מבוא
מדי יום אלפי בני אדם מתלבטים אם לקחת תרופה מסוימת או לעבור הליך רפואי כלשהו. בשביל אחדים זו שאלה של מניעה, איך לשמור על בריאותם. אחרים נאלצים לבחור בין חלופות שונות של טיפול במחלה.
קבלת ההחלטות הללו קשה מתמיד. בהחלט לא חסר מידע — מרופאים, מהאינטרנט, מהטלוויזיה, מהרדיו, מכתבי עת ומספרי עזרה עצמית. מכל עבר מומחים אומרים לכם מה לעשות. יש הגורסים שאתם זקוקים ליותר — יותר בדיקות ויותר טיפולים. אחרים עומדים על כך שאתם זקוקים לפחות. איך תדעו מה נכון בשבילכם? לעתים קרובות התשובה לא נמצאת אצל המומחים אלא אצלכם.
דייב סיימון התאמן במשך חודשים כדי לשפר את חבטת ההגשה שלו. לא מכבר הוא פרש לגמלאות, עדיין דק גזרה ואתלטי, והוא התאמץ מאוד לקדם את משחק הטניס שלו לרמה הבאה. כשבאה נקודת ההכרעה, דייב היה נחוש בדעתו לנצח. הוא חבט הגשה הצדה, רץ אל הרשת והסתער קדימה כדי להנחית כדור נמוך.
כשהמחבט נגע בכדור, התמוטט דייב על משטח החומר הצונן של המגרש. הוא ניסה לקום, אבל גילה שאינו יכול להזיז את זרועו הימנית ואת רגלו הימנית. הוא שמע את שותפו צועק אליו, שואל אם הוא חש בטוב. בראשו היו לדייב מילות תשובה, אך הוא לא הצליח לדבר.
אז זאת ההרגשה כשחוטפים שבץ. הרופאה הזהירה אותי שזה עלול לקרות.
דלת חדר הבדיקות נפתחה בצליל נקישה והקרדיולוגית נכנסה. דייב התעורר באחת מחזיון התעתועים המבעית. הוא לא היה במגרש הטניס אלא במרפאתה של הקרדיולוגית. הוא מתח את זרועו ואת רגלו הימניות כדי להיווכח שדבר לא אירע.
"בוקר טוב, מר סיימון," אמרה הרופאה. "חשבת על התרופה? היום נתחיל בטיפול?"
בבדיקה שגרתית שנערכה שבועות אחדים קודם לכן גילה רופאו של דייב כי הדופק שלו אינו סדיר. בדיקת אק"ג גילתה כי הוא לוקה בפרפור פרוזדורים, צורה שכיחה של הפרעה בקצב הלב. דייב הופנה לקרדיולוגית, אבל בדיקת האק"ג השנייה היתה תקינה. הקרדיולוגית המליצה שיסתובב עם מוניטור לב במשך עשרים וארבע שעות, וזה הראה כי הוא עדיין לוקה בהפרעות קצב על אף שהוא לא חש בהן.
היא הסבירה שמצב זה עלול להביא להיווצרות קרישי דם בלבו של דייב; הקרישים האלה עלולים להתנתק, להגיע למוח ולגרום לשבץ מוחי. אבל הסכנה שיתרחש אירוע מוחי היא נמוכה. יש תרופות שיכולות למנוע את היווצרות הקרישים, אך תופעות הלוואי שלהן עלולות להיות רציניות, והחמורה שבהן היא דימום.
דייב היה מיודד עם שכן שלקח תרופות כאלה. שנים אחדות קודם לכן, בטיסה לאירופה, ידידו הקיא כמויות עצומות של דם. הוא כמעט מת במטוס. הטיסה הוסטה לגרינלנד, והאיש, במצב של הלם, הובהל לבית החולים. ניתוח חירום הציל את חייו.
מחשבותיו של דייב התרוצצו הלוך ושוב בין הפנטזיה המצמררת שלו על השבץ לבין תמונת ידידו המדמם למוות. הוא הביט בקרדיולוגית והשיב, "עוד לא החלטתי."
דייב היה נתון במה שפסיכולוגים מכנים "קונפליקט קבלת החלטות" ולא ידע באיזו חלופה לבחור. הוא הבין שהסיכון גבוה וצפה שיתחרט על כל הכרעה.
סוזן פאוול כבר קיבלה את החלטתה כששוחחנו איתה. היא לא תיקח סטטינים להורדת רמת הכולסטרול הגבוהה שלה. לסוזן לא חָסר ידע על רמת כולסטרול גבוהה ותוצאותיה. היא גם לא חיה "בהכחשה", כפי ש-אחדים ניסחו זאת.
