במאמרו הידוע מ-1784 טבע הפילוסוף עמנואל קאנט את המוטו של הנאורות: העז לדעת (Sapere aude), אזור אומץ להשתמש בהבנתך, בכושר השיפוט שלך, לקבל אחריות על מעשיך והחלטותיך. עצלנות ופחדנות הן הסיבות לכך שחלק גדול כל כך של המין האנושי מעדיף להישאר במעמד של קטין הסמוך על שולחנם של אחרים שינחו אותו בכל אשר ילך, הסביר קאנט. קטין אינו צריך להשקיע מאמץ ואינו צריך לחשוב; אחרים יעשו זאת ובלבד שיהיה לך כסף לשלם להם. בעלי עניין יעודדו את הבערות; הם יסבירו כי ההעזה לדעת אינה רק יומרה שמעבר ליכולתו של האדם אלא היא אף מסוכנת (Kant, 1784).
הפעילות המדעית הענפה במחצית השנייה של המאה העשרים שהוטמעה לתוך הפרקטיקה הרפואית הפכה את קבלת ההחלטות של הרופא לקשה ומורכבת יותר מאי פעם. כפועל יוצא התגבשה הייררכיה ברורה: מחברי ספרי הלימוד המובילים ועורכי העיתונים המדעיים החשובים הגדירו את גבולות הידע. הם היו מקור הסמכות ועל פי הנחיותיהם התקבלו החלטות במפגשים בין הרופא לחוליו. לחולה לא הייתה כל גישה לעולם הידע הרפואי והוא נאלץ לקבל את עצותיו של הרופא ללא עוררין. השאיפה לדעת, לחקור ולהפעיל שיקול דעת הייתה יעד בלתי ניתן להשגה.
בשלושת העשורים האחרונים נפרצה הדרך לנאורות בתחום הבריאות. בשנות התשעים של המאה העשרים התחוללה 'מהפכת הראיות', שאספר עליה באריכות בפרק הראשון. הקריאה לרפורמה הנסמכת על ראיות ולא על מאבקי שליטה וכוח יצאה מקנדה ובתוך שנים אחדות אימצה אותה הקהילה הרפואית כולה. מובילי הדעה איבדו את סמכותם, ההנחיות של ספרי הלימוד נהפכו לאות מתה, ועורכי העיתונים היו חשופים לביקורת נוקבת. המהפכנים דאגו לצייד את הרופא במפת דרכים למבוכי הידע הרפואי המתחדש. באותה עת הופיע בחיינו האינטרנט ומנועי החיפוש הפכו את המידע הרפואי נגיש לרוב תושביו הבוגרים של העולם המערבי.
כל אדם יכול להעז לדעת, רופא כחולה, להשתמש בהבנתו ובכושר השיפוט שלו כדי לקבל החלטות הנוגעות לבריאותו. אך הדרך קשה ומלאה מהמורות. המידע הרב המגיע אלינו מכיל פריטים רבים חסרי ערך, ולעתים קרובות גם פיסות מידע שקריות שנועדו להסיט מהדרך לאמת ולהעמיק את הבערות, כדי לשרת אינטרסים של בעלי הון ופוליטיקאים. למרבה הצער, רוב בני האדם בוחרים בבערות ולא בנאורות.
הפילוסוף הארי פרנקפורט מאוניברסיטת פרינסטון פרסם ב-1986 מאמר שכותרתו 'על הבולשיט' (Frankfurt, 1986). המאמר המתאר מציאות חדשה נקרא היום כנבואה שהגשימה את עצמה. ציבור הולך וגדל של בני אדם בוחר ב'בולשיט', עמדה המתאפיינת באדישות לאמת, ויתור מראש על כל ניסיון לדעת והעדפה של בערות עמוקה. בעולם מורכב, תחרותי ונהנתני, ערכן של תכונות כמו נחישות ועקביות הולך ופוחת. הפיתוי להיכנע לעינוגים בסיסיים, עדריות (להאמין למוסכם) ועצלנות פשוטה (הימנעות ממאמץ אם אין בצדו תמורה מובטחת), הולך וגדל.
