פרק ראשון: פרק 1: מידע מקדים למטפל
ספר זה מיועד למטפלים הבקיאים בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT- Cognitive Behavioral Therapy) או מטפלים שהתנסו בסדנאות אינטנסיביות בהנחיית מומחים בטיפול מסוג "חשיפה ממושכת". הספר ינחה מטפלים ויועצים כיצד להטמיע וליישם את שיטת החשיפה הממושכת (PE - Prolonged Exposure) שנועדה לטפל בהפרעות שנובעות מחוויות טראומטיות כולל בהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD Posttraumatic stress disorder) המופיעה בעקבות טראומות שונות.
מידע כללי על טיפול בעיבוד רגשי ומטרתו
המטרה בעיבוד רגשי היא לעזור לנפגעי טראומה לעבד רגשית את חוויותיהם הטראומטיות כדי להפחית PTSD ותסמינים נוספים המופיעים בתגובה לאירוע טראומטי. השם "חשיפה ממושכת" (PE - Prolonged Exposure) משקף את צמיחתה של שיטת הטיפול מתוך מסורת ארוכה של טיפולי חשיפה בהפרעות חרדה ודחק, שבמסגרתם מטופלים מתעמתים עם מצבים בטוחים אך מעוררי חרדה, במטרה להתגבר על חרדה ורגשות שליליים אחרים (כגון אשמה, רוגז ובושה). במקביל, "חשיפה ממושכת" צמחה מתיאוריית העיבוד הרגשי של PTSD, אשר מדגישה את התפקיד המרכזי של עיבוד אפקטיבי של הזיכרון הטראומטי בהפחתת תסמינים של PTSD. לאורך הספר כולו נדגיש כי באמצעות עיבוד רגשי ניתן להפחית באופן משמעותי את התסמינים הפוסט-טראומטיים.
חשיפה ממושכת כוללת את התהליכים הבאים:
- חשיפה חיה (In Vivo) למצבים או לאובייקטים שמהם המטופל נמנע בגלל חרדה ומצוקה הקשורות לטראומה.
- חשיפה חוזרת בדמיון לזיכרונות הטראומטיים (כלומר, העלאה ושיחזור בדמיון של הזיכרונות הטראומטיים) ועיבודם.
- לימוד התגובות השכיחות לטראומה.
- תרגול נשימה שבעזרתו לומד המטופל כיצד לנשום באופן מרגיע.
המרכיב הפסיכו-חינוכי של הטיפול ב"חשיפה ממושכת" מוצג בפני המטופל בפגישה הראשונה, עם הצגת הרציונל שעומד מאחורי שיטת הטיפול. נוסף על הסבר כללי של שיטת הטיפול, מוצג הרעיון כי הימנעות מגירויים המזכירים את הטראומה משמרת את התסמינים של PTSD ואת המצוקה הקשורה בטראומה, ומודגש כי הטיפול ב"חשיפה ממושכת" מסייע להתגבר על ההימנעות. התהליך הפסיכו-חינוכי נמשך בפגישה השנייה, שבה דנים בתגובות שכיחות לטראומה. המטפל סוקר עם המטופל תסמינים נפוצים, רגשות והתנהגויות המתעוררים עקב חוויות טראומטיות, במטרה לדון בתגובות המטופל לחוויות הטראומטיות שלו ולהבינן כתגובות נורמאליות המתעוררות כחלק מהפרעה פוסט-טראומטית (PTSD). בפגישות הבאות מיושמות ההתערבויות הטיפוליות המרכזיות בטיפול בחשיפה ממושכת: חשיפה חיה, חשיפה בדמיון ועיבוד הזיכרון הטראומטי.
תרגילי נשימה מוצגים כבר בפגישה הראשונה ככלי שמטרתו לספק למטופל מיומנות שימושית וזמינה להפחתה של מתח כללי ושל חרדה המפריעים לו בתפקוד היומיומי (בעבודה, למשל). מניסיוננו, אצל חלק מן המטופלים השיטה יעילה מאוד והיא משמשת אותם לעתים קרובות, אך מטופלים אחרים אינם מפיקים ממנה תועלת. למעט חריגים, אנחנו מורים למטופלים לא להשתמש באימון הנשימתי במהלך תרגילי החשיפה, כדי שינסו את כוחם בהתמודדות עם הזיכרונות ועם המצבים הקשורים בטראומה מבלי להיעזר בכלים מיוחדים. לדעתנו, רכישת מיומנות הנשימה אינה חיונית לתהליך ולהשגת תוצאות ב"חשיפה ממושכת".
בפגישה השנייה מוצגת למטופל טכניקת החשיפה החיה למצבים, לפעילויות, למקומות ולגירויים שאינם מסוכנים (או בטוחים יחסית) ושמהם נמנע המטופל, משום שהם מעוררים בו חרדה ומצוקה הקשורות בטראומה. בכל אחת מהפגישות הבאות, בוחרים המטפל והמטופל משימות שעל המטופל לבצע כשיעורי בית. בבחירת המשימה נלקחת בחשבון דרגת המתח והמצוקה שמעוררת המשימה ומידת יכולתו של המטופל להשלים את המשימה בהצלחה. לרוב, המטופל מבצע את תרגילי החשיפה החיה כשיעורי בית בין המפגשים, אך אם תרגיל מסוים קשה במיוחד, המטפל והמטופל יכולים לבצע אותו יחד.
בפגישה השלישית מתחילים בחשיפה בדמיון ובמהלכה המטופל מזמין את הזיכרון הטראומטי. טכניקה זו כוללת שחזור בקול של האירוע הטראומטי, שהוחלט להתרכז בו מבין כל האירועים הטראומטיים שהמטופל חווה.החשיפה בדמיון מבוצעת בכל הפגישות לאחר מכן. הנרטיב מוקלט, וכשיעורי בית על המטופל להקשיב להקלטה של החשיפה שנעשתה באותה פגישה. בתום החשיפה בדמיון מעובד הזיכרון הטראומטי באמצעות שיחה על המשמעויות של האירוע ועל הרגשות שהוא עורר. כמצוין, שתי ההתערבויות הללו -החשיפה בדמיון והחשיפה החיה - הן המרכיבים העיקריים של הטיפול בחשיפה ממושכת.
המטרה של החשיפה החיה ושל החשיפה בדמיון, כפי שהוצגה למטופלים במסגרת הרציונל הכללי של הטיפול, היא לסייע בעיבוד רגשי של הזיכרון הטראומטי ולהפחית את המצוקה ואת ההימנעות שמעוררות תזכורות לטראומה. כך המטופלים מעבדים את החוויה הטראומטית ומשנים תפיסות שגויות סביב המאורע כגון אשמה, בושה וחרדה. נוסף על כך, לומדים המטופלים כי זיכרונות הטראומה והמצבים או הפעילויות הקשורים אליה אינם זהים לטראומה עצמה. הם נוכחים כי ניתן לחוות בבטחה את התזכורות הללו לטראומה ולומדים כי החרדה והמצוקה, שמתעוררות בהתחלה מעימותים עם התזכורות הללו, פוחתות עם הזמן וכי הם יכולים לשאת אותן. בסופו של דבר, הטיפול עוזר לסובלים מ-PTSD להשיב לעצמם את חייהם ולהתגבר על הפחד ועל ההימנעות המגבילים אותם והמובילים אותם למצוקה קשה ולמצב של חוסר תפקוד ולשנות תפיסות שגויות על עצמם (כגון אשמה ובושה) ועל העולם כמקום מסוכן.
קריטריונים לאבחון PTSD
PTSD נכללת בגרסה השישית של ספר האבחון הפסיכיאטרי האמריקאי, ה DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 6th Edition, - DSM-5; APA, 2014) כהפרעה שעלולה להתפתח בהתרחש אירוע שאדם חווה או היה עד לו, המהווה איום (ממשי או שנתפס כממשי) על החיים או על השלמות הפיזית. ארבעה אשכולות של תסמינים מאפיינים PTSD: חוויה מחדש, הימנעות, ועוררות יתר.
א. הגדרה של אירוע טראומטי
1. האדם נחשף לאירועים ממשיים או שהיה מאוים על ידי האירועים: סכנת מוות או חבלה חמורה או פגיעה מינית.
2. החוויה קורית באחת מהדרכים הבאות: חווה את האירוע(ים) בעצמו, היה עד לאירוע(ים) כאשר קרו לאחרים, או שגילה שקרוב או חבר היו קרבן לתאונה או למעשה של אלימות.
3. הוא חווה חשיפה חוזרת או קיצונית לחלקים הקשים והדוחים של האירוע(ים), (לדוגמה: מי שאוספים ראשונים חלקים של גופה, שוטרים שנחשפים שוב ושוב לפרטים של התעללות בילדים).
ב. תסמינים חודרניים (לפחות תסמין אחד) חוויה מחדש של האירוע הטראומטי באחד או יותר מהבאים:
1. זיכרונות מן האירוע החוזרים ונשנים ומופיעים בצורה חודרנית ובלתי רצונית.
2. ביעותי לילה הקשורים לאירוע בתכנים או בהשפעתו של האירוע.
3. תגובות דיסוציאטיביות (לדוגמה, פלשבקים של האירוע)
4. מצוקה נפשית המתעוררת בעת החשיפה לגירויים המזכירים את הטראומה או חלקים ממנה.
5. עוררות פיזיולוגית ניכרת בתגובה לגירויים שמזכירים את האירוע הטראומטי או חלקים ממנו.
ג. תסמינים של הימנעות (לפחות תסמין אחד)
הימנעות עיקשת ומאומצת מגירויים הקשורים לטראומה
1. הימנעות ממחשבות ורגשות הקשורים בטראומה.
2. הימנעות מגירויים חיצוניים (אנשים, מקומות, פעילויות, חפצים, מצבים) המזכירים את הטראומה
ד. שינויים שליליים בקוגניציה וברגשות (3 תסמינים לפחות)
1. חוסר יכולת להיזכר בהיבט חשוב של האירוע הטראומטי
2. אמונות וציפיות שליליות על העולם ועל העצמי ("אני אדם רע והעולם לגמרי מסוכן")
3. האשמה עצמית או האשמת אחרים, מעוותת ובלתי פוסקת, באחריות לאירוע
4. רגשות שליליים הקשורים בטראומה (פחד, בעתה, כעס, אשמה או בושה)
5. ירידה נכרת בעניין ובהשתתפות בפעילויות חשובות
6. תחושת ניתוק וזרות מאנשים אחרים
7. חוסר יכולת לחוות רגשות חיוביים (למשל: חוסר יכולת להרגיש אהבה, קהות רגשית)
ה. תסמינים של עוררות יתר ותגובתיות (3 תסמינים לפחות)
1. התנהגות רגזנית או תוקפנית
2. התנהגות חסרת מעצורים והתנהגויות של הרס עצמי
3. דריכות יתר
4. תגובת בהלה מופרזת
5. קשיים בריכוז
6. הפרעות שינה (קושי להירדם או להמשיך לישון, או שינה לא רגועה)
ו. משך ההפרעה עולה על חודש ימים
ז. ההפרעה גורמת למצוקה או לפגימה ניכרות בתחומי תפקוד חשובים
יש לציין אם מדובר בהתחלה מאוחרת: אם התסמינים מופיעים לפחות מספר חודשים לאחר האירוע הטראומטי.
התסמינים של הפרעה פוסט-טראומטית שכיחים מיד לאחר האירוע הטראומטי, אך אצל מרבית הסובלים מהם, העצמה והתדירות של התסמינים הללו מופחתות עם הזמן על ידי החלמה טבעית. לעומת זאת, אצל מעטים, התסמינים ממשיכים להתקיים, הופכים כרוניים ומפריעים לתפקוד היומיומי. לפי ה-DSM-V האבחנה של הפרעה פוסט-טראומטית כחריפה נעשית כשהתסמינים מתקיימים יותר מחודש לאחר הטראומה וגורמים למצוקה ניכרת או לפגיעה משמעותית בתפקוד. ההפרעה נחשבת להפרעה עם התחלה מאוחרת, אם התסמינים אינם מופיעים במהלך ששת החודשים הראשונים שלאחר הטראומה.
