התמכרויות, אלימות ועבירות מין

עינת פלס ומרים אדלסון
דרך יעילה ביותר לטיפול במכורים להרואין היא טיפול תרופתי אחזקתי במתדון לתקופה בלתי־מוגבלת, בשילוב עם טיפול פסיכו־סוציאלי ורפואי. בשנת 1997 פרסם המוסד הלאומי לבריאות בארצות־הברית (NIH Consensus statement, 1997) הצהרה רשמית שבה הוגדרה התמכרות כמחלה רפואית של המוח וצוּין שטיפול אחזקתי במתדון הינו הטיפול היעיל ביותר בהתמכרות לאופּיאטים. ההצהרה פורסמה בעקבות ישיבה של ועדת מומחים רב־תחומית שבה נבחנו ממצאי מחקרים שונים. הוועדה קבעה ש"...התמכרות לאופיאטים היא מחלה הקשורה במוח הניתנת לטיפול באופן יעיל עם תרומה משמעותית לחולה ולחברה, ושהחברה צריכה להתחייב להציע טיפול יעיל זה (אחזקת מתדון) לכל מי שזקוק לו..." (עמ' 1)

המתדון הינו חומר סינתטי שיוּצר לראשונה בגרמניה לטיפול בכאב, בעקבות המחסור באופיום־מורפין לאחר מלחמת־העולם הראשונה. בשנת 1947 אושר שימושו בהתוויית כאב גם בארצות־הברית. בשנת 1964 פיתחו ד"ר וינסנט דול (Dole V.P), ד"ר מרי ניסוונדר (Nyswander M.E) וד"ר מרי ג'ין קריק (Kreek M.J), כיום ראש מעבדה לביולוגיה של התמכרויות באוניברסיטת רוקפלר ניו יורק, את הטיפול האחזקתי במתדון במכורים להרואין (Dole et al., 1966). הפיתוח נעשה בעקבות גילוי תכונותיו, כאשר בדקו את יעילותו כמשכך כאבים במהלך גמילה מהרואין.

בפרק זה מפורטות מטרות הטיפול באחזקת מתדון והעדויות ליעילותו. כמו כן מתוארת הפיזיולוגיה של ההתמכרות לאופיאטים וכיצד פועל המתדון ונותן מענה להתמכרות קשה זו. סעיף נפרד מוקדש לקביעת מינון המתדון שכה משמעותית להצלחת הטיפול. כן מתואר היקף הטיפול במתדון בארץ, אופי הטיפול ועקרונותיו תוך התמקדות בייחודיות הטיפול במרפאת אדלסון. הסעיף האחרון דן בטיפול במתדון בקרב נשים בהריון.

מטרות הטיפול באחזקת מתדון

מטרת הטיפול הראשונית במרפאות מתדון היא הפסקת (או הפחתת) השימוש בהרואין, כשהמטרות המשניות כוללות: הפסקת (או הפחתת) השימוש בסמי רחוב אחרים (קוקאין, בנזודיאזפינים, קנביס, אמפטמינים וכדומה) ובאלכוהול, ירידה בהידבקות במחלות זיהומיות, שיפור במצב הבריאות הכללי, שיפור בהתנהגות אנטי־חברתית (במשפחה, ובחברה), ירידה במעורבות בפשע, וחזרה או תחילת תפקוד באורח חיים מקובל ויצרני.

מחקרים מוכיחים שהמטרות הטיפוליות מושגות ככל שגדל משך השהִיה בטיפול (Hubbard et al., 2003; Zhang et al., 2003; Dolan et al., 2005). בשנת 2005 פורסם מאמר (מטה־אנליזה) שסקר מחקרים השוואתיים מבוקרים במספר כולל של 12,075 מכורים להרואין שטופלו במגוון שיטות של טיפול אחזקתי באופיאטים אגוניסטים (מתדון, LAAM (l-alpha-acteylmethadol), האגוניסט החלקי סובוטקס (בופרנורפין buprenorphine), הרואין) והגמילה ללא אגוניסט. הסוקרים מצאו שהטיפול האחזקתי במתדון, המשלב טיפול תרופתי יומיומי במתדון וטיפול פסיכו־סוציאלי, הוא היעיל ביותר בהישארות בטיפול ובהפסקת שימוש באופיאטים (Meta-analyses: Amato et al., 2005).

