על הסכין

1
ליתוטומיה
האבן של יאן דה דוֹט, נפח מאמסטרדם

אחד הפרקים בספרו של ניקולס טוּלפּ, מנתח אמן וראש עיריית אמסטרדם במאה השבע־עשרה, נקרא בתרגום מילולי מלטינית, "איש חולה עוקר אבן מתוך חזית גופו". טוּלפּ מתאר מגוון רחב של הפרעות ומוזרויות רפואיות שנתקל בהן בשנים שבהן היה רופא בעיר, ובהן "התקף שיהוקים של שנים־עשר יום", "התנוונות של אגודל אחרי הקזת דם", "סיבה נדירה לריח פה דוחה", "אישה הרה שאכלה 1,400 דגים מלוחים", "ניקוב שק האשכים", "השתנה יום־יומית של תולעים", "כאב בפי הטבעת ארבע שעות אחרי הטלת צואה", "כינים בשיער הערווה" ופרשה מקברית מעט של "מותן שנכווה בברזל מלובן". ספרו Observationes Medicae נכתב בלטינית ונועד לקוראים שהם רופאים ומנתחים כמוהו, אבל תורגם להולנדית בלי ידיעתו והיה לרב־מכר גם בקרב קוראים הדיוטות. הסיפור על הנפח יאן דה דוט, שהסיר בעצמו אבן משלפוחית השתן שלו, בוודאי היה אחד הפופולריים, מפני שציורו של יאן בשעת פעולה הופיע על עמוד השער של הספר.

יאן דה דוט איבד כל אמון במשלח ידו של טוּלפּ והחליט לעשות מעשה במו ידיו — פשוטו כמשמעו. הוא סבל מן האבן בשלפוחית שנים רבות, ופעמיים אף היה קרוב למות לאחר שמנתחים ניסו להסירה ונכשלו. הניתוח נקרא "ליתוטומיה", כלומר "כריתת אבן". באותה תקופה עמד הסיכוי למות מן הניתוח על 40 אחוז. אחד המאפיינים החשובים ביותר של כורת אבנים מצליח היה סוס טוב — כדי שיוכל להימלט במהירות, לפני שמשפחת המנותח תבוא איתו חשבון. מסירי האבנים — כמו עוקרי השיניים ומנקבי הקַטַרַקט — היו בעלי מלאכה נוודים מטבעם. היתרון שבחיי הנוודות היה שבכפר הבא תמיד יימצא המסכן שסבלו גדול כל כך עד שיהיה מוכן להסתכן בניתוח וגם לשלם תמורתו.

יאן דה דוט ניצל פעמיים מ-40 אחוז הסיכויים למות תחת הסכין — מבחינה סטטיסטית סיכוי משולב של 64 אחוז. העובדה שנשאר בחיים היתה אפוא מזל טהור. הכאב היה מייסר, הסבל קשה מנשוא ובלילות נדדה שנתו. אבנים בשלפוחית השתן היו ידועות בכל תולדות האדם. הן נמצאו במומיות עתיקות ודיווחים על הסרתן נפוצו מימים קדומים מאוד. הכאב שגרמו אבני השלפוחית האלה היה תלונה יומיומית, כמו גרדת ושלשול, ונפוצה כל כך עד שאפשר להשוותה לכאבי הראש וכאבי הגב ותסמונת המעי הרגיז של ימינו.

אבנים בשלפוחית נגרמות בגלל בקטריות והן נובעות במישרין מהיגיינה לקויה. טעות לחשוב שהשתן הוא חומר מלוכלך מטבעו. בנסיבות רגילות הנוזל הצהבהב הזה נקי לחלוטין מגורמי מחלות מכל סוג שהוא, לכל אורך דרכו מן הכליות ועד השופכה. בקטריות בשתן אינן תופעה טבעית. הן גורמות לדם ולמוגלה בשלפוחית, ואלה עלולים ליצור משקע גרגירי. כל עוד המשקע קטן די הצורך להיפלט עם זרם השתן אין הוא מורגש כלל, אבל אחרי שורה של דלקות המשקע עלול להיות גדול כל כך עד שאינו מוצא את דרכו החוצה, וכך נוצרת "אבן". מרגע שנוצרה אבן בשלפוחית השתן היא נוטה ליצור עוד ועוד דלקות ואי אפשר להיפטר ממנה, ועם כל דלקת היא גדלה והולכת. אבנים אופייניות בשלפוחית בנויות אפוא בשכבות, כמו בצל.

