אדונית הרזון

הקדמה
למה דווקא הפרעות אכילה...

הרצון להיות רזה יותר בער בי מאז שהייתי ילדה. זה לא ממש השפיע על חיי, ואני אפילו לא בטוחה למה הוא בער בי, אבל אני כן יודעת שהוא תמיד היה ברקע. ככה זה כשכולן רוצות להיות דוגמניות במידה 90-60-90. ככה זה כשברקע יש כל הזמן דיבור על המראה החיצוני, וכשאימא וסבתא מקטרות באופן קבוע על כך שהן שמנות מדי. עם זאת, אי אפשר לומר שהייתה לי הפרעת אכילה הלכה למעשה. מעולם לא התכוונתי באמת לוותר על מאכל אהוב או על ארוחה מפתה כדי לרזות. מדי פעם פצחתי בדיאטה למשך יומיים, ושכחתי ממנה ביום השלישי. אהבתי ספורט מגיל צעיר, ואני אוהבת עד היום. אני מאוד נהנית מפעילות גופנית, ואפילו שומרת בעזרתה על המשקל ועל גוף חזק.

למעשה, כולנו עסוקים יום יום במראה שלנו, בחיטוב הגוף ובמשקל העולה ויורד, אבל לא מדובר בהפרעה. העיסוק, בין שהוא אינטנסיבי ובין שהוא שולי, הופך להיות הפרעה רק כשהוא מפריע – לאדם עצמו או לסביבתו.

אז מתי ממש פגשתי הפרעת אכילה? בתיכון הייתה לי חברה עם הפרעת אכילה, ואפילו לא ידעתי. כל היום היא ישבה על הכיסא ולא אכלה דבר. הייתה לי תחושה שהתנהגותה מוזרה, ואפילו מאוד, אבל לא הצלחתי להסביר לעצמי מדוע בדיוק. כמו רבות אחרות, היא רצתה להיות דוגמנית. גם בצבא פגשתי מישהי מאוד שאפתנית ואובססיבית. היא הייתה כל כך אובססיבית בעבודתה, עד שביקשה מטכנאית המחשבים שלנו לייצר עבורה קובצי עבודה שאי אפשר לתקן אחרי סיום העבודה, כדי לאסור על עצמה לבצע כל סוג של טעות. אם טעתה, הייתה צריכה להתחיל הכול מהתחלה. זוהי רק דוגמה אחת קטנה שהמדגימה עד כמה נוקשה היא הייתה ביחס לעצמה בכל דבר ועניין. גם באכילה היא הייתה כך – הקפידה לאכול מעט מאוד אם בכלל, וטענה שאין לה צורך במזון. היא עישנה כל היום, התרוצצה הרבה, מִלצרה בלילות, לא ישנה ולא אכלה. האובססיה שלה נראתה לי כבר ממש מופרעת. כבר אז הבנתי שהתנהלות זו אינה תקינה, אבל עוד לא ידעתי עדיין לשיים בדיוק את התופעה ולהגדיר לעצמי את הבעייתיות שבה.

מתי ראיתי הפרעות אכילה והתחלתי להבין את משמעותן והשלכותיהן לפחות במידה מסוימת? כשהייתי בת עשרים! למדתי אז בבית הספר למאמנים ולמדריכים במכון וינגייט, בקורס מדריכות מחול אירובי ועיצוב הגוף. היו בי התשוקה והאהבה לספורט, ותכננתי להיות מאמנת ספורט בזמן לימודיי באוניברסיטה. זוֹ הייתה דרך מצוינת להתפרנס כסטודנטית. במסגרת הלימודים נכללו פה ושם נושאים הקשורים לתזונה, והמרצה דיברה גם על הפרעות אכילה. הדיון עורר בי מודעות מסוימת לנושא. הסתכלתי סביבי וקלטתי שאני בין הבודדות ההולכות לקנות טוסט בקפטריה בהפסקה. ראיתי שתלמידות רבות נמנעו מאכילה כלשהי במשך היום, ואם הן כן אכלו, הן הסתפקו בירקות. בשיעורי ההדגמה, הן קפצו וביצעו את התרגילים בעצמן במקום להדריך, למרות שהמורים העירו להן על כך שהשיעור לא נועד להן, אלא שהן אמורות לעבור בין המתאמנים כדי לתקן ולהשגיח. היה להן קשה לצאת מהאובססיה העצמית שלהן. כל שהן רצו לעשות היה להתאמן בעצמן מול המראה. הן היו מכורות אליה ולמה שהיא אפשרה להן: בחינה מדוקדקת של הגוף של עצמן.