הערך המוסף של הטיפול הפסיכו־סוציאלי לטיפול באחזקת מתדון, הוכח אף הוא (McLellan et al., 1993; Kraft et al., 1997; Meta-analyses: Amato et al., 2004). הצלחה בטיפול המשולב (מתדון אחזקתי וטיפול פסיכו־סוציאלי) נעה בין 75%-90% בהישארות בטיפול אחר שנה, ובהפסקה בשימוש באופיאטים – הצלחה של למעלה מ־65% (Peles et al., 2006b; Review: Kreek 2000). בטיפול במתדון בלבד ההצלחה נמוכה יותר, אך הטיפול יעיל יותר באופן משמעותי מגמילה, שבה אחר שנה רק 10-20% מצליחים לא לחזור לסם.

פיזיולוגיה של ההתמכרות

המערכת המזולימבית (mesolimbic) במוח מעורבת באופן מרכזי בתגמול ובהנאה. המערכת כוללת את אזור הנוקלאוס־אקומבנס (nucleus accumbens) שהפעלתו, על־ידי הפרשת הנוירוטרנסמיטור דופמין, מביאה לתחושת הנאה־אופוריה ולשיכוך כאבים. אזור זה מופעל באופן פיזיולוגי במצבים הקשורים להישרדות (אכילה, שתייה, קיום יחסי מין) ו/או במצבים של כאב חריף. נוירוטרנסמיטורים בשם בטא־אנדורפינים (beta endorphine) מתווכים פעילות זאת על־ידי היקשרותם לקולטנים אופיאטים מסוג מיו (mu receptor) ובעקבות זאת מופרשים הנוירוטרנסמיטורים בשם דופמין (שמגיעים מאזור הטגמנטום הוונטרלי) (Ventral tegmental area) בנוקלאוס־אקומבנס. מערכת התגמול קשורה גם לאזור הקורטקס הפרפרונטלי (prefrontal cortex) שבו מרוכזים תפקודים גבוהים של שיפוט ועכָּבות. למעשה, מרבית הסמים הפסיכו־אקטיביים (כמו אופיאטים, קוקאין, ניקוטין) ואלכוהול, פועלים אף הם במערכת זו (על־ידי העלאת הדופמין באזור הנוקלאוס־ אקומבנס באופן ישיר או עקיף) (Bleich & Adelson, 2000; Review: Kosten et al., 2002).

הרואין מתפרק במהירות למורפין ונקשר במוח לקולטנים האופיאטים מסוג מיו באזור הטגמנטום הוונטרלי. הקישור גורם באופן עקיף (על־ידי ביטול העיכוב של שחרור דופמין על־ידי המערכת הגָבָּמינרגית) להגברת שחרור הדופמין בנוקלאוס־ אקומבנס, מרכז ההנאה־התגמול, דבר הגורם לרגיעה ולתחושת אופוריה (Leshner, 1997; Koob & Moal, 2001). באזור הלוקוס־צרולוס (locus ceruleus) שבגזע המוח, קישור המורפין לקולטני מיו גורם לעיכוב שחרור נורדרנלין, דבר המתבטא בהאטת פעולות שונות כמו נשימה, קצב לב ולחץ דם. תופעות נוספות שמאפיינות לקיחת הרואין הן אישונים מוקטנים, יובש בעור, עצירות, נמנום, הפרעות קשב וריכוז.

זמן הפעולה של המורפין (הרואין) הוא קצר ורמתו בגוף יורדת למחציתה תוך 3-4 שעות. חשיפות חוזרות להרואין גורמות לכך שהמוח, על־מנת להתגבר על ההשפעות המדכאות של הסם, עובר הסתגלות ומגביר את שחרור הנורדרנלין בלוקוס־צרולוס כך שיתפקד באופן תקין בנוכחות ההרואין. הסתגלות זו של המוח גורמת לכך שבהעדר ההרואין – עיכוב הנורדרנלין מופסק ויש שחרור מוגבר של נורדרנלין – מצב הקרוי תסמונת גמילה (withdrawal) ומאופיין בכאבי שרירים קשים, התכווצויות, רעד, עור ברווז, הזעה, דמע, נזלת, שלשולים, הקאות, חום גבוה, לחץ דם ודופק גבוהים, אי־שקט פסיכו־מוטורי, הפרעות שינה ודיכאון.