למה לקו בני המאה השבע־עשרה באבני שלפוחית בקלות שכזאת ואילו כיום הן נדירות? הבתים בערים כמו אמסטרדם היו קרים, לחים וחשופים לרוחות. הרוח חדרה מבעד לחרכים במסגרות הדלתות והחלונות, הקירות היו לחלוחיים תמיד והשלג חדר מתחת לדלת הכניסה. לא היה מה לעשות בעניין הזה, ולכן לבשו התושבים בגדים עבים תמיד, ביום ובלילה. בציוריו של רמברנדט נראים בני אדם לבושים מעילי פרווה וחובשים כובעים. באותה תקופה לא היה אפשר לטבול באמבט של מים נקיים מדי יום. המים בתעלות היו מי ביבים. עכברושים מתים צפו בהם, בני אדם עשו בתוכם את צרכיהם והשליכו לתוכם את הזבל שלהם, ומעבדי העורות, מבשלי השיכר והציירים שפכו לתוכם את שאריות החומרים הכימיים של עבודתם. התעלות ברובע יוֹרדאן לא היו הרבה יותר משלוחות של תעלות הבוץ שעברו בשטחי המרעה שמחוץ לעיר, וזבל פרות זרם בהן אט־אט אל נהר האַמסטֶל. לא היה אפשר לעשות אמבט ראוי לשמו במי הנהר ולא לרחוץ בו את הבגדים התחתונים — ונייר טואלט עדיין לא הומצא.

התוצאה היתה שמפשעותיהם ואיבריהם המוצנעים של האנשים האלה, הלבושים בגדים עבים, היו מלוכלכים תמיד. השופכה, הצינור שדרכו זורם השתן אל מחוץ לגוף, לא היתה מכשול של ממש לבקטריות בדרכן אל שלפוחית השתן. הדרך הטובה ביותר להיאבק במתקפה החיצונית הזאת היתה להשתין הרבה ככל האפשר כדי לשטוף את השופכה ולנקות את השלפוחית, אבל לשם כך היה צורך לשתות הרבה, ומי שתייה נקיים לא היו זמינים תמיד. המים שיצאו מפי המשאבה גם הם לא היו ראויים לאמון רב, והדרך הטובה ביותר להבטיח שהם בטוחים לשתייה היתה להכין מהם מרק. גם יין, חומץ ובירה נשמרו זמן רב יותר, ובסביבות שנת 1600 היה אזרח הולנדי ממוצע שותה יותר מליטר של בירה ליום. אבל מאחר שהמנהג הזה לא כלל ילדים החלו דלקות השלפוחית פעמים רבות כבר בגיל הילדות והניחו לאבנים שפע של זמן לגדול.

היפוקרטס ומסירי האבנים
רופאים צעירים שנשבעים את שבועת היפוקרטס מבטיחים בשם האלים כמה וכמה דברים, שאפשר לרכזם בארבעה עקרונות יסוד: החובה לטפל בחולה (לעשות למענו תמיד את כל מה שאפשר), אתיקה מקצועית (כבוד ונאמנות לעמיתים), סודיות מקצועית (שמירת הפרטיות והחשאיות) והעיקרון הראשוני החובק־כול, "ראשית לכול, אל תזיק" (Primum non nocere). אבל לפי גרסת היפוקרטס הסרת אבנים אינה עומדת בדרישות האלה, ובשבועתו הוא קורא לרופאים להשאיר את מלאכת הסרת האבנים לאחרים. בימינו הסעיף הזה מתפרש כקריאה להפנות את החולה אל המומחה הראוי אם הרופא אינו יכול לסייע לו בעצמו, אבל הפרשנות הזאת היא שטות גמורה. היפוקרטס התכוון בדיוק למה שאמר, והוא הוציא את מסירי האבנים בתוקף מתחומי הרפואה יחד עם עוקרי שיניים, חוזי עתידות, רוקחי רעלים ומאחזי עיניים אחרים. בתקופתו אולי היתה לכך סיבה טובה. כל כמה שאבן בשלפוחית עלולה למרר את חייו של אדם, הסיכוי למות מניתוח להסרתה היה כנראה גבוה מאוד. מאז הצטמצמו הסיכונים שבניתוח בשיעור עצום. הפחד מפני ניתוחים שוב אינו מוצדק, אפילו כשמדובר בפגעים שאינם מסכנים חיי אדם. היפוקרטס היה יכול רק לחלום על זמנים שבהם הכירורגיה לא רק מצילה חיים אלא גם משפרת את איכותם.

