חוקי הרפואה

בחורף 2000, בשנה הראשונה להתמחות שלי, חייתי בדירת חדר שהשקיפה אל גן ציבורי, במרחק כמה צעדים מתחנת הרכבת בכיכר הרווארד.

״חייתי״ זאת מילה קצת מוגזמת. כל לילה שלישי הייתי רופא תורן בבית החולים — ער כל הלילה, קולט חולים במחלקות, עורך רישומים, מבצע הליכים רפואיים או מטפל בחולים ביחידה לטיפול נמרץ. ביום שלאחר התורנות הייתי רובץ בדרך כלל בערפל של עייפות על הפוטון שלי ומשלים שעות שינה. ליום השלישי קראנו ״היום הגמיש״. את ביקור הרופאים במחלקות סיימנו בדרך כלל עד שש בערב — וארבע או חמש שעות הערוּת הנהדרת שנותרו אחריו היו בין האוצרות היקרים והפרטיים ביותר שלי. רצתי ככפוי שד חמישה קילומטרים על שפת נהר צ'ארלס הקפוא, הכנתי קפה במכונת הקפה המתנשפת שלי, ובהיתי לי מהחלון בערימות השלג בעודי מהרהר במקרים שנתקלתי בהם במשך השבוע. בתוך חצי שנה כבר הייתי עֵד למותם של יותר מתריסר בני אדם, בהם בחור צעיר, בגילי לכל היותר, שמת מכשל איברים בזמן שהמתין להשתלת לב.

 

• • •

 

לא דיברתי עם איש, לפחות למיטב זיכרוני (בערב חלפתי ביעף במסלול הריצה שלי בפארק, במשך היום פגשתי חברים לכמה דקות). ״מחלות מזכירות לך שגם ספונטניוּת היא זכות אדם בסיסית,״ אמר לי פעם מטופל. אחת התכונות המצמררות של בתי החולים היא שכל דבר קורה בזמן: מחלקים את התרופות לפי לוח זמנים; מחליפים את הסדינים לפי לוח זמנים; הרופאים מבקרים במחלקה בזמנים קבועים; אפילו איסוף השתן נעשה בשקיק מכויל עם טיימר. גם אלה שעוסקים בטיפול בחולים נדבקים במידת מה בחוסר הספונטניות הזה. במבט לאחור אני קולט שבמשך שנה, אולי שנתיים, חייתי כאילו הייתי אדם מכני, עובר מתת־שגרה אחת לאחרת. יום התחלף ביום זהה לו בדיוק, וכולם נעו לפי אותו קצב. בסוף החודש הראשון לעבודה אפילו ״היום הגמיש״ איבד את גמישותו.

הדרך היחידה להפר את המונוטוניות המשתקת היתה לקרוא. יש סיפור מימי הביניים על אסיר שנשלח לכלא ובידו ספר אחד בלבד, אך הוא מגלה בו יקום בן אלף ספרים. גם לי נדמה שקראתי באותה שנה רק ספר אחד — ספר דק בכריכה רכה, אסופת מאמרים בשם ״המדע הצעיר ביותר״ (״The Youngest Science״) — אבל קראתי בו כמו באלף ספרים. הוא התגלה כאחת ההשפעות העמוקות על חיי כרופא.

 

• • •

 

תת־הכותרת של ״המדע הצעיר ביותר״ היתה ״רשמים מתצפית על הרפואה״, והוא סיפר על התמחות רפואית בעידן אחר. לואיס תומס — רופא, מדען, סופר, וגם משורר לעת מצוא — מתאר בו את חוויותיו בשנות השלושים של המאה העשרים. ב־1937, אחרי שסיים בהצלחה את לימודי הרפואה באוניברסיטת הרווארד, החל תומס את התמחותו בבית החולים העירוני בבוסטון. היתה זו טבילת אש קשה. ״לא נכון לומר שהיא היתה 'מתגמלת', כי המשכורת היתה ממש כלום,״ כתב תומס. ״את חדר השינה, את המזון ואת שירותי הכביסה למדים הלבנים סיפק בית החולים; שעות העבודה היו כל היום, כל יום... בדמי כיס כמעט לא היה לנו צורך, כי לא היה זמן להשתמש בהם. מכל מקום, למתמחים היה מקור מזומנים בטוח אחד: הם היו תורמי הדם העיקריים, בתעריף של 25 דולר לחצי ליטר; שתיים-שלוש תרומות בחודש הבטיחו את תזרים המזומנים שלנו.״