שכיחות
אירועים טראומטיים מתרחשים בשכיחות גבוהה יחסית, וכ-60% מאוכלוסיית ארצות הברית חשופה לאירוע טראומטי אחד לפחות במהלך החיים (קסלר, סונגה, ברומט, יוז ונלסון, 1995). כעדות לכוחות ההחלמה, אחוזי PTSD בכלל אוכלוסיית ארצות הברית נעים בטווח8%- 14% (ברסלאו, 1998; ברסלאו, דייוויס, אנדרסקי ופטרסון, 1991; קסלר ואח', 1995) כלומר, מרבית האנשים שחוו טראומה מעולם לא חוו PTSD. מחקרים מראים בעקביות כי הסבירות שנשים ילקו ב-PTSD גבוהה פי שניים מגברים (קסלר ואח, 1995). דיון בסיבות אפשריות לתופעה הזו ניתן למצוא אצל טולין ופואה (2006). מחקרים מצביעים על כך שההחלמה מתרחשת בדרך כלל בשלושת החודשים הראשונים (רוטבאום, פואה, ריגס, מורד וקוולש, 1992) ושאם ההפרעה נמשכת שנה לאחר האירוע הטראומטי, הסבירות להחלמה ללא טיפול נמוכה (קסלר ואח' ', 1995). PTSD מלווה בדרך כלל בהפרעות נוספות, בעיקר בהפרעות במצב הרוח, בהפרעות חרדה ובהתמכרויות (קסלר ואח', 1995). נוסף על כך, בעיות בריאות אצל נפגעי טראומה עם PTSD שכיחות יותר מאשר אצל מי שלא סובלים מההפרעה (שנור וגרין, 2004). PTSDקשורה גם לאיכות חיים נמוכה ולמחיר כלכלי כבד (בעיקר עקב אבדן ימי עבודה). לפיכך, PTSDאינה גורמת למצוקה פסיכולוגית בלבד, אלא עשויה לגרום גם למצוקה בריאותית וכלכלית.
תיאור מקרים של PTSD
יואב
בן 55, נשוי ואב לשניים, יליד הארץ. פרש ממשטרת ישראל לאחר 30 שנות שירות עקב מצבו הנפשי והגופני.
יואב התגייס למשטרת ישראל ב-1983 ושירת בתפקידי בילוש וחקירות. לאורך שירותו, תפקד היטב, התקדם לעמדות בכירות וזכה לאהדת מפקדיו .
עקב סוג התפקידים שמילא במשטרה, נחשף יואב לאירועי רציחות על רקע פלילי, לתאונות דרכים קשות ולפיגועי טרור רבים. הוא נדרש להגיע לזירת האירוע, שם נטל, בין השאר, את האחריות לפינוי הפצועים והחללים. המראות הקשים שהוא נאלץ לחזות בהם נתנו בו את אותותיהם; הוא החל לסבול מתמונות ומחשבות מהאירועים שחווה, ירידה במצב הרוח ורוגזנות. הוא לא פנה לעזרה וניסה להתמודד עם החוויות הקשות לבדו, שכן ראה בכך חלק מן המטלות של עיסוקו. בהדרגה חלה התדרדרות במצבו הנפשי; החל לשים לב לקשיים בהרדמות ובסיוטים שגרמו לו להתעורר באמצע הלילה כשהוא שטוף זיעה. במשך היום רבו הערותיהם של אשתו ושל חבריו שהוא מתוח ועצבני. הוא איבד עניין בתחביביו - כבר לא הייתה בהם הנאה- והעדיף להתרחק מחברים. בדיעבד מספר ג' שהתבייש לפנות לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי: "לא רציתי שיחשבו עליי שאני חלש". לפני כשש שנים בעת מרדף של כוח משטרה אחר עבריינים שהתפתח לקרב יריות, פגע בו כדור ופצע אותו בידו. הוא פונה לבית חולים, נותח להוצאת הקליע ושוחרר לביתו. בעקבות האירוע, החמירו מאוד הסימפטומים הפוסט-טראומטיים ; נוסף על כך, תמונות מאירוע הפציעה ומחשבות עליו החלו להטרידו.
בעת קבלתו לטיפול, תיאר שחוזרות אליו תמונות מאירועים ומחוויות בעבר (פיגועים, רציחות ואירוע הפציעה שלו עצמו). יואב סיפר על האירועים שעלו בו בהבזקים: המראות הקשים של הגופות בפיגועים וריח השרוף. באותם רגעים נדמה היה לו שהוא שוב בזירת האירוע, עלתה בו תחושת מחנק ולבו הלם בחזקה. נוסף על כך, דיווח על הפרעות קשות בשינה ועל סיוטים מטרידים שמהם הוא מתעורר כל לילה בחרדה, זיעה קרה ודפיקות לב. הכאב ביד הפצועה לא פסק והזכיר לו את אירוע הירי. בשיחות נוספות סיפר כי מבין האירועים הרבים מספור, שחווה בשירותו, הציקו לו במיוחד אירוע הפציעה שלו ואירוע חבלני שבו פגעו מחבלים בבני משפחה, והוא הגיע לזירה וראה את אבי המשפחה גוסס. כשהוא נזכר באירוע, עולה בו מיד המחשבה: "ומה אם אני הייתי מת מהפציעה שלי כמו אותו אבא". מאז האירוע, הוא נמנע ממקומות שיש בהם אנשים; הוא חוֹוֶה את העולם כמסוכן ביותר ומשוכנע שצריך להיות תמיד על המשמר. גם למכולת השכונתית, הוא נמנע מללכת לא כל שכן - למקומות הומי אדם: סוּפּר, מרכזי קניות, בתי קולנוע, מסעדות ובתי קפה .אפילו הליכה ברחוב צדדי מעוררת בו חרדה. מכיוון שפציעתו התרחשה בלילה, הוא מפחד לצאת מהבית עם רדת החשיכה ואף בבית, הוא ישן באור דלוק.
יואב מתאר דריכות יתר בעצמה רבה: הוא לעולם לא יעמוד בתור כשמישהו מאחוריו; כשהוא נכנס למקום מסוים, הוא מיד סורק אותו, יושב עם הגב לקיר ועם הפנים לדלת. מישהו שיצעד ברחוב מולו, גם אם זו אישה זקנה או נער, מעורר בו מיד חרדה וחשש לתקיפה. כולם נראים לו חשודים. מאדם פעיל, מלא שמח בחייו, אוהב מפגשים עם חברים ובילויים, הפך למסוגר, מדוכא וחרד. רוב היום הוא נוטה להסתגר בביתו ועם חבריו ניתק כל קשר. תחושותיו הן ריחוק וחוסר שייכות: "הם לא מבינים מה אני חווה". הוא מתבייש מאד במצבו וכן בהתנהגותו בעת האירוע הטראומטי. "איך הצליחו העבריינים לפגוע בי? אני מתבייש בפציעה שלי ובתופעות שמהן אני סובל כיום". גם מאשתו וילדיו הוא חש ריחוק רב; הוא מתקשה להביע חום ואהבה ואף עבר לישון בחדר נפרד, בטענה שהוא אינו נרדם ושהוא מפריע לאשתו לישון. יואב מבין כי ירידה בתשוקה וחוסר עניין במין הן בעצם הסיבות למעבר לחדר נפרד.
מאז הפציעה נמצא יואב בדיכאון חמור ומתמשך: אין בו אלא ייאוש, היעדר תקווה ורגשות אשמה. הוא חדל לעסוק במה שאהב בעבר - נגרות, צפייה במשחקי כדורגל, בילויים בחברה; רוב היום הוא מסתגר בביתו בחוסר מעש, תאבונו פחת והוא ירד במשקל, הוא מזניח את עצמו מבחינה גופנית וחזותו מרושלת. הוא חדל לעסוק בספורט וחזר לעשן אחרי שנים שהפסיק.
משה
"פינו אותי לטיפול אחרי צליחת התעלה כשהגענו לעיר סואץ. הייתי מבולבל, צעקתי מתוך שינה וסבלתי מחרדות קשות". כך מספר משה 35 שנים אחרי מלחמת יום כיפור שלדבריו לא שב ממנה מעולם. "חזרתי מהמלחמה כאדם מת מהלך". משה בן 54, נשוי ואב לארבעה ילדים, נולד בתל אביב, בן בכור לאב ניצול שואה מפולין ולאם ילידת הארץ. משה גדל בצפון תל אביב. לסבו מצד האם היו כמה חנויות ואביו של משה ניהל אחת מהן. המצב הכלכלי היה טוב. האב לא דיבר על מה שעבר עליו במלחמה ומשה רק ידע כי הוא לחם עם הפרטיזנים וכי כל משפחתו הקרובה נספתה בשואה. אביו היה אדם סגור ואת רוב זמנו בילה בחנות; אמו הייתה עקרת בית חמה ורגישה. למשה אחות צעירה ממנו בשלוש שנים. את ילדותו, הוא זוכר כמאושרת, היו לו חברים רבים ואהב לשחק כדורגל ולבלות בחוף הים שהיה סמוך לביתו. כנער, היה פופולרי מאוד, חביב הבנות, אהב לרקוד במועדונים. עם סיום התיכון, התגייס לצבא עם מוטיבציה גבוהה לשרת.
כמה חודשים לאחר גיוסו לצה"ל, פרצה מלחמת יום כיפור, שבמהלכה הוא נלחם בסיני, השתתף בקרבות קשים ואיבד רבים מחבריו. עם פינויו מסואץ, נשלח לבדיקה פסיכיאטרית ושוחרר מהצבא עם הפנייה לטיפול פסיכיאטרי בשל הפחדים והחרדות. משה ביקר במרפאה פסיכיאטרית באזור מגוריו מספר פעמים וטופל בתרופות הרגעה, אך הפסיק ללכת כיוון שחש בושה. לאביו ולאמו לא סיפר על מאורעות המלחמה והתבייש על כך ש"נשבר"; הוא חשב לעצמו "איך זה שאני נשברתי בעוד אבי, שהינו ניצול שואה, שכל בני משפחתו נספו, נלחם כפרטיזן, עלה ארצה ולא נשבר נפשית". לאחר כשנה נישא לשכנתו שהייתה בת 18 ולבני הזוג נולדו 3 ילדים.
משה החל לעבוד בעסק המשפחתי כמוכר באחת החנויות השייכות לסבו. עם זאת, סבל ממחשבות חוזרות על מאורעות המלחמה ובעיקר על הפגיעה בטנק שאותו עזב יום קודם ושבו היו חבריו שכולם נהרגו. הוא חש רגשות אשמה ועצב על שנותר בחיים. הוא לא דיבר עם איש על מה שקרה, ותמיד ניסה להדחיק את המראות ואת המחשבות; כן ניסה להימנע מלפגוש את האנשים שהזכירו לו את המאורעות. משה נהג להתיש עצמו בעבודה כדי לברוח מהזיכרונות. היה מגיע מוקדם בבוקר לחנות ועוזב בלילה לבית הוריו. תפקודו בחנות היה לקוי: היה חסר סבלנות עם הלקוחות, החליט החלטות שגויות כגון להזמין יותר מדי סחורה שאותה לא להצליח למכור. עקב טעויות כספיות, הוא נקלע לחובות ובשלב מסוים, נאלצו לסגור את החנות והוא עבר לעבוד לצד אביו. למעשה, האב תמך בו כלכלית כל השנים. בלילות סבל מקשיים בשינה ומסיוטים ונהג להתעורר בלילה שטוף זיעה. פעמים רבות היה יוצא מהבית באמצע הלילה והולך לחוף הים הקרוב לביתו, שם היה יושב לבד.
משה מתאר קשר רופף עם ילדיו; כשהיה נוכח בבית, לא הצליח לסבול את הרעש שעשו הילדים ולעתים קרובות היה מתפרץ עליהם בצעקות ואף מרים עליהם יד. הייתה בו קהות רגשית עמוקה שהקשתה עליו להפגין חום ואהבה כלפיהם וכלפי אשתו. לדבריו, מאז היותם פעוטות לא נישק ולא חיבק אותם. הוא מלא עצבות וחדור אמונה כי אסור לו לחוות הנאה, מאחר שחבריו לא זכו להמשיך בחייהם. מאז המלחמה, הוא נמנע מללכת למקומות הומי אדם, כיוון שזה הזכיר לו את המוני החיילים בשטח. הוא חש כי העולם מסוכן וכי בכל רגע עלול אסון להתחולל. הוא היה חרד מאד לשלום ילדיו ומנע מהם ללכת למקומות שונים שילדים רגילים להיחשף אליהם, כגון בטיולי צופים.