כל דלקת בשלפוחית השתן כרוכה בשלוש תלונות לא נעימות: השתנה תכופה, כאב בזמן הטלת שתן וצורך דוחק להשתין. מאחר שטוּלפּ רואה במעשהו של יאן דה דוט מעלל גבורה חסר תקדים, מן הסתם השלפוחית של יאן גרמה לו כאב נורא כל כך עד שהיה מוכן לנתח את עצמו. ממה סבל הנפח, חוץ מן התלונות הרגילות של דלקת שלפוחית השתן, שגרם לו לעשות מעשה נואש שכזה?

ביציאה מן השלפוחית, בתחתית השופכה, יש מין חיישן לחץ. החיישן מופעל כשהשלפוחית מתמלאת, ואז אנו חשים צורך להשתין. אבל אבן שמוטלת בתחתית השלפוחית עלולה להפעיל את החיישן בין שהשלפוחית מלאה ובין שלא, וכשהחולה מנסה להשתין האבן חוסמת את היציאה מן השלפוחית וכמעט דבר אינו יוצא ממנה. זאת ועוד, האבן לוחצת על החיישן ומגבירה את תחושת הצורך להשתין עד שהחולה כמעט יוצא מדעתו. ידוע שהקיסר הרומי טיבריוס היה מורה לתלייניו לקשור את איבר המין של קורבנותיו, ובכך כמובן גרם להם סבל דומה. מי שסובל כך יומם ולילה, בין שהשלפוחית שלו מלאה ובין שהיא ריקה, אין פלא שלא אכפת לו שסיכויי ההישרדות שלו הם 60 אחוז בלבד.

למי שמעולם לא סבל מאבן בשלפוחית השתן קשה לדעת היכן עליו לעשות את החתך כדי להוציאה מן הגוף. אבל מאחר שאבן החוסמת את היציאה מן השלפוחית נלחצת כלפי מטה, בוודאי ידע יאן דה דוט בדיוק איך אפשר להגיע אליה: בין פי הטבעת לשק האשכים, באזור שנקרא חיץ הנקבים. אבל כל מי שמכיר את גוף האדם לא יעז לעשות במקום חיתוכים בגלל ריבוי כלי הדם ושרירי הסוגרים שבקרבתו. קל יותר להגיע אל השלפוחית מלמעלה, אבל חתך מלמעלה יהיה קרוב עד כדי סכנה לאיברי הבטן האחרים ולמעיים. ואולם מסירי האבנים לא היו מומחים לאנטומיה אלא נוכלים ערמומיים וחסרי הבנה וידיעה, ולכן היו עושים את החתך בחיץ הנקבים וחותרים היישר אל האבן בלי לתת את הדעת על הנזק שהם עלולים לגרום לתפקודה של השלפוחית. רוב המנותחים שנשארו בחיים אחרי שמסיר האבנים סיים את מלאכתו איבדו את השליטה בסוגריהם.

בימיו של יאן דה דוט היו שתי דרכים להסיר אבן מן השלפוחית: הניתוח ה"קטן" והניתוח ה"גדול". את השיטה הראשונה תיאר הרומי אַאוּלוּס קוֹרנֶליוּס קֶלסוּס במאה הראשונה לספירה, אבל היא כבר היתה בשימוש מאות שנים לפני כן. העיקרון של הניתוח הקטן היה פשוט: המטופל שוכב על גבו ושתי רגליו מורמות באוויר, תנוחה המכונה עד היום "תנוחת ליתוטומיה". מסיר האבן תוחב את אצבעו לפי הטבעת של המטופל וממשש את מקומה של האבן מבעד לדופן החלחולת, ואחר כך הוא מושך אותה באצבעו קדימה, לכיוון חיץ הנקבים. הוא מבקש מהמטופל — או מאדם אחר — להרים את שק האשכים, ועושה חתך בין פי הטבעת לשק האשכים עד שהוא מגיע אל האבן. בשלב הזה המטופל לוחץ את האבן החוצה, כמו יולדת הדוחפת את הוולד. אדם אחר יכול לעזור בלחיצה על הבטן התחתונה, או שהמנתח ימשוך אותה החוצה בעזרת וו. אם כל זה פעל והאבן הוצאה, עדיין יש צורך למנוע מהמטופל לדמם למוות, ולשם כך יש להפעיל לחץ ניכר על הפצע זמן רב ככל האפשר.