היא אישה בת חמישים ואחת ששימשה כאחות וטיפלה באנשים מכל רקע ושכבת גיל שלקו בטווח רחב של מחלות, החל באי־ספיקת לב וכלה בסרטן. הרופא שלה הסביר לה שרמת כולסטרול גבוהה עלולה להוביל למחלת לב ולשבץ, ויעץ לה לקחת סטטינים.
סוזן הכירה את התרופות האלה, הנמכרות בשמות מסחריים כגון ליפּיטוֹר, סימְבקוֹר וסימבקְסוֹן. אחדים מהאנשים שטיפלה בהם נטלו סטטינים והיא ראתה פרסומות לתרופות כאלה בטלוויזיה ובכתבי עת.
"גם לאבא שלי היה כולסטרול גבוה, והוא מת אחרי חיים ארוכים ובריאים בלי לקחת שום תרופה," היא סיפרה לנו תוך כדי דיון בבריאותה. היא מסוג האנשים שמתייחסים לטיפולים רפואיים בספקנות. "אני מקפידה על מה שאני מכניסה לגוף שלי, ואני לא אוהבת תרופות," אמרה.
"אם יש לי כאב ראש, אני פשוט מתמודדת איתו. אני לא ממהרת לקחת משככי כאבים." סוזן היא "ספקנית". ייתכן שחשיבתה משקפת את צורת המחשבה שלכם, ואולי היא מזכירה לכם חברים או בני משפחה.
ואולי הגישה שלכם לטיפול שונה מאוד, כמו זו של מישל בירד. מישל היא מנהלנית באוניברסיטה הסמוכה לבוסטון. גם היא בשנות החמישים לחייה, מקפידה מדי יום על פעילות גופנית וגאה על כך שהיא מסוגלת לעבור בהליכה מהירה מרחק של יותר משלושה קילומטרים תוך פחות מעשרים ותשע דקות.
יש לה תואר ראשון במדעי התזונה והיא מקפידה על תזונה בריאה. בדיקה שגרתית שערכה לפני כמה שנים חשפה אצלה יתר לחץ דם גבולי. "התחלתי לקחת תרופות מיד," סיפרה לנו מישל.
"אני ממוקדת בעשיית הדבר הטוב ביותר בשבילי, וזה אומר נקיטת פעולות מניעה." לשני הוריה היה לחץ דם גבוה, אך אף לא אחד מהם לקה כתוצאה מכך בשבץ, בהתקף לב או במחלת כליות. "וגם אני לא רוצה לסבול מהם." התרופה הראשונה שמישל קיבלה לא שיפרה את רמת לחץ הדם שלה, ולשנייה היו תופעות לוואי. ללא היסוס היא ניסתה תרופה נוספת להורדת לחץ דם, וזו לא יצרה בעיה.
בכל בוקר ובכל ערב מישל מודדת את לחץ הדם שלה בבית ומעדכנת את התוצאות בטבלת מעקב. "כשיש בעיה, אני משתדלת למצוא את הפתרון הטוב ביותר האפשרי," היא אמרה. שאלנו אותה אם היא מרוצה מערכי לחץ הדם הסיסטולי שלה, שנעים סביב 120 , והיא היססה לרגע וענתה, "באופן גבולי זה בסדר מבחינתי." ואז, אחרי היסוס נוסף: "לא ממש." היא יודעת ש־ 120 נחשב לקו גבול נורמלי, אבל היא הודתה שהיא "בהחלט מעדיפה שיהיה סביב 110 ".
לכן ביקשה מהרופא להגדיל את מינון התרופה הנוכחית או להוסיף טיפול אחר. הוא השיב שאין זה נחוץ, אך היא בכל זאת לחצה עליו לתגבר את הטיפול. מישל שואפת לעשות את המרב. "כזאת אני. כשאני קובעת מטרה, זהו זה." מישל היא "מאמינה" הבטוחה שמִקסוּם הטיפול הוא הדרך הטובה ביותר לשמור על הבריאות.
זמן קצר אחרי ששוחחנו עם סוזן פאוול ועם מישל בירד פגשנו את אלכס מילר, גם הוא בשנות החמישים לחייו. אלכס הוא רואה חשבון, אדם דייקן ומאורגן שמבלה את ימיו בעיבוד כמויות גדולות של מספרים. יש לו גם כולסטרול גבוה (כמו לסוזן) וגם יתר לחץ דם גבולי (כמו למישל). בעוד שסוזן פאוול משוכנעת שאין שום היגיון בנטילת סטטינים להורדת רמת הכולסטרול הגבוהה שלה, אלכס מילר לוקח את התרופה מדי יום ומאמין שהיא תועיל לבריאותו.
לכן היה אפשר לצפות שגישתו של אלכס תהיה דומה לזו של מישל בירד בנוגע לרמת לחץ הדם שלו, הנמצאת מעל לטווח הנורמה. אבל הוא החליט שלא ליטול תרופות להורדת לחץ דם. רמות הכולסטרול של אלכס נותרו עקביות בכל ביקור. אבל לחץ הדם שלו השתנה בכל פעם, והיה רק מעט גבוה מהנורמה.
אחרי יותר משנה של דיונים עם רופאו הסכים אלכס בהסתייגות לקחת כדורים להורדת לחץ הדם הגבוה. לתרופה היו תופעות לוואי משמעותיות. "הרגשתי נורא, ממש לא כמו עצמי," הוא אמר.
הרופא הבטיח לו שתופעות הלוואי יעברו בתוך זמן קצר, ואם לא, יש תרופות רבות אחרות שיוכל לנסות. שלא כמו מישל בירד, שניסתה בהתלהבות תרופה חדשה אחרי שחוותה תופעות לוואי של תרופה קודמת, אלכס מילר סירב לכל טיפול נוסף. אלכס אינו לוקה ב"בּוּרוּת רפואית", כניסוחם של חלק מהרופאים, כלומר בחוסר הבנה של סיכוני הטיפול ויתרונותיו.
בקיאותו במספרים אִפשרה לו להבין היטב את הנתונים הסטטיסטיים שהראה לו הרופא בנוגע ליתר לחץ דם ולתוצאותיו האפשריות. אבל אלכס קרא באינטרנט שבמשך השנים מומחים שינו את הגדרות טווח לחץ הדם הנורמלי, וקבעו כי מה שהיה פעם קביל מוגדר כעת כמסוכן. "זה כאילו שהם כל הזמן מזיזים את השער," הוא אמר.
אלכס היה ער לא רק לתוצאות האפשריות של יתר לחץ הדם עצמו, אלא גם לסכנות הפוטנציאליות הרבות של הטיפול. "אני תוהה כמה אנשים ממש מסתכלים על רשימת תופעות הלוואי של התרופות, משום שאם היו עושים את זה, אולי לא היו לוקחים שום תרופה." שאלנו אותו, "האם העובדה שיש לך כל־כך הרבה מידע מעוררת בך ביטחון לגבי ההחלטה שקיבלת, או מדאיגה אותך יותר?" "גם וגם," הוא השיב.
סוזן פאוול ומישל בירד מתייחסות באופנים שונים לאפשרויות הטיפוליות. סוזן ספקנית מאוד לגבי כל טיפול, מסתפקת במינימום ההכרחי ובטוחה ש"פחות הוא יותר". מישל שואפת לטיפול מרבי ומאמינה שבאמצעות נקיטת פעולות מניעה היא "מקדימה תרופה למכה" בהתמודדות עם בעיות בריאותיות. בהתנהלותו של אלכס מילר יש מרכיבים של שתי הגישות.
אבל האם אין תשובה אחת ויחידה, נכונה ומוחלטת לגבי הטיפול בכל אחד מהם?
למרות התקדמות המדע, המציאות המדאיגה היא שחלק גדול מעולם הרפואה עדיין מתקיים בתחום אפור שבו אין תשובה חדה וברורה מתי לטפל וכיצד לטפל. פעמים רבות יש כמה גישות טיפוליות, ולכל אחת מהן החסרונות והיתרונות שלה. ייתכן בהחלט שהבחירה המיטבית לאדם מסוים אינה פשוטה או מובנת מאליה.
לעתים תכופות אנשים מסבירים את ההחלטות הטיפוליות שלהם באמירה שהם לא מרגישים "בנוח" לגבי נטילת תרופה כלשהי או ביחס להליך רפואי מסוים. בדרך כלל כאן נפסק הדיון. אך מה גורם להם להרגיש "בנוח" או "לא בנוח" ביחס לטיפול זה או אחר, או ללא כל טיפול? ממה נובעות ההשקפות האלה לגבי טיפולים שונים?
מהם הכוחות הפועלים בתוך ראשו של המטופל ומחוצה לו, שמעצבים את השקפותיו? והאם הבנת הכוחות האלו תסייע למטופלים לקבל החלטות טובות יותר?
אחרי יותר משלושה עשורים של ניסיון קליני, עדיין לא היו לנו תשובות מן המוכן לשאלות היסוד האלו, לא בשביל המטופלים שלנו ולא לעצמנו. למרות לימודים תובעניים בבית הספר לרפואה, הכשרה בהתמחות מעשית ועבודה במרכזים רפואיים אקדמיים, מעולם לא לימדו אותנו כיצד ומדוע עשוי מטופל לבחור בטיפול זה או אחר.