שמונה שנים טרם פנייתו לטיפול, בעת מכירות החג של ערב ראש השנה, אביו התמוטט בחנות. הוא הובהל במצב אנוש לבית החולים ונפטר כעבור שבוע, ביום כיפור. עם מותו של אביו חלה החמרה קשה במצבו הנפשי של משה ותסמיניו ה-PTSD החריפו. בהרגשתו, מות האב ביום כיפור נקשר במותם של חבריו במלחמה. עלתה בו תחושת חוסר אונים ורגשות האשם גברו. בשנה הראשונה למות אביו, לא תפקד כלל; הוא המשיך ללכת לעבודה אך לא הצליח להתרכז כלל. שוב נהג לאבד את סבלנותו עם הלקוחות, טעה בניהול הכספים וגם הפעם נקלע לחובות והגיע לסגירתה של החנות. ילדיו הגדולים קיבלו על עצמם את האחריות לדאוג לו ולצורכי הבית. מצבו של משה המשיך להתדרדר. המפגש עם המוות הגביר את המחשבות על המלחמה. התמונות מהמלחמה, ובמיוחד תמונת הטנק שנפגע, הופיעו ללא סיבה נראית לעין, אך גם בתגובה למחוללים שונים, שמזכירים את המלחמה, כגון רעש של מטוס או ריח של עשן. המחשבות החוזרות על האירועים שחווה מלוות בתסמיני חרדה, כגון דפיקות לב מהירות, הזעה ונטייה לבכי ולאי שקט, חוסר אנרגיה, רגשות אשמה וחוסר רצון לחיות. בעידודה של אשתו, החליט לפנות לטיפול, 35 שנים אחרי האירועים שחווה במלחמה.
רינת
רינת בת 42 נשואה ואם לשלושה, ילידת הארץ. אינה עובדת מזה כעשר שנים. בעבר, עבדה כמנהלת חשבונות בחברה אך פרשה עקב מצבה הנפשי.
לפני כעשר שנים, עלתה לאוטובוס בדרכה לעבודה. מספר דקות קודם לכן, עבר אוטובוס אחר אך הוא היה מלא, והיא העדיפה שלא לעלות. לאחר שנכנסה לאוטובוס, התיישבה ליד החלון באחד המקומות הפנויים היחידים שהיו בחלקו האחורי. כחלוף חמש דקות, נשמע קול פיצוץ עז וההדף העיף אותה לפנים. לכמה רגעים שרר שקט מוחלט ומיד לאחריו הבחינה בצעקות, בריח מוזר שהיה באוויר ובסוף - בלהבות שאחזו בקדמת האוטובוס. רינת פתחה את החלון וקפצה החוצה, תוך שהיא נפגעת במכות יבשות, בעיקר ברגליים; היא הצליחה לקום על רגליה ולרוץ כמה מטרים, כשהתמונה הנשקפת לעיניה היא מראה האוטובוס העולה באש וזעקות הנוסעים מחרידות את אוזניה. היא פונתה לבית החולים כנפגעת הלם, ולאחר שנבדקה בחדר המיון, שוחררה לביתה בלוויית אמה ובעלה.
בשבועיים הראשונים, סירבה לחזור לביתה ונשארה עם בני משפחתה אצל הוריה שהתגוררו בעיר אחרת. בלילות התקשתה להירדם והייתה מתעוררת בבהלה מסיוטים. תמונות מהאירוע חזרו והופיעו. היא פחדה לצאת לבד מהבית, דבר שנמשך עד היום ואף התעצם לכדי פחד להישאר לבד בבית. כשבועיים אחרי הפיגוע, חזרה להתגורר בביתה ואף ניסתה לחזור למקום עבודתה בליווי בעלה, אולם התקשתה להתרכז וכל רעש הכי קטן הקפיץ אותה בבהלה. העובדים ניסו לשוחח עמה על הפיגוע ולשמוע ממנה פרטים; הדבר עורר בה פחד וחרדה. היא נמנעה מלהיפגש עם עמיתיה לעבודה והסתגרה בחדרה. בתום שבועיים החליטה לעזוב ומאז אינה עובדת.
בעשר השנים שחלפו מאז האירוע הטראומטי, הלך מצבה והחמיר; התמונות מהאירוע ממשיכות לרדוף אותה ביום ובלילה. היא מתארת שסרט רץ לנגד עיניה ובו מראה האוטובוס שעולה באש והיא חושבת: "מה אם לא הייתי קופצת מהחלון?". יש בה רגשות אשמה על כי לא עלתה לאוטובוס הקודם שעצר בתחנה:"הכול קרה מפני שאני שונאת להצטופף". רינת מתארת הבזקים שמעלים באפה את הריח השרוף שהיה במקום, ואז היא מפזרת בושם סביבה כדי להעלים את הריח; היא מתארת גם הבזקים שבהם היא שומעת את קול הפיצוץ. במקביל היא מתארת תסמינים הימנעותיים: היא נמנעת מלצאת לבד מהבית ללא ליווי של בעלה או של הוריה ונמנעת מלדבר על האירוע.
רינת הפכה להיות תלויה מאוד באמה. האם גננת במקצועה שחדלה לעבוד ובכל בוקר מגיעה לביתה של רינת כדי "לשמור" עליה. היא נמנעת, גם עם מלווה, להיכנס למקומות הומי אדם: לסוּפּר, למרכז קניות, לשוק. היא גם נמנעת מללכת עם ילדיה לתיאטרון, ללונה פרק, לקולנוע ואף למופעים בבית הספר, שבהם משתתפים הילדים והיא חשה בשל כך רגשות אשמה כבדים. גם בלוויית בעלה היא ממעטת לצאת למקומות בילוי.
מאישה חובבת בילויים ונהנתנית הפכה לאישה מפוחדת ומתוחה שמאבדת את סבלנותה תוך דקות. אם תשב בבית קפה (וגם לא בכל בית קפה, אלא רק ברחוב צדדי במקום קטן) היא תמיד תבחר לשבת עם הפנים לדלת. שנתה בלילה אינה רגועה; היא אינה ישנה יותר משעה או שעתיים בממוצע בלילה. ברוב הלילות מעירים אותה סיוטים והיא קמה מיוזעת כולה ולבה הולם בחזקה. היא כל הזמן דרוכה. חוששת שבכל רגע עלול אסון להתרחש. כל רעש, גם רעש של טריקת דלת, מקפיץ אותה. כל כולה עצבנות והתפרצויות כעס תכופות על הסובבים אותה, גם על ילדיה .
רינת מוסיפה לתאר שנים של מצבי דיכאון קשים, מצב רוח ירוד והיעדר הנאה. אין בה אלא ייאוש ממצבה ומחשבות על חיים ללא תכלית ועל מוות. היא מספרת כי בעלה תומך בה מאוד אך נראה לה כי "נמאס לו ממני"; היא חשה אשמה ובושה כלפי הוריה שבגיל מבוגר נאלצים שוב לגדל ילדה.
יעל
יעל פנתה לחדר המיון הפסיכיאטרי בבית חולים במרכז הארץ לאחר שמזה כמה שבועות עלו בה מחשבות על רצונה לסיים את חיים... "כי איני יכולה לסבול יותר... זיכרונות רעים מילדותי מציפים אותי", סיפרה בבכי מבלי אך סירבה לפרט. היא אושפזה בהסכמתה במחלקה הפסיכיאטרית, מחשש פן תפגע בעצמה; שם גוללה את סיפור חייה ושיתפה את הפסיכיאטרית המטפלת בסוד שאצרה בעצמה כל חייה: מגיל 6 עד גיל 8 לערך, עברה התעללות מינית על ידי בן דודה המבוגר ממנה ב 10 שנים.
יעל בת 25, רווקה ובת יחידה להוריה. נולדה לאחר שנים שההורים ניסו להרות. יעל מתארת את עצמה כילדה ביישנית ומסוגרת כבר בגיל הגן. אמה הייתה אישה קרה למדי ונוקשה בחינוכה. האם, אחות במקצועה, עבדה בבית חולים במשמרות; האב, מהנדס אלקטרוניקה, נהג לעבוד עד שעות הערב המאוחרות, ולכן יעל הרבתה לשהות בבית דודתה, אחותו של אביה, שגרה בשכנות ולה 3 בנים. יעל אהבה ללכת לבית הדודה שהרעיפה עליה אהבה, ולשחק עם שני הבנים הצעירים, בני 10 ו-7. בערבים, בן דודתה הבכור, יוסי, בן ה-16 היה בא לביתם ומשגיח עליה. גם היום מופיעות תמונות שבהן היא רואה את אמה עוזבת את הבית בדרכה לעבודה ויוסי נכנס לחדרה. היא כבר שכבה במיטה. אמה נפרדה ממנה לשלום ובשלב מסוים היא זוכרת שיוסי נכנס לצדה תחת השמיכה ושואל אותה אם היא רוצה שיקריא לה סיפור; תוך כדי הקראת הסיפור, החל מלטף את ראשה ובהמשך - את גופה. היא זוכרת שתחושה נעימה ששטה באבריה. פעם אחת נטל יוסי את ידה והניח אותה על איבר מינו ולחש באוזניה כי היא בת דודתו האהובה עליו וכי המשחק הזה יישאר ביניהם בסוד. "המשחקים הללו" - כך היא מכנה אותם בגועל ובכעס - נמשכו שנתיים עד שיוסי התגייס לצבא ושהוריו עברו להתגורר בצפון הארץ. לאורך השנתיים הללו, המשיך יוסי בליטופים ובנגיעות, ולאחר מכן, החדיר את אצבעותיו לאיבר מינה ואף ניסה לחדור אליה אך ללא הצלחה. כילדה, נעמה לה מאוד המחשבה שיוסי, בן הדוד הגדול והנערץ, מוצא בה עניין. כל אימת שהיה מגיע לביתה, היה מביא לה ממתקים או מיני מתנות. בבית הספר הייתה בודדה מאוד; חברות - כמעט שלא היו לה. בהפסקה הייתה נשארת בכיתה. בלימודים, הייתה תלמידה חרוצה וטובה. כנהוג בבית הספר, בעת שהגיעו התלמידים לגיל ההתבגרות החלו שיעורים מיניות בחינוך מיני.
היא הייתה אז בת 11. היא זוכרת היום כיצד הגיח פתאום פלשבק ובו ראתה את יוסי רוכן מעליה ומנסה לחדור לתוכה. היא חשה דפיקות לב מואצות, החלה להזיע ולרעוד ויצאה בסערה מהכיתה. תופעות רבות החלו באותה תקופה והן נמשכו עד הגיעה למחלקה. בלילות, היא הייתה מתעוררת עם דפיקות לב והזעה מחלומות שנגעו בחלק באירועים שחוותה ובחלקם - בקיום יחסי מין עם ילדים קטנים; במשך היום, עלו בתודעתה תמונות, מלוות ברגשות אשמה, בושה ובלבול, מהאירועים שחוותה. היא נמנעה מלספר את מה שעברה מחשש שמא יכעסו עליה. היא חשה מלוכלכת ובזויה; בעיני עצמה הייתה זונה כי שיתפה אתו פעולה. פעמים רבות הופיעו פלשבקים של ריחות, שלימים זיהתה כריח של זרע. גם קשיי ריכוז פגעו בה: בלילות סבלה מהפרעות בשינה וביום הייתה ישנונית; התקשתה להתרכז בחומר הלימודים והחלה לרדת בהישגיה ובעקבות זאת, החלו מריבות בבית בינה לבין הוריה. יעל חשה כעס עליהם כי הפקירו אותה ולא שמרו עליה. ההורים ייחסו את השינויים בהתנהגותה לגיל ההתבגרות.
בכיתה ז' עברה לחטיבת ביניים ונחשפה לילדים שלא הכירה. יעל מתארת דימוי עצמי נמוך וחרדה מפני מצבים חברתיים; היא נמנעה מלהשתתף במסיבות כיתה ומלצאת לטיולים שנתיים. בכיתה נמנעה מלדבר אל מול כולם. ציוניה ירדו; היא החסירה ימים בבית הספר בטענות שונות והרבתה להסתגר בחדרה. באותן שנים הייתה עסוקה גם במראה גופה ובפחד מעלייה במשקל. היא החלה להצטמצם באכילה וליזום הקאות לאחר האוכל; כך ירדה ב-5 ק"ג עד ששקלה 42 ק"ג. היא נהגה להסתיר את קווי המתאר של גופה והתעטפה בבגדים רחבים. אמה הבחינה בירידה במשקל ומיד לקחה אותה לרופא ילדים ולפסיכולוג אך גם להם נמנעה יעל מלספר את שעברה ולא התמידה בטיפול.