מתברר שהסגידה לגוף מדבקת. לקראת המפגשים מצאתי גם אני את עצמי עסוקה בחוסר נחת מכך שרואים כל גרם שומן בגופי כשאני לובשת את הבגד הצמוד, אבל בסוף השיעור יצאתי מהחדר ושכחתי מזה. היו טוסטים מצוינים בקפטריה. מתברר שהייתי יוצאת הדופן בחבורה. חלק מהבנות ממש צמו. אחרות פיצו את עצמן בדרך לא דרך. הייתה סטודנטית אחת שראיתי פעם יושבת באוטו בסוף היום וזוללת המון חטיפים. נדמה לי שגם שמעתי אותה מקיאה ביום אחר. 

כשהתחלתי את לימודי התואר הראשון בפסיכולוגיה ותקשורת, הנחתי את כל העניין מאחוריי. בשלב ההוא אפילו לא הייתי בטוחה שאני רוצה להיות פסיכולוגית. במהלך הלימודים נפתחה לי האפשרות להשתתף ב"מחקר מודרך", כלומר להיות עוזרת מחקר תמורת נקודות זכות בתואר, וכמובן אפשרות לקבל המלצה לתואר שני. אחת המרצות, פרופ' זוהר אביתר, סיפרה על מחקר שהיא מתכוונת להתחיל בשיתוף עם פרופ' יעל לצר בתחום של קישורית המיספריאלית והפרעות אכילה. זוֹ נראתה לי בזמנה הזדמנות מצוינת ללמוד מהו באמת מחקר (וכמובן לזכות בהמלצה שכל סטודנטית לפסיכולוגיה זקוקה לה כדי להתקבל לתואר השני הנכסף, שאז עוד לא הייתי בטוחה בכלל שאני רוצה. עם זאת, הבנתי שהמלצה היא לעולם משהו טוב וראוי ששווה להשקיע בשבילו).

כך התחלתי את המחקר, שנמשך לא מעט זמן והיו בו עיכובים. שם גיליתי את האופי המיוחד של החוקרות שהובילו אותי מנקודה זו והלאה – פרופ' זוהר אביתר ופרופ' יעל לצר. פרופ' זוהר אביתר לימדה אותי כמעט כל מה שאני יודעת על מחקר בפסיכולוגיה. פרופ' יעל לצר לימדה אותי כמעט כל מה שאני יודעת על הפרעות אכילה ואחרות. בהמשך הנחתה אותי גם ד"ר לילי רוטשילד בעבודת הדוקטורט, שם הִכַּרְתִּי את נושא המנטליזציה והמשמעות הגדולה של הבנת רגשות בהפרעות אכילה.

יותר מעשרים שנה חלפו מאז, ובמהלכן למדתי כל הזמן וגם התנסיתי בעבודה מעשית בשטח. מתוך הניסיון הרב והידע הנרחב שצברתי, פיתחתי רעיונות חדשים וביססתי גישה טיפולית אינטגרטיבית המבוססת על הבנה דינאמית אישיותית של הפרעת האכילה בשילוב גישה טיפולית אינטגרטיבית על-פי הגל השלישי בפסיכותרפיה. את הגישה הזאת אני מציגה לכם בספרי זה.

מבוא
על הגישה הטיפולית האינטגרטיבית בהפרעות אכילה

הפרעת אכילה היא הפרעה פסיכיאטרית. מקורה נפשי, ותוצאותיה נפשיות, אך גם פיזיולוגיות. היא עוצמתית עד כדי כך שהיא יכולה להוביל לתוצאות חמורות עד בלתי הפיכות, הן מבחינה נפשית והן מבחינה פיזית. הטיפול בהפרעות אכילה חייב להתייחס לשני ההיבטים – הנפשי והפיזי. גישות רבות פותחו במטרה לטפל בסובלים ובסובלות מהפרעות אכילה באופן יעיל ובטוח: לחזק בהם את הביטחון העצמי, לעזור להם לעבד אירועים מהעבר, לעבור איתם תהליכים שיעלימו להם את החרדה מהשמנה, ועוד.

