווקא לזינוק חד במספר החולים בארה"ב. מעבר לכך, העלייה במספרם של בעלי הנכות הפסיכיאטרית הואצה עוד יותר מאז כניסתן לשימוש של תרופות הדור השני, כמו פרוזאק. העובדה המדאיגה מכול היא שהמגפה המודרנית הזו התפשטה כיום גם אל אוכלוסיית הילדים.
המספר ההולך וגדל של בעלי הנכות הפסיכיאטרית מוביל אותנו לשאלה רחבת היקף הרבה יותר. מדוע כל כך הרבה אמריקאים כיום, אפילו כאלה שאינם מוגבלים עקב הפרעות פסיכיאטריות קשות, סובלים מבעיות נפשיות כרוניות, כמו דיכאון חוזר, הפרעה דו-קוטבית וחרדה משתקת? אם יש בידינו טיפולים יעילים בבעיות אלו, מדוע מחלות הנפש הפכו לבעיית בריאות שנפוצה כיום בארה"ב יותר מאי פעם?
המגפה
אני מבטיח לכם שהספר הזה לא יעסוק רק בסטטיסטיקה. אנחנו מנסים כאן לפתור תעלומה, והתהליך הזה יוביל אותנו, דרך התבוננות במדע ובהיסטוריה, לסיפור מרתק ומפותל. התעלומה הזו עולה מניתוח מעמיק של נתונים סטטיסטיים רשמיים של הממשל ולכן, כצעד ראשון, כדי לוודא שאכן מדובר במגפה אמיתית, עלינו לעקוב אחר מספר בעלי הנכות הפסיכיאטרית ב-50 השנים האחרונות.
ב-1955, בעלי הנכות הפסיכיאטרית טופלו בעיקר בבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים או מחוזיים. כיום, הם מקבלים מהמדינה מדי חודש קצבת השלמת הכנסה (SSI) או קצבת נכות (SSDI), ורבים מהם מתגוררים במעונות מוגנים או נעזרים בפתרונות דיור מסובסדים אחרים. הנתונים הסטטיסטיים אודות שני סוגי הקצבאות מספקים לנו הערכה גסה של מספר האנשים המטופלים על-ידי המדינה עקב נכות פסיכיאטרית.
ב-1955, 566,000 איש היו מאושפזים בבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים או מחוזיים, אך רק ל-355,000 מהם הייתה הפרעה פסיכיאטרית. השאר סבלו מאלכוהוליזם, דמנציה בגלל עגבת (סיפיליס), אלצהיימר ופיגור שכלי. אלו הן אוכלוסיות שכיום לא היו נכללות בנתונים הסטטיסטיים של מקבלי הקצבאות עקב נכות פסיכיאטרית.8 אם כך, ב-1955, 1 מכל 468 אמריקאים אושפז בגלל מחלת נפש. ב-1987, 1.25 מיליון איש קיבלו השלמת הכנסה או קצבת נכות בגלל הפרעה פסיכיאטרית, כלומר 1 מכל 184 אמריקאים.
יש שיטענו כי ההשוואה בין מספר המאושפזים למספר מקבלי הקצבאות אינה קבילה, שכן, מדובר בשתי תופעות שונות. ייתכן שב-1955, הטאבו החברתי בנוגע למחלות נפש גרם להימנעות מפנייה לטיפול, ומתוך כך לשיעורי אשפוז נמוכים. בנוסף, ייתכן שמספרם הגבוה של מקבלי הקצבאות ב-1987 לעומת המאושפזים ב-1955 נובע מהעובדה שבאותה תקופה המטופלים היו צריכים להיות חולים יותר כדי להתאשפז, בהשוואה לרמת המחלה שהובילה לזכאות לקצבה ב-1987. עם זאת, ניתן להעלות גם את הטענה ההפוכה. מספר מקבלי הקצבאות מייצג את מספר בעלי הנכות הפסיכיאטרית שגילם נמוך מ-65 שנה, ואילו ב-1955 קשישים רבים שסבלו מסכיזופרניה אושפזו בבתי חולים פסיכיאטריים. כמו כן, מספר חולי הנפש שהיו חסרי בית או כלואים בבתי סוהר היה גבוה יותר ב-1987 לעומת 1955, והאוכלוסייה הזו אינה נכללת בנתונים של מקבלי הקצבאות. לכן, ההשוואה אמנם אינה מדויקת לחלוטין, אבל היא הכלי הטוב ביותר שעומד לרשותנו כדי לעקוב אחרי שיעורי הנכות הפסיכיאטרית בשנים 1987-1955.