היא סיימה את בית הספר והתגייסה לצבא; היא העדיפה לשרת בבסיס בדרום הארץ במטרה להתרחק מהבית ומהזיכרונות הרעים שהוא סימל. בצבא, החלה מושכת ביופייה את תשומת לב החיילים ועברה להתנהגות משוחררת מינית. היא פנתה לקיום יחסי מין מזדמנים אך פעמים רבות הייתה מתנתקת במהלכם. בסיום השירות הצבאי, החלה נרשמה למכללה אך התקשתה בלימודים ועזבה. יעל לא הצליחה ליצור קשר רומנטי; היא חשה קהות רגשית וקושי לחוש אהבה. יחסיה התאפיינו בחוסר אמון, בחוויות קשות של דחייה ובהימנעות מליצור קשר עמוק יותר גם כשהחלה לצאת באופן רציני יותר עם אחד הבחורים שהכירה, היא הגיעה מהר מאד מריבות בשל תחושות של דחייה. חייה הצטמצמו מאוד.. היא עבדה כפקידה ונשארה להתגורר עם הוריה.
כל השנים נמנעה ככל שיכלה מלהיפגש עם בן דודה; היא הצליחה להיעדר, בטענות שונות, מאירועים משפחתיים. כחודשיים טרם אשפוזה, סיפרה לה אמה כי ליוסי, שבינתיים נישא, נולדה בת. באותו רגע חרדה החלה להציף אותה והיא פרצה בבכי וגילתה לאימא את הטראומה שחוותה בילדות. מבלי להיכנס לפרטים. ציינה רק אירוע אחד שבו יוסי נגע בה. להפתעתה, האם גילתה אמפתיה ותמיכה ומיד פנתה אתה לטיפול פסיכולוגי, שם המשיכה להימנע מלדבר על הטראומה והדגש בטיפול היה סביב יחסיה עם הוריה. בשל הידיעה על לידתה של תינוקת ליוסי, התדרדר מצב רוחה וגברה תחושת העדר חשק והנאה. גם המחשבות ותמונות האירועים שחוותה בילדותה הלכו וגברו וכן סיוטי הלילה. היא נעדרה עוד ועוד ממקום עבודתה והרבתה לשכב במיטה. היא חשה שאין לה עוד כוחות וכי היא רוצה לסיים את חייה. הוריה שחשו בהחמרה שבמצבה הפנו אותה לאשפוז, לאחר התייעצות עם הפסיכולוגית שטיפלה בה.
כבר בקבלתה לאשפוז חשפה יעל את טראומת הילדות וגילתה להפתעתה כי בדומה לאימה גם הפסיכיאטרית שטיפלה בה לא שפטה ולא האשימה אותה. גילוי זה הפתיע אותה מאחר שכל השנים נמנעה מלספר עקב תחושות ש ל בושה ופחד פן יאשימו אותה ששיתפה פעולה עם יוסי.
במחלקה הוחל בטיפול בתרופה אנטי דיכאונית שעזרה בהדרגה למחשבות האבדניות לחלוף ולמצב הרוח - להשתפר מעט. בתום חודש אשפוז היא שוחררה מהמחלקה והופנתה להמשך טיפולה של אותה הפסיכיאטרית במרפאה הפסיכיאטרית באותו בית חולים.
כחודשיים לאחר אשפוזה הוצע לה טיפול בחשיפה ממושכת.
יותם
"אחרי קורס חובשים, הצטרפתי לחברֶה בלבנון בתפקיד חובש. למחרת בבוקר, נורה טיל על המוצב ודני נפצע קשה. הגעתי אליו ראשון. אני זוכר הרבה דם וצעקות... הייתי מבולבל לא ידעתי מאיפה להתחיל ואיך לטפל בו..." כך מתאר יותם בפגישתנו הראשונה את אחד האירועים שחווה בעת שירותו הצבאי בלבנון. דיבורו מסגיר מתח רב, יש לו דמעות בעיניים. "מאז האירוע, לא דיברתי על כך עם אף אחד... אני חש אשמה על ההתנהגות שלי, אפילו שדני נשאר בחיים". הוא ממשיך לדבר על האירוע המכונן וקולו רועד.
17 שנים אחרי האירועים שחווה בעת שירותו הצבאי, פנה יותם לטיפול, לראשונה בחייו. כל העת הסתיר מהסובבים אותו את התופעות שמהן סבל. מדי יום, שבו אליו תמונות האירועים, מלוות בריחות הדם והעשן ובלילות פקדו אותו סיוטים. שנים הוא נמנע מלשהות במקומות הומי אדם והפך דרוך ועצבני. לפני כחודשיים, פגש במקרה את יונתן, חברו ליחידה בצבא, שלא ראה מאז שהשתחרר. יונתן סיפר לו כי הוא מוכר כנכה צה"ל ונמצא בטיפול פסיכולוגי עקב הפרעה פוסט-טראומטית. השיחה הייתה חד צדדית ברובה: יונתן סיפר על עצמו ואילו יותם שתק ובעיקר האזין, שכן הוא זיהה אצל יונתן את אותן תופעות בדיוק שמהן הוא סובל בכל השנים הללו. בעקבות אותה פגישה, החליט לפנות לטיפול.
יותם התגייס לצבא בנובמבר 1997 והתנדב לשרת ביחידה קרבית, בעקבות שני אחיו הגדולים שהיו לו מודל לחיקוי. את הטירונות, הוא עבר ללא בעיות מיוחדות, יצר קשרים עם החברה והיה מקובל ואהוד. כך היה גם לפני הצבא, במושב שבו גדל: דמות מקובלת, חביב על הבריות, ספורטאי מצטיין. בשלב מסוים עלתה הפלוגה שלו ללבנון והוא נשלח לקורס חובשים. גם את הקורס הזה, השלים ללא בעיות וחזר לפלוגה במוצב בלבנון. כבר למחרת, כפי שסיפר, נתקל במלחמה מקרוב באירוע שסימן את הבאות: חברו נפצע קשה מטיל והוא נותר מבולבל, חסר אונים וחסר יכולת להגיב. בהמשך, היה עד לאירועים קשים נוספים, ובאחד מהם אף נחשף למוות: בהיתקלות עם מחבלים, חברו ליחידה נהרג במקום וכשיותם הגיע אליו, לא נותר לו אלא לקבוע את מותו. כבר אז, בעת שירותו החלו להופיע תסמינים נפשיים. הוא הפך להיות עצבני, לא נרדם בלילות אך לא שם לב לכך "כי בלאו הכי לא ישנו". לדבריו, לא הבין אז מה עובר עליו ולכן, לא פנה לעזרה. כשיצא לחופשות הביתה, היה מסתובב לבד בשדות המושב בתחושת מועקה. הוא לא רצה לפגוש חברים, כיוון שחש ניתוק וריחוק ולא הבין כיצד אנשים ממשיכים לבלות.. במוצב, הפך מחייל מסודר וממושמע להיפוכו המוחלט, התרשל והחל לאחר למסדרי בוקר, היה מתוח והתעצבן בקלות ואף נקלע למריבות עם חבריו. מפקדיו הבחינו בשינוי בהתנהגותו, אך במקום לשלוח אותו לטיפול, הענישו אותו בריתוקים.
בתם שלוש שנות שירות, השתחרר יותם מהצבא והחל לעבוד בתחנת דלק, במטרה לחסוך כסף לנסיעה לחו"ל. הוא ניסה להדחיק את המחשבות הטורדניות שאחזו בו בשירות הצבאי ורצה "לברוח מכאן". כשנה אחרי השחרור קנה כרטיס לכיוון אחד ונסע להודו. רוב הזמן טייל לבד "עם המצלמה בהצלבה על החזה, כאילו הייתה נשק". היה יוצא לטרקים ארוכים ורק בדיעבד התוודע לסיכונים שהוא נטל בטיילו בגפו. בהודו, החל לסבול מסיוטי לילה. יותם מתאר שמחשבות על האירועים בצבא היו עולות פתאום בתודעתו.. הוא נמנע ממקומות הומים וחיפש מקומות שקטים כדי לשהות שם. בתקופות מסוימות, בשל מצב רוחו הירוד והמועקה שאחזה בו, היה מסתגר בעצמו וכמעט שלא החליף מילה עם איש לאורך שבועות. כחודשיים התגורר בבית משפחה במקום מבודד, שתיירים מדירים עצמם מלבקר בו. כשהגיע לכלכותה שבהודו, החלו לפקוד אותו מדי יום התקפי חרדה חריפים וסיוטי לילה. מראות המוות ברחובות הזכירו לו דברים שחווה בצבא; הדריכות שלו גברה כי חש שאורבת לו סכנה. לאחר כשנה החליט לחזור ארצה ובמשך שלושה חודשים התכנס בעצמו ולא יצא מהבית: הוא זוכר מצב רוח ירוד, חוסר עניין וחוסר הנאה בחיים ובעיקר חש כי אכזב את אביו, מאחר ש"הפך לילד הבעייתי במשפחה".
בשלב מסוים עבר יותם לגור בתל אביב. ניסה לעבוד בחנות אך התקשה להתרכז, עזב ועבר לעבוד בעבודה אחרת; גם בה לא השתלב, חזר למושב ושוב עזב מקץ מספר חודשים כי חש לא שייך. בגיל 24, נישא לאחות של חבר והם השתקעו בעיר במרכז הארץ בסמיכות להוריה. נולדו להם שלושה ילדים, כיום בני 10, 8 ו-6. כל השנים הללו התחמק משירות מילואים; בכל פעם שקיבל צו, נתפס למתח ולחרדה; הוא הצליח להתחמק בתירוצים שונים אך בסופו של דבר, פנה לקצין בריאות הנפש בצבא ושוחרר משירות מילואים.
יותם מתאר שלאורך השנים ממשיכים האירועים שחווה בשירות לרדוף אותו, במחשבות ובתמונות; כדי להרחיק את הזיכרון, הוא עובד כ-16 שעות ביממה במאפיה השייכת לדודה של אשתו. כשהוא עסוק פחות, גוברים הזיכרונות ועם שובו הביתה, ובמיוחד לקראת שינה, עולה בו תמונה של אחד האירועים ובעיקר זו של דני מוטל פצוע. הוא חש אשם במצבו של דני, שאיבד את רגלו עקב הפציעה, ומאז לא נפגש אתו. מיונתן שמע לראשונה כי דני מתגורר בתל אביב, נשוי ועובד בחברת ביטוח. הדבר הסב לו קורת רוח ואף הקל עליו לפנות לטיפול. בלילות, הוא סובל מהפרעות קשות בשינה; סיוטים מעירים אותו והוא שטוף זיעה. ביום אוחזים בו פחדים שמא יקרה לילדיו דבר מה והוא בודק בלילה אם הם נושמים. לפני השינה, הוא מפטרל בבית, עובר ובודק אם כל החלונות סגורים ושב ומוודא שדלת הכניסה נעולה. לעתים, הוא מעדיף לשכב בלילה בסלון כדי "לתצפת" על הכניסה לבית. הוא אוסר על ילדיו ללכת לחברים או לגן השעשועים ומעדיף שיישארו בבית. יותם עצמו נמנע מאירועים משפחתיים; במרכזי קניות הוא לעולם לא מבקר ואף קניות במכולת השכונתית הוא מתקשה לערוך: הוא נכנס למספר דקות, אוסף במהירות כמה מצרכים, משלם ובורח. בבית, הוא חסר סבלנות; רעש מוציא אותו מדעתו וכשהוא כועס, הוא לעתים משליך חפצים; לאחר מכן, הוא מביע חרטה. הקשר עם אשתו מעורער; כבר שנים אין בניהם יחסי אישות. והוא מרגיש אשמה על התנהגותו כלפיה. יחסו אליה הוא דו-ערכי: מצד אחד, הוא מעריך את תמיכתה, את עמידתה לצדו ללא תנאים ואת תפקודה בהחזקת הבית; מנגד, הוא מתקשה לגלות לה חום ואהבה. יותם מצהיר שהוא פנה לטיפול למען ילדיו כי הוא מרגיש שהוא פוגע בהם.