במשך שנים רבות למדתי את נושא הטיפול המסורתי-מוסדי בהפרעות אכילה. במסגרת לימודיי ועבודתי נחשפתי למסגרות טיפוליות רבות ומגוונות. רובן פעלו על-פי פרוטוקולים הכוללים השגחה קפדנית על אכילה, שקילה קבועה של המטופלות והתמקדות בסימפטומים^[1]. הבעיה היא שפרוטוקולים המבוססים על טיפול בסימפטום (כלומר, בהתנהגות אכילה בעייתית) הם יעילים מאוד לטווח הקצר, אבל פחות יעלים לאורך זמן. לעיתים, הטיפול הממוקד בסימפטום עלול אפילו להשאיר חותם טראומתי אצל המטופלת שמרגישה שלא ממש "ראו אותה" בטיפול אלא רק את ההפרעה שלה.

ככל שהמשכתי בלימודי הפסיכולוגיה, והתעמקתי בהתמחות הקלינית, התחלתי לעסוק בטיפול דינאמי. בטיפול מסוג זה מנסים להבין את המנגנון הנפשי-אישיותי שאפשר את התפתחותה של הפרעת האכילה. הטיפול הדינאמי מבוסס על הקשר האישי עם הדמות המטפלת, וסביבו בונים יחד תובנות חדשות בנוגע לעצמי של הדמות המטופלת. ההנחה היא כי תובנות אלו יובילו להקלה על המצוקה הנפשית ובכך גם להקלה בסימפטומים של הפרעת האכילה. הבעיה היא שטיפולים שמתמקדים בנפש, ללא עיסוק ישיר בהתנהגות האכילה, עלולים להביא להחמרה משמעותית של המצב הפיזיולוגי, ואפילו למוות.

הסטטיסטיקה אומרת שרק 50% מכלל המטופלים והמטופלות יחלימו לגמרי. המחצית הנותרת תמשיך להתמודד עם ההפרעה עוד שנים רבות, לעיתים ברצף, ולפעמים בתקופות של החמרה ושיפור לסירוגין. התחלתי לחשוב על כך שאולי צריך למצוא כיוון אחר. אולי צריך למצוא את הדרך לתת מענה משולב. חשוב לציין שלמדתי המון על עולם הטיפולים המשולבים (אינטגרטיבים) ממרכזי הטיפול שאליהם נחשפתי ומהמדריכים שאיתם עבדתי. לרוב, הטיפול היה מפוצל בין דיאטנית שעסקה בהיבט התזונתי לפסיכולוגית שעסקה בהיבט הנפשי. עם זאת, ניכר היה שגם בתוך הטיפול הפסיכולוגי צריך למצוא את הדרך לאחוז בשני העוגנים יחד – הנפשי והפיזי – כרוכים זה בזה, במקביל. המשמעות היא שצריך למצוא דרך לעודד את המטופלת להתמודד עם החרדה העוצמתית שלה מפני עלייה במשקל, אבל באותו הזמן גם לשמור איתה על קשר של אמון ושיתוף פעולה. הקשר מוכרח להיות כזה שבו היא יכולה להרגיש ש"רואים אותה" כפי שהיא, ללא שיפוטיות וביקורת, ושבו לא מטילים עליה ציפיות שהיא מרגישה שלא תוכל לעמוד בהן.

החוויה המתמשכת שעימה מגיעות רבות מהמטופלות שחוו מספר ניסיונות טיפוליים ואף אשפוזים, היא שלעיתים קרובות, גם אם הצוות המטפל במחלקה היה מורכב מאנשים מאוד נחמדים, בסופו של דבר דרשו ממנה לעלות במשקל מהר מאוד. אם לא עמדה בדרישה הזאת, היא מצאה את עצמה מחוץ למחלקה על תקן "לא משתפת פעולה". זהו מלכוד. אף איש מקצוע לא ייקח על עצמו את האחריות לטפל במטופלת שמצבה הגופני חמור, מבלי שהיא תסכים לאכול יותר ולעלות במשקל. מצד שני, הדרישה לאכול יותר ולעלות במשקל, היא בדיוק הדרישה שהיא לא מסוגלת בשלב הזה לעמוד בה.

