בתחילת שנות התשעים של המאה שעברה קראתי מאמר על שיטת טיפול חדשה ומפתיעה, EMDR, ובשמה המלא Eye Movement Desensitization and Reprocessing — הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועת עיניים. לא אשכח כי בסיום קריאת המאמר, שכלל ריאיון עם ד"ר פרנסין שפירו, ממציאת השיטה, אמרתי לעצמי שמדובר כנראה בעוד רעיון מוזר מקליפורניה.
כמה שנים לאחר מכן, כשראיתי מודעה על סדנת EMDR שארגן אילן שפירא בזכרון יעקב, נזכרתי במאמר, הסתקרנתי ונרשמתי. חווית הסדנה שינתה את חיי. עיבוד הזיכרונות מתקופת שירותי הצבאי היה עוצמתי ומשפיע באופן שלא הכרתי עד אז גם לא בשנים של טיפולים פסיכולוגיים אחרים. מסקנתי הייתה ברורה: יש פה משהו שאי אפשר לבטל בהינף יד.
למרות התלהבותי, וגם אחרי שהשתתפתי בסדנה שנייה שהעבירה פרנסין שפירו, לא יכולתי להביא את עצמי להתחיל לשלב את עבודת ה-EMDR בעבודתי עם מטופלים. בכל פעם ששקלתי להתחיל, הייתי מעיף מבט בדיפלומות שעל הקיר, נזכר בפרופסורים שלי, חושב על מה שהיו אומרים, ומחליט לדחות את הרעיון לפעם אחרת.
הכול השתנה כשמר א' הגיע לטיפולי שנים אחדות לאחר תאונת עבודה קשה שנהרגו בה כמה אנשים שהיו כפופים לו. במשך שנים הוא סבל מסימפטומים קשים של הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD), שלא הגיבו לטיפולים תרופתיים או פסיכולוגיים שונים. אני זוכר שהרגשתי חסר אונים והחלטתי שזה הזמן. קפצתי למי בריכת ה-EMDR. המטופל חזר לאחר שבוע וסיפר על שינוי דרמטי שחל בחייו. השבועות שלאחר מכן הביאו לתוצאות שהלכו והשתפרו.
יותר מעשרים שנה לאחר מכן, תרפיית EMDR היא עובדה קיימת בשדה הפסיכותרפיה בישראל. בזכות עבודה מאומצת של קבוצה של עמיתים, נמצאת הגישה כיום כמעט בכל מקום שמקיימים בו טיפולים פסיכולוגיים: תחנות לבריאות נפש, בתי חולים כלליים ופסיכיאטריים, שירותים לפסיכולוגיה חינוכית, צה"ל, משטרת ישראל, ת.ל.מ, עמותת ״עמך״, נט"ל, וכמובן בשירותים הניתנים בשוק הפרטי.
מאז הולדתה של גישת ה-EMDR לפני כשלושים שנה, היא עברה תהליכי שינוי דרמטיים: מטכניקה פשוטה לגישה טיפולית מלאה; משיטת טיפול ב-PTSD לגישה טיפולית במגוון רחב של אתגרים; משיטה נטולת מחקר ותיאוריה לגישה מבוססת ראיות ובעלת תיאוריה מגובשת; מחוסר יכולת להוכיח ולהסביר חלקים שונים של עבודת ה-EMDR, לגוף מחקרי משמעותי הנותן תשובות לשאלות רבות.
בתחילת דרכה זכתה פרנסין שפירו לביקורת לא מעטה, בעוד שכיום השיטה נכללת כמעט בכל ההנחיות הטיפוליות של ארגוני בריאות הנפש המובילים בעולם, לטיפול בהפרעות שמקורן בהפרעת דחק פוסט־טראומטית ((PTSD ובהפרעות הנובעות ממצבי לחץ. השיטה נלמדת ברחבי העולם, עשרות אלפי מטפלים עברו את ההכשרה ומשתמשים בה, מאות מאמרים נכתבו עליה, ומספר עצום של מטופלים זכו להכירה.
ספר זה, פרי עמלם של חברות וחברי עמותת EMDR ישראל ובייחוד עבודתן של דורית סגל, אילנה דיאמנט, גילה הרן, דפנה אשכנזי ויעלה לבבי, נועד להנגיש את תרפיית EMDR לקהל בישראל. יש בו מידע תיאורטי ומחקרי, וכן סיפורם של האנשים שחוו את תרומתו של הטיפול לאיכות חייהם. הספר מקבץ עבודה רבת־שנים בגישת EMDR שתועדה בישראל, והוא מציג את הידע הקליני המצטבר בשימוש בה.