פיתוחה של שיטת הטיפול ובסיס הראיות שלה
תכניות שונות של טיפולים בחשיפה, כולל טיפול ב"חשיפה ממושכת", הוכחו במחקרים אמפיריים כתכניות היעילות ביותר לטיפול ב - PTSD. היעילות הרבה של טיפול בחשיפה, בשילוב או ללא שילוב מרכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים אחרים, נמצאה במגוון אוכלוסיות רב, כולל נשים שעברו תקיפה מינית, אנשים שעברו התעללות בילדותם וקבוצות מעורבות מגדרית שנחשפו לסוגים שונים של חוויות טראומטיות כגון תאונות דרכים, עינויים, מעשי פשיעה והשתתפות בקרבות (קהיל, המברי ופואה, 2006). במרכז לטיפול ולחקר החרדה באוניברסיטת פנסילבניה (Center for the treatment and study of anxiety - CTSA), פותחה שיטת הטיפול בחשיפה ממושכת במהלך שלושים השנים האחרונות, באמצעות מחקרים מבוקרים היטב שבמהלכם טופלו כאלף אנשים. נוסף על כך, הוכשרו מטפלים רבים במגוון של מסגרות ומדינות כדי להטמיע את השיטה. הניסיון הקליני ותוצאות המחקרים שכללו והביאו את הטיפול בחשיפה ממושכת למתכונתו הנוכחית, כפי שיפורט בפרקים הבאים. כמו כן, הניסיון הרב בהכשרת מטפלים הוביל אותנו לעיסוק נרחב בשאלות ובדאגות שלהם בנוגע ליישום אפקטיבי של שיטת החשיפה הממושכת.
הרעיון של שיטת החשיפה הממושכת נֶהֱגָה עם הכללתה של הפרעה פוסט-טראומטית ב-DSM-III כהפרעת חרדה ב-1980. מכיוון ש-PTSD לא התקיימה באופן פורמאלי לפני כן, לא היה בסיס אמפירי שעל פיו ניתן היה לטפל בהפרעה. אף על פי כן, ב-1980 כבר היו הוכחות אמפיריות מוצקות לכך שסוגים שונים של טיפולי חשיפה אפקטיביים בהפחת תסמינים של הפרעות חרדה כגון פוביות ספציפיות, הפרעת אימה והפרעה טורדנית-כפייתית. נוסף על כך, מי שעבדו במרפאות להפרעות חרדה טיפלו במטופלים שתסמיני החרדה שלהם נבעו מחוויות טראומטיות. טיפול בחשיפה הפחית את התסמינים הללו, שבזמנם עדיין לא נקראו PTSD.
הכללתה של PTSD בהפרעות החרדה ומחקרים שהראו כי תכניות מסוימות של חשיפה יעילות יותר לטיפול בסוג מסוים של הפרעות חרדה מאשר בסוג אחר (למשל, הקהיה - דה-סנסיטיזציה - יעילה יותר לטיפול בפוביות ספציפיות מאשר באגורפוביה) סיפקו תמריץ לפיתוח שיטת טיפול בחשיפה, המותאמת לתופעה הספציפית של PTSD. לנוכח השיקולים הללו, ב-1982 פנתה פרופסור פואה למכון הלאומי לבריאות הנפש (National Institute of Mental Health - NIMH) בבקשה למענק מחקר כדי לפתח טיפול בחשיפה ממושכת לנפגעי טראומה שסבלו מ-PTSD כרונית וכדי לבדוק את יעילותו אצל נפגעות אונס. המחקר הראשון החל ב-1984. מאז, בעזרת מימון מתמשך של המכון הלאומי לבריאות הנפש ולאחרונה - גם בעזרת מימון של המכון הלאומי לצריכת יתר של אלכוהול ולאלכוהוליזם (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism - NIAAA), נחקרה שיטת החשיפה הממושכת באוכלוסיות שונות במטרה להסביר את התוצאות ואת התהליכים שלה.
כמצוין לעיל, נערכה בשלושת העשורים האחרונים סדרת מחקרים שנועדה לבחון את היעילות של החשיפה הממושכת ולהשוות אותה לסוגים אחרים של טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים. בכל המחקרים הללו מערך המחקר היה אקראי ומבוקר, על פי מתודולוגיה בדרגה הגבוהה ביותר למחקרים הבודקים יעילות של טיפולים פסיכו-חברתיים (פואה ומדואס, 1997). המחקרים כללו שימוש בחוברות הדרכה למטפלים, קריטריונים ספציפיים להכללה ולהדרה, מדידה עיוורת בלתי תלויה, מדדים שעברו תיקוף וסטנדרטיזציה, ובקרה על דבקות המטפל בשיטת הטיפול.
במחקר הראשון (פואה, רוטבאום, ריגס ומרדוק, 1991) טופלו 45 נשים שהיו קורבנות לאונס וסבלו מ-PTSD כרונית, בתשעה מפגשים של חשיפה ממושכת, אימון חיסון לדחק (SIT - Stress Inoculation Training) או טיפול תמיכתי (Supportive Counseling - SC). תוצאות הטיפולים הושוו לתוצאות אצל מטופלות שקיבלו הודעה על דחיית הטיפול (קבוצת ביקורת שנמצאה ברשימת ההמתנה לטיפול). מפגשי הטיפול ארכו 90 דקות והתקיימו פעמיים בשבוע. המטפלים היו פסיכולוגים בעלי תואר שני או שלישי. בסוף הטיפול, המטופלות שטופלו בחשיפה ממושכת ובאימון חיסון לדחק, ובאופן בולט פחות - גם המטופלות שטופלו בטיפול תמיכתי-ייעוצי, הראו שיפור משמעותי, בעוד קבוצת הביקורת לא הראתה שיפור. במחקר המשך שנעשה כעבור שנה, נמצא כי מצבן של המטופלות שטופלו בחשיפה ממושכת המשיך להשתפר, בעוד מצב המטופלות בקבוצות האחרות הפסיק להשתפר. התוצאות הללו נראו מבטיחות, אף על פי שהן התבססו על קבוצת נשים קטנה.
במחקר שני (פואה ואח', 1999) טופלו 97 נפגעות אונס ותקיפות לא-מיניות, שסבלו מ-PTSD כרונית, בתשעה מפגשים של חשיפה ממושכת, אימון חיסון לדחק או שילוב של השניים, שהתקיימו פעמיים בשבוע וארכו 90 דקות. תוצאות קבוצות הטיפול הושוו שוב לתוצאות קבוצת הנשים שטיפולן נדחה. מטופלות שטופלו בחשיפה ממושכת בלבד, אימון חיסון לדחק בלבד, או שילוב של השניים, הראו הפחתה משמעותית בדיכאון ובחומרת ה-PTSD, בעוד מטופלות ברשימת ההמתנה לא הראו שיפור. למעשה, מיד לאחר סיום הטיפול, רק 35% מהנשים שטופלו בחשיפה ממושכת, 42% מהנשים שטופלו באימון חיסון לדחק ו-46% מאלה שטופלו בשילוב של השניים, אובחנו כסובלות מ-PTSD. בניגוד לציפיותינו שהקבוצה שטופלה בשילוב של חשיפה ממושכת ואימון חיסון לדחק תצא נשכרת יותר מהאחרות, הטיפול בחשיפה ממושכת בלבד עלה על הטיפולים האחרים בכמה מדדים. באופן ספציפי, גודל האפקט (מדד של דרגת התועלת הטיפולית) היה גבוה משמעותית בטיפול בחשיפה ממושכת בלבד מאשר בטיפולים האחרים וכך גם מספר המטופלות שהראו שיפור בכל המדדים הבסיסיים: PTSD, חרדה כללית ודיכאון. תוצאות דומות הושגו במחקר המשך שנערך כעבור שנה. כישלון השילוב בין חשיפה ממושכת ואימון חיסון לדחק בהשגת תועלת גדולה יותר עורר תמיהה. הסבר אפשרי אחד היה שאימון חיסון לדחק כלל מספר טכניקות, וייתכן כי, יחד עם הטיפול בחשיפה ממושכת, גרם לעומס יתר על המטופלות.
בעקבות הסבר זה נערך ניסוי שלישי (פואה ואח', 2005), שבו הושוותה יעילותה של חשיפה ממושכת בלבד לחשיפה ממושכת בשילוב של טכניקה אחת נוספת, הבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring - CR) שנמצאה מועילה לטיפול בהפרעות חרדה אחרות כגון הפרעת אימה. תוספת האפקט של הבניה קוגניטיבית לחשיפה הממושכת נבדקה אצל 179 נשים הסובלות מ-PTSD כרונית בעקבות אונס, תקיפות לא-מיניות או התעללות מינית בילדות. מתוכן, 74 נשים טופלו על ידי מטפלים בעלי תואר שני בייעוץ במרכז לנפגעות אונס בפילדלפיה, הנקרא "נשים מתאגדות נגד אונס" (Women Organized Against Rape - WOAR). לפני שמטפלי המרכז השתתפו בניסוי זה, הם עבדו עם נפגעי תקיפות מיניות אך לא עברו הכשרה או התנסות ב-CBT. הפעילות הקלינית במרכז כללה בזמנה התערבות במשבר (Crisis intervention) וייעוץ תומך ליחידים ולקבוצות. המשתתפות במחקר היו נשים שעברו תקיפות מיניות והגיעו לקבל תמיכה במרכז בזכות המוניטין שלו בעיר.
105 המשתתפות הנותרות במחקר טופלו על ידי מטפלים ממרפאת מחקר אקדמית המתמחה בחקר של הפרעות חרדה ובטיפול בהן. המטפלים היו פסיכולוגים בעלי תואר שלישי וניסיון רב ב - CBT בכלל ובחשיפה ממושכת בפרט. כל המטפלים בניסוי (גם במרכז לנפגעות אונס וגם במרפאת המחקר האקדמית) קיבלו הכשרה ראשונית אינטנסיבית בטיפול בחשיפה ממושכת ובהבניה קוגניטיבית ממוקדת טראומה מידי מומחים (פרופ' עדנה פואה וד"ר קונסטנס דנקו - בחשיפה ממושכת, וד"ר דיויד קלרק מאוניברסיטת אוקספורד - בהבניה קוגניטיבית).
הסדנה הראשונית בחשיפה ממושכת ארכה חמישה ימים וכללה סקירה כללית של התיאוריה ושל מידע התומך בשימוש בה כמו גם הדרכה ביישומה. חלק גדול בה הוקדש לאימון בהעברת המתווה הכללי של הטיפול, של חשיפה בדמיון ושל חשיפה חיה וכן יישום טכניקות החשיפה הללו. סדנה שנייה בת חמישה ימים הוקדשה להבניה קוגניטיבית. הכשרה זו ביישום הבניה קוגניטיבית נבנתה במיוחד למען נפגעי טראומה והתמקדה בהשפעות שיש לטראומה על המחשבות ועל האמונות לגבי העצמי, הזולת והעולם.
הנשים שהשתתפו במחקר טופלו בתשעה עד שנים-עשר מפגשים בני 90 דקות, שהתקיימו פעם בשבוע. תוצאות הניסוי הראו שהן חשיפה ממושכת הן הבניה קוגניטיבית הביאו להפחתה משמעותית בתסמיני PTSD , חרדה ודיכאון בהשוואה לקבוצת הביקורת (רשימת ההמתנה), גם מיד לאחר הטיפול וגם שנה לאחר מכן. שני הטיפולים היו יעילים במידה שווה, אך גודל האפקט היה שוב גבוה יותר בחשיפה ממושכת בלבד בהשוואה לחשיפה ממושכת בשילוב עם הבניה קוגניטיבית.
מספר חוקרים נוספים השתמשו בחשיפה ממושכת במחקרי השוואת טיפולים והעלו תוצאות דומות. למשל, רסיק ואח' (2002) השוו חשיפה ממושכת בלבד עם טיפול העיבוד הקוגניטיבי (Cognitive Processing Therapy - CPT), המיועד לנפגעות אונס וכולל חשיפה בצורת כתיבה וקריאה חוזרת של סיפור הטראומה, אצל נשים עם PTSD בעקבות אונס. בהשוואה לקבוצת ההמתנה, הן חשיפה ממושכת הן עיבוד קוגניטיבי הניבו שיפור משמעותי בתסמיני PTSD ודיכאון, והשיפור נשמר גם כעבור 9 חודשים במחקר המשך. לא היו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במדדים הללו, אך לעיבוד קוגניטיבי היה יתרון קל על פני חשיפה ממושכת בשני מדדים משניים של אשמה. לאחרונה רסיק ואח' (2012) עקבו אחרי אנשים שהשתתפו במחקר המקורי ומצאו שהתוצאות נשמרו אצל רוב המטופלות 5 - 10 שנים אחרי הטיפול. רק אצל 6% מאלו שקיבלו PE ואצל 20% מאלו שקיבלו CPT חזרו התסמינים.