תסמונת הגמילה מגבירה את הצורך המיידי להשתמש שוב בסם וקשורה כנראה בהיות ההרואין סם ממכר במיוחד: אחד מ־3 עד 5 שאי־פעם השתמשו בהרואין פיתחו התמכרות להרואין, לעומת אחד מ־8-11 שפיתחו התמכרות לאלכוהול או לקוקאין (NIDA, SAMSA reports 1998-2005). במקביל מתפתחת סבילות לסם (tolerance) – כלומר על־מנת להשיג את אותו אפקט של אופוריה (שחרור דופמין במרכז התגמול/ההנאה) יש צורך ברמות גבוהות יותר של הרואין. עם הזמן מתפתחת התמכרות הכוללת תלות פיזית, נפשית ותשוקה בלתי־נשלטת לסם. חיי המכור מאופיינים בהתנהגות קומפולסיבית להשגת הסם, ומאופיינים במחזוריות של הזרקות ותסמונות גמילה חוזרות מדי 4 שעות. מרכז ההנאה מופעל רק על־ידי סם וההנאות הפיזיולוגיות כמו אוכל, מין, או כל תפקוד אחר אינן גורמות לו להנאה יותר.

השינויים החדים במוח המכור, עם וללא הרואין, מביאים לשיבוש במערכות שונות. אחת המערכות הפיזיולוגיות החשובות – ציר הורמוני העקה (היפוטלמוס־ היפופיזה־אדרנל HPA): במחזור של מכור להרואין יש קפיצות חדות של הורמון התגובתיות לעָקָה (stress) קורטיזול – שמדוכא בנוכחות הרואין ועולה באופן חד בהעדר הרואין. קיימת פגיעה בהורמוני המין ואף הפסקת מחזור בנשים, ולפגיעה במערכת החיסונית של הגוף, דבר המגביר את ההידבקויות במחלות ויראליות ואחרות שאליהן נחשף המכור בעקבות שימוש במחטים מזוהמות (איידס, הפטיטיס B, הפטיטיס C) במהלך הזרקות הסם. זיהומים שכיחים, חלקם עקב ההזרקות, הם: בקטרמיה, ספטיסמיה, אנדוקרדיטיס בקטריאלי, צלוליטיס, דלקת ריאות, שחפת, פלביטיס, זיהומים בדרכי השתן, מחלות מין ועוד. המוח נפגע ועובר שינויים בלתי־הפיכים כמו הרס ואף תמותת תאים, הגורמים לפעילות נמוכה יותר. השינויים המבניים והתפקודיים נצפו על־ידי הדמיות מוחיות ותועדו (Review: Buttner et al., 2000).

בפועל יוצא מכך, המכור נפלט ממעגל העבודה, פוגע במשפחתו ובסובבים אותו, עובר על החוק על־מנת להשיג סם ומגיע אף למאסר.

אופן פעולת המתדון

המתדון הינו אגוניסט אופיאטי סינתטי לטווח ארוך, שכאשר נלקח במינון המתאים, מביא לאיזון המערכות הפיזיולוגיות שנפגעות עקב שימוש בהרואין, כמו כן מוריד את התשוקה להרואין וחוסם את השפעותיו במידה שנלקח בו־זמנית (review: Kreek, 2000, 2001).

המתדון, בדומה להרואין, נקשר לאותם קולטנים אופיאטים במוח (קולטני מיו). בניגוד להרואין, שמשפיע באופן מיידי אך השפעתו מוגבלת לשעות ספורות (זמן מחצית החיים שלו כ־4 שעות), תחילת ההשפעה של מתדון מושהית כ־30 דקות, אך מִשכה ארוך ועשוי להגיע ליממה או יותר (מחצית חיים של 24-36 שעות). המתדון מצטבר ונאגר ברקמות, בעיקר בכבד, ומשתחרר באיטיות לדם (שם הוא קשור ברובו, כ־90%, לחלבוני הפלזמה) ועל־ידי כך שומר על רמה קבועה בדם. הדבר מאפשר את יציבותן של המערכות הפיזיולוגיות ומקנה גם יציבות רגשית. בניגוד להרואין הוא אינו גורם לאופוריה ואינו יוצר סבילות, כלומר אין צורך להעלות את מינונו כדי לגרום אותו האפקט וזאת מסיבות פרמקולוגיות הייחודיות לו (עובר אינטרנליזציה ובעל אפקט אנטגוניסטי לרצפטור המתווך הולָכת כאב־רצפטור NMDM). לכן במינון קבוע יעיל המתדון בהשגת יציבות פיזיולוגית. עצם הימצאות המתדון במינון המתאים, חוסמת את השפעת ההרואין במידה שנלקח אף הוא.