הספר נפתח בשני פרקים תיאורטיים. הפרקים הבאים ערוכים באשכולות נושאיים: האשכול הראשון סוקר התערבויות EMDR במצבי חירום אזרחיים וצבאיים; האשכול השני מביא מאמרים שונים המתארים עבודת EMDR עם ילדים, נוער ומשפחות; האשכול יישומים קליניים בחיי היומיום עוסק במגוון רחב של תחומי טיפול, במצבים רפואיים ושיקומיים בתחום מחלות הנפש והגוף. פרקי האשכול האחרון עוסקים בשילוב גישת ה-EMDR בטיפול בנפגעות ובנפגעי פגיעות מיניות. בכל תיאורי המקרה המובאים בספר שונו הפרטים המזהים.
הספר אינו מחליף את ההכשרה בשיטת טיפול זו, המומלצת לכל אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש. הוא נועד לפתוח צוהר להבנת הגישה, התיאוריה שבבסיסה ושימושיה הרבים.
על מודל ה-AIP וגישת ה-EMDR
אודי אורן
בחלקו הראשון של פרק זה מובא הסבר למודל ה-AIP Adaptive Information Processing1 (מודל עיבוד מידע אדפטיבי). בחלקו השני מובא תיאור קצר של התפתחות גישת ה-EMDR, השימושים בה, תיאור כללי של פרוטוקול הטיפול הבסיסי, וכן התייחסות למחקר ולתיאוריות הקשורות למנגנוני הפעולה של גישה טיפולית זו.
AIP - Information Processing Adaptive - עיבוד מידע אדפטיבי2
אם נתבקש לחשוב על המושגים זיכרון, זיכרונות או מערכת הזיכרון, ונשאל האם הם קשורים יותר למילה עבר, למילה הווה או למילה עתיד, סביר להניח שהמילה עבר תהיה זאת שנבחר.
אין ספק שמערכת הזיכרון שלנו מלאה בזיכרונות אשר נוצרו על בסיס אירועי עבר; אין ספק שאירועי עבר סיפקו את המידע האגור בה ואת ההתנסויות שלימדו אותנו איך לפעול, הדגישו חיבורים בין ההתנסויות ויצרו תבניות התנהגותיות מגוונות. אולם התפקיד המרכזי של מערכת הזיכרון שלנו אינו להיות ספר ההיסטוריה שלנו; תפקידה המרכזי הוא לשמש ספר הדרכה (manual), מערכת מידע שתנחה את פעולותינו בכל מצב שבו ניתקל במהלך חיינו. ולא פחות חשוב מכך - תנחה את יכולתנו לתכנן את פעולותינו העתידיות.
מודל ה-AIP מתבסס על הרעיון שהאדם חשוף לכמויות עצומות של פיסות מידע מסוגים שונים (תמונות, צלילים, ריחות, טעמים, מחשבות, רגשות ותחושות גוף) העוברות עיבוד במוח. התוצר של עיבוד זה הוא זיכרונות הנשמרים במערכת הזיכרון, אך התוצר החשוב ביותר הוא למידה. כל מה שאנחנו יודעים על עצמנו ועל העולם סביבנו נובע מלמידה. למידה מבוססת תמיד על ההתנסויות שחווינו במהלך חיינו (ויש שיוסיפו גם את זמן היותנו עוברים ברחם אימנו).
כל למידה היא אדפטיבית. אדפטיביות משמעה שבני האדם לומדים כדי לשרת את המטרות הקיומיות (ויש שיגידו אבולוציוניות) שלהם, שהראשונה בהן היא הישרדות. הרוב המוחלט של המידע הנצבר אצל האדם עובר תהליך עיבוד ואחסון אדפטיבי, משתלב במאגר המידע הקיים אצלו, והופך זמין לשימוש עתידי. משמע, הלמידה החדשה אינה עומדת בפני עצמה, אלא היא חלק מרשת אין־סופית של זיכרונות אחרים. זו הדרך — נוסף להתפתחות הגופנית — שבה אנו מתפתחים קוגניטיבית, רגשית והתנהגותית.