במחקר על נשים עם PTSD בעקבות תקיפה מינית, רוטבאום ואח' (2005) השוו חשיפה ממושכת להקהיה (דה-סנסיטיזציה) ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (;Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR שפירו, 1989, 1995), עם קבוצת ביקורת (רשימת המתנה). ב-EMDR, גישה טיפולית נוספת המשמשת לטיפול בבעיות הקשורות בטראומה, המטפל מבקש מהמטופל להעלות מראות, מחשבות ורגשות הקשורים בטראומה, להעריך את מידת המצוקה שלהם ולמצוא הערכות קוגניטיביות חלופיות של הטראומה או של התנהגותם בזמן הטראומה. במהלך השלבים השונים הללו, המטפל מפיק אצל המטופל תנועות עיניים מהירות. התוצאות הצביעו על כך שבהשוואה לקבוצת ההמתנה, שני הטיפולים השיגו שיפור משמעותי ב-PTSD, בדיכאון ובחרדה, ולא היה הבדל בתוצאות שני הטיפולים מיד לאחריהם. עם זאת, לקבוצת החשיפה הממושכת היה יתרון על קבוצת ההקהיה והעיבוד באמצעות תנועות עיניים, במדד מורכב של תפקוד שנבדק במחקר מעקב, שישה חודשים לאחר סיום הטיפול.
חוקרים אחרים בארצות הברית ומחוצה לה השתמשו במחקרים רבים בחשיפה בדמיון ובחשיפה חיה, בתוספת מרכיבים נוספים של CBT או בלעדיהם. לרוב, תוצאות המחקרים מצביעות על כך שטיפולי חשיפה, כגון חשיפה ממושכת, יעילים מאוד בהפחתת תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה, ושבהשוואתם לצורות אחרות של CBT, הם משיגים תוצאות דומות. נוסף על כך, מספר מחקרים, מלבד מחקרם של פואה ואח' (2005), מצאו ששילוב מגוון טכניקות של CBT עם חשיפה ממושכת לא היה יעיל כמו שימוש בחשיפה ממושכת בלבד (ראו פואה, רוטבאום ופור, 2003). לכן, הופסק שילובן של טכניקות CBT אחרות עם חשיפה ממושכת.
האם מטפלי מרכזים קהילתיים, שאינם פסיכולוגים מומחים ב-CBT, יכולים לטפל ביעילות בשיטת החשיפה הממושכת? המחקר של פואה ואח' (2005) המתואר לעיל נועד לבדוק לא רק את ההשפעות המשלימות של הבניה קוגניטיבית, אלא גם לענות על השאלה החשובה הזאת על ידי השוואה בין תוצאות הטיפול אצל מטופלים, שטופלו על ידי יועצים בעלי תואר שני של המרכז לנפגעות תקיפה מינית, ובין אלה שטופלו על ידי פסיכולוגים בעלי תואר שלישי ממרפאת מחקר אקדמית המתמחה בחקר של הפרעות חרדה ובטיפול בהן. התוצאות מעידות כי אין הבדל בין שתי הקבוצות. מחקר זה היה הראשון שהראה שאפשר להעביר את שיטת הטיפול בחשיפה ממושכת במרכז קהילתי וליישם אותה על ידי מטפלים שאינם מומחים ב-CBT אצל מטופלות שפנו בעצמן למרכז לנפגעות תקיפה מינית. גם היום מבוצעים מחקרי הטמעה נוספים כדי לבדוק באיזו מידה מצליחים מטפלי המרכזים הקהילתיים להמשיך ולהשתמש בחשיפה ממושכת גם לאחר שמסתיים ליווי המומחים וכיצד עובדת שיטת החשיפה הממושכת בהשוואה ל"טיפולים רגילים" במרכזים אלו.
הטמעת הטיפול בחשיפה ממושכת במרכז לנפגעות תקיפה מינית הייתה נוחה, מפני שהן המרכז לטיפול ולחקר החרדה באוניברסיטת פנסילבניה (CTSA), הן המרכז "נשים מתאגדות נגד אונס" (WOAR) נמצאים בעיר פילדלפיה. כדי להרחיב את הטמעת הטיפול בחשיפה ממושכת מעבר לפילדלפיה, פותח מודל שני להטמעתו שנועד להפחית את מעורבות המומחים בתהליך, וכך לא רק ירדו עלויות, אלא גם התאפשרה הטמעה במקומות שאין בהם מומחים מקומיים. לפי המודל הזה, מטפלים ממרכזים קהילתיים באים לקבל הכשרה ב - CTSA לתקופות זמן משתנות, מתוך ציפייה שעם חזרתם לקהילות שלהם הם יכשירו מטפלים מקומיים וידריכו אותם בשימוש בשיטת החשיפה הממושכת.
בהשוואה לסדנאות חשיפה ממושכת ברחבי העולם, תכנית ההטמעה הרחבה ביותר התקיימה ועדיין נמשכת בישראל לאורך 13 שנים, שבהן פואה, נקש ואח' העבירו סדנאות רבות בחשיפה ממושכת. בהתאם למודל שתואר למעלה, מטפלים, העובדים במרכזים המטפלים במטופלים הסובלים מ PTSD כרונית, בעיקר כאלו סביב טראומות קרב וטרור, הוכשרו להפוך למדריכים בשיטה, ב-CTSA שבאוניברסיטת פנסילבניה במשך כ- 2 - 5 שבועות. לאחר מכן ארגונים (כגון בתי חולים, אוניברסיטאות, "אשלים") ומוסדות ממשלתיים (משרד הביטחון, הביטוח הלאומי וצה"ל, למשל) מימנו סדנאות בנות חמישה ימים למטפלים שעבודתם התמקדה בהפרעות פסיכולוגיות הקשורות בטראומה, בדגש על PTSD. אנו ממשיכים לערוך סדנאות בישראל כמה פעמים בשנה.
תכנית ההטמעה של חשיפה ממושכת נבנתה על בסיס הצטברות הניסיונות שתוארו קודם (למשל, הכשרת מטפלים במרכז לנפגעות אונס). אחרי הסדנאות, נוצרו מספר קבוצות הדרכה. המדריכים היו מטפלים שהוכשרו ב-CTSA במיוחד לתפקיד הזה. במסגרת קבוצות ההדרכה, המטפלים והמדריך נפגשים באופן קבוע, צופים בהקלטות של הפגישות ודנים בתכניות טיפול ובהתקדמות מטופלים.
תוצאות טיפולים שניתנו על ידי קבוצות ההדרכה היו מרשימות ביותר. לדוגמה, בבית החולים ע"ש שיבא חמשת המטופלים הראשונים שטופלו בחשיפה ממושכת היו גברים. לרובם הייתה PTSD כרונית בעקבות השתתפות בקרבות. חלקם סבלו מתסמינים של PTSD במשך שלושים שנה וטופלו על ידי פסיכיאטרים שנים רבות לפני כן, אך כמעט ללא שיפור במצבם. אחרי 10 - 15 מפגשים של חשיפה ממושכת, הייתה הפחתה ממוצעת של 58% בתסמינים. התוצאה הזו מרשימה למדי, וניתן להשוות אותה לתוצאות שהתקבלו במרכז לנפגעות תקיפה מינית (WOAR) אצל נשים שהיו קרבן לתקיפות מיניות ושאינן מיניות. מחקר אקראי מבוקר שהשווה חשיפה ממושכת לטיפולים הרגילים הראה תוצאות דומות לתוצאות במחקרים הפתוחים (נקש ואח', 2010).
בניסיון שרכשנו בהטמעת החשיפה הממושכת בישראל נצבר ידע רב ששימש בסיס להטמעת השיטה הטיפולית ברחבי העולם ובמיוחד בארה"ב. למשל, צבא ארצות הברית ושירותי הבריאות של גמלאי הצבא (Veteran Administration - VA) אימצו את החשיפה הממושכת כשיטה נבחרת לטיפול ב PTSD. חשיפה ממושכת הוטמעה בהרחבה ביפן, שוודיה, נורבגיה, דנמרק, אוסטרליה וארצות נוספות (Foa, Gillihan & Bryant, 2013).
עקב היקפו הגדול של המחקר התומך ביעילות החשיפה הממושכת, זכתה תכנית הטיפול בשנת 2001 בפרס לתכנית מופתית למניעת שימוש בחומרים ממכרים, שהעניקה המחלקה האמריקאית לבריאות ולשירותים הומניים, והמנהל לשירותי בריאות הנפש ולשימוש בחומרים ממכרים (Substance Abuse and Mental Health Service Administration - SAMHSA) ומודל התכנית יועד להטמעה ברחבי ארצות הברית.
מודל של חשיפה ממושכת ל-PTSD: תיאורית העיבוד הרגשי
כמוזכר לעיל, עמוד השדרה הרעיוני של חשיפה ממושכת הוא תיאוריית העיבוד הרגשי, אשר פותחה על ידי פואה וקוזאק (1985, 1986) כמסגרת להבנת הפרעות חרדה והמנגנונים העומדים בבסיס טיפולי חשיפה. נקודת המוצא של תיאוריית העיבוד הרגשי היא הרעיון שפחד מיוצג בזיכרון כמבנה קוגניטיבי שהוא "תכנה" לבריחה מסכנות. מבנה הפחד כולל ייצוגים של הגירוי המפחיד (למשל דוב), את תגובות הפחד (למשל, האצת קצב הלב) ואת המשמעות המיוחסת לגירוי (למשל, דובים הם חיה מסוכנת) ולתגובות (למשל, קצב לב מואץ - פירושו שאני מפחד). כשמבנה פחד מייצג איום מציאותי, אנו מתייחסים לדבר כמבנה פחד נורמלי שפועל כתבנית פעולה יעילה במצבים מאיימים. אם כך, רגשות פחד או אימה בנוכחות דוב ופעולה שמטרתה בריחה הן תגובות מתאימות ואפשר להבינן כתגובות נורמליות ואדפטיביות לפחד.
על פי פואה וקוזאק (1986), מבנה פחד הופך פתולוגי כאשר 1) הקשרים בין חלקי הגירוי אינם מייצגים את העולם באופן מדויק, 2) תגובות פיזיולוגיות ותגובות בריחה/הימנעות מתעוררות על ידי גירויים שאינם מסוכנים, 3) אלמנטים תגובתיים מוגזמים שמתעוררים בקלות מפריעים להתנהגות אדפטיבית, ו-4) גירויים שאינם מסוכנים ואלמנטים של תגובה מעוררים בטעות משמעות מאיימת. פואה וקוזאק (1985) הציעו שהפרעות החרדה משקפות מבנים פתולוגיים ספציפיים ושטיפול מפחית תסמינים של חרדה על ידי שינוי האלמנטים הפתולוגיים במבנה הפחד. שינויים אלה הם תמצית העיבוד הרגשי, שהוא המנגנון שעליו מבוססים טיפולים מוצלחים, כולל טיפולים בחשיפה. על פי פואה וקוזאק, שני תנאים הכרחיים לשינוי מוצלח של מבנה פחד פתולוגי ולהפחתה בתסמינים של החרדה. ראשית, יש להפעיל את מבנה הפחד, אחרת הוא אינו נגיש לשינוי; שנית, מידע חדש המנוגד למידע השגוי המוטבע במבנה הפחד צריך להיות נגיש ולהשתלב במבנה הפחד. כאשר הדבר קורה, מידע שבדרך כלל עורר תסמינים של חרדה מפסיק לעוררם.
עימות מכוון ושיטתי עם הגירוי שמעורר פחד, אף שאינו מסוכן (למשל, עם מצבים או עם אובייקטים), מממש את שני התנאים הללו. כיצד? חשיפה לגירוי מפחיד גורמת להפעלה של מבנה הפחד הרלוונטי ובו בזמן מספקת מידע מציאותי על סבירות הסכנה ועל חומרת התוצאות המפחידות. נוסף על הפחד מאיום חיצוני (למשל, לחוות התקפה חוזרת), עלולות להיות לאדם תפישות מוטעות על החרדה עצמה, שמופרכות במהלך חשיפה, כמו המחשבה שהחרדה לעולם לא תסתיים ללא בריחה מהסיטואציה או שהחרדה תגרום לאדם "לאבד שליטה" או "להשתגע". המידע החדש הזה מקודד בזמן פגישת טיפול בחשיפה ומשנה את מבנה הפחד על ידי תיווך בין ההסתגלות המתרחשת בזמן הפגישות ובין חשיפה לאחר מכן לגירוי דומה או זהה, וכך נוצרת הפחתה בתסמינים.
