מלאכת הטיפול הלאקאניאני
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
מלאכת הטיפול הלאקאניאני
הוספה למועדפים

מלאכת הטיפול הלאקאניאני

5 כוכבים (דירוג אחד)
ספר דיגיטלי
ספר מודפס
שליחת ספר דיגיטלי כמתנה
הוספה למועדפים

עוד על הספר

יהודה ישראלי

ד"ר יהודה ישראלי הוא פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי; מלמד ב"פורום תל אביב של השדה הלאקאניאני", חבר בארגון הבינלאומי The School of psychoanalysis of the Forums of the Lacanian Field EPFCL ; מטפל בפרקטיקה פרטית בתל אביב. פרסם את הספרים: "הפילוסופיה והפסיכואנליזה של ז'אק לאקאן" (האוניברסיטה המשודרת / מודן 2007), עבור הספר "מסופוטמיה – שתיקת הכוכבים" (עם עובד 2010), בשיתוף עם דור רווה, זכה בפרס גפן לשנת 2011.

תקציר

בתחתית הכפולה של התודעה מסתתרים רצונות כמוסים, תענוגות אסורים וזיכרונות כואבים. כיצד לפענח את התשוקה ואת העונג אשר אצורים בין המילים הנאמרות בטיפול, כיצד להצביע עליהם ולפרשם? בהמשך לספרו הקודם של המחבר, אשר עסק בעיקר בתיאוריה הלאקאניאנית, ספר זה מתמקד בפרקטיקה של מלאכת הטיפול הנפשי, והוא עושה זאת בבהירות רבה, כך שגם מי שאינו מצוי ברזי המחשבה הלאקאניאנית יוכל להיעזר בו.
 
ובכן, כיצד לפרש סימפטומים, חלומות וביטויים אחרים של הלא-מודע? מהי העברה וכיצד עובדים איתה בטיפול? כיצד עובדים עם חרדה, עם דיכאון, עם אובדנות ועם מצוקות אחרות? מה מייחד את הקליניקה הלאקאניאנית? מהי חשיבות הדיאגנוזה להכוונת הריפוי? ולבסוף, מהו סודו של סוף הטיפול, שהוא גם סוד הכשרת האנליטיקאי? ספר זה אמנם נכתב בראש ובראשונה עבור מטפלים (שאינם בהכרח פסיכואנליטיקאים), אבל גם מטופלים יכולים למצוא את עצמם בין דפיו של הספר הזה ולהפיק ממנו תועלת.
 
 
ד"ר יהודה ישראלי הוא פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי; מלמד ב"פורום תל אביב של השדה הלאקאניאני", חבר בארגון הבינלאומי The School of psychoanalysis of the Forums of the Lacanian Field EPFCL ; מטפל בפרקטיקה פרטית בתל אביב. פרסם את הספרים: "הפילוסופיה והפסיכואנליזה של ז'אק לאקאן" (האוניברסיטה המשודרת / מודן 2007), עבור הספר "מסופוטמיה – שתיקת הכוכבים" (עם עובד 2010), בשיתוף עם דור רווה, זכה בפרס גפן לשנת 2011.

פרק ראשון

הקדמה
 
 
 
באופן מסורתי, הידע הפסיכואנליטי הוא נחלתו של הפסיכואנליטיקאי בעבודתו הפרטנית עם מטופלים. אך מכיוון שתיאוריות פסיכואנליטיות שונות הן בבחינת עמדות אתיות, כפי שיובהר בהמשך, הספר מציע מסגרת מחשבה ופעולה השואבת מהתיאוריה של ז'אק לאקאן (Lacan), שעשויה לשמש כל מטפל נפשי (פסיכותרפיסט, מטפל זוגי, מטפל באומנויות או מדריך נוער במחלקה פסיכיאטרית). העמדה הלאקאניאנית מחזירה למרכז תשומת הלב תובנות פרוידיאניות שנזנחו על ידי אסכולות אחרות, וכמו כן מציעה גם תיקונים וחידושים ביחס לזיגמונד פרויד (Freud). רעיון ה״סובייקטיביזציה״, הבניית המציאות מתוך היחס הפרטיקולרי של הסובייקט לעולם, המרכזי במחשבה של לאקאן, תקף גם לעמדה של הסובייקט ביחס לתיאוריה. מכאן שהעמדה הלאקאניאנית וזו הפרוידיאנית כפי שהן מוצגת בספר זה הן פרשנות של המחבר לכתבים של לאקאן ושל פרויד. למשל, אחד הצירים המרכזיים של הקריאה המוצעת הוא הבנת הסימפטום כביטוי של תשוקה מודחקת,1 ברוחו של פרויד, אך בתוספת ההבנה הלאקאניאנית, שהסימפטום יוצר תשוקה ולא רק מבטא אותה.
 