הספר הזה פורש לפני הקורא את דרכי, כרופא וכאדם, להעז לדעת. הדרך הזאת עוברת בכמה תחנות: מפגשים עם החולים המאתגרים את היכולת לפענח את שפת הסבל; מבוכי הידע המדעי שאליו מתווספות מדי יום ביומו פיסות מידע חדשות המחייבות פרשנות המבוססת על הכרה יסודית של שיטות מחקר ושל תהליכים ביולוגיים; החיבור בין פוליטיקה, מדע ורפואה, התורם לעיצוב הפרקטיקה הרפואית.
בספר עשרים פרקים. חלקם הגדול עוסק בבעיות העומדות במרכז הדיון הציבורי כמו כולסטרול ומחלות לב, בדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן השד, הורמונים לשימור הנשיות, טיפול ביתר לחץ דם וסוכרת. העיסוק בבעיות אלה הוא אמצעי להבנת תהליכי העומק של המסע לביעור הבערות, לחתירה לאמת.
מי שמצפה לשורה תחתונה, לנוסחה כללית שתתאר את הקליניקה המודרנית, עלול להתאכזב. ביסוד כתיבתי עומדת גישתו של הפילוסוף האמריקני ויליאם ג'יימס, שכתב: היכרות עמוקה עם הפרטים, עם החלקים המרכיבים את השלם, עושה אותנו חכמים יותר מאשר נוסחאות מופשטות, עמוקות ככל שיהיו (James, 1901).
פרק ראשון
על ראיות ושכל ישר
1
בתום לימודי הרפואה פניתי לקריירה חדשה. העיסוק במדע נראה לי דרך מתאימה יותר להביא מזור לסובלים. ואולי איש צעיר מחפש תהילת עולם. שנה מסביב לכלובי עכברים והיכרות עם אנשים שנשקו לתהילה היו בגדר שיעור שלא יישכח, בעיקר בענווה. ההצלחה בפיצוח חידות הטבע היא בראש ובראשונה שאלה של מזל, תהילה וכבוד באים וחולפים ולא מותירים שריד, ובין שניהם ישנן נחישות ועבודה קשה. הפיכחון הוליד חישוב מסלול מחדש.
בחנתי שורה ארוכה של עיסוקים: מדען, רופא, משפטן, היסטוריון, עיתונאי. לכל אלה, כך הסתבר לי, מכנה משותף רחב: איסוף ופרשנות של ראיות במטרה להגיע קרוב ככל האפשר לאמת. ההבדל המהותי בין המלאכות, הרהרתי ביני לבין עצמי, הוא בסוג הראיות ובמגוון שלהם. הרפואה הפנימית, סיכמתי לעצמי, מאפשרת את הגיוון הרב ביותר של ראיות ומקורות, ולפיכך היא האתגר האינטלקטואלי הגדול מכולם.
ימים אחדים אחרי שהתחלתי את ההתמחות, בתחילת שנות השמונים, הבנתי כי בתהליך הבחירה התעלמתי ממרכיב דומיננטי של העיסוק ברפואה: המגע היום־יומי עם הסבל האנושי. זה מקור לסיפוק ולתחושה עמוקה של משמעות ברגעי 'ניצחון' ועול רגשי כבד ברגעים של חוסר אונים וכישלון.
2
הרופא הראשי ד"ר פ' הוביל את ביקור הבוקר, ואחריו השתרך שובל ארוך של רופאים ואחיות. המתמחים, ואני בתוכם, פירקו את הנרטיב של החולה לסדרה של נתונים והציעו אבחנות וטיפולים, והרופא הראשי תיקן, הכריע בדילמות שהתעוררו וקבע את תוכנית הטיפול. האחות הראשית הקפידה לבצע את הנחיותיו כלשונן. במקרים מסוימים טרח הרופא הראשי לנמק ולהסביר, למלא את חובתו לחינוך הדור הצעיר. המוטיב המרכזי בהסברים המפורטים ולעתים הטרחניים היה: 'אנו ראינו'. לשון אחרת, הראיות שאני, הרופא הראשי, צברתי אישית בעשרות השנים האחרונות. לשון רבים, העדים הרבים שעבדו במחיצתי מחזקים את אמינותה של הראיה. הביקור של היום הוסיף נדבך לארכיון של הניסיון האישי שנעשה בו שימוש בביקור של יום המחרת. תגובה לא צפויה של החולה, גם אם נדירה, הכניסה לעתים שינוי משמעותי בתוכנית הטיפול של החולים הבאים.
עם פרישתו, לאחר כשנתיים, מונה ד"ר ה' למנהל המחלקה, התואר החדש לרופא הראשי. ה' הלך בעקבות ה'טורקים הצעירים', והצהיר מיד עם כניסתו לתפקיד כי בכוונתו להחריב את הקיים עד היסוד. החלטות יתקבלו על סמך הראיות הטובות ביותר, קבע. אין כל חשיבות מי הביא לשולחן את הראיה המנצחת: זקן השבט, המומחה ששמו הולך לפניו או אחרון המתמחים.
בשנים הראשונות הייתה המחלקה כטירה מבודדת. עמיתינו הרופאים הפנימיים והמומחים השונים הפגינו צינה במקרה הטוב, ושנאה יוקדת במקרים אחרים. כמה חודשים לאחר פרוץ המהפכה פחתו מאוד ביקורי 'הזרים'. מומחים ועמיתים עייפו מההשפלות הפומביות. זבי חוטם התריסו נגדם בציטוטים מהספרות העדכנית וריסקו את סמכותם ואת מקור כוחם. ככל שגדלה עוצמת ההתנגדות כך גברה ההתלהבות והלכידות של אנשי הצוות.
3
באביב 1990 ניסה גורדון גויאט, מומחה צעיר שמונה למתאם תוכנית ההתמחות, להכניס רוח חדשה של ספקנות וביקורת לתוכנית ההכשרה של מתמחים במחלקה הפנימית של אוניברסיטת מקמסטר בקנדה. כדי להדגיש את מידת חדשנותו החליט לקבץ את מכלול הצעדים שהגיש לסגל המחלקה תחת השם 'רפואה מדעית'. התוכנית נדחתה על הסף. ומה אנו עושים עכשיו, רטנו זקני השבט, רפואת אלילים? גויאט עמד על טעותו והציע חלופה: 'רפואה מבוססת ראיות' (Evidence-Based Medicine). התוכנית עברה ללא קושי. גויאט למד פרק בשיווק. לשם המותג יש חשיבות רבה; שם קליט שאינו מעורר אנטגוניזם הוא תנאי הכרחי, אם כי לא מספיק, להצלחה (Sur and Dahm, 2011).
דיוויד סאקט וחבריו מהמחלקה לאפידמיולוגיה במקמסטר אימצו בחום את תוכניתו של חברם גויאט. הם הבינו כי הרעיון הרבה יותר גדול מתוכנית לימודים למתמחים ברפואה פנימית. הם כתבו, הרצו והחלו להפיץ את התורה מעבר לגבולות האוניברסיטה. נראה שהם עצמם היו מופתעים מעוצמת התגובה. רופאים צעירים ראו בתוכנית מרד בסמכות הזקנים שכפו עליהם את ניסיונם האישי, והיו לכוח המניע של תנועה עולמית רבת זרועות.
רפואה היא מקצוע פרקטי. הוגי התוכנית נדרשו עד מהרה לתרגם את הסיסמאות לעולם המעשה. הם נדרשו לתת תשובה לשאלה: לאילו ראיות אתם מכוונים? הגדרות נפתלות ומורכבות, כפי שניסחו תחילה חברי הקבוצה שנקראו בפי מבקריהם 'כנופיית מקמסטר', הולידו אכזבה עמוקה (Evidence-Based Medicine, 1992).
סאקט, גויאט וחבריהם ערכו את התיקון הנדרש. ראיה לגיטימית, קבעו, היא רק זו שהושגה בניסוי קליני מבוקר אקראי, שבוצע בדקדקנות על פי כל הכללים. על פי שיטה זו מחלקים את המשתתפים במחקר לשתי קבוצות: קבוצת הניסוי, המקבלת את התרופה החדשה, וקבוצת הביקורת המקבלת תרופה שכבר נוסתה בעבר והוכחה כיעילה או פלצבו (כדור המכיל חומר לא פעיל). כתוצאה מכך, את ההבדל בתוצאה (תמותה, תחלואה) ניתן לייחס רק להבדל בין התרופה הניסיונית והתרופה המשמשת כביקורת. כל שאר המשתנים העשויים להשפיע על התוצאה מתפזרים באופן שווה בין שתי הקבוצות.
אנשי השיווק דרשו ליצור סיסמה ולהקצין עוד יותר את המסר. הכנופיה טבעה את המשפט המהדהד: 'אם נתקלתם במאמר שאינו כולל דיווח על תוצאות של מחקר קליני מבוקר, תדלגו ותמשיכו הלאה'. למען הצדק ההיסטורי יש לומר כי משפט זה מוצנע כבר במאמר שפרסמו חברי הקבוצה כעשר שנים קודם לכן (Department of Clinical Epidemiology, 1981).
ב-1992 הופיעו לראשונה שני מאמרים שהכילו את צירוף המילים Evidence-Based Medicine (EBM). כיום מופיעים כ-5,000 מאמרים עם צירוף מילים זה מדי שנה בשנה בספרות המקצועית הרפואית. ה'ניו יורק טיימס' הכתיר את הרעיון שהובילה כנופיית מקמסטר כאחד מהרעיונות החדשניים של שנת 2001. EBM הפך להיות תו תקן לרפואה נכונה בבתי חולים רבים בעולם כולו.
המהפכה של מקמסטר סחפה גם את בית החולים שלנו. לפתע מצאנו את עצמנו בלב הקונצנזוס.
4
שלושה ציידים נכנסים למעבה היער בעקבות חיה נמלטת. בדרכם הם מנסים לאסוף ראיות המצביעות על זהותו של בעל החיים. הם מוצאים עקבות, שיירי אוכל, לאחר כמה מאות מטרים הם שומעים רעשים, ולבסוף אף נחשפים לריחות מסוימים. מכלול הראיות שנאספו מוביל אותם למסקנה כי בעל החיים המסתתר הוא שועל. לאחר דקות אחדות של ציפייה יוצא השועל אל קרחת יער ונגלה לעיניהם של הציידים — זוהי אינה עוד ראיה אלא ה'אמת' עצמה (Austin and Warnock, 1978).
במציאות נדרשים הציידים להניח מלכודת לבעל החיים המסתתר על סמך הראיות שצברו בדרכם. בהנחה שלכל בעל חיים יש סוג אחר של מלכודת, טעות בפרשנות של הראיות שנאספו עלולה לסכל את לכידת החיה. האם הראיות אמינות, האם הן מספיקות או שמא יש לאסוף ראיות נוספות? האם הראיות אכן מובילות ל'אמת' ברמת ודאות גבוהה מספיק? שואלים הציידים את עצמם ואת חבריהם מדי יום ביומו.
ניתוח ופרשנות של ראיות היא ליבת החשיבה האנושית. לרוע המזל, ברוב המקרים אנו נדרשים לקבל החלטות בחיינו המקצועיים והאישיים על סמך פחות מדי ראיות, וחלקן הגדול אינן מובילות בהכרח ל'אמת' אחת.
כאשר התייצב ברטרנד ראסל לפני בוראו, שאל אותו אלוהים באכזבה ואולי אף בכעס, מדוע לא היית אדם מאמין; הרי יש כל כך הרבה ראיות לקיומי. לא מספיק, מר אלוהים, לא מספיק, השיב ראסל ללא היסוס (Achinstein, 1978).
5
ארצ'י קוכרן, רופא ואפידמיולוג סקוטי, נחשב לאחד מעמודי התווך של מהפכת הראיות. כאות הוקרה, התאגיד חובק העולם האחראי על התיווך בין המחקרים הקליניים ובין הפרקטיקה הרפואית נקרא על שמו. כבר ב-1971, כעשרים שנים לפני פרוץ המהפכה במקמסטר, הוא פרסם ספר שעורר הדים רבים בקהילה הרפואית. בספרו, ומעל לכל במה אפשרית, טען קוכרן כי על הרופא לקבל החלטות על בסיס מחקר קליני מבוקר אקראי שנערך לפי כל הכללים והסייגים (Shah and Chung, 2009). דרש וקיים למחצה. והנה תמצית סיפורו כפי שהתפרסם במאמר פרי עטו (Cochrane, 1984):
ביוני 1941 נפלתי בשבי הגרמני כקצין רפואה בצבא הוד מלכותה. מחנה המעבר בסלוניקי אוכלס בצפיפות רבה ובתנאי היגיינה ירודים. כמות המזון הייתה מזערית: כ-500 קלוריות ליום. הרעב כרסם והמחלות נפוצו. אצל שבויים רבים, ואני בתוכם, הופיעו בצקות קשות ברגליים. זיכרון מעומעם מבית הספר לרפואה קשר את הבצקת לחסר בתיאמין.
בלילה קניתי שמרים בשוק השחור, ובבוקר שלמחרת גייסתי עשרים שבויים. לאחר הרצאה קצרה קיבלתי את הסכמתם להשתתף בניסוי. כל שבוי קיבל מספר. הזוגיים הופנו למחלקה אחת והאחרים לשנייה. במחלקה אחת קיבל כל אסיר שתי כפיות שמרים, במחלקה השנייה קיבלו טבליה של ויטמין סי מהמאגרים הדלים שהיו ברשותי. השתייה הייתה מבוקרת והמשתתפים דיווחו על תדירות ההשתנה. לא היה כל הבדל בין שתי הקבוצות ביומיים הראשונים, אך היום השלישי הפיח תקווה, וביום הרביעי ההבדל היה חד־משמעי.
לאחר תום הניסוי שאלתי את האסירים בכל קבוצה אם הם מרגישים יותר טוב, אותו דבר או יותר גרוע. תשעה מתוך עשרת האסירים בקבוצת השמרים דיווחו כי הם מרגישים יותר טוב; אף אחד מהקבוצה השנייה לא דיווח על שיפור. ביקשתי מהם ללכת חצי שעה ואז הערכתי את כמות הבצקת. לפי מיטב שיפוטי, הבצקת בקבוצה שקיבלה שמרים פחתה במידה ניכרת בהשוואה לקבוצה שקיבלה ויטמין סי.
כתבתי דוח מפורט והצגתי אותו לגרמנים. ביקשתי שמרים ותוספת מזון. הגרמנים נענו ונתנו כמות גדולה של שמרים. אלה שהייתה להם בצקת מעל הברך קיבלו שתי כפיות שמרים ליום ואלה שהייתה להם בצקת רק בקרסול קיבלו כפית אחת.