מחקרים מציגים פרוטוקולים טיפוליים רבים ומגוונים, ובהמשך אפרט עליהם יותר, אבל הבנתי די מהר, שפרוטוקולים הם פחות בשבילי. אני אוהבת לחפש את הדרך שלי, לקבל השראה, לחקור וללמוד, אבל בסופו של דבר להתנסות בעצמי, לחפש את הדרך המתאימה לי ולכל אחת מהמטופלות שלי. אחרי שרכשתי תעודות, הסמכות, ניסיון רב וידע, והפכתי לאשת מקצוע עצמאית, חשוב לי להביא את עצמי בטיפולים גם אם לא תמיד "לפי הספר" או "לפי המקובל". אני מגששת ומחפשת את הדרך שוב ושוב בהתאם לסיטואציה, לאדם שמולי ובמובנים רבים אני מחפשת גם את הדרך שמתאימה ומרגישה כנה ונכונה עבורי באותה נקודת זמן.

הגישה הטיפולית האינטגרטיבית המוצגת ומודגמת בספר, ושעל-פיה אני עובדת, מסתמכת על ההבנה שטיפול בהפרעות אכילה אינו יכול להתבסס על פרוטוקול סגור ומובנה, כי אין "מידה אחת שמתאימה לכולן". כל אחת צריכה תפירה אישית של הטיפול שלה, על-פי נתוניה, אופייה, ומצבה בזמן הנוכחי. גם אני כמטפלת לומדת את המטופלת תוך כדי טיפול, ויכולה לשנות גישה במהלכו, מתוך התבוננות דינאמית ומתעדכנת תדיר במטפלת ובתהליכים שהיא עוברת.

הספר הזה לא נועד לתת מענה ספציפי למטפלים, ולא ללמד טיפול לפי שיטה עם הגדרה וגבולות מובהקים. מטרתו של הספר היא להציג את היתרונות שבחשיבה טיפולית יצירתית, אמיצה ומוכוונת אישית, ולעודד חשיבה כזאת בהקשר של הפרעות אכילה. כולנו יודעים שחשיבה טיפולית אחרת, שלא לפי פרוטוקול מובנה, עלולה להיות מפחידה או מאיימת, בוודאי כאשר מדובר בהפרעת אכילה, בשל הרגישויות הרבות והמורכבות של ההפרעה, וגם בשל הסכנה הברורה לחיי המטופלים והמטופלות. אני מקווה שהספר ייתן לכן ולכם את הביטחון הנדרש לנסות משהו אחר, ולאמץ חשיבה גמישה על כל מטופל ומטופלת: להעז, לבדוק, לנסות, לתקן. וכמובן – בזהירות!

הגישות העיקריות שאיתן אני עובדת ושאותן אדגים בטיפול האינטגרטיבי הן: גישת הטיפול ההתנהגותי הקוגניטיבי – CBT והגל השלישי בפסיכותרפיה, גישת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי – DBT, גישת קבלה ומחויבות – ACT, גישת EMDR וגישת הטיפול הדינאמי. הגישה האינטגרטיבית, המשלבת בין גישות רבות, מוכרת בעולם מזה שנים רבות כגישה טיפולית בתחומים רבים של בריאות הנפש והגוף. כשאנחנו מדברים על טיפול אינטגרטיבי אנחנו מתייחסים לטיפול המשלב טיפול דינאמי עם וטכניקות התנהגותיות קוגניטיביות. על-פי הדרך הטיפולית שאני מציגה בפניכם בספר זה, נוסף גם דגש מיוחד על ההתאמה האישית של הגישה הטיפולית למטופל או למטופלת ולמצבם הנוכחי, כמו גם התאמה הנדרשת לטיפול בהפרעות אכילה.

חשוב לציין כי קיימות גישות נוספות הנושקות לתחום, כמו למשל סכמה-תרפיה המאפשרת התבוננות בהיבטים (מודים mode) שונים של האדם, אך בהן יש פחות נגיעה בספר זה. 

הגישות העיקריות לטיפול אינטגרטיבי בהפרעות אכילה

בספרים ובמאמרים מקצועיים מקובל לצטט מחקרים רבים המצביעים על יעילות של גישה כלשהי. מחקרים הם מצוינים ואפשר ללמוד מהם הרבה, אך בעת הסקת המסקנות על יעילותה של גישה טיפולית כלשהי, עלינו לנקוט משנה זהירות. למחקרים יש מגבלות רבות כשנוגעים בנושא ההתאמה האישית של הטיפול למטופל.