לואיס תומס החל לעסוק ברפואה כשהתחום עמד באחת מנקודות המפנה החשובות ביותר בתולדותיו. אנחנו נוטים לשכוח עד כמה מודרנית היא רוב ״הרפואה המודרנית״: לפני שנות השלושים היה קשה למצוא אפילו התערבות רפואית אחת שהיתה לה השפעה משמעותית על מחלה כלשהי (ניתוחים דווקא יכלו לחולל מהפכים; חִשבו על ניתוח תוספתן, או על כריתת איבר שהתפתח בו נמק). כמעט כל התערבות רפואית באותם ימים השתייכה לאחת משלוש קטגוריות: פלצבו, שיכוך או צנרת. תרופות פלצבו היו, כמובן, התרופות הנפוצות ביותר — תכשירים שהשפיעו באמצעות תגובה פסיכולוגית או פסיכוסומטית של המטופלים (למשל שיקויים נגד חולשה והזדקנות, או נגד דיכאון). לעומת זאת, רבים ממשככי הכאבים של אותם ימים הועילו באמת. הם כללו מורפיום, אופיום, אלכוהול ומגוון תמציות, רטיות ותכשירים להקלת תסמינים כמו גרד וכאב. הקטגוריה האחרונה, שלצורך העניין נתתי לה את הכותרת ״צנרת״, כללה משלשלים, מטהרים, מעוררי הקאה וחוקנים, שבאמצעותם ״טוהרו״ הקיבה והמעיים מתכולתם כדי לרפא עצירות, או לעתים כדי לסלק רעלים. התרופות האלה הועילו, אבל מידת השימושיות שלהן לטיפול ברוב המחלות היתה מוגבלת. (התחום הזה התאפיין בהיגיון משלו בכל הנוגע לטיפולים ולאמצעים זמינים לשימוש. ״טיהור״ היה טיפול נפוץ במאה התשע־עשרה לא בזכות יעילותו, אלא פשוט משום שהיה אחד הטיפולים הרפואיים היחידים שהניבו תוצאות: כמאמר הפתגם, אם יש לכם פטיש ביד, כל דבר ייראה לכם כמו מסמר.)

נדירותן של שיטות טיפול מועילות הולידה פילוסופיה שהשתלטה, לדברי תומס, על תחום הרפואה: ״ניהיליזם רפואי״. עד כמה ששמה נשמע שלילי, הגישה הזאת היתה אולי אחת ההתפתחויות החיוביות ביותר ברפואה של ראשית המאה העשרים. לנוכח העובדה שרוב טכניקות הטיפול דאז היו חסרות תועלת, אם לא מזיקות ממש, החליט דור חדש של רופאים להימנע כמעט מכל התערבות טיפולית. במקום זאת בחרו אישים דגולים כגון ויליאם אוסלר, ממקימי בית החולים ג'ונס הופקינס, להתמקד בהתבוננות במחלות, בהגדרתן, בשִׁיוּמן ובקִטלוּגן, בתקווה שכך יוכלו הדורות הבאים לפתח טיפולים מועילים באמת. אוסלר, למשל, אשפז כנראה מטופלים בבית החולים שלו בבולטימור במטרה לצפות בזמן אמת בהתפתחותה הטבעית של מחלתם. הוא ועמיתיו התגברו על הדחף האנושי לעשות משהו. (תפקיד הרופא, הסביר פעם לואיס תומס למראיין, הוא ״לאבחן, לתת פרוגנוזה, להעניק טיפול תומך, לדאוג לצרכים הבסיסיים של החולה — ולא להתערב.״) התלמידים של אוסלר לא התערבו במחלות באמצעות תרופות חסרות תועלת; במקום זאת הם מדדו נפח, משקל, גובה ונשימות; הם האזינו ללבבות ולריאות, התבוננו בהתרחבות ובהצטמצמות של אישונים ושל בּטָנים, עקבו אחר הופעת רפלקסים עצביים והיעלמותם. אפשר לומר שהעיקרון הרפואי המקודש ״ראשית, אל תגרום נזק״ הפך אצלם ל״ראשית, אל תעשה דבר״.