למרבה המזל, החל מ-1987 ההשוואה הרבה יותר ברורה, והיא כוללת רק את מספר מקבלי השלמת ההכנסה וקצבת הנכות. באותה שנה מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר לשימוש את הפרוזאק, ובשני העשורים שלאחר מכן מספר החולים שקיבלו קצבאות נסק ל-3.97 מיליון.9 ב-2007, 1 מכל 76 אמריקאים סבל מנכות פסיכיאטרית. זהו נתון גבוה יותר מפי 2 בהשוואה ל-1987, ופי 6 יותר בהשוואה ל-1955. השוואה זו מוכיחה שמשהו השתבש.
אם נתעמק עוד יותר בנתוני הנכות, נגלה תעלומה נוספת. ב-1955, דיכאון והפרעה דו-קוטבית לא גרמו לנכות בשיעורים גבוהים. רק 50,937 חולים אושפזו בבתי החולים הפסיכיאטריים הממשלתיים והמחוזיים בשל אחת משתי האבחנות האלו.10 אולם בשנות ה-90 של המאה ה-20, חולי דיכאון והפרעה דו-קוטבית החלו להופיע יותר ויותר ברשימת מקבלי הקצבאות, ועל-פי ההערכות, מספר החולים בגילים 65-18 הסובלים מבעיות אלו שמקבלים מהמדינה השלמת הכנסה או קצבת נכות, עומד על 1.4 מיליון.11 והמגמה הזו רק הולכת וצוברת תאוצה: דו"ח רשמי מ-2008 של המשרד לביקורת המדינה בארה"ב (GAO) מצביע ש-46% מהמבוגרים הצעירים (גילאי 26-18) שקיבלו ב-2006 השלמת הכנסה או קצבת נכות עקב בעיה פסיכיאטרית, סבלו מהפרעות מצב הרוח (ו-8% נוספים סבלו ממוגבלות עקב "הפרעת חרדה").12
מגפת המחלות הפסיכיאטריות הגורמות לנכות התפשטה כיום גם לילדים. ב-1987, משפחותיהם של 16,200 ילדים בני פחות מ-18 קיבלו השלמת הכנסה בגלל הנכות הפסיכיאטרית של הילד. מספר זה היווה רק 5.5% מכלל 293,000 הילדים שקיבלו קצבאות מסיבות שונות. במילים אחרות, מחלת נפש לא הייתה גורם עיקרי לנכות אצל ילדים בארה"ב. אולם החל מ-1990, מספר הילדים שסבלו ממחלת נפש החל לעלות בצורה דרמטית, ובסוף 2007, 561,569 משפחות קיבלו השלמת הכנסה בגלל נכות פסיכיאטרית של הילד. תוך 20 שנה בלבד, מספר הילדים שסבלו מנכות פסיכיאטרית עלה פי 35. מחלת נפש היא כיום הגורם העיקרי לנכות אצל ילדים. 50% מכלל הילדים שמשפחותיהם מקבלות הבטחת הכנסה, נכנסו לרשימה מסיבה זו.13
עיון בנתוני הקצבאות שחולקו בשנים 2007-1996 חושף בבירור את טבעה המאיים של מגפת הילדוּת הזו. בעוד שמספר הילדים בעלי הנכות הפסיכיאטרית עלה ביותר מפי 2 בתקופה זו, מספר הילדים שקיבלו השלמת הכנסה מסיבות אחרות (סרטן, פיגור שכלי ועוד) דווקא ירד מ-728,110 ל-559,448. כפי הנראה, הרופאים בארה"ב הצליחו לשפר את הטיפול בכל המחלות האחרות, אבל לגבי ההפרעות הנפשיות, ההיפך היה הנכון.