מלאכת הטיפול הלאקאניאני היא בראש ובראשונה מלאכת עבודה עם מילים. פרויד אמר שמטרת האנליזה לפתור באמצעות מילים בעיות שנוצרו על ידי מילים. מדובר במילים שהיוו את הסביבה התרבותית שעיצבה את המטופל. המילים נקשרו זו לזו וקבעו עבורו משמעויות וצורות התענגות, שבסופו של דבר גם הבנו את זהותו. במסגרת מחשבה לאקאניאנית, המציאות של המטופל נתפסת כמארג סמלי של מילים. ככל שברור יותר שהמציאות היא פונקציה של משמעויות ושל מילים, כלומר המציאות היא סמלית ולא ממשית או טבעית, כפי שהפילוסופיה הפוזיטיביסטית טוענת או כפי שנוטה המטופל לחשוב בתחילת טיפול, כך המילים עומדות יותר לשירות הטיפול בבואו לבצע שינויים בחייו.
 
על פי התפיסה הלאקאניאנית, היסוד המרכזי בהכשרת אנליטיקאי הוא האנליזה שעבר בעצמו. פירושים ששמע כאנליזנט שינו את משמעותן של מילים הצרובות בנפשו ובכך שינו את אופני התשוקה וההתענגות הכרוכים במילים אלו. חשיפה זו לכוחן של מילים שנאמרו בילדות האישית, וכן לכוחן של מילים שנאמרו בפרשנות בטיפול האישי, היא תנאי מוקדם לעיסוק במלאכת המילים כמטפל.
 
סוגיית מטרות הטיפול ותוצאותיו, המעידות על היכולת להתמקם בעמדה אנליטית, מצויות בתחום האתי. האתיקה עוסקת בשאלות כיצד ראוי לפעול ומהם הערכים שראוי לשאוף אליהם. תנאי מוקדם לעיסוק בשאלות אלו הוא ניסוח מהותה של המציאות. לכן הפרק הראשון בספר עוסק בהנחות היסוד של הפסיכואנליזה הלאקאניאנית על אודות המציאות, במקומה של השפה במציאות זו ובערכים האתיים הנגזרים מההנחות הפילוסופיות. ההנחה הלאקאניאנית הבסיסית לגבי המציאות היא שהמציאות היא הנחה. החידה שמנסה האנליטיקאי לפתור היא כיצד המטופל מַבְנֶה את המציאות שלו כהנחה המתקיימת לאור הסימפטום שלו ומתוקפת על ידו; או במילים פשוטות יותר, מהו הסיפור שהאדם שוכן בו על מנת לקיים תשוקה וכיצד הסימפטום מתקף סיפור זה כמציאות.
 
הפרספקטיבה הקלינית הנגזרת מהאתיקה הלאקאניאנית בוחנת פתולוגיה במונחים של תשוקה. אם ההנחה הפילוסופית היא שמציאות היא הבניה סמלית, והנגזרת האתית היא שיש לקחת אחריות על יצירת המציאות, אזי הפרספקטיבה הקלינית הנובעת מכך בוחנת מצוקה נפשית כפונקציה של הבניית מציאות של השתוקקות (באופן מוצלח או לא מוצלח). למשל, ניתן להבין דיכאון כמצב של חוסר תשוקה וחרדה, או בשפה הלאקאניאנית מועקה, כמצב של תשוקה שמושאה לא ברור או מודחק, כך שסימפטומים הם אופנים לא מודעים של ייצוג תשוקה. על פי האתיקה הלאקאניאנית, האנליטיקאי שואל שוב ושוב על התשוקה מתוך התכווננות על פי הערך: האם אתה חי על פי התשוקה הקיימת בך?2 אין זו אתיקה הדוגלת בנורמליות, באדפטציה, בהליכה בשביל הזהב של האמצע, בסוציאליזציה או בעמידה בציפיות של אנשים אחרים, וגם לא בשלוות נפש, בהישגיות, בנזירות או בדתיות כזו או אחרת. מכיוון שהבחירה החופשית נתפסת ככפופה לתנאים של בחירות לא מודעות, הדגש אינו על התשוקה של האדם אלא על התשוקה הקיימת בו גם אם באופנים לא מודעים. מטרת הטיפול היא לעורר במטופל את הסוכנות הפנימית של הבחירות הלא מודעות ולהביאו להזדהות עמה, כך שיוכל לומר, ״בהינתן הפעולות הנובעות מהלא־מודע - זהו רצוני״. סוכנות זו היא אחת ממשמעויותיו של המושג הלאקאניאני, הסובייקט של הלא־מודע.
 
לכן האנליטיקאי ער לסימנים של רצון לא־מודע בטקסט של המטופל. כאשר הוא מספר שהוא איחר בגלל קושי להשתחרר ממשחק מחשב, יתייחס האנליטיקאי לאיחור כביטוי של תשוקה המופיעה במשחק. לא ההצהרות המודעות דוגמת ״רציתי להגיע בזמן״ מסגירות את הרצון, אלא הטקסט שבו מופיעה התשוקה ללא כוונה מודעת: ״לא הצלחתי להשתחרר מהמחשב״.3 התשוקה הייתה גלומה באקטינג אאוט של האיחור, אך היא פורשה ונוסחה רק מתוך הדיבור על הסיבות לאיחור.
 