ציר הורמוני העקה (HPA), שכאמור משובש קשות במכורים להרואין, חוזר לתפקוד תקין על־ידי טיפול אחזקתי במתדון תוך מספר חודשים. חשוב לציין שציר העקה אינו חוזר לתפקוד תקין גם לאחר גמילה מהרואין. שיבוש זה בא לידי ביטוי בתגובתיות יתר למצבי לחץ, מה שמביא בין היתר לחזרה להרואין וכישלון בגמילה. טיפול באחזקת מתדון מביא לתקינות ציר העקה תוך מספר חודשים. גם הורמוני המין בציר ה־HPA שפגועים במכורים, חוזרים לתפקוד רגיל במשך טיפול אחזקתי במתדון. בקרב נשים מכורות להרואין המחזור החודשי הוא לרוב משובש (או שלא קיים), והוא חוזר לתפקוד סדיר לאחר איזון במתדון. גם מערכת החיסון הירודה חוזרת לתקינות במטופל שמגיע לייצוב באחזקת מתדון (Adelson et al., 1994).

כל הנאמר לעיל מאפשר את השימוש במתדון באופן מתמשך, ללא סיכונים, תוך מתן אפשרות לתפקוד תקין למכורים להרואין.

קביעת מינון המתדון

מינון נכון הוא אחד מגורמי המפתח להצלחת טיפול. המינון הוא אישי ותלוי בגורמים שונים כמפורט להלן (Review: Eap et al., 2003):

קצב פירוק המתדון: הפירוק נעשה על־ידי אנזימי כבד ממשפחת ציטוכרום P450 (בעיקר מסוג 3A4 אבל גם 2D6 ו־1A2). ניתן לאפיין אנשים שלהם קצב פירוק איטי (Slow metabolizer), בינוני, ומאוד מהיר (Ultra rapid metabolizer), כשהשוני נובע משונוּת גנטית (פולימורפיזם) בין אדם לאדם. רמות האנזימים וקצב הפירוק של המתדון על־ידיהם עשויים להשתנות במצבים פיזיולוגיים שונים, עקב נטילת תרופות מסוימות, צריכת אלכוהול, שימוש בסמי רחוב אחרים, וצריכת מרכיבי מזון שונים. ישנם חומרים הגורמים להעלאת פעילות האנזימים (כלומר, הגברת קצב פירוק המתדון), כמו לדוגמא, האנטיביוטיקה Rifampin, תרופות הניתנות לחולי איידס viramune, zidovudine, תרופות למניעת פרכוסים כמו dilantin או carbamazepine. במצבים כאלו יש צורך להעלות את מינון המתדון הניתן למטופל, על־מנת לשמור על רמת המתדון הרצויה בדם. לעומת זאת, תרופות כמו האנטיביוטיקה ciprofloxacin או התרופה נוגדת הדיכאון fluvoxamine גורמות להאטה בפעילות האנזימים, ולכן על־מנת לא למנוע עלייה ברמת המתדון בדם מעבר לנדרש, יש להפחית את מינון המתדון הקבוע שהמטופל נוהג לקבל.

קצב סילוק המתדון מהגוף (clearance): קצב הסילוק שונה בין אדם לאדם ותלוי בחומציות הדם. במקרים חריגים, במטופלים עם קצב סילוק מהיר (כשרמת המתדון בדם, 3 שעות אחר שתיית מתדון, למעלה מכפול מהרמה לפני שתייה), ניתן להתגבר על הבעיה על־ידי פיצול מנת המתדון היומית ומתן מחצית הכמות פעמיים ביום. הפרשת המתדון מהגוף נעשית לא רק דרך הכליות בשתן, אלא גם דרך מערכת העיכול על־ידי הפרשת צואה. זאת הסיבה שאין בעיה בסילוק המתדון מהגוף גם במטופלים הסובלים ממחלות בכליות.

כמות הסם שאליה המטופל התמכר: ככל שמכורים לכמות גבוהה יותר של הרואין, יש צורך ביותר מתדון על־מנת לחסום את הרצפטורים.

שונוּת גנטית: קיימים הבדלים גנטיים בין אדם לאדם בצפיפות הרצפטורים במוח, במהירות ובחוזק ההיקשרות של נוירוטרנסמיטורים לרצפטורים, וזאת עקב שינויים מבניים קטנים ביותר (המוכתבים על־ידי השונות הגנטית – פולימורפיזם). מכאן שכל אדם זקוק למינון מתדון אחר על־מנת לחסום את הרצפטורים באופן יעיל.

מצבים ייחודיים, כמו הריון כמפורט בהמשך, מצריכים העלאת מינון המתדון (בעיקר בשליש האחרון).