פואה ואח' עידנו והרחיבו מאוחר יותר את התיאוריה המקורית של עיבוד רגשי והציעו תיאוריה מקיפה של PTSD שלוקחת בחשבון החלמה טבעית מאירועים טראומטיים, את התפתחות ההפרעה ואת יעילות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בריפוי ובמניעה של PTSD כרונית (פואה, סטקטי ורוטבאום, 1989 ;פואה וריגס, 1993; פואה וג'ייקוקס, 1999; פואה וקאהיל, 2001; פואה, האפרט וקאהיל, 2006).
לפי תיאוריית העיבוד הרגשי, מבנה הפחד בבסיס PTSD מאופיין במספר גבוה במיוחד של אלמנטים בגירוי המפורשים בטעות כמסוכנים, כמו גם ייצוגים של עוררות פיזיולוגית ושל תגובות התנהגותיות המשתקפים בתסמינים של PTSD. בגלל מספר הגירויים הגדול הנתפסים כמסוכנים, הסובלים מ-PTSD תופסים את העולם כמסוכן במיוחד. יתר על כן, ייצוגים של התנהגות האדם בזמן הטראומה, התסמינים המופיעים בעקבותיהם ופרשנות שלילית לתסמינים של ההפרעה, מובנים כחוסר-יכולת עצמית. שתי הרשתות הרחבות הללו של מחשבות שליליות ("העולם הוא מקום מסוכן מאוד", "אני חסר יכולת להתמודד עם זה") מחמירות את התסמינים של PTSD, שבתורם מתגברים את המחשבות השגויות (להרחבה בנושא, ראו פואה ורוטבאום, 1998).
נרטיבים של טראומה אצל נפגעי טראומה מאופיינים בפרגמנטציה ובחוסר ארגון (למשל, אצל קילפטריק, רזניק ופרידי, 1992). פואה וריגס (1993) הציעו שחוסר ארגון בזיכרונות הטראומה נובע ממספר מנגנונים המפריעים לעיבוד מידע שקודד בתנאים של מצוקה גדולה. בהתאם להשערה ש-PTSD קשורה לחוסר ארגון בזיכרונות הטראומה, אמיר, סטפורד, פרשמן ופואה (1998) מצאו שחוסר יכולת לבטא ברמה גבוהה את זיכרון הטראומה מיד לאחר תקיפה, קשור לחומרת התסמינים של PTSD שנים-עשר שבועות לאחר מכן. כממצא משלים, פואה, מולנר וקשמן (1995) מדווחים כי טיפול ב-PTSD בחשיפה ממושכת קשור לרמת ארגון גבוהה של נרטיב הטראומה. יתר על כן, פרגמנטציה פחותה קשורה לחרדה פחותה ורמת ארגון גבוהה קשורה להפחתה בדיכאון.
ניתן להרחיב את המודל של מבנה הפחד למודל של מבנים רגשיים נוספים כגון אשמה, בושה וכעס המאפיינים את הסובלים מ-PTSD. בחלקים שדנים בתיאוריית העיבוד הרגשי, הכוונה, כשמצוין מבנה הפחד, היא גם למבנים רגשיים אחרים.
החלמה טבעית או התפתחותה של PTSD כרונית
כמוזכר לעיל, תסמינים חמורים של PTSD מופיעים לרוב מיד לאחר אירוע טראומטי, ולאחר מכן בדרך כלל - מופחתים עם הזמן. אולם מיעוט משמעותי מתוך שורדי הטראומה לא מחלים עם הזמן וממשיך לסבול מתסמינים של PTSD במשך שנים. פואה וקאהיל (2001) הציעו שהחלמה טבעית נובעת מעיבוד רגשי המתרחש בחיי היומיום. תהליך זה מתרחש על ידי הפעלה חוזרת של זיכרון הטראומה, עיסוק במחשבות וברגשות הקשורים לטראומה ושיחה על אודותם עם אנשים אחרים, ועל ידי התמודדות עם מצבים המזכירים את הטראומה. בהיעדר טראומות נוספות, החשיפות הטבעיות הללו מכילות מידע המפריך את התפיסה הנפוצה לאחר טראומה כי העולם הוא מקום מסוכן ושהאדם הוא חסר-יכולת. נוסף על כך, שיחה על אודות האירוע עם אנשים תומכים וחשיבה עליו עוזרות לשורד הטראומה לארגן את הזיכרון באופן משמעותי.
מדוע, אם כן, חלק מקרבנות הטראומה מפתחים PTSD כרונית? במסגרת תיאוריית העיבוד הרגשי, התפתחות PTSD כרונית נובעת מכישלון לעבד כראוי את זיכרון הטראומה, בשל הימנעות נרחבת מגירויים המזכירים את הטראומה. לכן, טיפול ב-PTSD צריך לעודד עיבוד רגשי. בחשיפה ממושכת לטיפול ב-PTSD הנחת העבודה היא שיש להביא להפעלתו של המבנה הרגשי, על ידי התמודדות של המטופל עם מחשבות, עם דימויים ועם מצבים הקשורים לטראומה, באמצעות חשיפה בדמיון, חשיפה חיה ושינוי התפיסות השגויות לגבי עצמם ולגבי העולם באמצעות מידע מתקן.
כיצד מסייעת חשיפה ממושכת בהפחתת תסמינים של PTSD? הימנעות מזיכרונות הטראומה ומתזכורות לטראומה מתוחזקת באמצעות תהליך של חיזוק שלילי. כלומר, על ידי הפחתת מצוקה בטווח הקצר. בטווח הארוך, לעומת זאת, הימנעות משמרת פחדים הקשורים לטראומה על ידי השהיית עיבוד רגשי. על ידי התמודדות עם זיכרונות ותזכורות לטראומה, חשיפה ממושכת חוסמת אפשרות לחיזוק שלילי של הימנעות קוגניטיבית והתנהגותית, וכך מופחת אחד הגורמים המרכזיים המשמרים PTSD. מנגנון נוסף המעורב בעיבוד הרגשי הוא ההסתגלות לחרדה, אשר מפריך אמונות שגויות ולפיהן החרדה תימשך לנצח או תופחת רק על ידי בריחה. המטופלים לומדים גם כי הם מסוגלים לסבול את התסמינים וכי קיומם לא יגרום להם "להשתגע" או "לאבד שליטה", שני פחדים נפוצים אצל הסובלים מ-PTSD.
חשיפה בדמיון וחשיפה חיה עוזרות גם הן למטופלים להבחין בין האירוע הטראומטי לבין אירועים דומים שאינם מסוכנים. הדבר מאפשר להם לראות את הטראומה כאירוע ספציפי שהתרחש בזמן ובחלל מסוימים, וכך לסתור את תפיסתם שהעולם הוא מקום מסוכן וכי אין להם יכולת להתמודד עמו ועם תסמיני ה-PTSD. חשוב לשים לב כי מטופלים הסובלים מ-PTSD מדווחים לעיתים קרובות כי חשיבה על האירוע הטראומטי גורמת להם להרגיש כאילו הוא "מתרחש כאן ועכשיו". חשיפה חוזרת בדמיון לזיכרונות הטראומה מקדמת הבחנה בין העבר וההווה בכך שהיא גורמת למטופלים להבין שגם אם מבחינה רגשית קשה להם להיזכר בטראומה, הם לא נמצאים שוב באירוע עצמו ולכן חשיבה עליו אינה מסוכנת. העלאה חוזרת ותיאור של זיכרון הטראומה מספקות למטופל גם הזדמנות להעריך בצורה נכונה היבטים שונים של האירוע שלמעשה סותרים את אמונותיהם על סכנה ויכולת עצמית. למשל, מטופלים המרגישים אשמים שלא עשו מספיק כדי להתנגד לתוקף עשויים להבין כי סביר להניח שהתקיפה הייתה חמורה יותר לו עשו כן. כל השינויים הללו מפחיתים תסמינים של PTSD וגורמים לתחושה של שליטה ומסוגלות. במידע המתקן שמסופק על ידי חשיפה בדמיון וחשיפה חיה, מתעמקים עוד יותר בחלק השני של הפגישה שבו נעשה תהליך העיבוד.
סיכון ורווח בשיטת הטיפול
רווח
עשרים שנות מחקר בחשיפה ממושכת שחלקן מתוארות בפרק זה הניבו ממצאים התומכים ביעילות הגדולה של השיטה בטיפול ב-PTSD. כמעט כל המחקרים מצאו שחשיפה ממושכת מפחיתה לא רק PTSD אלא גם בעיות אחרות הקשורות בטראומה, כולל דיכאון, חרדה כללית, כעס ואשמה. היא עוזרת לאנשים לחזור לחייהם.
סיכון
הסיכונים המרכזיים בטיפול בחשיפה ממושכת הם חוסר נוחות ומצוקה רגשית בזמן התמודדות עם דימויים, זיכרונות ומצבים מעוררי מצוקה. התהליכים המתרחשים בטיפול בחשיפה ממושכת מכוונים לעורר טווח של רגשות הקשורים לזיכרון הטראומטי (למשל, חרדה, פחד, עצב, כעס, בושה ואשמה) כדי לעזור למטופל לעבד את הזיכרונות הטראומטיים. כמתואר בפירוט בפרק 8, על המטפל להיות לא רק תומך ואמפתי בזמן הדרכת המטופל בתהליך העלאת זיכרון הטראומה, אלא עליו גם לווסת את מצוקתו של המטופל ולהתערב, אם הדבר נחוץ, כדי לשנות את מידת המעורבות הרגשית של המטופל ואת חוסר הנוחות הנובע ממנה. כאשר הוא ממליץ למטופל על שיטת החשיפה הממושכת לטיפול בטראומה, על המטפל להסביר שחשיפת מידע הקשור לטראומה וניסיון לעבד רגשית את החוויות הכואבות הללו בטיפול גורמים בדרך כלל להעלאה זמנית של המצוקה הרגשית ויכולים גם להוביל להחרפה זמנית בתסמינים הפסיכיאטריים, ובכלל אלה -PTSD, חרדה ודיכאון. הדבר מתואר למטופלים במשפט "מרגישים גרוע יותר לפני שמרגישים טוב יותר". עם זאת, במדגם של 75 נשים שעברו טיפול בחשיפה ממושכת בעקבות תקיפה שגרמה ל-PTSD, ההחרפה הזמנית בחומרת התסמינים לא הייתה קשורה לתוצאות גרועות יותר או לסיום בטרם עת של הטיפול (פואה, זואלנר, פיני, המברי ואלווארז-קונראד,2002). יתר על כן, בעוד למטופלים מסוימים הטיפול אינו תורם, דווחו רק חמישה מקרים שבהם החמירו התסמינים לאחר טיפול בחשיפה.
טיפולים אלטרנטיביים
אף שמדריך זה למטפל קצר מלהכיל סקירה רחבה של מחקרים שבדקו טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים ל-PTSD, ממצאי המחקרים שלנו אינם יחידים במינם או מבודדים. ככלל, מחקרים רבים שנעשו בשלושת העשורים האחרונים מצאו שטיפול בחשיפה יעיל בהפחתה של PTSD ושל פתולוגיות אחרות הקשורות בטראומה והפכו אותה לשיטה המתוקפת ביותר מבחינה אמפירית מבין השיטות הפסיכולוגיות לטיפול ב-PTSD, שמומחים מסכימים שהיא מתאימה כטיפול ראשוני (פואה, דוידסון ופרנסס, 1999). נוסף על חשיפה ממושכת וסוגים אחרים של טיפולי חשיפה, תכניות ה-CBT שנבדקו אמפירית ונמצאו יעילות כוללות אימון חיסון לדחק (SIT), טיפול בעיבוד קוגניטיבי (CPT), טיפול קוגניטיבי (CT) ודה-סנסיטיזציה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR). לסקירות מפורטות, ראו פואה ומידואס, 1997; רוטבאום, מידואס, רסיקופוי, 2000; הארווי, בריאנט וטאריאר, 2003; וקאהיל ופואה, 2004.