רוב המחקרים הקיימים בעולם נערכו על קבוצות קטנות השונות באופיין או לחילופין על קבוצות המייצרות הכללה על-פי סימפטום או שיוך לתוכנית מסוימת. חשוב לציין שהמחקרים יעילים מאוד עבור חלק מהמטופלים בלבד, ושאחוזי ההחלמה מהפרעת אכילה הם במקרה הטוב 50%. המחצית הנותרת של המטופלים והנבדקים, שלא הגיעה להחלמה, נשארת מחוץ למחקר ולגביה אין מוסקות כלל מסקנות. לעיתים הסיבה היא טכנית, למשל, שהנבדקים אינם בקבוצת הגיל שבה מתמקד המחקר. לפעמים הסיבה היא משפטית, למשל, שהנבדקים לא חתמו על מסמך הסכמה להשתתף במחקר. סיבה אופיינית יכולה להיות גם אבחונית, למשל, שהנחקרים מתמודדים עם הפרעה שאיננה ספציפית וקשה יותר לאפיין אותה כדי להכלילה במחקר הזקוק למובהקות בסימפטומים כדי שאפשר יהיה להסיק ממנו מסקנות ברורות.

משיקולים אלו בחרתי שלא להתמקד בספר זה בסטטיסטיקות ובמחקרים, אלא במושגים התיאורטיים ובחוויה הטיפולית. הגישה הדינאמית למשל, אינה מתיימרת כלל להגיע לפרוטוקולים מבוססי מחקר, ומניחה כי עולמו הפנימי של כל אדם שונה באופן מהותי מעולמו הפנימי של חברו. הגישה המובאת בספר זה אף היא דינאמית במהותה, מבוססת על אינטגרציה דינאמית של שיטות טיפול נבחרות, בהתאם לשיקול דעתו המקצועית של המטפל. המטפל לוקח בחשבון את כל הגורמים והמורכבויות של המצב הנוכחי שבו נתון מטופל אחד, יחיד ומיוחד תוך מתן קדימות לשיקולים אישיים אינדיבידואליים הנוגעים אך ורק לאותו מטופל עצמו (בניגוד להסתכלות מערכתית על סימפטומים וקבוצות סטטיסטיות), ועורך התאמה טיפולית אד-הוק לפי הנתונים ולפי המצב בצורה דינאמית ומתעדכנת תדיר.

להלן הסבר תמציתי וקצר על כל אחת מהגישות הטיפוליות שכללתי בספר זה ושעליהן ביססתי את העבודה הטיפולית. אני מזמינה כל אחת ואחד מכם להעמיק, לקרוא וללמוד על הגישות הללו ולהתמחות בהן. כל אחת מהן היא עולם ומלואו של ידע, של התנסות ושל הכשרה החורג מהיקף הספר הזה^[2].

גישת הטיפול ההתנהגותי הקוגניטיבי – CBT והגל השלישי בפסיכותרפיה

הגל השלישי בפסיכותרפיה מבוסס על גישת ה-CBT (Cognitive Behavioral Therapy), ובעברית – טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים. עולם ה-CBT התפתח בשלושה גלים. ה-CBT הקלאסי, הידוע גם בשם "הגל הראשון", הוא טיפול שמטרתו לייצר שינוי באופן שבו האדם מפרש את האירועים שבחייו. השינוי מתבצע באמצעות זיהוי של סכמות החשיבה האוטומטיות המעכבות שחוסמות אותו, ואימוץ סכמות חשיבה חדשות ומקדמות במקומן. כתוצאה מאימוץ הסכמות החדשות ומהפרשנות החדשה לאירועים בחיים שבאה בעקבותיהן, האדם משנה את תגובותיו הרגשיות וההתנהגותיות כלפי המציאות, והן הופכות לתגובות מסתגלות.

הטיפול עוסק רבות בחשיפה לאלמנטים המעוררים במטופל רגשות של חרדה. למשל, אם המטופל מסרב להיכנס למעלית כי הכניסה למעלית מעוררת בו אימה הישרדותית ממש, הרי שבטיפול CBT, אותו אדם ייחשף בצורה מבוקרת לסביבה של מעליות. הרציונל של חשיפה זאת הוא ניסיון להראות למטופל שהפרשנות שהוא נותן לגורם המפחיד (למעלית) – אין לה ביסוס במציאות. מעלית איננה מסוכנת, רק הפרשנות שהוא נותן למעלית, היא שמעלה בו חרדה ולכן גם גורמת לו להימנעות. ברגע שהמטופל מבין ומפנים שהמעלית בטוחה לשימוש, הפרשנות שלו תשתנה ותאפשר לו לתפקד באופן תקין ומסתגל בסביבה של מעליות.