את הניתוח הזה היה אפשר לעשות בגברים בלבד, ובתנאי שגילם אינו עולה על ארבעים בקירוב. סמוך לגיל הזה תופחת בלוטת הערמונית בדיוק במקום החיתוך ומונעת את הניתוח כולו. (בלועזית הבלוטה נקראת פּרוֹסטָטה, מלשון pro-status בלטינית, שפירושו "עומד לפני".)

את הניתוח ה"גדול" תיאר מָריאנוּס סַנקטוּס בָּרוֹליטָנוּס בשנת 1522, בתור שיטה שהמציא מורו ורבו יוהנֶס דה רוֹמָניס איש קרֶמוֹנה. במקום לדחוף את האבן לעבר כלי הניתוח הובאו הכלים אל האבן. "ניתוח מריאנוס" הצריך שימוש במכשירים רבים ולכן כונה "גדול". לא פעם די היה במראם של כלי המתכת האלה לגרום למטופל להתעלף או לחזור בו מהסכמתו. גם הניתוח הזה בוצע בתנוחת הליתוטומיה, אבל לא היה צורך להרים את שק האשכים. מוט מתכת דק ומעוקל הוחדר אל השלפוחית דרך הפין והמנתח היה עושה חתך אנכי בסכין לכיוון המוט, בין הפין לשק האשכים, לאורך הקו האמצעי של חיץ הנקבים. אחר כך הוכנס אל השלפוחית מכשיר מחורץ שנקרא גוֹרגֶ'ט, ובעזרתו היה אפשר לרסק את האבן ולהוציאה בחלקים באמצעות מריות, ווים ומלקחיים. יתרונו של הניתוח ה"גדול" היה פצע קטן יותר, ולכן סיכון נמוך יותר לאבד את השליטה בסוגרים.

לרשותו של דה דוט לא עמדו כל המכשירים המורכבים האלה ולכן נאלץ להסתפק בהליך פשוט ככל האפשר. היתה לו סכין בלבד, ולכן עשה את הניתוח ה"קטן" באמצעות חתך גדול מקצה לקצה. מאחר שהיה נפח הכין את הסכין בעצמו, וקודם שניגש למלאכה לא שכח להמציא תירוץ לשלוח את אשתו (שלא חשדה בדבר) אל שוק הדגים. היחיד שהיה לצדו בשעת הניתוח, ב-5 באפריל 1651, היה השוליה שלו, שהרים את שק האשכים כדי שלא יפריע. "האח הרים את שק האשכים והאבן הוחזקה במקומה ביד שמאל," כתב טוּלפּ. מן הלטינית המשובשת קשה להבין מי מן השניים תחב את אצבע יד שמאלו אל פי הטבעת של יאן. אפשר שיאן ניסה לעשות הכול בעצמו והשוליה רק התבונן ב"ניתוח" בפליאה גוברת והולכת. יאן עשה שלושה חתכים, ואף על פי כן לא היה הפתח גדול די הצורך, ולכן תחב את שתי האצבעות המורות שלו (אחת מהן בהכרח של יד שמאל) אל תוך הפצע וקרע והרחיב אותו. ייתכן שהוא לא סבל כאבים רבים ואובדן דם רב מפני שחזר וקרע את רקמת הצלקת של הניתוחים שנעשו בו כשהיה צעיר יותר. הוא לחץ בכוח בידיו, ולדברי טוּלפּ שיחק לו המזל יותר משיקול הדעת, עד שלבסוף הגיחה האבן בקולות גריסה ופצפוץ ונפלה ארצה. היא היתה גדולה מביצת תרנגולת ושקלה כ-115 גרם. האבן וסכינו של יאן הונצחו בתחריט שהובא בספרו של טוּלפּ. נראה בו חריץ אורך באבן, שכנראה גרמה הסכין.