תפקיד הטיפול התרופתי
מומחים מחשיבים את מעכבי ספיגת הסרוטונין הבררניים (SSRIs) לשיטת הטיפול הפרמקולוגי הראשית ל-PTSD (פואה, דוידסון ואח', 1999; פרידמן, דוידסון, מלמן וסאות'וויק, 2000). יתר על כן התרופות היחידות שהוכיחו עד היום את יעילותן בטיפול ב-PTSD בבדיקות של מנהל המזון והתרופות האמריקאי הן שתי תרופות מסוג זה: סֶרְטרָלין (לוסטרל) ופָּרוֹקסֶטין (סרוקסט). מספר מחקרים אקראיים ומבוקרים מצאו שמעכבי ספיגת סרוטונין בררניים יעילים יותר מתרופת דמה (פלצבו), ורוב המחקרים מצאו שהם מפחיתים משמעותית את כל אשכולות התסמינים של PTSD: חוויה מחדש, הימנעות ועוררות. השימוש בהם נעשה גם בשל יעילותם בהפחתה של הפרעות נלוות כגון דיכאון, הפרעת אימה והפרעה אובססיבית-כפייתית וגם בגלל המיעוט היחסי של תופעות הלוואי שלהם.
יש לערוך מחקרים נוספים כדי להרחיב את הידע שלנו על אודות טיפולים פרמקולוגיים ב-PTSD. דרוש גם מחקר שישווה את היעילות היחסית של תרופות לטיפולים פסיכולוגיים ואת השילובים ביניהם. אף שרבים מהסובלים מ-PTSD מקבלים טיפולים משולבים, ידוע מעט על יעילותם ועל שילובים ספציפיים. לאחרונה הושלם מחקר שנועד לקבוע האם שילוב סרטרלין עם חשיפה ממושכת ישיג שיפור גדול יותר מאשר נטילת סרטרלין בלבד. נשים וגברים עם PTSD כרונית המטופלים במרפאות חוץ נטלו סרטרלין במשך עשרה שבועות (מחקר פתוח שבו כל המטופלים מקבלים תרופות פעילות) ואז חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות - קבוצה שנטלה סרטרלין במשך חמישה שבועות נוספים (n=31) וקבוצה שנטלה סרטרלין במשך חמישה שבועות נוספים ועברה גם טיפול של עשרה מפגשים דו שבועיים בחשיפה ממושכת (n=34). התוצאות הראו כי סרטרלין גרם להפחתה משמעותית בחומרה של ההפרעה לאחר עשרה שבועות, אך לא נראתה הפחתה נוספת לאחר חמישה שבועות נוספים. מטופלים שטופלו בחשיפה ממושכת הראו הפחתה נוספת בחומרת ההפרעה. האפקט הזה נמצא רק אצל מטופלים שהגיבו לתרופות באופן חלקי. לפיכך, תוספת החשיפה הממושכת לטיפול בעזרת סרטרלין שיפרה את התוצאות אצל פרטים שהגיבו לתרופה באופן שאינו מלא (רוטבאום ואח', 2006).
נוסף על כך, במחקרים שלנו ובניסיון הקליני שלנו, מטופלים מתחילים לעתים קרובות חשיפה ממושכת כשהם כבר נוטלים תרופה מסוג מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים או תרופה אחרת המתאימה לטיפול ב-PTSD ו/או בדיכאון. למטרות מחקר, אנו דורשות שהמטופל יקבל מינון קבוע של התרופה למשך שלושה חודשים לפחות לפני שאנו מתחילות בטיפול. מניסיוננו, אין סיבה לחשוב שטיפול תרופתי מקביל מעכב את התהליך או התוצאות של חשיפה ממושכת. אצל מטופלים עם PTSD חמור או מלווה בחרדה, טיפול פרמקולוגי שוטף עשוי לעזור ולאפשר השתתפות מלאה בטיפול בחשיפה ממושכת.
קווי מתאר של שיטת הטיפול
תכנית הטיפול מורכבת מ-15-10 פגישות המתקיימות פעם או פעמיים בשבוע ובדרך כלל נמשכות 90 דקות. ספר זה מחולק לפרקים המספקים הוראות כיצד יש לערוך כל פגישה וכיצד להציג את החומר בפני המטופל.
כל פגישה כוללת תיאור של מה שיש להשיג בה (ומסגרות זמן מומלצות), איזה מידע תחשפו למטופל, תיאור השיטות, אופן השימוש בהן ושיעורי הבית שתתנו למטופל. המטופל יקבל חוברת עבודה הכוללת את כל דפי המידע והטפסים של שיעורי הבית. על כל הפגישות להיות מוקלטות, כדי שהמטופל יוכל להאזין להן כל שבוע כחלק משיעורי הבית. נוסף על כך, יש להקליט בנפרד את אימון הנשימה בפגישה הראשונה כדי שהמטופל יוכל להתאמן בנשימה שלו בבית. מקליטים את אימון הנשימה במכשיר הקלטה במשך כמה דקות ונותנים את ההקלטה למטופל כדי שיתאמן בבית. לבסוף, החל מהפגישה השלישית, משתמשים בשתי הקלטות בכל פגישה, שכן החשיפה בדמיון (שחזור ותיאור הזיכרון הטראומטי) מוקלטת בקובץ נפרד כדי לאפשר את שיעורי הבית שבהם מקשיבים לחשיפה פעם ביום. ההקלטה השנייה, או "הקלטת הפגישה", מכילה את כל הפגישה עד תחילת החשיפה בדמיון וגם את העיבוד שלאחריה. על המטופל להאזין להקלטה זו פעם בשבוע.
כפי שיתואר בפרק הבא, מידת התקדמותו של המטופל במהלך הטיפול הוא היבט חשוב של חשיפה ממושכת. המידע על כך מושג בחלקו על ידי דיווח עצמי של המטופל במדדי PTSD ודיכאון שהוא ממלא בשאלונים בכל פגישה שנייה. אתם תעברו על הטפסים בקצרה בתחילת הפגישות שבהן הם ממולאים.
בניית תשתית לטיפול המבוססת על ברית טיפולית איתנה ורציונל טיפולי משכנע וברור היא בעלת חשיבות עליונה. נדרש זמן רב ליישם טיפול מובנה כמו חשיפה ממושכת ובו בזמן - לספק אמפתיה, תמיכה ותשומת לב שוטפת לברית הטיפולית שחשיבותה כה גדולה בפסיכותרפיה. טעות היא לחשוב שטיפול המתבסס על ספר הדרכה עושה דה-הומניזציה של התהליך הטיפולי, אך נדרש אימון רב ומיומנות כדי לדעת להתאים את ההתערבויות הטיפוליות של ספר ההדרכה למטופל הספציפי ובו בזמן - "להיות מטפל".
מבנה הפגישות
פגישה 1 מתחילה כאשר מציגים למטופל את תכנית הטיפול ורציונל כללי של החשיפה הממושכת. החלק השני של הפגישה מוקדש לאיסוף מידע על הטראומה, לתגובת המטופל לטראומה ולחוויות מעוררות דחק שאירעו לפני הטראומה. ראיון הטראומה שבנספחים נועד להדריך אתכם בהשגת מידע שיהיה שימושי בבניית תכנית הטיפול של המטופל. הפגישה מסתיימת בהצגת אימון הנשימה. כשיעורי הבית, המטופל יתבקש לעבור על רציונל הטיפול, להקשיב להקלטת הפגישה פעם אחת ולהתאמן על הנשימה כל יום. המידע על אימון הנשימה שבחוברת העבודה יעזור לו להתקדם בו.
כדאי להכיר את ריאיון הטראומה לפני הפגישה הראשונה, כדי שתרגישו בנוח לשאול על הטראומה ועל ההיסטוריה של המטופל. אם אתם מטפלים בחשיפה ממושכת במישהו שההיסטוריה שלו כבר מוכרת לכם, אינכם צריכים לשאול את כל השאלות שבריאיון הטראומה, אלא להתאימו למצב.
בפגישה 2 יש למטופל הזדמנות לדבר בפירוט על תגובתו לטראומה ולהשפעתה עליו. תגובות נפוצות לטראומה מתוארות בחוברת העבודה. הדיון יהיה דידקטי ואינטראקטיבי. לאחר מכן מוצג הרציונל של חשיפה חיה. לבסוף, במהלך הפגישה השנייה המטפל והמטופל בונים ביחד היררכיה של מצבים או של פעילויות ומקומות שמהם המטופל נמנע. אחרי הפגישה הזאת, יתחיל המטופל להתמודד במציאות עם מצבים מעוררי דחק כשיעורי בית. הפגישה השנייה מסתיימת בבחירת משימת חשיפה חיה כשיעורי הבית של אותו השבוע. יש לעודד את המטופל להמשיך להתאמן בנשימה, לשמוע את הקלטת הפגישה פעם אחת לפני הפגישה הבאה ולקרוא בכל יום את התגובות הנפוצות לטראומה.
פגישה 3 מתחילה בבדיקת שיעורי הבית. לאחר מכן המטפל מציג את הרציונל לחשיפה בדמיון ואז מבקר בפעם הראשונה בזיכרון הטראומה. בזמן החשיפה הזאת, המטופל צריך לתאר את הטראומה במשך 45 דקות. התיאור מלווה בדיון בן 20-15 דקות שמטרתו לעזור למטופל להמשיך לעבד מחשבות ורגשות הקשורים לטראומה ולחוויה של סיפור הטראומה. שיעורי הבית כוללים הקשבה להקלטה של החשיפה בדמיון על בסיס יומי, האזנה חד פעמית להקלטה של הפגישה כולה והמשך החשיפה החיה.
פגישות הביניים (9-4 או יותר) כוללות בדיקת שיעורי בית ואחרי כן 30 - 45 דקות של חשיפה בדמיון, 20-15 דקות של עיבוד פוסט-חשיפתי של מחשבות ורגשות וכ-15 דקות של דיון מעמיק במשימת החשיפה החיה שנעשתה כשיעורי בית. ככל שהטיפול מתקדם, יש לעודד את המטופל לתאר את הטראומה באופן מפורט יותר בזמן החשיפה בדמיון ולהתמקד בהדרגה בהיבטים הקשים יותר של חווית הטראומה - ב"נקודות החמות". בפגישות המאוחרות יותר, כשמצב המטופל משתפר, החשיפה בדמיון מתקצרת ל-30 דקות בערך.
פגישה 10 (או הפגישה האחרונה) כוללת בדיקת שיעורי בית, 20 דקות של תיאור זיכרון הטראומה, דיון בחשיפה תוך הדגשת השינוי שנעשה בחוויה במהלך הטיפול וסקירה מפורטת של התקדמות המטופל בטיפול. החלק האחרון בפגישה מוקדש לדיון ביישום של כל מה שלמד המטופל בטיפול, מניעת הידרדרות במצבו וסיום הטיפול.
הפרק הבא על אבחון כולל קווים מנחים לבחירת מטופלים שחשיפה ממושכת היא התערבות נכונה להם. כמוזכר לעיל, חשיפה ממושכת היא שיטת טיפול ב-PTSD, לא טיפול בטראומה. אנשים ששרדו טראומה וסובלים מבעיות מתמשכות בעקבותיה צריכים לעבור אבחון יסודי כדי שנוכל לקבוע האם טיפול בחשיפה ממושכת מתאים להם.
חוברת העבודה של המטופל תעזור למטפלים בהעברת הטיפול. היא מכילה מידע ותמצות של ההוראות למטופלים שתואמים את הפורמט של המדריך וכן טפסים ריקים מכל הסוגים שבהם משתמשים בפגישות הטיפול ובשיעורי הבית. אלה כוללים טפסים ליצירת היררכיית חשיפה, ליווי חשיפה בדמיון ומעקב אחרי שיעורי הבית בחשיפה חיה ובחשיפה בדמיון. המטופלים יגלו שחוברת העבודה יעילה מאוד לסקירת רציונל הטיפול, לתיעוד ביצוע שיעורי הבית וכדי לחזור על מה שנלמד בפגישות ולחזקו. מטופלים יכולים לצלם טפסים מחוברת העבודה למטופל שבסוף הספר.
גם עבור המטפלים יצרנו בסוף הספר "חוברת עבודה למטפל" (למשל, שאלונים, טפסי תיעוד חשיפה בדמיון).
- לשמור רשימת מועדפים משלך
- לקבל המלצות קריאה אישיות
- לדעת על ספרים חדשים ומבצעים
- לשמור רשימת מועדפים משלך
- לקבל המלצות קריאה אישיות
- לדעת על ספרים חדשים ומבצעים