התברר שלהימנעות הזאת מֵעשייה היתה השפעה מטהרת על תחום הרפואה. במהלך שנות השלושים היא כבר הקיזה מתוכו את שגיאות העבר וחוללה בו שינויים מפליגים; על ידי התבוננות בהתפתחותן של מחלות ופיתוח מודלים לגבי מהלכן והגורמים להן, החלו הרופאים להניח את היסודות לרפואה מסוג חדש.

הם הצליחו לזהות את המאפיינים העיקריים של אי־ספיקת לב — ההצטברות ההדרגתית של נוזלים עודפים ודליפתם אל הריאות, השינוי בקולות הלב העמוס והמתאמץ, או שינויי הקצב הקטלניים הבאים בעקבותיו. סוכרת, גילו, משמעה חוסר יכולת של הגוף להעביר סוכר מהדם לרקמות; הם למדו שאצל חולי חמצת סוכרתית הולכת כמות הגלוקוז בדם ועולה עד לנקודת רוויה, אך הרקמות נשארות מורעבות — כדברי הספן הישיש בשירו של קולרידג', ״מים, מים בכל מקום/ ואין טיפה לשתות.״ הם גילו שדלקת ריאות סטרפטוקוקית באה במקרים רבים בעקבות זיהום שפעתי; חולים המחלימים משפעת עלולים לפתח לפתע חום גבוה חוזר ושיעול נבחני עם דימום; ודרך הסטטוסקופ אפשר לעתים לשמוע באונה אחת של הריאות רשרוש עמום המעיד על מיצוק — ״כאילו מישהו צועד על עלי שלכת,״ כפי שהסביר אחד המרצים שלי. או שאצל חולה עם דלקת ריאות כזאת יכול להתרחש אחד משני תהליכים שונים בתכלית: החיידק גובר על המגננות הפיזיולוגיות של החולה, אשר מפתח אֶלח דם וכשל איברים ומת במהרה; או שבתום כעשרה ימי זיהום פוצח הגוף במגננה מרהיבה נגד הפולש, חום הגוף יורד בבת אחת והחיידק מסולק מן הדם. כך, נדבך אחר נדבך של התבוננות, נוצר תחום הפתופיזיולוגיה — הפיזיולוגיה של הפתולוגיה. על בסיס התורה הזאת קמה הרפואה המודרנית.

בעיניו של תומס, המאפיין המדהים של תחום הרפואה בשנות הארבעים היה היכולת ליישם את המידע הזה כדי לבצע טיפולים רפואיים של ממש, על בסיס עקרונות רציונליים. ההסתכלות על אי־ספיקת לב במונחים של ליקויי שאיבה ועומס יתר של נוזלים (משאבה לקויה אינה מסוגלת להמשיך להזרים בגוף את נפח הדם הנדרש, והעודף מבעבע אל הריאות) היא לבדה הניבה שיטת טיפול יעילה, אם כי פרימיטיבית משהו: הוצאת ליטר או שניים של דם מהמערכת כדי להקל על הלב המתאמץ. בדומה לכך, ההבנה שהחלמה מופלאה מזיהום סטרפטוקוקי נובעת מתגובה חיסונית של גוף החולה הניבה רעיון חדש לטיפול: העברת סֶרום מאדם או מבעל חיים המחלים מהמחלה אל אדם שחלה בה לאחרונה, כדי לספק לו את גורמי המגן החיוניים (שהוגדרו מאוחר יותר כנוגדנים אנטי־סטרפטוקוקיים) שיחזקו את תגובתו החיסונית. כך מתאר תומס תוצאות של טיפול כזה: ״הסרום הוזרק באטיות רבה לתוך הווריד. כשהוא פעל, הוא פעל בתוך שעה־שעתיים. החום הגבוה נעלם, והחולה, גם אם היה קרוב למוות שעות ספורות לפני כן, ישן לו בריא ושלם.״

תומס כתב: ״בפני המתמחים נפתח עולם חדש. לימודינו הכינו אותנו למקצוע מסוג מסוים, אולם יכולנו לחוש את השינוי המתחולל במקצוע עצמו ממש ברגע כניסתנו... בִּן לילה השתכנענו שדבר איננו מחוץ לתחום השגתו של העתיד. תחום הרפואה כבר פרץ במלוא התנופה קדימה.״ זו היתה הולדתו של התחום שתומס מכנה ״המדע הצעיר ביותר״.

 

• • •

 

עד שקראתי את ״המדע הצעיר ביותר״ כבר התחוללו בתחום הרפואה שינויים מעמיקים עוד יותר. נתייחס שוב לדוגמה של אי־ספיקת לב. ב־1937, לדברי תומס, השיטה המהימנה היחידה להשפיע על אי־ספיקת לב — למעֵט הקלה באמצעות מתן חמצן — היתה צמצום נפח הנוזלים על ידי החדרת מחט לווריד ושאיבת מאה מיליליטר דם. לקרדיולוג של שלהי שנות התשעים השיטה הזאת היתה נשמעת בערך כמו פתיחת מורסה באמצעות כוסות רוח: אולי זה יעבוד, אבל זה פרימיטיבי להפליא. לרשות הקרדיולוג שלנו עומדות לא תרופה אחת ולא שתיים אלא עשרות תרופות שבאמצעותן הוא יכול לכוונן את הספיקה, את הלחץ ואת הקצב של הלב הלקוי. המבחר כולל תרופות מְשַתנות או כאלה שמורידות לחץ דם, תרופות המַפנות מעברי מלח ומים בכליות או שולטות בקצב הלב. אופציה נוספת היא קוצב מלאכותי פנימי שמטרתו ״לאתחל מחדש״ את הלב באמצעות זרם חשמלי במקרה של יציאה מקצב הלב הנורמלי. במקרים קשים במיוחד של אי־ספיקת לב — כמו אצל חולה צעיר ששרירי הלב שלו הלכו וגוועו בהדרגה בגלל שקיעת ברזל בתאי השריר, כאילו היה איש הפח מ״הקוסם מארץ עוץ״ — אפשר להשתמש בפרוצדורות חדשניות עוד יותר, כמו השתלת לב שלם ומתן תרופות המדכאות את מערכת החיסון למניעת דחייתו על ידי הגוף.

 

• • •

 

אבל ככל שהתקדמתי באותה שנה בקריאת ״המדע הצעיר ביותר״, כן שבה והעסיקה אותי השאלה הבסיסית: האם רפואה היא מדע? אם כשאנחנו אומרים ״מדע״ אנחנו מתכוונים לחידושים הטכנולוגיים המסחררים של העשורים האחרונים, אין ספק שתחום הרפואה עונה להגדרה. אבל קיומם של חידושים טכנולוגיים לא מגדיר תחום כמדע; הוא רק מוכיח שהרפואה היא מדעית — כלומר, שטיפולים רפואיים מתבססים על עקרונות רציונליים של פתופיזיולוגיה.