חקירה מדעית
כעת, אנחנו יכולים לסכם במדויק את התעלומה. מצד אחד, ידוע לנו שאנשים רבים נעזרים בתרופות פסיכיאטריות. ידוע לנו גם שהן מצליחות לייצב את מצבם של מטופלים רבים, הטוענים שהן עוזרות להם לנהל חיים תקינים. בנוסף, כפי שסאצ'ר ציין בדו"ח שלו מ-1999, ממצאים שפורסמו בספרות המדעית אכן מצביעים על כך שהתרופות הפסיכיאטריות "יעילות", לפחות בטווח הקצר. פסיכיאטרים ורופאים אחרים שרושמים את התרופות האלו יעידו על כך, ורבים מההורים שילדיהם מטופלים בתרופות יסכימו איתם. כל זה מוביל להסכמה הרווחת בציבור, שלפיה התרופות הפסיכיאטריות יעילות והן מסייעות למטופלים לנהל חיים תקינים. עם זאת, לא נוכל להתעלם מהעובדות המטרידות הבאות: מספר בעלי הנכות הפסיכיאטרית עלה בצורה דרמטית מאז 1955, ובמהלך 20 השנים האחרונות - תקופה שבה נרשם זינוק במספר המרשמים לתרופות פסיכיאטריות - מספר המבוגרים והילדים הסובלים מהפרעה פסיכיאטרית קשה עלה בשיעורים מבהילים. לכן, גם אם יש בכך מעין "חילול הקודש", אין מנוס מלשאול את השאלה המתבקשת: האם ייתכן שהפרדיגמה הטיפולית שלנו, המבוססת על תרופות, מעודדת בדרך נסתרת כלשהי את המגפה המודרנית הזו?
תקוותי היא שהספר הזה ישפוך אור על השאלה הזו ויספק לה תשובות מעמיקות. לא קשה להבין מה אנחנו חייבים לגלות כדי לפתור את התעלומה הזו - היסטוריה של המדע שהתפתח במשך 55 שנה מתוך המחקרים האיכותיים ביותר ומסביר את כל היבטי התעלומה שלנו. ההיסטוריה חייבת לחשוף מדוע נרשמה עלייה כה דרמטית במספר בעלי הנכות הפסיכיאטרית, מדוע הפרעות נפשיות קשות נפוצות הרבה יותר כיום בהשוואה לעשורים קודמים ומדוע ילדים רבים כל כך סובלים מהן. אם אכן נגלה היסטוריה כזו, יהיה עלינו למצוא הסבר לעובדה שהיא נותרה חבויה מעינינו במשך זמן כה רב.
לא קשה גם להבין מה מוטל כאן על כפות המאזניים. השכיחות הגבוהה של נכויות פסיכיאטריות רק מרמזת לנו על המחיר העצום שההפרעות הנפשיות גובות מהחברה שלנו. דו"ח ה-GAO מ-2008 הגיע למסקנה ש-1 מכל 16 מבוגרים צעירים בארה"ב סובל מ"מחלת נפש קשה". אף חברה לא חוותה מעולם מגפה כזו של תחלואת נפש בקרב צעירים, וסביר להניח שאנשים שמקבלים קצבאות בגלל נכות פסיכיאטרית בשלב מוקדם כל כך בחייהם ימשיכו לעשות זאת גם בעתיד. צעיר בן 21 שזכאי להשלמת הכנסה או קצבת נכות יקבל מהמדינה במהלך 40 השנים הקרובות הטבות בשווי של למעלה ממיליון דולר. אם המגפה הנוכחית תמשיך להתפשט, מדובר בעלות שהחברה שלנו לא תוכל להרשות לעצמה.
