פרק 1:
מבוא לרפואה מגדרית
התפתחות האדם על פני כדור הארץ החלה לפני כשישה מיליון שנים - שבריר שנייה במושגי זמן קוסמיים, אך זמן רב מאוד במושגים של התפתחות גנטית. כשני מיליון שנים נדרשו לנו כדי לפתח יכולות של שימוש בכלים, ומיליון שנים נוספות חלפו עד שהתרוממנו על רגלינו והפכנו להומו ארקטוס - האדם הזקוף. האדם הניאנדרטלי הופיע לראשונה על במת ההיסטוריה מיליון שנים מאוחר יותר, והאדם הנבון, ההומו סאפיינס, החל להתפתח רק לפני כ-2,500 דורות, כמאה אלף שנים. יתר על כן, התרבות האנושית כולה - התנ״ך, הפירמידות, הפילוסופיה, המתמטיקה, הרפואה, החקלאות - כל אלה התפתחו רק ב-120 הדורות האחרונים, כלומר ב-5,000 השנים האחרונות.
רק לפני עשרים וחמישה דורות למדנו להשתמש באופן יעיל במצפן, מה שאיפשר לנו לכבוש את הימים והאוקיינוסים, ורק לפני עשרים דורות פיתחנו שעון מכני שאיפשר לנו למדוד זמן ולדייק בחלוקתו. לפני שלושה־עשר דורות הומצא המיקרוסקופ שגילה לנו את העולם הזעיר, ובאותה תקופה הומצא גם הדפוס - מהפכה שאיפשרה את הפצת הידע האנושי לרבים. לפני חמישה דורות בלבד המציא האדם את רכבת הקיטור שהפכה את כיבוש המרחבים לאפשרי, ורק לפני שלושה דורות הומצאה הכרכרה הממונעת - המכונית. ואילו התפתחויות מהפכניות זקף האדם לזכותו רק בשמונים השנים האחרונות, בשני דורות בלבד: גילוי הפניצילין והאינסולין שהצילו מיליוני בני־אדם, תגליות אדירות בתחומי החקלאות, הבנייה, המכניקה, האופטיקה, התחבורה, התעופה וחקר היקום - אך גם פיתוח כלי משחית ונשק לחיסול המוני. והדור האחרון? על אותה עקומה מעריכית של המצאות וחידושים פיתחנו כלים ששינו את העולם ללא היכר: המחשב האישי, האינטרנט, הטלפון הסלולרי, הרשתות החברתיות - כל אלה הומצאו במהלך דור אחד בלבד ויצרו מציאות חדשה לחלוטין.
שישה מיליון שנים של התמקצעות
מה ניתן ללמוד מ״תמצות תולדות האנושות״ שהבאנו כאן? ראשית, כי התפתחות האדם היתה איטית למדי ברובה ואף ליניארית. האדם הסתגל לסביבתו, שתנאיה ובמיוחד תנאי האקלים שלה השתנו לאורך מיליוני שנים. כדור הארץ עבר מתקופה חמה לתקופת הקרח וחזרה, ועם שינויים אלה נעלמו מינים מסוימים של האדם הקדמון ומינים אחרים התפתחו. בתוך כך פיתח האדם יכולת עמידה על שתי רגליים, גילה את השימוש באש, ביית בעלי חיים ופיתח את החקלאות. כל אלה היו התפתחויות אדירות שהתרחשו לאורך מיליוני שנים, שיפרו את סיכוייו להתמודד עם הסביבה וחוללו גם שינויים משמעותיים בביולוגיה האנושית.
עם זאת, רוב השינויים הדרמטיים באורח החיים שלנו התרחשו רק ב-150-100 הדורות האחרונים, כלומר במשך כמה אלפי שנים בלבד. בתקופה זו שינתה התפתחות האדם את כיוון התקדמותה הליניארי והתחילה להתקדם באופן מעריכי (אקספוננציאלי) - כך על פי ספרו פורץ הדרך של ריי קורצווייל 'הסינגולריות מתקרבת'1. קורצווייל מתאר את האופן שבו נאלצת הביולוגיה האנושית, האיטית בהתקדמותה, להתמודד עם קצבן המסחרר של ההתפתחויות הטכנולוגיות המתחוללות סביבנו, התמודדות הנוגעת לכל תחומי חיינו, וגם לרפואה.