במצבי לחץ נפגע תפקודה של מערכת עיבוד המידע האדפטיבי, והמידע מאוחסן במערכת הזיכרון בצורתו הגולמית (במעין בועה), ללא עיבוד, ללא הקשר, וללא שילוב עם המידע הקיים בה. הסיבה לתופעה זו, לפי מודל ה-AIP, נעוצה בכך שמאפייני המידע אשר הגיע למערכת היו מחוץ לתחום שבו מתאפשר עיבוד אדפטיבי (שהוא "חלון תפקוד אופטימלי" — Window of Tolerance). עיבוד אדפטיבי תלוי ביחס בין מאפייני האירוע לבין המשאבים הזמינים לאדם ברגע נתון, והוא מתבצע בתוך ה"חלון" ואינו מתאפשר מחוץ ל"חלון". דוגמאות שכיחות למצבים שאינם מאפשרים עיבוד אדפטיבי הם מצבי סכנת חיים; רגשות עוצמתיים שליליים (כגון פחד, בושה); מחשבות שליליות קשות ("אני לא שווה", "אני חסר אונים"); תחושות גוף קשות (כגון כאב, חוסר תפקוד); וחוויות שליליות עוצמתיות — בייחוד סדרתיות — בגיל מוקדם.
אחסון המידע המעובד משרת את המערכת בהתמודדותה עם מצבי סכנה עתידיים, אולם הוא גורם לתגובתיות גם במצבים שאין בהם סכנה. הדוגמה הבולטת ביותר הם סימפטומים של פלשבקים ועוררות יתר אצל הסובלים מפוסט־טראומה (PTSD). לדוגמה: מהדורת חדשות שתזכיר אירוע ביטחוני עלולה להביא את האדם לכך שהוא יחווה מחדש את האירוע הביטחוני הטראומטי ולהתקף חרדה; מהדורת חדשות שתזכיר פגיעה בילד עלולה להביא נפגעת תקיפה מינית בילדות לחוות מחדש את הפגיעה שחוותה לפני שנים, לפרוץ בבכי ולהתקשות לתפקד.
העיבוד והאחסון האדפטיביים של מידע מוביל ללמידה ולהתפתחותן של תבניות המנהלות את רוב ההתנהגויות של האדם. היווצרותן חוסכת לאדם זמן ואנרגיה ומאפשרת לו המשך למידה והתפתחות, בעוד שתבנית המתפתחת בלמידה ראשונית מזיכרון לא מעובד פוגעת בתפקודו ובהתפתחותו העתידית. הסיבה לכך היא שלמידה ראשונית, נקודתית, הופכת למוכללת. לדוגמה: "נכשלתי במבחן ולכן אני כישלון", "אבא היכה אותי ולכן גברים/מבוגרים/דמויות סמכות הן מסוכנות", "הייתי מעורב בתאונת דרכים, ומכאן שמכוניות הן מסוכנות", "לא הצלחתי להציל את אמא, משמע אני חסר אונים".
על פי מודל ה-AIP, תבניות אדפטיביות (לדוגמה: התמודדות עם אתגרים מתוך אמונה של האדם ביכולתו להתמודד איתן) וגם תבניות לא אדפטיביות (לדוגמה: הימנעות מאתגרים מתוך אמונה של האדם שהוא חסר אונים) מנחות את הרוב המוחלט של פעולותינו. אך בעוד שהתבניות האדפטיביות הן משאבים המאפשרים לנו לתפקד היטב ולהתפתח, תבניות לא אדפטיביות הן מקור החולשות והקשיים הפוגמים באיכות חיינו. כל פתולוגיה נפשית, וחלקים מהפתולוגיות הסומטיות, הן תבניות שהתפתחו על בסיס זיכרונות עבר לא מעובדים. כאשר מצבי הווה מעוררים, מזכירים ומפעילים — במודע או שלא במודע — את הזיכרונות הלא מעובדים, אנו חווים אותם מחדש ומגיבים לפי תבנית שהתפתחה בעבר. מסיבה זו רבות מהתגובות אינן תואמות את המציאות בהווה. לדוגמה: "הצלחתי בכל כך הרבה תחומים ואני עדיין משוכנע שאכשל במה שאבחר לעשות"; "כל כך הרבה מנהלים אהבו והעריכו אותי ועדיין אני חושש מכל מנהל חדש"; "אני יודע שהסכנה לתאונה אינה גדולה, ואני עדיין נמנע מלהיכנס למכונית"; "עשיתי רבות בחיי ואני עדיין מרגיש חסר אונים".