חילוץ הסובייקט של הלא־מודע מהמטופל וזיהויו מתרחש גם באמצעות הבניית התפקידים בקליניקה. במציאות הקלינית, האנליטיקאי מתמקם כאובייקט - רצוי, אהוב ומושא ליחסי ההעברה של המטופל - על מנת לדחוק את המטופל לעמדת סובייקט - אוהב, שרצונו תופס את המרחב הטיפולי.
 
אין בכך כדי להתעלם מהעובדה שהאנליטיקאי גם הוא סובייקט משתוקק ושתשוקתו מהווה חלק בלתי נפרד מעמדתו האתית וממלאכת הטיפול. הפרק העוסק באתיקה עוסק לפיכך גם בתשוקה של האנליטיקאי. אך מהן התשוקות שאמורות להפעיל את האנליטיקאי במפגש שלו עם המטופל ולהנחותו? איזה תשוקה יכולה להתקיים במטפל אם הוא ממוקם כאובייקט במבנה היחסים? אם מטרת הטיפול לעורר את הסובייקט ולהבנותו, כיצד האנליטיקאי, כמי שעבר אנליזה, יכול להתמקם דווקא כאובייקט? זוהי תשוקה פרדוקסלית, שקל יותר לומר עליה מה היא לא. למשל, הערכים הנורמטיביים של החברה אינם בבסיס תשוקתו של האנליטיקאי.4 אפילו החתירה לאמת עובדתית שהנחתה את פרויד אינה מניעה את תשוקתו של האנליטיקאי על פי לאקאן. מושא התשוקה האנליטית הוא השימוש בממד הסמלי, במדיום של הדיבור בטיפול, כדי לייצר אפקטים בממשי, כלומר כדי שיהיו שינויים בפועל בצורת ההשתוקקות וההתענגות של המטופל. זו תשוקה הדומה לתשוקת המשורר לחולל רגשות ושינויים בעולם באמצעות מילים. מדובר בתשוקה ספציפית מאוד ופרדוקסלית, לגלם את מושא התשוקה. בתפקידו כאובייקט, האנליטיקאי מגרה את המטופל להיות הסובייקט ולבטא את מאווייו.
 
הפרק השני עוסק בניהול האלמנטים השונים של המרחב הסמלי הטקסי, ובהם זמן, כסף, ריהוט ולחיצת יד, כדי לתמוך במטרת הטיפול. תוצע התייחסות לשאלות הבאות: איך קובעים את הפגישה הראשונה? מה חשוב במיוחד בפגישות הראשונות? איך להתנהל בתור זה שמייחסים לו ידע, זה שאמור לדעת, זה שפונים אליו בבקשה: ״בוא תגיד לי מה הבעיה אצלי״? איך להסכים להיות מושמץ או נערץ ונאהב, בלי להאמין לעמדות אלה יתר על המידה? עוד יידונו השאלות הבאות: מה תכלית האסוציאציות החופשיות בטיפול? איך להתניע אותן? ומשהחלו לנוע, איך לאפשר להן להמשיך לנוע? איך להקשיב? למה להקשיב? איך לשאול שאלות? איך לפרש? מה לעשות עם טעויות של מטופלים? של עצמנו כמטפלים? האם כל טעות היא טעות פרוידיאנית? מה מטרת השימוש בספה? איך מתבצע המעבר לספה? בפרקטיקה הלאקאניאנית המטפל קובע את משכה של כל פגישה והפסקת הפגישה מכונה חיתוך פגישה. מדוע לחתוך את הפגישה? ואיך לעשות זאת? מה ההתנגדויות התיאורטיות לחיתוך הפגישה?
 
הפרק השני דן גם בעמדה המקדימה של האנליטיקאי. האנליטיקאי לא מצפה לשכפול של עצמו או להזדהות המטופל עמו, ועליו להיות אירוני כלפי הדעות הקדומות של עצמו (או במילים אחרות, לא להזדהות עמן). נוסף על כך עליו לשאוף לעמדה צנועה ביחס לדחפים של המטופל; אל לו להזדעזע או להתחלחל מדברים שהוא שומע. עמדה זו מתאפשרת בין השאר בזכות האנליזה שלו עצמו, שבה הכיר בכך שכל הדחפים קיימים גם אצלו. עמדת הסולידריות האנושית על בסיס הכרה בדחפים היא אחד הטעמים החשובים לכך שאנליזה היא חלק מהותי מההכשרה האנליטית.
 