כדי להבין זאת פנינו תחילה לניתוח החלטות רפואיות. לפי גישה זו, שמשמשת את קובעי מדיניות הבריאוּת ואת חברות הביטוח ושמקורה בתיאוריות כלכליות, ההתנסות במחלה ניתנת בנקל לכימות. המספרים המתקבלים מאפשרים להעריך מהו הטיפול ה"מיטבי" ולהוביל להחלטה ה"רציונלית".
החלטות קשות נהפכות למתמטיקה פשוטה. כוח המשיכה של גישה זו מובן, אבל מחקרים רבים מוכיחים כי היא מבוססת על הנחות כוזבות ואינה מקיימת את ההבטחה הטמונה בה.
בהמשך חיפוש התשובות נזכרנו במילותיו של סר ויליאם אוסלר, רופא מפורסם מהמאה שעברה. הוא נודע באמירתו שלצורך קביעת אבחנה רפואית מורכבת, יש להקשיב היטב למטופל מפני שהתשובה נמצאת בידו. לכן, כדי לזכות בתובנות, פנינו לאנשים שמקבלים החלטות לגבי טיפולים רפואיים.
שוחחנו בהרחבה עם עשרות מטופלים בגילים שונים, מאזורים שונים של המדינה, ממעמדות סוציו־אקונומיים שונים, הלוקים במחלות שונות ושייכים למגוון של קבוצות אתניות, גזעיות ודתיות. ביקשנו מהם לספר לנו את סיפורם: מתי חלו לראשונה, איך בוצע האבחון, מה הציעו להם ה-ומה היה המידע הנוסף ששקללו כשבחרו בטיפול.
לעתים קרובות חזרנו לריאיון נוסף והתעמקנו לא רק בהיבטים הרפואיים של ההתנסות שלהם אלא גם בפרטי חייהם — בגישת המשפחה שלהם בנוגע לבריאות ולחולי; בשאלה אם חברים ומכרים שלהם, שלקו במחלות, חשפו אותם לסוגים שונים של החלטות אפשריות. שאלנו אם המידע שהנחה את החלטתם נשאב ממערכות היחסים שלהם, מעבודתם או מאמונתם הדתית.
המסע למוחות המטופלים נהפך לספר זה. בכל שלב של הדרך, תוך כדי הקשבה להגיגיהם של המטופלים, רכשנו הבנה רבה יותר של תהליך קבלת ההחלטות. לאחר מכן הפעלנו על סיפוריהם את ממצאי המחקרים החדשים על קבלת החלטות מתחומי הפסיכולוגיה ומדעי הקוגניציה, והתחלנו להשיב על שאלותינו.
אין אפשרות לשחזר את כל הסיפורים ששמענו, ולכן בחרנו את אלה שממחישים בצורה המוצלחת ביותר את השיקולים להחלטות הרפואיות שכולנו מקבלים כמטופלים. בספר זה תפגשו במורה, ביועץ עסקי, במדריך כושר, בסוחרת אמנות, בעקרת בית, בפסיכולוג, בספרנית, ובעוד רבים אחרים. אנחנו אסירי תודה לכל האנשים האלה על פתיחותם ועל גילוי הלב שלהם, ועל רצונם לחלוק הן את הצלחותיהם והן את כישלונותיהם בקבלת החלטות.
הספר פותח בהחלטות שנוגעות לבעיות שאינן דחופות ופעמים רבות מתגלות בבדיקות שגרתיות, כמו רמת כולסטרול גבוהה או עלייה קלה בלחץ הדם. אחר כך הוא מתייחס למצבים שדורשים טיפול מיידי, כמו ניתוחים, מחלות לב וסרטן. לבסוף אנחנו דנים במצבים שבהם החיים עצמם מונחים על כף המאזניים ויש לקבל החלטות בתוך רגעים ספורים, או להאציל אותן לבאי כוח כגון בני משפחה ורופאים.
בכל אחד מן המקרים אנחנו בוחנים את הגורמים רבי העוצמה — אלו שבראשו של המטופל ואלו שמחוץ לו — אשר עשויים להטות את המחשבה ולעוות את כושר השיפוט. לעתים קרובות הגורמים הללו נסתרים מעין.
מצאנו שחשיפתם מאפשרת השגת ביטחון ושליטה רבים יותר בהחלטות הרפואיות. באופן זה אפשר לשרטט נתיב ברור מבעד לכל העצות הסותרות ולבחור בטיפול הנכון.