הטיפול באחזקת מתדון בישראל ובמרפאת אדלסון בתל־אביב

בישראל כיום (2008) קיימים מרכזים ייעודיים לטיפול אחזקתי במתדון בפיקוח ובמימון של משרד הבריאות, המופעלים על־ידי האגודה לשירותי בריאות הציבור. המרכזים ממוקמים בתל־אביב, יפו, חיפה, ירושלים, אשדוד, באר־שבע וטבריה. בנוסף, פועלות ניידות לטיפול במתדון, האחת באזור הגליל והעמקים הצפוניים והשנייה באזור הנגב. בשנתיים האחרונות נוספו מרכזים לטיפול אחזקתי בבופרנורפין (סובוטקס) בתל־אביב, בנצרת ובאום אל פחם. כל מרפאות המתדון בארץ פועלות על־פי נוהלי משרד הבריאות.

מרפאת "ד"ר מרים ושלדון ג. אדלסון למחקר וטיפול בנפגעי סמים" הוקמה בשנת 1993 על־ידי ד"ר מרים אדלסון ובעלה, בעזרת פרופ' דן מיכאלי, מנכ"ל בתי־החולים העירוניים בתל־אביב. המרפאה מומנה וממומנת בעיקר על־ידי קרן משפחת אדלסון ובעזרת תקציב משרד הבריאות.[1] במרפאת אדלסון מיושמת הלכה למעשה הגישה לפיה התמכרות היא מחלה ומתן מתדון באופן ממושך הוא הטיפול היעיל ביותר. על בסיס זה מתמקדים במרפאה על התאמת המינון האישי הנדרש – גם אם הוא גבוה מהמקובל, ואכן מינון המתדון הממוצע במרפאה גבוה בהשוואה ליתר המרפאות בארץ – אך דומה למרפאות מתקדמות בארצות־הברית. במרפאה מקפידים על מתן יחס של אהדה וקבלה מתוך ההבנה שמדובר במחלה. לדוגמא: מטופלים שמשתמשים בסמי רחוב כמו קוקאין ואחרים מקבלים טיפול מוגבר ולא עונש.

אחת הסיבות שהביאו את משפחת אדלסון להקים את המרפאה, היתה למנוע התפרצות של מגיפת האיידס (הנגיף עובר דרך מזרקים מזוהמים), ואכן, קיימת הקפדה יתרה לקבל נשאי איידס באופן מיידי ולמנוע מהם נשירה, כמו גם ביתר המרפאות בארץ. במקביל לטיפול נערכים במרפאה מחקרים, וקיים יישום מיידי בטיפול (לדוגמא – מחקר שהראה שניתן לסגור מרפאה בשבת [Gelkopf et al., 1998], מחקר שהראה שיש לומר למטופל מהו המינון האישי שהוא מקבל [Bleich et al., 2001], מחקר שהראה ש"הגליה" לא תורמת להפחתת שימוש בקוקאין, ולכן הופסקו ה"הגליות").

מתקבלים לטיפול מכורים לאופיאטים לפחות שנה (לפי DSM-IV), שעברו לפחות ניסיון גמילה אחד כושל (במרכז גמילה ולא באופן עצמאי), בגיל 18 ומעלה, שהגיעו באופן עצמאי, או הופנו על־ידי גורם טיפולי אחר ומטופלים מרצונם.

הטיפול במרפאת מתדון

המכור מתקבל מרצונו. על־מנת להתקבל לטיפול עליו לעבור ועדת קבלה בה נבדקת התאמתו (מתאים מבחינת הקריטריונים) על־ידי צוות המרפאה, ומובהרות לו זכויותיו וחובותיו. הטיפול הוא בתשלום חודשי (כ־300 שקל). על המטופל לעבור בדיקות רפואיות תקופתיות – בעת קבלתו ומדי שנה (בדיקות להימצאות נוגדנים לדלקות כבד [הפטיטיס C, B] הימצאות נוגדנים ל־HIV, למחלות מין, לשחפת, וצילום חזה ואלקטרוקרדיוגרם [אק"ג]).

מתחילת הטיפול מוצמד למטופל מטפל אישי (עובד סוציאלי/קרימינולוג) לפגישות פרטניות המתנהלות באופן אינטנסיבי בתחילת התהליך ושכיחותן יורדת בהתאם להתקדמות ולצרכים הספציפיים של כל מטופל. במקביל מתקיימות קבוצות טיפוליות מסוגים שונים במרפאה (לדוגמא: קבוצת הסתגלות לכל מטופל שמתקבל, קבוצת קוקאין, קבוצת נשים, קבוצת שליטה בדחפים, קבוצת 12 הצעדים).