במשך מיליוני שנים של התפתחות איטית יחסית היה לאדם די זמן להסתגל לסביבתו, לפתח תכונות וכישורים שיסייעו לו לשרוד מול איומי הטבע, להמשיך להתרבות ולהתפתח. על פי תורת דרווין, מי שהצליחו להסתגל לסביבתם בצורה הטובה ביותר, ללמוד, לפתח את הכישורים המתאימים ולהעבירם הלאה לצאצאיהם היו בעלי יתרון הישרדותי על מי שלא הצליחו בכך. במהלך הזמן גם נטמעו אותם יתרונות במבנה הגנטי של האדם והועברו לדורות הבאים. וכאן מתחיל סיפור המערות שבהן מצא האדם הקדמון מחסה מאיומי הטבע ומחיות הטרף, ואף בנה בהן את המרקם החברתי הקדום. מעדויות מוקדמות על החיים במערות עולה כי כבר לפני כשני מיליון שנה - בתקופת האבן - השתמש בהן האדם כבית. ובהמשך, כשהתמקם מחוץ למערה, המשיך המבנה החברתי שהתפתח בה להתקיים. בין היתר ידוע כי מבנה זה כלל חלוקת תפקידים ברורה בין גברים לנשים.
אין ברשותנו ספרי היסטוריה המתעדים את החיים במערות האדם הקדמון. ציורי הקיר המפורסמים במערות מראים רק חלק מזערי מחיי החברה דאז, וגם מחקרים אנתרופולוגיים בשבטים מבודדים, שכביכול קפאו בזמן ושחיים כיום בתנאים דומים לאלה של לפני אלפי שנים, עדיין אינם משקפים בהכרח את תקופת האדם הקדמון. לכן, בבואנו להבין את המרקם החברתי ואת חלוקת התפקידים בין גברים לנשים אנחנו נאלצים להסתמך על השערות, הנחות, היקשים, היגיון והכללות, ופעמים רבות אף מושפעים מהטיות תרבותיות של החברה היום. בהתחשב בהסתייגויות אלה, ועל בסיס השערות, אנסה להציג כאן בקצרה תיאוריה הגורסת כי חלוקת התפקידים בין גברים לנשים, שהתבססה לאורך מיליוני שנים, גרמה להבדלים משמעותיים בתפקודי מערכות הגוף של שני המינים - וזהו הבסיס לרפואה המגדרית המודרנית.
ניתן לשער כי הצורך בחלוקת התפקידים בין גברים לנשים היה קשור בעיקר לרבייה ולמבנה החברתי שנוצר סביבה. מקבצי האנשים שחיו יחד והמשפחה שהתפתחה בהמשך היו המבנים החברתיים הקדומים ביותר. בתוך המבנה החברתי שהתגבש נוצרו תפקידים שהפעלתם הגבירה את יכולת ההתמודדות עם הסביבה ואת סיכויי ההישרדות.
במרכז עמד אינסטינקט ההמשכיות, העמדת הצאצאים וגידולם. הנשים היולדות, המיניקות, המגדלות את הצאצאים, היו מטבע הדברים מרותקות יותר למערה או למקום השהייה הקבוע בהמשך. הן גם היו פגיעות יותר בתקופות ההיריון ואחריו ונזקקו יותר להגנה. תפקידן המרכזי היה אפוא לעבור את תקופת ההיריון בשלום, לגדל את הצאצאים, לדאוג לאזור המחיה ולתרום לכלכלת הכלל על ידי ליקוט מזון בקרבת מקום מגוריהן. על הגברים הוטל תפקיד ההגנה והדאגה למזון עתיר חלבונים - כלומר, בשר ציד. לצורך מילוי תפקידים אלה נדרשה התפתחות שונה של הגוף. כך שלמעשה, חלוקת תפקידים זאת היא שהובילה לתפקודן השונה של כל מערכות הגוף בגבר ובאישה. שוני זה מהווה כיום את הבסיס לצורך ברפואה שונה לגבר ולאישה. הגבר, כצייד וכאחראי להגנת האישה וצאצאיו, נדרש לפתח נתונים גופניים מתאימים הניכרים בו גם היום: באופן כללי הוא גדול יותר מן האישה ובעל מסת שריר גדולה יותר ב-20%-30%. בממוצע, הגברים גבוהים יותר מהנשים ב-8%-10%.
ניתן לומר כי הבדלי הגודל, הגובה והכוח הם ירושה מיותרת למדי כיום, בעיקר בעולם המערבי, בעיקר משום שהמבנה החברתי המודרני שונה לחלוטין מהמבנה הקדום: התפקידים השתנו ואין לנו כבר צורך ממשי בהבדלים פיזיים כאלה. אולי אפילו להפך: יתר האגרסיביות של הגבר, שמקורו במבנה ההורמונלי ובכוחו הפיזי, הוא אחד הגורמים לאלימות בחברה בכלל ונגד נשים בפרט. את רוב הפשעים האלימים מבצעים גברים. מרבית הנשים המעורבות בפשיעה הן הקורבנות והן גם בדרך כלל הקורבנות באלימות במשפחה. אולי אלמלא היתה הגבריות מתבטאת בכוח פיזי ובמסת גוף גדולה היתה בעיית האלימות נגד נשים ניתנת לפתרונות קלים יותר. אבל ההבדלים קיימים, ומה שפעם היה חיוני לקיומנו נראה די מיותר ואף מזיק כיום.
חלוקת התפקידים בין הגבר לאישה הקדמונים
הגבר הצייד פיתח כישורים ותכונות ייחודיים כדי להגביר את סיכוייו ואת סיכויי משפחתו לשרוד. אחת התכונות החשובות היתה התמצאות במרחב. מכיוון שמלאכת הציד היתה לוקחת אותו לעיתים למרחקים, היה עליו לפתח מערכת ניווט פנימית שבעזרתה היה יכול גם למצוא את הדרך חזרה. גם כיום התמצאותו של הגבר במרחב טובה לרוב מזו של האישה. מכיוון שתכונה זו היתה חשובה במיוחד להישרדות, היא קיבלה כפי הנראה מעמד של תכונה גברית. אולי זאת אחת הסיבות לכך שלגברים רבים קשה לבקש עזרה כשאינם מוצאים את הרחוב שהם מחפשים, ואולי משום כך גברים גם מחבבים במיוחד את מכשיר הניווט הלווייני, ה־GPS, המספק הדרכה מבלי לפגוע בגאווה הגברית.
לעומת זאת, כצייד לא היו לגבר סיבות חשובות לפתח כישורי מיפוי של השטח. הרי בלאו הכי האייל הבא שיצוד לא יימצא באותו מקום שבו צד את האייל הקודם. לכן מיפוי שטח וזיכרון סביבתי היו פחות חשובים לגבר. גם היום ניכר כי לא מעט גברים מתקשים למצוא דברים בבית, והזיכרון הסביבתי אינו הצד החזק שלהם. לעומת זאת, האישה פיתחה כישורים שתאמו את התפקידים שהוטלו עליה, וביניהם כישורים למיפוי שטח. כמלקטת היה לה חשוב לזכור היכן נמצאו הצמחים הראויים למאכל והיכן המסוכנים. ואכן, גם היום, לצורך התמצאות בשטח משתמשת האישה בזיכרונה הסביבתי, בכישרונה למפות שטח ולהשתמש בזיכרון צילומי, מה שמכונה באנגלית ״Nest Memory״, זיכרון הקן. כישורים אלה ניכרים גם כשהאישה מיטיבה למצוא את חפצי הבית הנעלמים מעיניו של הגבר.
כצייד ולוחם פיתח הגבר גם עמידות גבוהה יותר לכאב מזו של האישה, הבדלים מגדריים שלהם אקדיש בהמשך פרק בספר זה. הבסיס הביולוגי לסף הגבוה יותר לכאב אצל גברים הוא ההורמון הגברי - הטסטוסטרון2. עם הירידה ההדרגתית של הורמון זה, המתחילה בשנות השלושים לחייו של הגבר, יורד גם סף הכאב. גברים מבוגרים לא סתם מתלוננים יותר על כאב - הם פשוט נעשים רגישים אליו יותר מגברים צעירים.
גם ליכולת הדיבור היה תפקיד מעט שונה אצל הגבר והאישה. אצל הגבר היה הדיבור אמצעי להעברת מידע חיוני. במסע הציד, דיבור־יתר לא רק שהיה מיותר, אלא היה בו גם סיכון להבריח את הציד ולמשוך תשומת לב לא רצויה של חיות טרף ואויבים. לנשים שיצאו ללקט בצוותא, לעומת זאת, שימש הדיבור להעברת מידע, אך גם כלי לתקשורת. חבורה של נשים שיצאו ללקט יחדיו ודאי העבירו זו לזו מידע על הצמחים שראו תוך כדי מלאכתן, שאלו שאלות וכנראה גם שמרו על ״רשת קשר פתוחה״ לדיווח על סכנות אפשריות. בעידן הטכנולוגיה המודרנית של ההדמיה, הבדלים אלה בין נשים לגברים מקבלים סימוכים מדעיים. בעזרת טכנולוגיית סריקה מסוג דימות תהודה מגנטית תפקודי (Functional MRI, fMRI) ניתן לעקוב אחר פעילות המוח במצבים שונים - כשאדם כועס, עצוב, צוחק, או במהלך פעולות קוגניטיביות שונות - ולראות אילו אזורים במוח מופעלים. חוקרים שבדקו את הנושא גילו להפתעתם כי לצורך ביצוע פעולות זהות, מופעלים לעיתים במוח הנקבי והזכרי אזורים שונים. כך, למשל, בעת ביצוע פעולות ורבאליות הופעל אצל גברים אזור מיוחד במוח השמאלי, ואילו בנשים הופעלו אזורים שונים בשני חצאי המוח3. מכאן שלגברים יש מרכז דיבור אחד ואילו לרוב הנשים יש שניים או יותר. הנה בסיס ביולוגי לגרסת חז״ל שאמרו: ״עשרה קבין של שיחה ירדו לעולם - תשעה נטלה האישה״.
ייתכן שזוהי אחת הסיבות לכך שבנות מקדימות את הבנים בפיתוח יכולתן הוורבאלית. ככלל, הוורבאליות מפותחת יותר בנשים מאשר בגברים, גם בגיל הרך4. בנות מתחילות לדבר מוקדם יותר5 ורוכשות אוצר מילים גדול יותר6. מנקודת מבטה של הרפואה המגדרית, המשמעות של מרכזי דיבור רבים יותר אצל האישה היא שאישה שנפגעה משבץ מוחי שהתפתח באזור מרכז דיבור תשתקם מהר יותר מגבר שעבר פגיעה דומה.
המערכת החיסונית של גופנו שונה אף היא בין נשים לגברים, והסיבה לכך, שוב, היא הטמעה של תפקידים מגדריים עתיקי יומין. במשך מיליוני שנות התפתחות האדם וחלוקת העבודה בין המינים היה גידול הצאצאים, לפחות בגיל הרך, מוטל כולו על הנשים, ואמהות המשיכו להיניק כל עוד יכלו. בשל כך, הקרבה הפיזית לתינוקות היתה הדוקה הרבה יותר בין האם לתינוק ולילד הקטן מאשר בינו לבין האב, והדבר נפוץ מאוד גם היום. בתרבויות רבות, אגב, התקיימה חלוקה גם בין האמהות למיניקות, וגידול הילדים היה משימה משותפת של נשים רבות. פתגם אפריקני שמרבים להשתמש בו אומר כי דרוש כפר שלם כדי לגדל ילד אחד, ואכן, אנתרופולוגים יודעים לספר על חברות שבהן גידול ילדים נעשה על ידי קבוצות נשים במשותף.
בתחום הרפואה המגדרית, עם זאת, חשוב במיוחד הממצא כי גידול הילדים היה מוטל על הנשים, משימה שהתאפיינה בקרבה פיזית הדוקה לתינוקות. עקב כך, גם הסיכון להידבק במחלות זיהומיות של תינוקות וילדים היה גדול יותר אצל נשים, שלצורך הגנה פיתחו מערכת חיסונית איתנה יותר מזו של הגברים. זוהי ירושה שממנה נהנית האישה עד היום, אם כי אליה וקוץ בה: מחירה של מערכת חיסונית חזקה כזאת הוא פגיעות גבוהה יותר של נשים למחלות אוטו־אימוניות - מחלות שבהן מערכת החיסון ״משתוללת״ ותוקפת את הגוף עצמו7. כיום ידועות יותר משבעים מחלות אוטו־אימוניות, וברובן חולות יותר נשים מאשר גברים. דוגמאות לכך הן דלקת פרקים, שממנה סובלות נשים ביחס של 4:1 לעומת הגברים, מחלות אוטו־אימוניות של בלוטת התריס, שבהן היחס הוא 8:1, וזאבת, שממנה סובלות הנשים פי עשרה יותר מגברים.