הפרק השלישי עוסק ביחסי ההעברה (״טרנספרנס״). מהי העברה? כיצד מנהלים אותה? מה עושים עם התביעות של המטופל? מה לעשות עם העברה חיובית (בעיקר לאפשר לה להניע את הטיפול)? מה לעשות עם ההעברה השלילית (בעיקר לסבול אותה עד שתעבור)? הנחת היסוד היא שהמנוע של ההעברה ושל הטיפול הוא ההצבעה של המטפל על תשוקתו של המטופל כדבר מה שהוא אחראי לו.
 
שאלות נוספות שיידונו בפרק זה - כיצד ליישם את העיקרון התיאורטי ולפיו האנליטיקאי משמש אובייקט, ובאופן ספציפי יותר, מה שלאקאן מכנה אובייקט סיבת התשוקה? כיצד לכוון את הטיפול כך שהאנליטיקאי ישמש כוח המניע את המטופל לפעול בחייו? כיצד להתמודד עם התנגדות המטופל לוויתור על התענגות ולידיעת תשוקתו (הסרת ההדחקה)?5 כיצד לבצע את המעבר מתפיסת הסימפטומים של הסובייקט כתוצר של ההיסטוריה שלו (התייחסות ביוגרפית) לתפיסתם כסגנון המאפשר התענגות והשתוקקות (התייחסות מבנית)?
 
הפרק הרביעי מתמודד עם השאלה מהו סימפטום ובמה שונה הסימפטום הנפשי מזה הרפואי. אם אצל דקארט הקיום נעוץ בחשיבה (״אני חושב משמע אני קיים״) הרי שאצל לאקאן הוא נעוץ בהשתוקקות (״אני משתוקק משמע אני קיים״). הסימפטום, על פי עמדה זו, הוא דרכו הלא מודעת של הסובייקט לקיים תשוקה, כלומר להתקיים כסובייקט. האם פירושו של דבר, ש״אני סובל משמע אני קיים״? לא בדיוק. מקורו של הסבל שפרויד כינה ״נוירוטי״ הוא בניכור לסימפטום, כאילו אינו חלק מהסובייקט. לעומת זאת, אם הסובייקט מזדהה עם תשוקתו שהסימפטום שלו מקיים אותה, או במילים אחרות הוא מזהה את עצמו גם בסימפטום שלו, הרי שסבלו מהסימפטומים פוחת באופן משמעותי. בטיפול ייפסקו חלק מהסימפטומים ועם חלקם האחר יזדהה המטופל. יידון גם תפקידו של הסימפטום האנליטי בטיפול (סימפטום אנליטי הוא סימפטום שהטיפול נתפס כגורם לו או שמופיע במהלך הטיפול גם אם לא היה התלונה שהחלה את הטיפול). עוד תידון סוגיית טיב הקשר בין הסימפטום, שהוא כאמור דרך להתקיים כמשתוקק, ובין הפנטזמה, שהיא דרך להתענג.
 
הפרק החמישי עוסק בתלונות נפוצות בטיפול, ובראשן המועקה, תופעה נפשית נפוצה, שהתיאוריה הלאקאניאנית מציעה דרך ייחודית לעבוד עמה בקליניקה. השאלות שיידונו הן: כיצד לחלץ מהמועקה את התשוקה ואת ההתענגות המקופלות בה ובכך להפחית את המצוקה הכרוכה בה? איך עובדים עם דיכאון; עם נטיות אובדניות; עם טראומה? איך עובדים עם חומרים לא מודעים כפי שהם מופיעים בחלומות ובסיוטים? כיצד ניתן להבין התנהגויות אימפולסיביות, והאם הן מסר לפענוח?
 
הפרק השישי עוסק באבחון לאור שלושה מבנים קליניים: פסיכוזה, פרוורסיה ונוירוזה, המחולקת למבנה כפייתי (אובססיבי) ולמבנה היסטרי. השאלות שיידונו הן: מה היחס בין כל מבנה ובין המהלך האדיפלי? כיצד המבנים משמשים כאסטרטגיית תשוקה עבור הסובייקט? כיצד האנליטיקאי מכוונן את עבודתו ואת נוכחותו אחרת נוכח המבנים השונים? כיצד לערוך אבחנה מבדלת על סמך היחס של המטופל לנושאים כגון זמן, מרחב, העברה, חוק, תשוקה והתענגות?
 
הפרק השביעי והאחרון עוסק בסיום הטיפול. תוצע הבחנה בין טיפול נפשי המבוסס על תיאוריה פסיכואנליטית לבין פסיכואנליזה. בעוד שמטרתו העיקרית של טיפול נפשי הוא צמצום סבל נפשי, ולכן הוא מסתיים כשהסימפטומים חולפים, הפסיכואנליזה מציעה גם חקירה של הלא־מודע, של הדחפים, של הקשר בין ההיסטוריה והאישיות, החיונית להכשרת האנליטיקאי. מכיוון שפסיכואנליזה היא לא רק שיטת טיפול אלא גם שיטת הכשרה לאנליטיקאי, פרק הסיום הוא בה בעת גם מבוא לפרק הראשון, שעוסק בעמדת האנליטיקאי. השאלה המסמנת את סיום האנליזה היא: ״האם חיית את התשוקה הקיימת בך?״.
 