מדעים מתנהלים לפי חוקים — כלומר, אמיתוֹת המושתתות על ממצאי ניסויים חוזרים ומתארות תכונות של הטבע שהן אוניברסליות או שאפשר להכליל מהן. בפיזיקה יש שפע חוקים כאלה. חלקם חד־משמעיים וגורפים, כמו חוק הכבידה המתאר את כוח המשיכה בין שני גופים בעלי מסה בכל מקום ביקום. אחרים תקפים בתנאים ספציפיים, כגון חוק אוהם המתייחס ליחס בין המתח לזרם במעגל חשמלי. כך או כך, חוקים מבטאים קשר המתקיים בין תופעות נצפות מסוימות, קשר שנשאר בעינו במגוון נסיבות ותנאים. חוקים הם כללים שהטבע כפוף להם.

בכימיה כבר יש פחות חוקים, ומדע הביולוגיה הוא הפחות ״חוקי״ משלושת המדעים היסודיים: החוקים בו מעטים מלכתחילה, והחוקים האוניברסליים מעטים עוד יותר. כל היצורים החיים כפופים, כמובן, לחוקי היסוד של הפיזיקה והכימיה, אבל במקרים רבים החיים מתנהלים בשולי החוקים האלה ובסדקים שביניהם, או מכופפים אותם כמעט עד לנקודת שבירה. אפילו הפיל בכבודו ובעצמו לא יכול להפר את חוקי התרמודינמיקה — אף על פי שחדק הוא בלי ספק אחד האמצעים המוזרים ביותר לשימוש באנרגיה כדי להניע חומר.

אבל האם בתחום הרפואה, המדע הצעיר ביותר, יש חוקים? עד כמה שזה נראה לי מוזר עכשיו, בתקופת ההתמחות שלי ביליתי חלק לא קטן מזמני בחיפוש אחר חוקי הרפואה. הקריטריונים שלי היו פשוטים: הגדרתי ״חוק״ כאמת המתמצתת עיקרון מנחה אוניברסלי של הרפואה. חוקים שאולים מתחומי הביולוגיה או הכימיה לא נחשבו בעיני; חיפשתי חוקים שהם ספציפיים לרפואה. בספרו העוקצני ״בית האלוהים״,1 מביא הסופר סמיואל שֶם את ״13 חוקי בית האלוהים״. (לדוגמה: ״חוק מס' 12: אם המתמחה ברדיולוגיה והבה״טניק [סטודנט לרפואה] רואים פגיעה בצילום הרנטגן של החזה, לא יכולה להיות שם פגיעה.״) אבל בניגוד לסמיואל שֶם, אני לא כיוונתי להשמיץ את תרבות הרפואה או להדגיש את המוזרויות שלה, אלא התעניינתי באמת בחוקים או בעקרונות התקפים לגבי תחום הרפואה בכלל.

1. הוצאת זמורה ביתן, 1987. תרגום: שרית פרקול.

 

מטבע הדברים, חוקים כאלה לא יכולים להיות דומים לחוקי הפיזיקה או הכימיה. אם אפשר בכלל להגדיר את הרפואה כמדע, הרי שמדובר במדע הרבה יותר ״רך״. ברפואה יש כוח ויש כובד, אבל הם לא מצייתים למשוואות של ניוטון. לאֵבל יש זמן מחצית חיים, גם אם אין מכשיר שיוכל למדוד אותו. את חוקי הרפואה אי־אפשר לתאר במשוואות, בקבועים או במספרים. בחיפושי אחר חוקים לא שאפתי לכתוב קוד לדיסציפלינת הרפואה או לצמצם אותה לכמה כללים גורפים. ציירתי לי את החוקים האלה כעקרונות מנחים שרופא צעיר יוכל להיעזר בהם כדי לנווט בתחום שחלקים גדולים ממנו הם לכאורה בלתי־ניתנים לניווט. בתחילה התייחסתי לפרויקט הזה בקלילות, אבל בסופו של דבר השקעתי בו חשיבה רצינית מאוד — אולי הרצינית ביותר שהשקעתי אי־פעם ביסודות המקצוע שלי.