המטופלים מגיעים לרוב, בנוסף להתמכרות, כשהם במצב רפואי ירוד ומוזנח, עם שכיחות גבוהה של מחלות פסיכיאטריות והפרעות אישיות. כל מטופל נבדק על־ידי רופא פנימי או נרקולוג ופסיכיאטר ומופנה לפי הצורך לטיפול במכלול הבעיות.

המטופל שותה מתדון במרפאה מדי יום, למעט יום שבת וחגים (הוא מקבל ביום שישי ובערב חג מנה כפולה). בתחילת הטיפול, המינון מועלה בהדרגתיות עד למציאת המינון האינדיבידואלי המתאים לכל מטופל. משך האיזון הוא משבועות ועד מספר חודשים – כשב־65% מהמטופלים אין שימוש באופיאטים אחר שנה בטיפול (Peles et al., 2006b).

המטופל עובר בדיקות שתן להימצאות סמים באופן רוטיני 2-4 פעמים בחודש, כשהבדיקות הן אקראיות. בנוסף, על המטופל להגיע מביתו תוך 24 שעות למתן שתן אקראי כל־אימת שהוא נדרש. קביעת המינון נעשית על־ידי רופא פנימי, פסיכיאטר או נרקולוג תוך התייחסות לסימנים קליניים (תסמונת גמילה וכדומה), ועל־פי תוצאות בדיקות השתן (שימוש ממושך בהרואין), ולעתים אף בדיקות דם לקביעת רמת המתדון. במידה שיש נוכחות של אופיאטים בבדיקות שתן, הדבר מצביע בחלק מהמקרים על מינון מתדון לא מספיק, והשימוש באופיאטים נפסק לרוב עם העלאת מינון המתדון. הימצאות סמי רחוב נוספים כמו קוקאין, אמפטמינים, קנביס או בנזודיאזפינים שכיחה במידות שונות בתחילת הטיפול ושכיחותה יורדת במהלך הטיפול. בהקשר זה חשוב לציין שבמחקר מעקב בין 11 שנים במרפאת אדלסון בתל־ אביב, הצלחה בטיפול שהוערכה בהישארות ממושכת בטיפול לא נמצאה קשורה עם הימצאות קוקאין או סם אחר בקבלה לטיפול (Peles et al., 2006b). הירידה בשימוש בסמי רחוב נוספים במהלך הטיפול מיוחסת למסגרת הטיפולית הכוללת, ולטיפול הפסיכו־סוציאלי. עם זאת יש עדויות לכך שמתדון במינונים גבוהים תורם אף הוא להפסקת השימוש בקוקאין או להפחתתו (Peles et al., 2006a).

מבחינה טיפולית הימצאות של סמי רחוב בשתן לא יגרמו להפסקת טיפול או מתן עונש כפי שמצוין בנוהלי משרד הבריאות: "אין להרחיק או להשעות מטופלים על אי־עמידה במטרות טיפוליות אישיות ו/או שימוש לרעה בסמים, תרופות או חומרים אחרים". לעומת זאת, העדר סמי רחוב בשילוב עם התנהגות הולמת מביאים לתהליך הטיפולי צבירת "זכויות" לקבלת בקבוקי מתדון הביתה. מתן הבקבוקים הוא תהליך הדרגתי שקשור במשך הטיפול, בהפסקת שימוש בסמי רחוב, ובהתנהגות נאותה. ניתן לצבור "זכות" לקבלת בקבוק ראשון לאחר 3 חודשי טיפול לפחות. ניתן להגיע עד לקבלת כמות מרבית של 13 בקבוקים – דהיינו, המטופל מגיע אחת לשבועיים – בתהליך שדורש שנתיים טיפול לפחות בהן המטופל נהנה מהזכות להגיע אחת לשבוע (ונטילת 6 בקבוקי מתדון הביתה).

מתן בדיקות שתן נמשך לאורך כל הטיפול גם לאחר צבירת ה"זכויות". במידה שמתרחשת "מעידה" (הימצאות סם בשתן) הדבר מלווה בגריעת "זכויות" מיידית וחזרה לשלב של הגעה יומיומית למרפאה לצורך טיפול ותמיכה אינטנסיבית יותר. הפסקת טיפול נעשית במצבים חריגים בהם מטופלים מתנהגים באלימות או נתפסים בסחר בסמים באזור המרפאה.