אם לא צוין אחרת, הספר מתייחס לעבודה עם מטופלים נוירוטים. הספר ממעט בהתייחסות לעבודה עם פסיכוטים, ועוד פחות בהתייחסות למחשבה המאוחרת של לאקאן, הנוגעת בעבודה עם התענגות ממשית מעבר לשפה ומתייחסת לאדיפוס ולמבנים הקליניים כאל מיתוס פרוידיאני, שניתן לחצותו ולעשות אנליזה גם בלעדיו. מטבעם, קשה יותר לכתוב עלו נושאים אלו, כל שכן לקורא שאינו מיטיב להכיר את הטקסטים של פרויד ואת הטקסטים המוקדמים של לאקאן. כולי תקווה שהספר יאיר סוגיות בפרקטיקה האנליטית, יעורר תשוקה ללימוד הפסיכואנליזה ויתרום לשימור גוף הידע האנליטי.

יהודה ישראלי

ד"ר יהודה ישראלי הוא פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי; מלמד ב"פורום תל אביב של השדה הלאקאניאני", חבר בארגון הבינלאומי The School of psychoanalysis of the Forums of the Lacanian Field EPFCL ; מטפל בפרקטיקה פרטית בתל אביב. פרסם את הספרים: "הפילוסופיה והפסיכואנליזה של ז'אק לאקאן" (האוניברסיטה המשודרת / מודן 2007), עבור הספר "מסופוטמיה – שתיקת הכוכבים" (עם עובד 2010), בשיתוף עם דור רווה, זכה בפרס גפן לשנת 2011.

עוד על הספר

מלאכת הטיפול הלאקאניאני יהודה ישראלי
הקדמה
 
 
 
באופן מסורתי, הידע הפסיכואנליטי הוא נחלתו של הפסיכואנליטיקאי בעבודתו הפרטנית עם מטופלים. אך מכיוון שתיאוריות פסיכואנליטיות שונות הן בבחינת עמדות אתיות, כפי שיובהר בהמשך, הספר מציע מסגרת מחשבה ופעולה השואבת מהתיאוריה של ז'אק לאקאן (Lacan), שעשויה לשמש כל מטפל נפשי (פסיכותרפיסט, מטפל זוגי, מטפל באומנויות או מדריך נוער במחלקה פסיכיאטרית). העמדה הלאקאניאנית מחזירה למרכז תשומת הלב תובנות פרוידיאניות שנזנחו על ידי אסכולות אחרות, וכמו כן מציעה גם תיקונים וחידושים ביחס לזיגמונד פרויד (Freud). רעיון ה״סובייקטיביזציה״, הבניית המציאות מתוך היחס הפרטיקולרי של הסובייקט לעולם, המרכזי במחשבה של לאקאן, תקף גם לעמדה של הסובייקט ביחס לתיאוריה. מכאן שהעמדה הלאקאניאנית וזו הפרוידיאנית כפי שהן מוצגת בספר זה הן פרשנות של המחבר לכתבים של לאקאן ושל פרויד. למשל, אחד הצירים המרכזיים של הקריאה המוצעת הוא הבנת הסימפטום כביטוי של תשוקה מודחקת,1 ברוחו של פרויד, אך בתוספת ההבנה הלאקאניאנית, שהסימפטום יוצר תשוקה ולא רק מבטא אותה.
 
מלאכת הטיפול הלאקאניאני היא בראש ובראשונה מלאכת עבודה עם מילים. פרויד אמר שמטרת האנליזה לפתור באמצעות מילים בעיות שנוצרו על ידי מילים. מדובר במילים שהיוו את הסביבה התרבותית שעיצבה את המטופל. המילים נקשרו זו לזו וקבעו עבורו משמעויות וצורות התענגות, שבסופו של דבר גם הבנו את זהותו. במסגרת מחשבה לאקאניאנית, המציאות של המטופל נתפסת כמארג סמלי של מילים. ככל שברור יותר שהמציאות היא פונקציה של משמעויות ושל מילים, כלומר המציאות היא סמלית ולא ממשית או טבעית, כפי שהפילוסופיה הפוזיטיביסטית טוענת או כפי שנוטה המטופל לחשוב בתחילת טיפול, כך המילים עומדות יותר לשירות הטיפול בבואו לבצע שינויים בחייו.
 
על פי התפיסה הלאקאניאנית, היסוד המרכזי בהכשרת אנליטיקאי הוא האנליזה שעבר בעצמו. פירושים ששמע כאנליזנט שינו את משמעותן של מילים הצרובות בנפשו ובכך שינו את אופני התשוקה וההתענגות הכרוכים במילים אלו. חשיפה זו לכוחן של מילים שנאמרו בילדות האישית, וכן לכוחן של מילים שנאמרו בפרשנות בטיפול האישי, היא תנאי מוקדם לעיסוק במלאכת המילים כמטפל.
 
סוגיית מטרות הטיפול ותוצאותיו, המעידות על היכולת להתמקם בעמדה אנליטית, מצויות בתחום האתי. האתיקה עוסקת בשאלות כיצד ראוי לפעול ומהם הערכים שראוי לשאוף אליהם. תנאי מוקדם לעיסוק בשאלות אלו הוא ניסוח מהותה של המציאות. לכן הפרק הראשון בספר עוסק בהנחות היסוד של הפסיכואנליזה הלאקאניאנית על אודות המציאות, במקומה של השפה במציאות זו ובערכים האתיים הנגזרים מההנחות הפילוסופיות. ההנחה הלאקאניאנית הבסיסית לגבי המציאות היא שהמציאות היא הנחה. החידה שמנסה האנליטיקאי לפתור היא כיצד המטופל מַבְנֶה את המציאות שלו כהנחה המתקיימת לאור הסימפטום שלו ומתוקפת על ידו; או במילים פשוטות יותר, מהו הסיפור שהאדם שוכן בו על מנת לקיים תשוקה וכיצד הסימפטום מתקף סיפור זה כמציאות.
 
הפרספקטיבה הקלינית הנגזרת מהאתיקה הלאקאניאנית בוחנת פתולוגיה במונחים של תשוקה. אם ההנחה הפילוסופית היא שמציאות היא הבניה סמלית, והנגזרת האתית היא שיש לקחת אחריות על יצירת המציאות, אזי הפרספקטיבה הקלינית הנובעת מכך בוחנת מצוקה נפשית כפונקציה של הבניית מציאות של השתוקקות (באופן מוצלח או לא מוצלח). למשל, ניתן להבין דיכאון כמצב של חוסר תשוקה וחרדה, או בשפה הלאקאניאנית מועקה, כמצב של תשוקה שמושאה לא ברור או מודחק, כך שסימפטומים הם אופנים לא מודעים של ייצוג תשוקה. על פי האתיקה הלאקאניאנית, האנליטיקאי שואל שוב ושוב על התשוקה מתוך התכווננות על פי הערך: האם אתה חי על פי התשוקה הקיימת בך?2 אין זו אתיקה הדוגלת בנורמליות, באדפטציה, בהליכה בשביל הזהב של האמצע, בסוציאליזציה או בעמידה בציפיות של אנשים אחרים, וגם לא בשלוות נפש, בהישגיות, בנזירות או בדתיות כזו או אחרת. מכיוון שהבחירה החופשית נתפסת ככפופה לתנאים של בחירות לא מודעות, הדגש אינו על התשוקה של האדם אלא על התשוקה הקיימת בו גם אם באופנים לא מודעים. מטרת הטיפול היא לעורר במטופל את הסוכנות הפנימית של הבחירות הלא מודעות ולהביאו להזדהות עמה, כך שיוכל לומר, ״בהינתן הפעולות הנובעות מהלא־מודע - זהו רצוני״. סוכנות זו היא אחת ממשמעויותיו של המושג הלאקאניאני, הסובייקט של הלא־מודע.
 
לכן האנליטיקאי ער לסימנים של רצון לא־מודע בטקסט של המטופל. כאשר הוא מספר שהוא איחר בגלל קושי להשתחרר ממשחק מחשב, יתייחס האנליטיקאי לאיחור כביטוי של תשוקה המופיעה במשחק. לא ההצהרות המודעות דוגמת ״רציתי להגיע בזמן״ מסגירות את הרצון, אלא הטקסט שבו מופיעה התשוקה ללא כוונה מודעת: ״לא הצלחתי להשתחרר מהמחשב״.3 התשוקה הייתה גלומה באקטינג אאוט של האיחור, אך היא פורשה ונוסחה רק מתוך הדיבור על הסיבות לאיחור.
 
חילוץ הסובייקט של הלא־מודע מהמטופל וזיהויו מתרחש גם באמצעות הבניית התפקידים בקליניקה. במציאות הקלינית, האנליטיקאי מתמקם כאובייקט - רצוי, אהוב ומושא ליחסי ההעברה של המטופל - על מנת לדחוק את המטופל לעמדת סובייקט - אוהב, שרצונו תופס את המרחב הטיפולי.
 
אין בכך כדי להתעלם מהעובדה שהאנליטיקאי גם הוא סובייקט משתוקק ושתשוקתו מהווה חלק בלתי נפרד מעמדתו האתית וממלאכת הטיפול. הפרק העוסק באתיקה עוסק לפיכך גם בתשוקה של האנליטיקאי. אך מהן התשוקות שאמורות להפעיל את האנליטיקאי במפגש שלו עם המטופל ולהנחותו? איזה תשוקה יכולה להתקיים במטפל אם הוא ממוקם כאובייקט במבנה היחסים? אם מטרת הטיפול לעורר את הסובייקט ולהבנותו, כיצד האנליטיקאי, כמי שעבר אנליזה, יכול להתמקם דווקא כאובייקט? זוהי תשוקה פרדוקסלית, שקל יותר לומר עליה מה היא לא. למשל, הערכים הנורמטיביים של החברה אינם בבסיס תשוקתו של האנליטיקאי.4 אפילו החתירה לאמת עובדתית שהנחתה את פרויד אינה מניעה את תשוקתו של האנליטיקאי על פי לאקאן. מושא התשוקה האנליטית הוא השימוש בממד הסמלי, במדיום של הדיבור בטיפול, כדי לייצר אפקטים בממשי, כלומר כדי שיהיו שינויים בפועל בצורת ההשתוקקות וההתענגות של המטופל. זו תשוקה הדומה לתשוקת המשורר לחולל רגשות ושינויים בעולם באמצעות מילים. מדובר בתשוקה ספציפית מאוד ופרדוקסלית, לגלם את מושא התשוקה. בתפקידו כאובייקט, האנליטיקאי מגרה את המטופל להיות הסובייקט ולבטא את מאווייו.
 
הפרק השני עוסק בניהול האלמנטים השונים של המרחב הסמלי הטקסי, ובהם זמן, כסף, ריהוט ולחיצת יד, כדי לתמוך במטרת הטיפול. תוצע התייחסות לשאלות הבאות: איך קובעים את הפגישה הראשונה? מה חשוב במיוחד בפגישות הראשונות? איך להתנהל בתור זה שמייחסים לו ידע, זה שאמור לדעת, זה שפונים אליו בבקשה: ״בוא תגיד לי מה הבעיה אצלי״? איך להסכים להיות מושמץ או נערץ ונאהב, בלי להאמין לעמדות אלה יתר על המידה? עוד יידונו השאלות הבאות: מה תכלית האסוציאציות החופשיות בטיפול? איך להתניע אותן? ומשהחלו לנוע, איך לאפשר להן להמשיך לנוע? איך להקשיב? למה להקשיב? איך לשאול שאלות? איך לפרש? מה לעשות עם טעויות של מטופלים? של עצמנו כמטפלים? האם כל טעות היא טעות פרוידיאנית? מה מטרת השימוש בספה? איך מתבצע המעבר לספה? בפרקטיקה הלאקאניאנית המטפל קובע את משכה של כל פגישה והפסקת הפגישה מכונה חיתוך פגישה. מדוע לחתוך את הפגישה? ואיך לעשות זאת? מה ההתנגדויות התיאורטיות לחיתוך הפגישה?
 
הפרק השני דן גם בעמדה המקדימה של האנליטיקאי. האנליטיקאי לא מצפה לשכפול של עצמו או להזדהות המטופל עמו, ועליו להיות אירוני כלפי הדעות הקדומות של עצמו (או במילים אחרות, לא להזדהות עמן). נוסף על כך עליו לשאוף לעמדה צנועה ביחס לדחפים של המטופל; אל לו להזדעזע או להתחלחל מדברים שהוא שומע. עמדה זו מתאפשרת בין השאר בזכות האנליזה שלו עצמו, שבה הכיר בכך שכל הדחפים קיימים גם אצלו. עמדת הסולידריות האנושית על בסיס הכרה בדחפים היא אחד הטעמים החשובים לכך שאנליזה היא חלק מהותי מההכשרה האנליטית.
 
הפרק השלישי עוסק ביחסי ההעברה (״טרנספרנס״). מהי העברה? כיצד מנהלים אותה? מה עושים עם התביעות של המטופל? מה לעשות עם העברה חיובית (בעיקר לאפשר לה להניע את הטיפול)? מה לעשות עם ההעברה השלילית (בעיקר לסבול אותה עד שתעבור)? הנחת היסוד היא שהמנוע של ההעברה ושל הטיפול הוא ההצבעה של המטפל על תשוקתו של המטופל כדבר מה שהוא אחראי לו.
 
שאלות נוספות שיידונו בפרק זה - כיצד ליישם את העיקרון התיאורטי ולפיו האנליטיקאי משמש אובייקט, ובאופן ספציפי יותר, מה שלאקאן מכנה אובייקט סיבת התשוקה? כיצד לכוון את הטיפול כך שהאנליטיקאי ישמש כוח המניע את המטופל לפעול בחייו? כיצד להתמודד עם התנגדות המטופל לוויתור על התענגות ולידיעת תשוקתו (הסרת ההדחקה)?5 כיצד לבצע את המעבר מתפיסת הסימפטומים של הסובייקט כתוצר של ההיסטוריה שלו (התייחסות ביוגרפית) לתפיסתם כסגנון המאפשר התענגות והשתוקקות (התייחסות מבנית)?
 
הפרק הרביעי מתמודד עם השאלה מהו סימפטום ובמה שונה הסימפטום הנפשי מזה הרפואי. אם אצל דקארט הקיום נעוץ בחשיבה (״אני חושב משמע אני קיים״) הרי שאצל לאקאן הוא נעוץ בהשתוקקות (״אני משתוקק משמע אני קיים״). הסימפטום, על פי עמדה זו, הוא דרכו הלא מודעת של הסובייקט לקיים תשוקה, כלומר להתקיים כסובייקט. האם פירושו של דבר, ש״אני סובל משמע אני קיים״? לא בדיוק. מקורו של הסבל שפרויד כינה ״נוירוטי״ הוא בניכור לסימפטום, כאילו אינו חלק מהסובייקט. לעומת זאת, אם הסובייקט מזדהה עם תשוקתו שהסימפטום שלו מקיים אותה, או במילים אחרות הוא מזהה את עצמו גם בסימפטום שלו, הרי שסבלו מהסימפטומים פוחת באופן משמעותי. בטיפול ייפסקו חלק מהסימפטומים ועם חלקם האחר יזדהה המטופל. יידון גם תפקידו של הסימפטום האנליטי בטיפול (סימפטום אנליטי הוא סימפטום שהטיפול נתפס כגורם לו או שמופיע במהלך הטיפול גם אם לא היה התלונה שהחלה את הטיפול). עוד תידון סוגיית טיב הקשר בין הסימפטום, שהוא כאמור דרך להתקיים כמשתוקק, ובין הפנטזמה, שהיא דרך להתענג.
 
הפרק החמישי עוסק בתלונות נפוצות בטיפול, ובראשן המועקה, תופעה נפשית נפוצה, שהתיאוריה הלאקאניאנית מציעה דרך ייחודית לעבוד עמה בקליניקה. השאלות שיידונו הן: כיצד לחלץ מהמועקה את התשוקה ואת ההתענגות המקופלות בה ובכך להפחית את המצוקה הכרוכה בה? איך עובדים עם דיכאון; עם נטיות אובדניות; עם טראומה? איך עובדים עם חומרים לא מודעים כפי שהם מופיעים בחלומות ובסיוטים? כיצד ניתן להבין התנהגויות אימפולסיביות, והאם הן מסר לפענוח?
 
הפרק השישי עוסק באבחון לאור שלושה מבנים קליניים: פסיכוזה, פרוורסיה ונוירוזה, המחולקת למבנה כפייתי (אובססיבי) ולמבנה היסטרי. השאלות שיידונו הן: מה היחס בין כל מבנה ובין המהלך האדיפלי? כיצד המבנים משמשים כאסטרטגיית תשוקה עבור הסובייקט? כיצד האנליטיקאי מכוונן את עבודתו ואת נוכחותו אחרת נוכח המבנים השונים? כיצד לערוך אבחנה מבדלת על סמך היחס של המטופל לנושאים כגון זמן, מרחב, העברה, חוק, תשוקה והתענגות?
 
הפרק השביעי והאחרון עוסק בסיום הטיפול. תוצע הבחנה בין טיפול נפשי המבוסס על תיאוריה פסיכואנליטית לבין פסיכואנליזה. בעוד שמטרתו העיקרית של טיפול נפשי הוא צמצום סבל נפשי, ולכן הוא מסתיים כשהסימפטומים חולפים, הפסיכואנליזה מציעה גם חקירה של הלא־מודע, של הדחפים, של הקשר בין ההיסטוריה והאישיות, החיונית להכשרת האנליטיקאי. מכיוון שפסיכואנליזה היא לא רק שיטת טיפול אלא גם שיטת הכשרה לאנליטיקאי, פרק הסיום הוא בה בעת גם מבוא לפרק הראשון, שעוסק בעמדת האנליטיקאי. השאלה המסמנת את סיום האנליזה היא: ״האם חיית את התשוקה הקיימת בך?״.
 
אם לא צוין אחרת, הספר מתייחס לעבודה עם מטופלים נוירוטים. הספר ממעט בהתייחסות לעבודה עם פסיכוטים, ועוד פחות בהתייחסות למחשבה המאוחרת של לאקאן, הנוגעת בעבודה עם התענגות ממשית מעבר לשפה ומתייחסת לאדיפוס ולמבנים הקליניים כאל מיתוס פרוידיאני, שניתן לחצותו ולעשות אנליזה גם בלעדיו. מטבעם, קשה יותר לכתוב עלו נושאים אלו, כל שכן לקורא שאינו מיטיב להכיר את הטקסטים של פרויד ואת הטקסטים המוקדמים של לאקאן. כולי תקווה שהספר יאיר סוגיות בפרקטיקה האנליטית, יעורר תשוקה ללימוד הפסיכואנליזה ויתרום לשימור גוף הידע האנליטי.