דוגמאות נוספות להבדלים פיזיולוגיים בין נשים לגברים הנובעים מחלוקת תפקידים מגדרית הן מתחום האורתופדיה. האישה, שבמשך מיליוני שנים היתה אחראית לגידול צאצאיה, פיתחה יכולות טובות יותר של מוטוריקה עדינה בידיה - כישורים הניכרים בנשים גם כיום. אצל רוב הנשים, מרחב התנועה של מפרק האגודל גדול משמעותית מזה של רוב הגברים8. אך שוב, אף שכיום לא ברור מהו היתרון במוטוריקה עדינה אצל נשים דווקא, את המחיר הן ממשיכות לשלם: דלקת פרקים, מחלה הנמנית אף היא עם המחלות האוטו־אימוניות, מתחילה אצל נשים לעיתים קרובות במפרק האגודל.
לנשים היולדות אגן ירכיים רחב יותר מזה של הגברים. כשהחל האדם להתהלך על שתיים לפני כשלושה מיליון שנה, נאלצו הנשים לפתח עמידה אחרת משל הגברים כדי לייצב את משקלן, והן עושות זאת בין היתר על ידי יישור ברכיהן יותר מגברים בזמן העמידה. עמידה זו מפעילה יותר מעמסה על הברכיים, וכתוצאה מכך פגיעות הברכיים נפוצות פי שניים עד שמונה יותר בקרב נשים ספורטאיות מאשר בקרב גברים9.
כמגדלת את צאצאיה היה גם צורך שהאם תוכל לפענח את צרכיו של תינוקה על פי הבעות פניו. לכן פיתחו הנשים יכולת טובה יותר מגברים בהבנת הבעות פנים בפרט ובפענוח שפת הגוף בכלל10. ״האינטואיציה״ הנשית מבוססת לא מעט על כישורים אלה המאפיינים גם היום נשים.
דוגמאות אלה מלמדות כיצד עיצבה סביבתם הקדומה של בני־האדם את גופם, וכיצד הסתגלה הביולוגיה לתנאי הסביבה. שינויים אלה מקובעים במבנה הגנטי שלנו עד עצם היום הזה, אף שבחלק גדול מהירושה שהורישו לנו מיליוני שנות התפתחות כבר אין צורך ממשי בעידן המודרני.
מהי הרפואה המגדרית
הסברתי אפוא את אחד מעקרונותיה המרכזיים של הרפואה המגדרית: להצביע על ההבדלים הפיזיולוגיים והפתופיזיולוגיים בין גברים לנשים, הבדלים שהתפתחו לאורך מיליוני שנות אבולוציה כדי לשפר את סיכויי ההישרדות של האדם וקיימים בחלקם גם היום, לרוב ללא תועלת משמעותית. עצם קיומם של הבדלים אלה, הנוגעים לכל מערכות הגוף, מצריך התייחסות רפואית שונה לגבר ולאישה.
התייחסות שונה זו באה לידי ביטוי בחקר של מחלות המופיעות בשני המינים אך ביטוין עשוי להיות שונה. מכיוון שכך, אבחון המחלה דורש מודעות מיוחדת לשוני זה, ולעיתים גם כלים שונים. חשוב להבין מדוע מחלות מסוימות מופיעות בשכיחות שונה בשני המינים ולפעמים גם בדרגת חומרה שונה. חשוב לחקור כיצד תרופות שונות פועלות על שני המינים ובאיזו מידת חומרה מופיעות תופעות לוואי של אותן תרופות בגבר ובאישה. חשוב ללמוד איך ניתן להקיש מניסויים בבעלי חיים לשני המגדרים בבני־אדם.
נושא נוסף המעסיק את הרפואה המגדרית הוא סוגיית המגדר בקרב המטפלים, והכוונה היא לקשרי הגומלין בין מין המטפל למין המטופל והשפעתם על תהליכי האבחון והטיפול. בעבודת מחקר מאוסטרליה נמצא שרופאות התקשו יותר לתקשר עם מטופלים מאשר עם מטופלות ושגברים נטו למסור פחות מידע מנשים. עוד נמצא שבכל הקשור לתופעות דיכאון, גברים פנו יותר לטיפול כשהיו כבר במשבר נפשי ואילו נשים פנו לטיפול לפני המשבר11 (ראו פרק 10).
אם כן, לא רק תפקוד המערכות שונה בין המינים. גם הליך האבחון תלוי לא מעט בהתאמת כלי האבחון לגבר ולאישה, וגם למין המאבחן יש השפעה על תוצאות האבחון. לאור כל זאת, מבקשת הרפואה המגדרית להניע שינוי דרמטי בעולם הרפואה, ליצור מילון מחלות חדש ולהציע שיטות אבחון וטיפול שונות לרוב המחלות אצל האישה ואצל הגבר.