התבניות הן גם הבסיס לדרך שבה אנו רואים את העתיד והן משפיעות על התנהגותנו בעתיד, בבחינת הנבואה שמגשימה את עצמה. לדוגמה: "אני בטח אכשל"; "אין לי ספק שהמנהל החדש יפטר אותי"; "אני יודע שיקרה אסון"; "אין לי סיכוי לשנות את מהלך חיי". דוגמה לתבנית לא אדפטיבית היא הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD). בחינת התסמינים המאפיינים PTSD מראה התאמה לאופן בו מוגדרת ההפרעה ב-DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) לבין תפיסת מודל ה-AIP. חודרנות, התסמין הראשון של האבחנה לפי DSM 5 משנת 2013, מצביע לכיוונו של זיכרון "חי" שלא עובד בהצלחה. התסמין השני, הימנעות מכל מצב או גירוי המזכיר את האירוע, מצביע על אותו כיוון. התסמין השלישי, השפעות שליליות על מצב הרוח והתפיסה, מדגיש את השפעתו המתמשכת של זיכרון שלא עבר עיבוד אדפטיבי. התסמין הרביעי והאחרון, עוררות ותגובתיות יתר, מוכיח גם הוא שהאירוע נחווה כאילו הוא מתרחש בהווה ולא בעבר.
תסמונת PTSD מתפתחת בשלושה שלבים: הראשון הוא קיומו של אירוע משמעותי, השני הוא סיום האירוע החיצוני וקיומו במערכת הזיכרון, והשלישי הוא התפתחות תסמינים של חודרנות, הימנעות, עוררות יתר ושינוי במצב הרוח. לפי מודל ה-AIP, בעקבות שני הצעדים הראשונים יכול להתפתח — בשלב השלישי - מגוון כמעט אין־סופי של תופעות קוגניטיביות, רגשיות, סומטיות והתנהגותיות.
מודל ה-AIP ותרפיית ה-EMDR מגדירים אירוע טראומטי כ"כל אירוע בעל השפעה שלילית ומתמשכת על חייו של האדם". אין בהגדרה זו התייחסות למאפיינים ספציפיים של האירוע ("כל אירוע"), ואין בה התייחסות ספציפית למאפייני ההשפעה, כל עוד הם שליליים ומתמשכים. הגדרה זו מחדדת את הטענה, כי זיכרונות של אירועים שלא עברו עיבוד אדפטיבי מהווים בסיס למגוון רחב של תופעות פתולוגיות. מזווית הראייה של מודל ה-AIP, רוב התופעות הפתולוגיות הן "הפרעות זיכרון".
גישת ה-Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR
פרנסין שפירו, פסיכולוגית אמריקנית, פרסמה בשנת 1989 מאמר המתאר תוצאות של מחקר על שיטת טיפול חדשה בשם Eye Movement and Desensitization - EMD. המאמר תיאר התערבות שבה מתבקשים הנבדקים — כולם יוצאי מלחמת וייטנאם או נשים שהותקפו מינית — להתמקד בזיכרון קשה, לעקוב בעיניהם אחר גירוי חיצוני שזז מצד לצד, ולשים לב לתהליך שהם חווים. שפירו דיווחה כי רמת המצוקה של הנבדקים בהקשר לזיכרון שהתמקדו בו פחתה במידה ניכרת לאחר ההתערבות, והשיפור נשמר גם לאחר שלושה חודשים. להבנתה, תנועות העיניים הם שגרמו להפחתת החרדה והמצוקה, והיא הציעה את הרעיון כי מדובר בתהליך הדומה למה שקורה בשנת MER Rapid Eye Movement)), השלב בחלימה שבו מתרחשות תנועות עיניים מהירות.
שנה לאחר מכן, ב-1990, לאחר ששפירו ותלמידיה רכשו ניסיון בעבודה קלינית בשיטת EMD, הוסיפה שפירו לשמה של השיטה את המילה Reprocessing ומאז היא ידועה כ-EMDR Therapy. השינוי בשם נבע מהבנתה, שהלכה והתבססה במהלך השנים, כי הפחתת המצוקה היא רק חלק ממה שקורה בתהליך הטיפולי. שפירו ותלמידיה הבחינו כי המטופלים עברו שינויים רגשיים וקוגניטיביים, תפיסתם את האירוע ואת עצמם השתנתה, זיכרונות אסוציאטיביים עלו לתודעתם, וחלו אצלם תהליכי הכללה שבהם זיכרונות דומים עברו עיבוד אדפטיבי באופן ספונטני.
לאחר התנסות עם מטופלים שונים הבינה שפירו, שלא רק תנועות עיניים יכולות להביא לתהליך עיבוד הזיכרונות אלא גם גירויים דו־צידיים אחרים, דהיינו גירויים המערבים את שתי האונות (ההמיספרות) של המוח, כמו צלילים ומגע. שפירו הבינה עוד משהו, שילווה את התפתחות גישת ה-EMDR מאז ועד היום: באבחון תבניות פוסט־טראומטיות לאירועים שליליים מחיי היומיום (small t trauma) יש השפעה לא פחותה מאשר לאירועים שליליים דרמטיים (capital T trauma).
מנגנון הפעולה של תרפיית EMDR
כיצד מביאה גישת ה-EMDR את התוצאות הקליניות לכלל ביטוי? כאמור, שפירו3 העלתה אפשרות שבמהלך עבודת ה-EMDR מופעלים במוח מרכזים ותהליכים הדומים לאלו המופעלים בזמן שנת REM.4 הרעיון הזה זוכה לתמיכה מסוימת, אבל המחקר התמקד ברובו בהסברים אחרים. התיאוריה שהדגישה את השיפור בתקשורת בין שתי האונות של המוח זכתה גם היא לתמיכה חלקית.5
בכמה מחקרים נמצא כי יש בסיס לתיאוריית התגובה המובנית (Orienting Response) כהסבר לשינויים המתרחשים בזיכרון לאחר תהליך ה-EMDR.6 תיאוריה זו מתייחסת לתגובה מובנית של המוח לגירוי חדש (במקרה של EMDR - גירוי דו־צידי), הכוללת קשב ועלייה בעוררות. כאשר מתברר שהגירוי החדש אינו מהווה סכנה, מתחיל תהליך מהיר של רגיעה.
התיאוריה שזכתה לתמיכה המחקרית הרחבה ביותר קשורה לזיכרון העובד (Working Memory) וליכולתם של גירויים דו־צידיים לפגוע בתפקודו, וכך לגרום להפחתת החיוּת והמטען הרגשי השלילי של זיכרונות.7 לפי תיאוריה זו, יכולת הקיבול של הזיכרון העובד מוגבלת, וכאשר יש עליו עומס יתר בדמות גירוי דו־צידי, הוא מוחק חלק מהמידע. במקרה של זיכרונות טראומטיים, הופך הזיכרון ליותר עמום ולפחות טעון רגשית.
תיאוריה נוספת טוענת כי בגלל מאפייני המצב שבו הם נחווים, הזיכרונות הלא מעובדים נרשמים באזור הלימבי של המוח. לפיכך הם טעונים רגשית גם זמן רב לאחר האירוע, ומצד שני הם חסרים קונטקסט רחב של זיכרונות רגילים המאוחסנים באזורים קורטיקליים. לפי תיאוריה זו, עיבוד הזיכרונות בגישת ה-EMDR מעלה לתודעה את הזיכרון מהאזור הלימבי, ובו בזמן מפעיל אזורים קורטיקליים. השילוב הזה מאפשר לזיכרון לעבור עיבוד מלא ו"לעבור" מהאזור הלימבי לאזור הקורטיקלי. לתיאוריה זו יש תמיכה ראשונית במחקרי מוח המעידים על שינויים בתפקודי מוח שונים במהלך עבודת ה-EMDR ואחריה.8
מכיוון שקיימת תמיכה מחקרית — ברמה זו או אחרת — כמעט בכל התיאוריות, סביר מאוד להניח שכולן מסבירות חלקים שונים מהשפעות תרפיית הEMDR־ על תפקודי המוח של המטופלים. להערכתי, רק לאחר פריצת דרך בתחום חקר המוח תימצא תיאוריה שתכלול את הזוויות השונות שנחקרו עד עתה, ותשיב על השאלה החוזרת ונשנית: "אבל איך זה עובד?"
פרוטוקול תרפיית ה-EMDR
מטרת עבודת ה-EMDR היא להביא לעיבוד של זיכרונות טראומטיים ולהופכם לזיכרונות רגילים, מעובדים. לעבודת ה-EMDR שלושה מוקדים: עבר, הווה ועתיד. המיקוד בעבר מניח שכל קושי נבנה על בסיס אירועים שהתרחשו בעבר ולא עברו עיבוד אדפטיבי. המיקוד בהווה מתייחס למצבים בחיי היומיום, טריגרים, המעלים את המצוקה לפני השטח. המוקד העתידי מאפשר למטופל בניית תבניות תגובה חדשות ואדפטיביות יותר למצבי המצוקה בהווה.