מתדון לנשים בהריון

המורכבות הרפואית והנפשית של נשים בהריון אשר מכורות להרואין מצביעה על כך שהצלחת טיפול תלויה בסביבה תומכת, לא שופטת, המתמקדת בצרכים רב־תחומיים (כפי שנעשה במרפאת אדלסון). אחזקת מתדון היא הטיפול הפרמקולוגי הבלעדי לנשים בהריון המכורות להרואין. גמילה מהרואין במהלך הריון חושפת את העובר לסכנת הפלה, והחזרה לסם שכיחה. אחזקת מתדון מגינה על העובר מפני אפיזודות חוזרות של גמילה, מפחיתה את הסיכון להידבקות ב־HIV, הפטיטיס C, B ומחלות מין, ומצמצמת סיבוכי לידה ועובר.

למתדון אין השפעות ארוכות טווח על העובר, ובמסגרת הטיפול יש לנשים בהריון הזדמנות ייחודית לטיפול בהתמכרות ובבעיות רפואיות ופסיכו־סוציאליות כלליות נוספות. אחזקת מתדון הוכחה כמפחיתה תמותת אמהות ועובּרים, תחלואת הריון וסיבוכיו, ירידה בשימוש בסמי רחוב, ושהייה ממושכת בטיפול (Review: Finnegan et al., 2005).

חלק מהתינוקות (60-90%) הנולדים לנשים המטופלות במתדון עוברים תסמונת גמילה (NAS – Neonatal Abstinence Syndrome) בדרגות שונות כשהתסמונת יכולה לכלול תופעות של מערכת העצבים המרכזית, מערכת העיכול, הנשימה, ומערכת העצבים האוטונומית. בנשים המכורות להרואין או אופיאט קצר פעולה אחר, תסמונת הגמילה מתרחשת במהלך 1-3 ימים מהלידה, אך במטופלות במתדון, קשה לנבא את זמן הופעתה של תסמונת הגמילה ומִשכהּ עקב נטיית המתדון להצטבר ברקמות העובר, והשונוּת הרבה בקצב הפרשתו ופירוקו. עד היום לא הוכח לגבי הקשר בין חומרת תסמונת הגמילה בעובר ומינון המתדון שנלקח על־ידי האם, ומחקרים רבים מניבים תוצאות סותרות (McCarthy et al., 2005; Malpas et al., 1995).

ניסיונות שנעשו להגבלת מינון המתדון אצל נשים בהריון, הראו שלא היה לכך יתרון, מאחר שהנשים עם מינון לא מספיק חזרו להשתמש בסמי רחוב. לעתים (בעיקר בשליש האחרון להריון) חשה המטופלת בתסמונת גמילה ויש צורך להעלות את מינון המתדון (או לפצלו לשתי מנות במהלך היום). הדבר קשור בהריון ונובע מעלייה בנפח הפלזמה, מירידה בריכוז חלבונים שקושרים מתדון בדם, עלייה בקישור מתדון לרקמות, ו/או מהגברת קצב פירוק המתדון.

לאחר הלידה, יש לעודד נשים המצויות בטיפול אחזקתי במתדון שאינן נשאיות HIV ואינן צורכות סמי רחוב, להניק את התינוק. ההנקה תורמת לקשר בין האם לתינוק ומספקת תזונה אופטימלית לחיזוק וחיסון פסיבי (Ballard, 2002).

מקורות

בליך א' ומ' אדלסון (2000). "התמכרות לאופיאטים כמחלת מוח כרונית: קונספציה חדשה לבעיה ותיקה ובחינה של הטיפול במתאדון לאורה", הרפואה, 457, 138-454.

Adelson M.O., D.M. Novick, E. Khuri, H. Albeck, E.F. Hahn & M.J. Kreek (1994). "Effects of the opioid antagonist naloxone on human natural killer cell activity in vitro", Isr J Med Sci, 30, 679-684.

Amato L., S. Minozzi, M. Davoli, S. Vecchi, M. Ferri, S. Mayet (2004). "Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence", Cochrane Database Syst Rev., 18.

Amato L., M. Davoli, A.C. Perucci, M. Ferri, F.P Faggiano & R. Mattick (2005). "An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research", J Subst Abuse Treat, 28, 321-329.

Ballard J.L. (2002). "Treatment of neonatal abstinence syndrome with breast milk containing methadone", J Perinat Neonat Nurs, 15, 76-85.

Bleich A., M. Adelson (2000). "Opiate addiction as a chronic brain disease: New conception for old problem and revaluation of methadone treatment", Harefuah, 138, 454-457.

Bleich A., M. Gelkopf, R. Hayward & M. Adelson (2001). "A naturalistic study on ending blind dosing in a methadone maintenance clinic in Israel", Drug Alcohol Depend, 61, 191-194.