למגפה הזו יש היבט נוסף, סמוי יותר. ב-25 השנים האחרונות, הפסיכיאטריה עיצבה מחדש את החברה שלנו במידה משמעותית. באמצעות ה-DSM, היא מבחינה בין מה שנחשב ל"נורמלי" לבין מה שלא. ההבנה החברתית שלנו לגבי נפש האדם, שבעבר התבססה על מגוון רחב של מקורות (יצירות ספרותיות איכותיות, מחקרים מדעיים ומאמרים פילוסופיים ודתיים), מושפעת כיום על-ידי ה-DSM. הסיפורים שמספרת לנו הפסיכיאטריה על "הפרעות באיזון הכימי" במוח עיצבו מחדש את ההבנה שלנו לגבי הדרך שבה פועלת הנפש וקראו תיגר על עקרון הבחירה החופשית. האם אמנם אנחנו שבויים בידי המוליכים העצביים שלנו? ומה שחשוב מכך, הילדים שלנו הם הראשונים בהיסטוריה של האנושות שגדלו תחת הצל הקבוע של "מחלת נפש". לפני זמן לא רב הסתובבו בחצר בית הספר ילדים חולמניים, מפוזרים, שחצנים, בריונים, "חנונים", ביישנים, חנפנים וכל שאר הטיפוסים הידועים, וכולם נחשבו לפחות או יותר נורמליים. אף אחד לא ידע מה לצפות מהם בבגרותם. זה היה חלק מחוסר הוודאות המופלא של החיים. ידענו שאחרי 20 שנה אנחנו עשויים לגלות שהילד החולמני והמפוזר מכיתה ה' הפך ליזם עשיר והילדה הביישנית נעשתה שחקנית מפורסמת. אבל כיום ממלאים את הכיתות ילדים שקיבלו אבחנה של הפרעה נפשית - בעיקר הפרעת קשב וריכוז (ADHD), דיכאון והפרעה דו-קוטבית. מומחים אומרים להם שמשהו לא בסדר איתם ושהם עלולים להזדקק לתרופות פסיכיאטריות כל חייהם, בדיוק כמו שחולי סוכרת זקוקים לאינסולין. הגישה הרפואית הנוקשה הזו מלמדת את כל הילדים בבית הספר על טבעה של האנושות, והתובנות שהם סופגים דרכה שונות מאוד ממה שלמדו ילדים בעבר.
אם כך, החקירה שלנו עשויה להוביל אותנו לשתי מסקנות שונות: אם ההיסטוריה הקונבנציונלית נכונה, והפסיכיאטריה אכן השיגה התקדמות עצומה בזיהוי הגורמים הביולוגיים למחלות נפש ובפיתוח תרופות יעילות לטיפול בהן, נוכל לקבוע שהיא שינתה את החברה שלנו לטובה. על אף מגפת התחלואה הפסיכיאטרית החמורה שאנחנו עדים לה כיום, יהיה זה הגיוני להניח שאלמלא ההתקדמות שהושגה בתחום, המצב היה גרוע הרבה יותר. ייתכן שהספרות המדעית אכן תוכיח שמיליוני ילדים ומבוגרים נעזרים בתרופות פסיכיאטריות ובזכותן, חייהם עשירים ומלאים יותר, בדיוק כפי שקרולין רבינוביץ, נשיאת האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה, הכריזה בנאום שנשאה ב-2008. אבל אם נגלה היסטוריה מסוג אחר - היסטוריה שמוכיחה כי הגורמים הביולוגיים של הפרעות נפשיות עדיין אינם ברורים לנו דיים וכי התרופות הפסיכיאטריות למעשה מזינות את מגפת מחלות הנפש - מה יקרה אז? במקרה כזה יהיו בידינו הוכחות לכך שהחברה שלנו הוטעתה בצורה איומה, ואולי אפילו נבגדה.
אם אכן נגלה זאת, נקדיש את החלק השני של הספר לבחינת האמצעים העומדים לרשותנו, כחברה, ליצירת עתיד שונה.