לפרוטוקול שמונה שלבים המתוארים כאן באופן כללי.
השלב הראשון, אינטייק (Intake), לקיחת ההיסטוריה של המטופל (Client History), מאפשר למטפל היכרות עם המטופל, עברו, מצוקותיו, ולא פחות חשוב — עם משאביו בהווה ובעבר. המטפל בונה יחד עם המטופל תוכנית טיפול הכוללת את הזיכרונות שצריכים לעבור עיבוד כדי להתמודד עם המצוקה העכשווית: זיכרונות עבר, מצבים בהווה ותבניות אדפטיביות בעתיד.
השלב השני, ההכנה (Preparation), נועד להכין את המטופל לתהליך העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים על ידי מתן כלים שונים, ולהצגת תוכנית הטיפול. המטפל נותן למטופל הסבר קצר על גישת תרפיית ה-EMDR, ובייחוד על תפקידו של המטופל. תפקיד המטופל דומה מאוד לתפקידו של המטופל בפסיכואנליזה קלאסית: מעקב אחר האסוציאציות שלו ושיתוף המטפל בהן ככל שניתן. המטפל מדגים למטופל דרכים שונות לביצוע גירוי דו־צידי (Bilateral Stimulation - (BLS, המערבת בה בעת את שתי האונות של המוח (למשל: מעקב אחר תנועת יד מצד לצד, או מעקב אחר צליל המושמע כל פעם לאוזן אחרת), ומבקש ממנו לבחור בדרך הנוחה לו. בסיום שלב זה, המטפל מדריך את המטופל למצוא "מקום בטוח" Safe Place)), דהיינו דימוי או זיכרון המעלה תחושת נוחות או רגש חיובי, ולחזקו בעזרת .BLS
שלבי לקיחת ההיסטוריה ושלב ההכנה מתבצעים בתחילת הטיפול, אך אורכם תלוי בהערכת כוחותיו של המטופל. אצל רוב המטופלים, שלבים אלו נמשכים בין פגישה לשתיים. אצל מטופלים שכוחותיהם מוגבלים ו/או שההיסטוריה שלהם קשה, מאפשרת הגישה גמישות במשך הזמן שנועד לכך. לקיחת ההיסטוריה ובניית תוכנית הטיפול נותנים למטופל ולמטפל תמונה רחבה של הבעיה על מרכיביה השונים. אצל רוב מוחלט של המטופלים שני השלבים הראשונים מתבצעים פעם אחת והשלבים הבאים מתבצעים סביב כל זיכרון שעובר עיבוד.
בשלב השלישי, שלב ההערכה (Assessment), מתמקדים המטפל והמטופל בזיכרון אחד על מרכיביו השונים: חושי/סנסורי, קוגניטיבי, רגשי וגופני. המטפל מבקש מהמטופל לתאר תמונה המייצגת את זיכרון האירוע, מחשבה שלילית על עצמו הקשורה לאירוע, מחשבה חיובית על עצמו שהיה רוצה לחשוב בהקשר לאירוע, רגש המתקשר לאירוע, ותחושה גופנית העולה בעת ההתמקדות בזיכרון. השלב הרביעי, העיבוד או ההקהיה (Desensitization), הוא השלב המרכזי של עבודת ה-EMDR, ומטרתו הפחתת המצוקה הקשורה לזיכרון. אך למעשה קורה בשלב זה הרבה יותר. לאחר שהמטופל מתבקש להעלות תמונה, היגד שלילי, רגש ותחושת הגוף הקשורים לזיכרון, הוא מתבקש לעקוב אחרי ה-BLS, כשהוא שם לב למה שקורה בגופו. לאחר כחצי דקה של מעקב אחרי הגירוי, מתבקש המטופל לתאר מה חווה (תמונה ו/או מחשבה ו/או רגש ו/או תחושת גוף) תוך כדי הגירוי ואחריו. לאחר תיאור קצר, מתבקש המטופל לשים לב למה שדיווח, ולעקוב אחרי הגירוי הבא שהמטפל מבצע. תהליך זה חוזר על עצמו שוב ושוב, כל עוד תגובותיו של המטופל (האסוציאציות שלו) משתנות. המטפל שומר על עמדה תומכת אך אינו מתערב בתהליך כל עוד הוא מזהה תנועה/שינוי. המטופל מתבקש לא "לנהל" את התהליך אלא לעקוב אחריו. שלב זה מסתיים כאשר המטופל לא חווה מצוקה בהקשר לזיכרון, או שרמת המצוקה פוחתת ביותר. שלב זה יכול להימשך יותר מפגישה אחת, אך הסיכוי לסיימו בפגישה אחת ארוכה גבוה יותר.
השלב החמישי, התקנה (Installation), מתמקד בחיבור ההיגד החיובי עם הזיכרון (Installation of Positive Cognition). מטרתו להפוך את ההיגד החיובי למשפט שהמטופל יחווה אותו כמייצג את תפיסתו העצמית בהקשר לזיכרון. בשלב זה מתבקש המטופל להתמקד בזיכרון ובהיגד החיובי ולעקוב אחר גירוי דו־צידי. לאחר כל BLS נבדקת מידת תקפותו של ההיגד, והפעולה חוזרת על עצמה כל עוד יש שינוי.
השלב הבא, השישי, סריקת גוף (Body Scan), מטרתו לוודא כי לא קיימות תגובות סומטיות שליליות לזיכרון הנמצא במוקד תהליך העיבוד. בתחילת שלב זה מתבקש המטופל לשים לב לזיכרון ולהיגד החיובי, ואז להעביר את תשומת ליבו לגופו. הוא מתבקש לדווח על כל תחושה יוצאת דופן. המטפל מבצע סטים של BLS שאחריהם המטופל מדווח על האסוציאציות (סומטיות ואחרות) שלו. השלב מסתיים כאשר אין שינוי באסוציאציות והמטופל מדווח על תחושה פיזית רגועה/נינוחה/רגילה.
השלב השביעי, סגירה (Closure), מסיים את המפגש הטיפולי. המטפל נותן למטופל משוב על מהלך המפגש, מדגיש את התוצאות החיוביות, ומסביר מה הן תופעות הלוואי האפשריות של תהליך העיבוד (לדוגמה: עייפות, היזכרות באירועים נוספים, תובנות, חלומות ועוד). במידת הצורך יעזור המטפל למטופל לבצע תרגיל הרפיה (לדוגמה: תרגיל נשימות) כדי להבטיח שהמטופל רגוע לפני שהוא עוזב את חדר הטיפולים.
השלב השמיני, הערכה מחדש (Re-evaluation), מתרחש בתחילת המפגש הטיפולי שלאחר המפגש שבו נערך עיבוד זיכרון. שלב זה כולל בדיקה של התגובות למפגש הקודם ושל השינויים שהתרחשו בעקבותיו, כשהנחת העבודה של המטפל היא כי למפגש שבו נערך עיבוד הזיכרון תהיה השפעה שאפשר להבחין בה. המטפל מבקש מהמטופל להעלות את הזיכרון שעובד במפגש הקודם, לתאר את תגובותיו העכשוויות לזיכרון, ולדווח על רמת המצוקה הקשורה לזיכרון. בתום שלב זה יחליט המטפל אם להמשיך לעבד את אותו זיכרון או לעבור לעיבוד של זיכרון אחר.
יודגש כי הפרוטוקול שתואר לעיל הוא פרוטוקול בסיסי לעבודת EMDR. הוא מאפשר לעבד זיכרונות טראומטיים על מרכיביהם השונים: חושי (סנסורי), קוגניטיבי, רגשי, גופני והתנהגותי. על בסיס פרוטוקול זה פותחו עשרות רבות של פרוטוקולים המתמקדים במצבים שונים, באוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים ובבעיות ספציפיות.
מחקר תרפיית ה-EMDR
מתחילת דרכה הכירה שפירו בחשיבותו של מחקר הבודק את יעילותה של השיטה כגישה טיפולית. מאז פרסמה את מאמרה הראשון ב-1989, התפרסמו מאות מאמרים בספרות המקצועית שעסקו ב-EMDR מזוויות שונות. יותר מ-30 ניסויים רנדומליים מבוקרים (Randomized Controlled Trials - RCT) תמכו בשימוש בתרפיית EMDR במגוון של קשיים שהם תוצר של אירועים טראומטיים. כמה מחקרים9 הראו כי כשלושה מפגשי EMDR הביאו להפחתה ניכרת או להיעלמות של סימפטומים פוסט־טראומטיים אצל רוב הנבדקים שחוו טראומה חד־פעמית. מחקרים גם הראו כי טיפול בגישה זו באנשים שחוו טראומות בבגרותם קצר ויעיל יותר מאשר בכאלו שנפגעו בילדותם או חוו טראומות מתמשכות.10
מחקרים שנערכו בשנים האחרונות מדגישים את החשיבות והיעילות של התערבות מוקדמת ככל האפשר. פרוטוקולי EMDR להתערבות אקוטית הראו יעילות רבה הן בטיפולים פרטניים והן בטיפולים קבוצתיים.11 מחקר המוכיח את יכולתן של התערבויות אלו למנוע התפתחות פתולוגיה עתידית עדיין לא פורסם, אך הנחת העבודה של מטפלי ה-EMDR היא שהשפעה כזו אמנם קיימת.
מֵטה־אנליזות שבהם הושוו תוצאות טיפולי EMDR עם טיפולים אחרים, בייחוד אלה ממשפחת ה-TBC ;Cognitive Behavioral Therapy) טיפול קוגניטיבי התנהגותי) הראו יעילות זהה.12
ככלל, טיפולי EMDR אינם כוללים שיעורי בית שעל המטופל לבצע כדי להגיע לתוצאות הרצויות.
תרפיית ה-EMDR נכללת בשנים האחרונות ברוב מוחלט של ההנחיות הטיפוליות הבינלאומיות שפורסמו על ידי מדינות וגופים שונים. ב-2013 פרסם ארגון הבריאות הבין־לאומי (WHO) מסמך הנחיות, Guidelines for the management of conditions specifically related to stress, הקובע כי Trauma-focused CBT ו-EMDR הם הטיפולים הפסיכותרפיים המומלצים היחידים לילדים, מתבגרים ומבוגרים פוסט־טראומטיים.13
בישראל הוכרה גישת ה-EMDR על ידי גופים רבים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש המליצה עליה כאחת משלוש גישות לטיפול בנפגעים של אירועי טרור. אגף השיקום של משרד הביטחון קבע כי היא אחת משיטות הטיפול המומלצות לטיפול ב-PTSD. משרד הבריאות, משרד החינוך, צה"ל, המשטרה ועוד גופים רבים אחרים הכשירו את צוותי המטפלים שלהם בתרפיית EMDR.14
נוסף על המחקר הענף הנוגע ל-PTSD, פורסמו מחקרים רבים המלמדים על יעילות גישת ה-EMDR בטיפול במגוון רב של קשיים כמו דיכאון, חרדות, פוביות, אבל מורכב, כאב, תופעות סומטיות לא מוסברות ועוד.15
סיכום
תרפיית ה-EMDR היא גישה טיפולית מבוססת מחקר (evidence based) שהוכיחה את יעילותה בטיפול ב-PTSD ובמגוון הפרעות שמקורן בזיכרונות של אירועים טראומטיים. תיאורית ה-AIP מסבירה פסיכופתולוגיה כ"הפרעות זיכרון". היא מניחה שזיכרונות שלא עברו עיבוד מלא ממשיכים להשפיע באופן שלילי על תפקודים שונים של האדם. מטרת הגישה היא לעבד את הזיכרונות כך שיהפכו לזיכרונות רגילים ויפסיקו להוות מקור לפתולוגיה.
למרות גוף מחקרי רחב המעיד על יעילות השיטה, ההסברים הנוירופסיכולוגיים לדרך שבה היא מביאה להשפעות אלו עדיין ממתינה לפריצת דרך בחקר המוח. התיאוריות הקיימות מביאות הסברים טובים אך חלקיים.
למרות השאלות הפתוחות, אין ספק כי תרפיית ה-EMDR מהווה פריצת דרך בתחום הפסיכותרפיה, ובמידה רבה היא הפסיכותרפיה האינטגרטיבית של המאה ה-21.
פרנסין שפירו העמידה דורות של תלמידים בסדנאות, שהיא ואחרים העבירו ומעבירים בארצות הברית וברחבי העולם, שאליהם מתקבלים רק אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש. הסדנאות, שבתחילה נמשכו יום אחד, נמשכות כיום בין שישה לעשרה ימים, ובשנים האחרונות נפתחו תוכניות אקדמיות המתמקדות בשיטת ה-EMDR (למשל בבריטניה, ב-University of Worcester).