בהתבוננות מרוחקת כתב קוכרן: זה לא היה מחקר טוב. מספר המשתתפים היה קטן מדי, זמן המעקב קצר מדי, מדדי התוצאה לא אמינים והנבדקים ידעו איזה סוג טיפול קיבלו באופן שיכול היה להשפיע על הדיווח על מצבם. למרות זאת נרשמה הצלחה רבתי. השמרים 'קטלו' את המחלה שהבצקת הייתה אחת מתסמיניה העיקריים, וכנראה הצילו חיי בני אדם רבים.
הכוהן הגדול של המחקר הקליני המבוקר הודה ביושר כי הניסוי הקליני הגרוע ביותר שערך בחייו הפיק את התוצאה המרשימה ביותר.
6
יאן צ'למרס היה אחד מדובריה הראשיים של 'כנופיית מקמסטר' — מטיף נלהב לפרקטיקה רפואית המבוססת על מחקר קליני מבוקר אקראי הערוך ומבוצע לפי כל הכללים. סיפורו המרתק הוא הודאה בקיומם של גוונים רבים בתוך העולם הדיכוטומי של טוב ורע שהוא הטיף לו (Chalmers, 2002).
המקרה הבא, מתאר צ'למרס, אירע ב-1972, כאשר התנדבתי לעבוד במחנה פליטים ברצועת עזה. למרות תוכנית החיסונים, חצבת הייתה מחלה נפוצה מאוד בקרב ילדי הפליטים, שרבים מהם סבלו מתת־תזונה.
בבית הספר לרפואה, בשנות השישים המוקדמות, לימדו אותי שאין לתת אנטיביוטיקה למי שחלה בזיהום וירלי. לפיכך הילדים שהובאו למרפאתי קיבלו טיפול תומך בלבד, כדורים להורדת חום, שתייה מרובה ואוכל מזין. עד מהרה נוכחתי לדעת כי רבים מהילדים שראיתי בשלבים הראשונים של המחלה מתו מאוחר יותר.
עמיתי, רופא הילדים הפלסטיני, דיווח כי כמעט לא היו מקרי מוות בין הילדים חולי החצבת שהיו בהשגחתו. הוא סיפר לי בשיחת חולין כי הוא נוהג לתת לילדים חולי החצבת אנטיביוטיקה כבר בימים הראשונים למחלתם. כך הוא מונע, הסביר, התפתחות זיהום חיידקי בקרב הילדים המוחלשים, שאחראי, לפי השערתו, שמעולם לא נבדקה באופן שיטתי, לרוב מקרי המוות.
לאחר התלבטויות החלטתי שעלי לשנות מדיניות. בניגוד מוחלט למה שלימדו אותי בבית ספר לרפואה וכנגד כל הראיות והלוגיקה המדעית נתתי לילדים חולי החצבת אנטיביוטיקה. לאחר זמן התרשמתי כי שיעור התמותה בקרב הילדים שבהם טיפלתי ירד באופן ניכר.
כתוצאה מהתנסות הזאת לקיתי במחלה חשוכת מרפא, 'ספקנות יתר', מסכם צ'למרס.
7
לאחר שנות דור של חיפוש מתמיד של ראיות טובות שיביאו לטיפול המיטבי בחולי, בצד עיון מעמיק המכוון למציאת נוסחה לאיתור ראית הזהב, נותרו בי סימני שאלה רבים יותר מסימני קריאה. המסקנה שאימצתי הייתה — 'הכול הולך': מחקר קליני מבוקר אקראי, תצפיות מאורגנות היטב, תיאורי מקרה, וגם 'אנו ראינו' (Feyerabend, 1993). כדי לברור ביניהם לא נותר לי אלא להשתמש בשכל הישר. אך חשוב לזכור שהשכל הישר אינו נחלת הכלל וגם אינו מתת אל. הוא נקנה במאמץ רב ובאימון ממושך. לעתים הוא מחייב לימוד והפנמה של חוקים וכללים, ולעתים ניסוי, התנסות, התבוננות, תהייה וטעיה, תיקון והטמעה.