Buttner A., G. Mall, R. Penning & S. Weis (2000). "The neuropathology of heroin abuse", Forensic Sci Int, 113, 435-442.

Dolan K.A., J. Shearer, B. White, J. Zhou, J. Kaldor & A.D. Wodak (2005). "Four-year follow-up of imprisoned male heroin users and methadone treatment: mortality, re-incarceration and hepatitis C infection", Addiction, 100, 820-828.

Dole V.P, M.E. Nyswander & M.J. Kreek (1996). "Narcotic blockade", Arch Intern Med, 118, 304-309.

Eap C.B., T. Buclin & P. Baumann (2002). "Interindividual variability of clinical pharmacokinetics of methadone", Clin Pharmacokinet, 41, 1153-1193 (Review).

Finnegan L.P., L. Amass, H. Jones & K. Kaltenbach (2005). "Addiction and pregnancy", Heroin Add & Rel Clin Probl, 7, 5-22 (Review).

Gelkopf M., A. Bleich, R. Hayward & M. Adelson (1998). "Patient outcomes after initiation of Sabbath closure of a methadone maintenance clinic in Israel", Psychiatr Serv, 49, 1483-1485.

Hubbard R.L., S.G. Craddock & J. Anderson (2003). "Overview of 5-year followup outcomes in the drug abuse treatment outcome studies (DATOS)", J Subst Abuse Treat, 25, 125-134.

Koob G.F & M. Le Moal (1997). "Drug abuse: hedonistic homeostatic dysregulation", Science, 278, 52-57.

Koob G.F & M. Le Moal (2001). "Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis", Neuropsychopharmacology, 24, 97-129.

Kosten T.R. & T.P. George (2002). "The neurobiology of opioid dependence: implications for treatment", Sci Pract Perspect, 1, 13-20.

Kraft M.K., A.B Rothbard, T.R. Hadley, A.T. McLellan & D.A. Asch (1997). "Are supplementary services provided during methadone maintenance really cost-effective?", Am J Psychiatry, 154, 1214-1219.

Kreek M.J. (2000). "Methadone-Related Opioid Agonist Pharmacotherapy for Heroin Addiction: History, Recent molecular and neurochemical research and future in mainstream medicine", Ann N Y Acad Sci, 909, 186-216.

Kreek M.J. (2001). "Drug addictions, molecular and cellular endpoints", Ann N Y Acad Sci, 937, 27-49.

Leshner A.I. (1997). "Addiction is a brain disease, and it matters", Science, 278, 45-47.

Malpas T.J., B.A. Darlow, R. Lennox & L.J. Horwood (1995). "Maternal methadone dosage and neonatal withdrawal", Aust N Z J Obstet Gynaecol, 35, 175-177.

McCarthy J.J., M.H. Leamon, M.S. Parr & B. Anania (2005). "High-dose methadone maintenance in pregnancy: maternal and neonatal outcomes", Am J Obstet Gynecol, 193, 606-610.

McLellan A.T., I.O. Arndt, D.S. Metzger, G.E. Woody & C.P. O'Brien (1993). "The effects of psychosocial services in substance abuse treatment", JAMA, 269, 1953-1959.

NIDA, SAMSA reports 1998-2005.

NIH Consensus Statement (1997). "Effective Medical Treatment of Opiate Addiction", November 17-19, 15 (6), 1-38.

Peles E., M.J. Kreek, S. Kellogg & M. Adelson (2006a). "High methadone dose significantly reduces cocaine use in methadone maintenance treatment (MMT) patients", J Addiction Dis, 25, 43-50.

Peles E., S. Schreiber & M. Adelson (2006b). "Factors predicting retention in treatment: 10‑year experience of a methadone maintenance treatment (MMT) clinic in Israel", Drug Alcohol Depend, 20, 82, 211-217.

Zhang Z., P.D. Friedmann & D.R. Gerstein (2003). "Does retention matter? Treatment duration and improvement in drug use", Addiction, 98, 673-684.

[1] בחלק מהתקופה (בשנים 2000-2004) קיבלה המרפאה, מעיריית תל־אביב, מימון חלקי למטופלים שהם תושבי תל־אביב. המרפאה נמצאת בבית־החולים איכילוב (מרכז רפואי תל־אביב ע"ש סורסקי). ד"ר מרים אדלסון, היוזמת והתורמת, הינה מומחית לרפואה פנימית ולהתמכרויות, שהתמחתה אצל פרופ' מרי ג'ין קריק (ממפתחות הטיפול במתדון) באוניברסיטת "רוקפלר" בניו יורק.