הפצע היה ענקי ובסופו של דבר נזקק לטיפולו של מנתח, והוא הוסיף להעלות מוגלה עוד שנים רבות. בדיוקנו של יאן, שצייר קארֶל ואן סאווֹיֶין ארבע שנים אחרי מעשה הגבורה שלו, נראה הנפח עומד על רגליו (לא יושב!), חיוך מר על פניו והוא מחזיק בידיו את האבן ואת הסכין.

זמן לא רב אחרי מעשה הייאוש של יאן דה דוט הוחלף ההליך הפרימיטיבי של החתך במרכז חיץ הנקבים בשיטות אחרות. גם בהן, לרוע המזל, היו סיכונים. בשנה שבה עקר יאן את האבן משלפוחית השתן שלו נולד בצרפת איש ושמו ז'אק בּוֹלייֶה. בולייה כינה את עצמו "האח ז'אק" והיה נוסע ברחבי אירופה ועושה את הניתוח "הגדול" באמצעות חתך מן הצד, סנטימטרים אחדים מקו האמצע של חיץ הנקבים. בשנים הראשונות של המאה השמונה־עשרה יצאו לו מוניטין, לאחר שעשה את הניתוח שלו באמסטרדם. ככל שהתמעטו המיתות והסיבוכים בעקבות הניתוח כן הלך החתך וקטן, והאבן הוצאה בדייקנות רבה יותר. ב-1719 עשה ג'ון דאגלס את הניתוח הראשון שלו בשיטת "החיתוך הגבוה" בבטן התחתונה. דרך הגישה הזאת היתה אסורה תמיד בגלל אזהרתו של היפוקרטס בשעתו, שהיה סבור שפצע בחלק העליון של השלפוחית יהיה קטלני. התברר שהיפוקרטס טעה. במאה התשע־עשרה נזנחה הליתוטומיה כמעט כליל והוחלפה בהליך לריסוק האבן דרך השופכה. בשיטה הזאת מחדירים אל השלפוחית מלקחיים ופצירות דקות דרך הפין, ובעזרתם מרסקים את האבן לפירורים קטנים. ב-1879 הומצא בווינה מַשקֵף השלפוחית (cystoscope) — גשוש חזותי זעיר שאפשר להחדירו דרך השופכה היישר אל השלפוחית, והוא מקל מאוד את מלאכת ריסוק האבן וסילוקה. אבל המניעה עודנה דרך הטיפול הטובה ביותר. המצאת התחתונים הנקיים סייעה יותר מכל שיטת ניתוח להילחם באויב האנושות הזה. התוצאה היא שבימינו כמעט לא נעשים ניתוחי ליתוטומיה, ולעולם אין הם נעשים דרך חיץ הנקבים. יתר על כן, הניתוח הזה אינו עוד בתחום עיסוקו של המנתח אלא של האורולוג.

למי שעדיין סקרן לדעת איך הרגיש אדם שעבר ליתוטומיה בין רגליו חיבר המלחין הצרפתי מארֶן מארֶה יצירה מוזיקלית בהשראת הניתוח ה"גדול" שעבר בשנת 1725. זוהי סוויטה במי מינור לוויולה דה גמבה ושמה "שולחן הניתוחים". אורכה שלוש דקות והיא מתארת את ארבעה־עשר שלבי הניתוח, מנקודת מבטו של המנותח: מראה המכשירים, הפחד, המטופל המאמץ את רוחו, מתקרב אל שולחן הניתוחים, עולה על השולחן, יורד ממנו, מתלבט, מניח למנתח לקשור אותו אל השולחן, החתך, החדרת המלקחיים, הוצאת האבן, המטופל כמעט מאבד את קולו, הדם הזורם, המטופל מורד מן השולחן ונלקח אל מיטתו.

יאן דה דוט התפרסם ברחבי הולנד. רבים חשבו שהוא מטורף. חודש אחרי הניתוח תיאר דה דוט את מה שעשה במסמך רשמי שרשם הנוטריון פיטר דה בּארי באמסטרדם ב-31 במאי 1651. המסמך מציין ש"יאן דה דוט, תושב אֶנגֶלשֶה סטֶג, בן שלושים..." אף חיבר שיר על הנושא, שאותו "כתב, חרז והלחין במו ידיו." הנפח הגאה מתפאר בו שלמרות הניתוח המסוכן, ולמרות שם משפחתו המרמז על מוות (Dood או Doot פירושו "מת" בהולנדית), הוא עדיין חי וקיים: