לפני כמה שנים התגלה אצלי סרטן הערמונית. בספטמבר 2016 עברתי ניתוח, שנכשל בכל הפרמטרים: הערמונית אמנם הוסרה, אך לא כך הסרטן. נאלצתי לעבור גם טיפול בהקרנות. נוסף על כך, מאז הניתוח, זה יותר משנתיים נכון לכתיבת שורות אלה, אני סובל כאבי תופת שהחלו באזור הפין ועברו מאז לבטן. כמו כן נגרמו לי נזקים נוספים, רובם בלתי־הפיכים.
הצורך להתמודד עם הקשיים הרבים הללו גרם לי ללמוד את נושא סרטן הערמונית מהיסוד. גיליתי תופעה מדאיגה: קיים פער גדול, לעתים קריטי, בין המידע שיכול וצריך לשרת את החולה לבין מה שהרופאים נוטים לספר. מתברר כי מצד אחד ישנו החולה הפרטי, שמעוניין מטבע הדברים בפתרון הטוב ביותר עבורו, ומצד אחר ישנם שישה גורמים שהאינטרסים שלהם שונים משלו: הרופאים; בתי החולים; קופות החולים; חברות הביטוח; הסתדרות הרופאים; ומשרד הבריאות. הפער בין האינטרס של הפרט לבין האינטרסים של ששת השחקנים האלה הוא מקור הנזק העיקרי שנגרם לחולי סרטן.
מלבד החולה וששת האינטרסנטים הללו ישנה קבוצה נוספת - של "המשוטים". אלה גופים, בעיקר עמותות כמו האגודה למלחמה בסרטן, שאמנם רוצים לסייע לחולה, אך בסיס הידע שלהם הוא לעולם של רופאים, שהם בעלי אינטרס ברור להוביל את "המשוטים" פחות בכיוון שייטיב עם החולה ויותר בכיוון שייטיב עם הרופאים.
במובן זה דווקא יש לשבח את העמותה "לחיות עם סרטן הערמונית" (LWPC),1 שהוקמה על ידי חולי סרטן ומספקת מידע חשוב לכל מי שנכנס לאתר העמותה.
התוצאה של כל אלה היא שהמידע שמגיע לחולה אינו רלוונטי לצורך קבלת החלטות, חסר או מטעה. המחשבה הנאיבית שניתן לגשר על פערי הידע בעזרת לימוד עצמי באינטרנט הינה שגויה, שכן 90 אחוז מהכתבות נכתבות על ידי מומחים, רופאים בדרך כלל, שהם עצמם אינטרסנטים. הם מדגישים את מה שמשרת אותם ומטשטשים את היתר.
מטרת מסמך זה היא אפוא לסייע לחולה בקבלת ההחלטות מתוך ראיית טובתו שלו. הוא יאפשר לך, החולה, לא להיות מובל כסומא בארובה על ידי רופאים או לפחות יצייד אותך במידע שיאפשר לך להתמודד עם הרופא ולאלץ אותו לספר לך דברים שהוא מעדיף שלא תדע.
אדלג כאן כמעט לחלוטין על כל המידע ה"אובייקטיבי" המסביר מהי הערמונית, מהו סרטן הערמונית, במה הוא שונה מסוגי סרטן אחרים וכיוצא באלה. אתמקד אך ורק בסוגיות שמשפיעות ישירות על ההחלטות שאותן עליך לקבל!
נכון לחלק את התהליך לשניים: בשלב הראשון כדאי לדעת מה נכון לעשות כדי לדעת (ומוקדם ככל שניתן) אם יש לך סרטן הערמונית ובאיזו דרגה. בשלב השני, אחרי שברור כי יש לך סרטן - רצוי לדעת מה הן דרכי הטיפול המומלצות וכיצד אפשר למזער נזקים או למקסם תועלת גם במצב הקשה שאליו נקלעת.
לאורך כל הדרך אדגיש את ממד העלות־תועלת של כל פעולה. למשל, ישנן פעולות שתועלתן אולי בינונית, אך העלות (הנזק, הכאב או הסיכון) מינימלית, ולכן כדאי לבצע אותן.
פרק ראשון
כיצד לגלות את סרטן הערמונית
כמה מילים על הערמונית ועל סרטן הערמונית: בלוטת הערמונית היא איבר קטן, בערך בגודל של אגוז מלך ובנפח של כ-40-50 סמ"ק (אצל אדם מעל גיל 50). היא קיימת רק אצל גברים וממוקמת במקום בעייתי - עמוק בתוך הגוף וצמוד לשלפוחית השתן. מצדה האחורי דבוקות לערמונית בלוטות הזרע (ומכאן צריך להיות ברור כבר עכשיו כי הסרת הערמונית משמעה ב-100 אחוז מהמקרים גם הסרת בלוטות הזרע). בעיה נוספת הנוגעת למיקום הערמונית היא שצינור השתן עובר בתוכה. ניתוח להסרת הערמונית משמעותו בין היתר הצורך לחתוך את הצינור ולחבר אחר כך את שני חלקיו.
סרטן הערמונית, שמתפתח בתוך הבלוטה הזאת, נוצר כאשר תאים נורמליים של הערמונית מתחילים להשתנות ולשכפל את עצמם על חשבון תאים בריאים. כך, לאט־לאט, מתפשט הסרטן. כל עוד הסרטן נמצא בתוך הערמונית, לא נגרם לגוף שום נזק. הסיכון נוצר כאשר הסרטן גולש החוצה מהערמונית, מגיע לבלוטות הלימפה ומתפשט, דרך הדם, לאיברים אחרים או מגיע לעצמות. במצבים האלה קיימת סכנת חיים.
כמו כל סרטן אחר, גם בסרטן הערמונית כדאי לדעת מוקדם ככל האפשר אם המחלה קיימת ובאיזה שלב היא נמצאת. היבט זה נכון במיוחד בשנים האחרונות, היות שנמצאו כמה שיטות יעילות לרפא את הסרטן במינימום סיכון ועם מינימום תופעות לוואי. אך שיטות אלה אפשריות לטיפול בתנאי שהסרטן מתגלה כשהוא עוד "קטן".
א. PSA
PSA הוא חלבון המיוצר בערמונית. האינדיקציה הראשונה לאפשרות קיומו של סרטן היא רמת PSA החורגת מהנורמלי. בדיקת PSA הינה בדיקת דם פשוטה. באופן כללי ניתן לומר כי גברים מעל גיל 50, שיש להם ערך PSA מעל 3, חשודים כחולים בסרטן הערמונית. ההסתברות עולה ככל שעולה הגיל וככל שעולה רמת ה-PSA. סטטיסטית, כ-30 אחוז מהגברים שרמת ה-PSA שלהם גבוהה מהנורמלי חולים בסרטן הערמונית.
האינדיקציה האמיתית למחלה מתגלה בבדיקות המתבצעות לאורך זמן. אם רמת ה-PSA נותרת גבוהה לאורך זמן, ובעיקר אם היא עולה, ועוד יותר אם היא עולה בקצב של יותר מ-0.75 לשנה, ההסתברות שהסיבה לכך היא סרטן הולכת וגדלה. הסיבה האחרת השכיחה לרמת PSA גבוהה היא ערמונית מוגדלת, אלא שניתן בקלות לבדוק את גודל הערמונית בבדיקת אולטרה־סאונד פשוטה (עוד על ערמונית מוגדלת בהמשך). סיבה שלישית אפשרית לרמת PSA גבוהה היא דלקת. אפשר בקלות לאשש או לפסול סיבה זו בעזרת נטילת אנטיביוטיקה במשך כמה שבועות.
אם שתי האפשרויות הללו (ערמונית מוגדלת ודלקת) נשללות, ואם רמת ה-PSA נותרת גבוהה לאורך שנים, ובמיוחד אם היא ממשיכה לעלות - הסיבה לכך היא, ככל הנראה, סרטן.
במקרה שלי, רמת ה-PSA היתה 4.5 ב-2010 והמשיכה לעלות באופן כמעט ליניארי, עד שהגיעה ל-8.8 ב-2015. כשהאורולוג שמע שרמת ה-PSA שלי היא 8.8, הוא דקלם לי את המשפט השחוק: ההסתברות לסרטן אצל מי שיש לו רמת PSA כה גבוהה היא כ-30 אחוז. הוא התעלם מכך שרמת ה-PSA אצלי עלתה ברציפות וכמעט הכפילה את עצמה בתוך חמש שנים (מ-4.5 ל-8.8).
ההסתברות לסרטן אצל אדם שדפוס הגידול של רמת ה-PSA שלו דומה לשלי (גידול ליניארי קבוע של כ-1.25 לשנה) היא 70 אחוז לפחות, ובהתאם לכך צריכה להשתנות ההחלטה ביחס לפעולה שיש לנקוט.
למרות החשיבות העצומה של הנושא, שום גורם (כמו למשל משרד הבריאות או האגודה למלחמה בסרטן) לא מפרסם מסמך שמנבא קיום של סרטן הערמונית לאור החיבור בין שני פרמטרים פשוטים (תוך התייחסות נפרדת לכל גיל): רמה התחלתית של PSA בשנה אחת והשיפוע העולה על פני כמה שנים. אם היו גרפים כאלה מונחים אצל כל רופא משפחה, מאות אנשים בשנה היו מתחילים את הליך הבדיקה מוקדם יותר. היות שישנן כיום שתי שיטות בדיקה המאמתות את קיום הסרטן, במהימנות של כ-90 אחוז כל אחת (ראו סעיף ג), הרי שזו ממש טעות לא להשתמש בהן מוקדם יותר.
יתרה מכך, מדהים שהן משרד הבריאות (הוראה בתוקף מ-2010), הן האגודה למלחמה בסרטן ממליצים שלא לבצע כלל בדיקות PSA. ייתכן שב-2010 היה בכך היגיון מסוים, שכן הדרך לאמת או לשלול את קיומו של סרטן הערמונית באותה עת היתה בעייתית ולא אמינה דיה (רק ביופסיה "טיפשה", כפי שיוסבר בסעיף ב) כיום, כאמור, קיימות שיטות מעולות לגלות את קיומו של הסרטן בוודאות ובשלב מוקדם. למרות זאת נשארו ההנחיות כה אנכרוניסטיות. באתר האגודה למלחמה בסרטן מסייגים את ההמלצה שלא לבצע כלל בדיקת PSA ומציעים למי שסובל משורה של תסמינים מסוימים לעשות אותה. העניין הוא שכל התסמינים שם אינם של סרטן הערמונית אלא של בעיה אחרת לחלוטין, והיא ערמונית מוגדלת...
בקיצור, המצב הוא שמצד אחד ניתן לגלות די בקלות את קיומו של הסרטן בשלב מוקדם ולבצע טיפול קל, ומצד אחר הרגולטור ממליץ למעשה שלא לגלות את הסרטן. אגב, האינדיקציה הראשונה לקיום סרטן הערמונית - בדיקת PSA במסגרת בדיקת דם שגרתית - עולה כשני שקלים בלבד...
ב. הבדיקה השגרתית: ביופסיה "טיפשה" ומדוע אסור לעשות אותה
בשלב מסוים ירצה הרופא לשלוח אותך לביופסיה עיוורת. בבדיקה זו לוקחים באופן אקראי דגימות (בין 8 ל-16 כאלה) מתוך הערמונית. הסיכוי למצוא סרטן בדרך זו (כלומר שאחת הדגימות תתגלה כסרטנית) הוא כ-30 אחוז. במילים אחרות, מתוך שלושה אנשים החולים בסרטן, רק אצל אחד הוא יתגלה. הבדיקה עצמה פולשנית, מאוד לא נעימה וכרוכה בדרך כלל בתופעות לוואי כמו דם בשתן או בנוזל הזרע.
היות שברוב המקרים התוצאה היא שלילית, הרי שהפציינט נותר באי־ודאות. אחרי בדיקת PSA נוספת, שהתוצאה שלה עדיין גבוהה, הוא נשלח לביופסיה בפעם השנייה, השלישית או הרביעית. ההסתברות לגלות את הסרטן נותרת נמוכה - 30 אחוז לכל בדיקה - אך הנזק מכל ביופסיה גבוה, ובמקביל גם עובר הזמן והסרטן מחמיר. יותר מכך, בשיטה פרימיטיבית זו לא יודע הרופא שדוקר ומוציא את הדגימות מהיכן בעצם לקח אותן, ולכן אם תיעשה ביופסיה נוספת כעבור שנה הוא עלול לחזור ולדקור את אותן הנקודות, במקום לעבור לדגום במקום אחר.
סיבה שלישית שבגללה אסור לעשות את הבדיקה הזאת קשורה דווקא למקרה שבו היא כן "מצליחה". נאמר שבאחת הדגימות נמצא כי יש סרטן. כפי שיוסבר בהמשך, קיים שוני מהותי ברמת האלימות של הסרטן. רמת אלימות שונה מחייבת סוג טיפול שונה. היות שהסרטן מתפתח (בשלב מסוים) בשני צדי הערמונית, ייתכן שרמת האלימות בצד אחד היא נמוכה ובצד האחר - גבוהה. משום שהדגימות הן אקראיות, יכול להיות שיתגלה דווקא הסרטן הפחות אלים, בעוד בפועל בצד האחר יש סרטן אלים יותר, אלא שהוא לא התגלה.
סיבה רביעית לא לעבור את הביופסיה היא שעצם ביצועה עלול לסייע מבלי משים להתפשטות הסרטן, וזאת עקב הדקירות הרבות והנגיעה לסירוגין בתאים בריאים ובתאים סרטניים.
בדיקה זו אסור שתתבצע, במיוחד לאור העובדה כי קיימות שתי בדיקות אחרות, שמיד נסביר (ראו סעיף ג) שהאפקטיביות שלהן גבוהה לאין שיעור.
מדוע בכל זאת מעדיפים האורולוגים לשלוח אותך לביופסיה ה"טיפשה"? ובכן, ישנן שתי סיבות לכך. ראשית, בדיקה זו זולה יותר מהשתיים האחרות. אף על פי ששתי הבדיקות האחרות נמצאות בסל וניתן לבצע אותן באמצעות טופס 17, עדיין מעדיפים לחסוך עליך. שנית, את הבדיקות המוצלחות יותר לא מבצעים בכל מקום. אם כך, ממה יתפרנסו הרופאים והמעבדות שמשתכרים יפה מהביופסיה המיותרת הזאת?
ג. שתי בדיקות מתקדמות
1. ביופסיית פיוז'ן או ביופסיה מוכוונת על ידי MRI: מדובר בבדיקה שנעשית בשני שלבים. בשלב הראשון מתבצעת הדמיית MRI (multi parameter MRI), שבה נבחנת הערמונית ומגלים עד כמה המבנה הסטרוקטורלי שונה מהנורמלי והיכן בדיוק.
התוצאה היא כפולה: דבר ראשון, מקבלים תוצאה של מדד הנקרא PIRAD, שנעה בין 1 ל-5. 1 משמעו סבירות גבוהה שאין סרטן; 5 פירושו שכמעט בוודאות יש. דבר שני וחשוב יותר - מתקבלת תמונה של הערמונית ובה המקומות החשודים כסרטניים.
הביופסיה מתבצעת רק בשלב השני וההליך דומה לביופסיה העיוורת, אלא שבמקרה זה הרופא דוקר במחט רק מקומות חשודים ומוציא דגימות רק מהם. פעולה זו נקראת "פיוז'ן", היתוך מידע, שכן הרופא עושה היתוך בין המידע שהתקבל ב-MRI לבין התמונה המתקבלת בבדיקת האולטרה־סאונד.
ההסתברות למצוא סרטן (אצל מי שיש לו סרטן) בשיטה זו היא 70 עד 90 אחוז (יש ויכוח על המספר המדויק), לעומת 30 אחוז הצלחה של השיטה העיוורת. פשוט אין מה להשוות. יתרה מזאת, לא רק שניתן לקבל אימות טוב על עצם קיום הסרטן, אלא גם מתקבלת תמונה מדויקת למדי היכן הוא נמצא והיכן הוא אלים יותר.
חשוב להדגיש כי רמת PSA גבוהה, ואפילו רמת PSA שממשיכה לעלות, אינה מעידה בוודאות על סרטן. לבדיקת ה-MRI טרם הביופסיה יש אפוא יתרון כפול. אם מתגלים מקומות החשודים כסרטניים, ניתן לאשש זאת בעזרת הביופסיה המוכוונת על ידי MRI. אם לא מתגלים מקומות חשודים, הודות למהימנות הגבוהה של ה-MRI אפשר לדעת בסבירות גבוהה שאין לאדם סרטן כלל או לפחות לא סרטן אלים.
בדיקת ה-MRI לגילוי סרטן הערמונית היא פשוטה, אינה כרוכה בקרינה ולמעשה אין בה שום נזק. היא קיימת בארצות הברית מאז 2006, ובארץ מאז 2012-2013.
2. PET PSMA: מדובר בבדיקת סי־טי (טכנולוגיית הדמיה אחרת) רגילה, שנעשית עם חומר הנגדה מיוחד. הבדיקה פשוטה, לא כואבת, לא פולשנית ואורכת כ-30 דקות. טרם הבדיקה מוחדר דרך הווריד חומר ניגוד שיש לו תכונה אחת: הוא נדבק רק לתאים של סרטן הערמונית. הטכנאי יכול לראות בזמן אמת את מפת הערמונית, כאשר התאים הסרטניים מוארים כמו גחליליות.
התוצאות של בדיקה זו מדהימות. ההסתברות לגלות את סרטן הערמונית (אצל מי שיש לו סרטן) היא 90 אחוז ויותר! מעבר לכך, בשיטה זו גם נוצרת תמונה מדויקת מאוד שמאפשרת לדעת היכן נמצא הסרטן.
נדגיש כבר עכשיו, כל מי שרמת ה-PSA שלו גבוהה מ-3, ובמיוחד אם היא נמצאת במגמת עלייה, כדאי שיעשה בדיקה זו מוקדם ככל האפשר, וכך יֵדע ברמת ודאות גבוהה מאוד אם יש לו סרטן או לא. במונחי עלות־תועלת (למי שעלול להיות חולה) זו בדיקה מעולה. אמנם היא כרוכה בקרינה, אך אין בה סיכון נוסף, אין כאבים ואין פעולה פולשנית. לעומת זאת, המידע שמתקבל - גם האינפורמציה ביחס להימצאות או לאי־הימצאות סרטן וגם זיהוי מדויק של מקומו - לא יסולא בפז.
לכאורה MRI היא טכנולוגיה מתקדמת יותר, שאינה כרוכה בקרינה, ולכן עדיפה על סי־טי, אלא שהחומר המיוחד שמוזרם לווריד טרם ביצוע ה-PET PSMA נותן תוצאה מדויקת במיוחד. יותר מכך, ב-MRI נבחנת הערמונית בלבד. ב-PET PSMA אפשר לזהות גם את הסרטן שגלש מחוץ לערמונית (וזהו הסרטן המסוכן).
זוהי טעות לא לשלוח כל אדם שההסתברות שחלה בסרטן גבוהה (בשל רמת PSA שהולכת ועולה לאורך זמן) לבדיקה כזו. בפועל, לא רק שרופאים לא שולחים ביוזמתם לבדיקת PET PSMA, אלא שהם גם מסרבים לשלוח אליה חולים שמבקשים ואף מתחננים לבצע אותה.
אגב, אחד הדברים המוזרים הוא שרופאים כן שולחים אנשים לבדיקה זו אחרי ניתוח להוצאת הערמונית. דווקא אז הבדיקה יעילה פחות, שכן אחרי הוצאת הערמונית ערכי ה-PSA נמוכים מאוד. ב-PET PSMA אפשר לזהות סרטן מרמת PSA של 0.5. לכן, כאמור, זו בדיקה מעולה טרם ניתוח או הקרנות, כאשר רמת ה-PSA גבוהה מאוד, אך היא מיותרת כאשר רמת ה-PSA נמוכה מ-0.5.
ד. בדיקת BRCA
אנשים שיש להם את הגן BRCA1 או BRCA2 הם בעלי סיכון גבוה יותר לחלות בסרטן הערמונית. יתרה מזאת, אם חלו בסרטן הערמונית, הסיכוי שהוא ממאיר גבוה מאוד. נוסף על כך, אם כבר חלו בסרטן וגם אם עברו טיפול (ניתוח או הקרנות או שניהם), הסיכוי שהמחלה תחזור גבוה יותר אצלם. מדובר בדיוק באותו גן אשר קיומו אצל נשים הוא אינדיקציה לסיכון גבוה לחלות בסרטן השד או בסרטן השחלות. אצל נשים המודעות לבדיקת גן זו הינה גבוהה; אצל גברים - הרבה פחות.
מאתרים בינלאומיים רבים ניתן ללמוד כי עם הקבוצות בעלות הסיכוי הגבוה ביותר להיות בעלי גן זה נמנים, בין היתר, יהודים ממוצא אשכנזי. למרות זאת, ולמרות העובדה שדי בבדיקת דם פשוטה לגילוי הגן, רופאים נמנעים משום מה לשלוח אנשים שקיים אצלם חשש לסרטן הערמונית לבדיקה זו.2
ה. בדיקת K4
ב-2010 פותחה בארצות הברית שיטת בדיקה חדשה שתכליתה להקטין את מספר הביופסיות המיותרות שנעשות. השיטה החדשה, שנקראת K4 score, מתבססת על בדיקת דם פשוטה שבודקת ארבעה מרכיבים: PSA, PSA FREE ועוד שני חלבונים. התוצאה המשוקללת נותנת אינדיקציה במהימנות גבוהה מאוד ביחס לשאלה הבאה: אדם שרמת ה-PSA שלו גבוהה מהנורמלי - מה ההסתברות שיש לו סרטן הערמונית ברמה של גליסון 7 או חמור מכך.
בדיקה זו מתבססת על שתי עובדות חשובות: האחת, לא כל סרטן ברמה של גליסון 6 יתפתח לסרטן אלים (ברמה של גליסון 7 ומעלה) - ובבדיקת K4 נעשית ההבחנה הנדרשת; העובדה השנייה, אם יש לאדם סרטן בדרגה של גליסון 6 שאינו צפוי להשתנות לדרגה של גליסון 7 וחמור מכך, הרי שברוב המקרים מדובר בסרטן כה "עצל", שעדיף לא לטפל בו כלל. החידוש אם כן הוא שבדיקה זו לא עושה את ההבחנה הרגילה, אם יש או אין סרטן, אלא מחלקת אחרת את התוצאה: יש או אין פוטנציאל לסרטן גרורתי.
שיטה זו משמשת בארצות הברית מאז 2014, ומאז 2018 גם בארץ. היא מיועדת בעיקר לאנשים שרמת ה-PSA שלהם גבוהה מזו של אדם בריא, אך עדיין נמוכה (3-6), ואמורה למנוע את הצורך בביופסיה. אם תוצאת ה-K4 שלילית באופן מובהק, המשמעות היא שלאדם אין סרטן כלל או שיש לו סרטן, אך לא כזה שצפוי להיות גרורתי.
צריך להדגיש כי בקיומו של סרטן בתוך הערמונית אין שום סכנה. סרטן הערמונית נהיה מסוכן אך ורק אם הוא בעל פוטנציאל להתפשט אל מחוץ לערמונית ולהפוך לגרורתי. אם תוצאת בדיקת ה-K4 המתקבלת היא פחות מ-7.5, הרי שהסיכון לחלות בעתיד בסרטן גרורתי הוא מזערי. החברה שפיתחה את המוצר טוענת כי מבין אלה שתוצאת הבדיקה שלהם קטנה מ-7.5, רק אחוז אחד יחלו בסרטן גרורתי בתוך עשר שנים.
רמת המהימנות של הבדיקה היא גבוהה - מפתחיה טוענים למהימנות של 90 אחוז ויותר. כמו רוב הדברים שנסקרים כאן, גם מידע זה אינו נמסר לרוב החולים.3
ו. בדיקת הגן PCA3
מדובר בגן שנמצא בתאים סרטניים של הערמונית בכמות של פי 60 עד 100 בהשוואה לתאים רגילים. הבדיקה היא בדיקת שתן פשוטה. ככל שאני יודע, היא איננה מתבצעת (משום מה) בישראל, אך אורולוגים שולחים לעתים את בדיקת השתן למעבדה בארצות הברית. בדיקה זו לא מסייעת בקביעת רמת האלימות של הסרטן (גליסון) וגם לא בקביעת מיקום הסרטן בערמונית, אך היא יכולה לחזק או להפריך את החשש לקיומו של סרטן.
במאמרים שונים מצוין כי מהימנות הבדיקה היא 95 אחוז, ואם כך - לא ברור מדוע היא אינה נפוצה יותר. מבחינת החולה מדובר בסך הכול במתן שתן.
בדיקה זו, כמו בדיקת K4 או PET PSMA, מתאימה במיוחד במצב שבו רמת ה-PSA גבוהה או עולה, אך בבדיקת MRI לא נמצאו מקומות החשודים כסרטניים. אדם שאצלו יתקבלו בבדיקה זו (או באחת משתי הבדיקות האחרות) תוצאות שליליות - כנראה אין לו סרטן.
המסקנות המתבקשות
1. במונחי עלות־תועלת (לחולה), בדיקת PET PSMA היא הכדאית ביותר. ללא כאב, ללא תופעות לוואי ועם הסתברות קרובה ל-100 אחוז לדעת אם יש או אין סרטן.
2. אם מבצעים גם PET PSMA וגם ביופסיית פיוז'ן, הרי שהסיכוי שהסרטן (אם קיים) לא יתגלה הוא אחוז אחד עד שלושה אחוזים בלבד!
3. בשום אופן אסור להסכים לעשות ביופסיה "טיפשה". נכון, הרופא ינסה לשכנע אותך לבצע את הבדיקה ויאמר כי רק אם לא יזהו כלום בשיטה זו, הוא ישקול בעתיד לשלוח אותך לבדיקות המתקדמות יותר. אבל השיקול שלו הוא כלכלי או אחר, ובכל מקרה אינו משקף את הצורך שלך.
4. כאשר רמת ה-PSA גבוהה ברציפות במשך חצי שנה או יותר, אסור להסכים לגישה של חלק מהרופאים הגורסים כי אין לעשות דבר, ועוד קוראים להיעדר הפעולה "מעקב פעיל" (זהו הדבר הכי פחות פעיל שיש, ועוד אחזור למושג זה בשלב שבו כבר ברור כי קיימת מחלה, אך טרם יודעים אם מדובר בכלל בסרטן, מה מיקומו, מה רמת האלימות שלו וכו'). זהו ממש פשע לא לגלות את הסרטן מוקדם ככל האפשר, במיוחד כאשר יש שיטות טיפול יעילות לריפוי אם הסרטן מתגלה מוקדם. סרטן הערמונית מתחיל "בקטן" ומתפתח. ללא קשר לסוג הטיפול, הצורך לדעת מה דרגת הסרטן מוקדם ככל האפשר מובן מאליו.
5. מי שטרם ביצע ביופסיה כלל (או שביצע ביופסיה "טיפשה" ותוצאותיה נמצאו שלילית) ורמת ה-PSA שלו נמוכה יחסית (3-6) - רצוי שיבצע בשלב הראשון בדיקת K4. מדובר בסך הכול בבדיקת דם. היא אמנם עולה 2,900 שקל, אך רוב קופות החולים מחזירות 50 אחוז מהעלות. זו הבדיקה היחידה שנותנת משמעות למושג "מעקב פעיל". לחלופין, אפשר לבצע בדיקת MRI (שלב מקדים של הפיוז'ן), ולאור תוצאת ה-PIRAD להחליט אם להמשיך לביופסיה או שהדבר מיותר (למשל, מדד PIRAD של 1 פירושו כי לא זוהו מקומות החשודים כסרטניים).
6. ניתן לומר בוודאות כמעט מוחלטת כי מי שעושה את שתי הבדיקות, MRI ו-K4, והתוצאה של שתיהן שלילית - יכול להיות רגוע ולהימנע מכל ביופסיה. אם הוא רוצה להיות בטוח, שיעשה גם PET PSMA או בדיקת שתן למציאת הגן PCA3. ואז, אם התוצאה שלילית, הוא יכול להיות רגוע לחלוטין.
7. כל דבר נכון שיישקל במונחים של עלות (סיכון או נזק) מול תועלת. בזמנו היה אולי היגיון מסוים לא להתחיל בתהליך, בכלל לא לבצע בדיקת דם למציאת רמת ה-PSA, שכן הנזק מביצוע חוזר של עוד ועוד ביופסיות עיוורות, כאשר בכלל לא ברור אם לאדם יש סרטן, חיזק את הגישה שדגלה באי־עשייה. כיום המצב שונה: יש לפחות ארבע בדיקות בלתי־תלויות ומהימנות, אשר ביצוע של שתיים או שלוש מהן נותן תוצאה מהימנה ביותר. הכוונה ל-MRI, K4, PET PSMA ובדיקת הגן PCA3 בשתן. כל עוד מדובר בבדיקות פשוטות, לא מכאיבות ולא מסוכנות לחולה (בדיקת דם, בדיקת שתן, הדמיות משני סוגים), אין סיבה שלא לבצע אותן ולדעת מוקדם ככל האפשר ובמהימנות גבוהה אם קיים סרטן (וההדמיות גם מראות את מידת התפשטותו).
אגב, התחום של בדיקת שתן לזיהוי קיומו של סרטן הערמונית מתפתח מאוד, ושווה לעקוב אחר ההתפתחויות, לרבות פרסומים של חברת MIR שמתכננת לבצע בדיקות מתקדמות גם בישראל החל מסוף 2019.
חשוב להדגיש את אי־התלות שבין הבדיקות. כל מי שיש לו ניסיון ורקע במודיעין צבאי יודע כי אם מידע מסוים מגיע משני מקורות בלתי־תלויים, הרי שמהימנותו גוברת. אם המידע מגיע משני מקורות המתבססים על טכנולוגיה שונה (למשל האזנות וצילום), הרי שמהימנותו גוברת. אותו הדבר נכון ביחס לבדיקות בדבר קיומו של סרטן הערמונית. אם בשתי טכנולוגיות שונות מתקבלת תוצאה דומה (חיובית או שלילית), אזי מהימנותה גבוהה.
8. כל הכתוב בסעיף 7 לא היה חיוני במיוחד, כל עוד לא היו שיטות חדשות ומקומיות לטיפול בסרטן הערמונית. כפי שנראה בפרק הבא, ישנן היום כמה שיטות יעילות להסרת הסרטן בהסתברות גבוהה וללא הסיכונים ותופעות הלוואי הקשות הכרוכים בניתוח. תנאי הכרחי (ולא בהכרח מספיק) לטיפול בכל אחת משיטות אלה הוא גילוי מוקדם. לצערי, המערכת הרפואית אדישה בנוגע לכל אותם סיכונים ותופעות לוואי. היא מתעניינת רק בסוגיה אחת: אחוז התמותה, ולכן אינה מעודדת גילוי מוקדם שעשוי לא רק להציל חיים, אלא גם להציל את איכות החיים. אבל אותך, החולה, זה בהחלט מעניין! שימו לב כי בכל הפרסומים של האגודה למלחמה בסרטן על מצב סרטן הערמונית בישראל בהשוואה בינלאומית מתמקדים רק בדבר אחד - השוואה של אחוזי תמותה.
9. רוב הקשיים הכרוכים בביצוע האבחנה הנכונה אינם קשורים לדילמה העניינית - מה כדאי לעשות, אלא למאבק הקשה עם המערכת - האורולוגים, בתי החולים וקופות החולים. אם רמת ה-PSA שלך גבוהה, ובמיוחד אם היא ממשיכה לעלות במשך שנים, ואתה פונה לאורולוג - הוא כנראה ישלח אותך לבצע ביופסיה עיוורת "טיפשה". אם תתעקש מאוד לבצע קודם MRI (וזו זכותך המלאה לקבל את הבדיקה בחינם), בסופו של דבר הוא יישבר וישלח אותך לבדיקה.
מה קורה אם ב-MRI לא מגלים דבר חשוד? כמובן, ייתכן שפשוט אין לך סרטן. אך אם הערמונית שלך בגודל נורמלי ואם לקחת אנטיביוטיקה במשך כמה שבועות ורמת ה-PSA שלך נשארת גבוהה, מהו ההסבר לכך? ייתכן שלא יימצא הסבר, אך יכול להיות שיש סרטן ושלמרות יעילות ה-MRI, הוא פשוט לא התגלה. במקרה הזה, ואם תרצה להיות שקט, עליך להתעקש לבצע PET PSMA, בדיקה בטכנולוגיית הדמיה אחרת (סי־טי). אבל האורולוג יסרב לשלוח אותך! מדוע? אין הסבר מקצועי לכך. לעומת זאת, הוא יסכים לשלוח אותך לביופסיה, אבל אם ב-MRI לא נמצא שום אזור חשוד, כיצד תתבצע הביופסיה? זו כמובן תהיה ביופסיה "טיפשה" ולא פיוז'ן.
לצערי, עוד לפני שנאבקים בסרטן נאבקים במערכת, אשר בהתנשאות, המתבססת על טענה מקצועית לכאורה, מונעת מאיתנו להשתמש בכל הטכנולוגיה המתקדמת הזמינה, אשר לפי חוק גם מכוסה על ידי קופות החולים.