בפרוטוקולים הנוקשים והוותיקים של הגל הראשון לא מתייחסים לתכנים הדינאמיים של המחשבות, אלא לניסיון להפריך את המחשבות האוטומטיות שאינן אדפטיביות, ובעקבות כך לשנות את הפרשנות המועמסת על אירועים במציאות ואת התגובה ההתנהגותית אליהם. "הגל השני", לעומת הראשון, כן מתייחס למחשבות ולרגשות ומדגיש את השינוי בהתנהגות.

הגל השלישי בפסיכותרפיה, שבו נתמקד בעיקר בספר זה כשנתייחס ל-CBT, התפתח מתוך עולם הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים תחת השפעה עמוקה של תורות המזרח: המיינדפולנס, הבודהיזם והרעיון של מתן מקום לכל חוויית חיים בכללותה. על-פי תורות אלו איננו מחפשים מחשבה ספציפית כדי לשנותה, ואיננו מניחים כי פרשנות שונה לאירוע כלשהו תביא לשינוי ברגשות או בהתנהגות שלנו בעקבותיו. אנו מניחים כי קיימים היבטים שונים שאי אפשר לשנותם, כמו למשל הסבל בעולם (דוקהה^[3] DUKE). שום פרשנות להיבטים אלה לא תגרום לנו להרגיש טוב יותר לגביהם או לגבי עצמנו, על כן אין לנו ברירה אלא לקבל ולהכיל אותם. על-פי גישות הגל השלישי, הנושא של הקבלה הוא מהותי ומרכזי. עלינו לקבל את המציאות, לקבל את עצמנו, לקבל את העבר, לקבל את החוויה בשלמותה ולהבין שלא תמיד אפשר לייצר שינוי בחוויה שלנו. עם זאת, הקושי שבחוויה הוא נתון שצריך ושאפשר ללמוד להסתגל אליו באמצעות טכניקות של חשיפה לחוויה וגם לתהליכים הפנימיים שאנו עוברים בעקבותיה.

במילים אחרות, גישות הגל השלישי מזמינות אותנו להרחיב את חלון הסבילות שלנו. כאן נכניס מונח חשוב שילווה אותנו לאורך הספר כולו, ומהווה בסיס לטיפול בכל פסיכותרפיה: חלון הסבילות. חלון הסבילות הוא טווח המצוקה שאדם יכול להחזיק בו תוך כדי שמירה על רציפות תפקודית תקינה. זאת רמת מצוקה שהיא מספיק גבוהה כדי לעורר באדם תחושה של אי נוחות, אבל לא גבוהה מדי ברמה שתגרום לו להתפרק או להיכנס למצב של מגננה הכחשתית המובילה לחוסר התמודדות.

חלון סבילות מורחב מאפשר לנו לשהות בתוך מצוקה באופן מודע, ובמקביל להמשיך ולפעול על-פי הערכים המשמעותיים לנו, למשל להמשיך ולחתור להתפתחות אישית, לשמור על הבריאות, לקדם את הקריירה, (לעלות לקומה 30 במעלית) וכדומה. בבסיס הגישה קיימת ההבנה כי לא נוכל באמת להתקדם בחיים בלי לעבור מידה מסוימת של אי נוחות, או אפילו סבל. החשיפה בגישות אלו אינה רק לאירועים ולטריגרים מעוררי החרדה הסובבים אותנו במציאות חיינו, אלא גם לחוויית המפגש שלנו איתם. החשיפה היא למחשבות הלא נעימות, לתחושות הגוף הקשות ולרגשות השליליים העולים בעקבות אותו מפגש. אנחנו לא בהכרח מנסים לסלק את המחשבות, את התחושות ואת הרגשות או להתווכח איתם. אנחנו מתחילים מהתבוננות בחוויה, לאחר מכן בודקים את גבולותיה ומאפיינים אותה. אנו בודקים אם התגובה הרגשית שלנו כרגע היא תוצאה של המצב העכשווי או של הצפת חוויות מהעבר. אנחנו בודקים עד כמה החוויה, כפי שהיא, יכולה להיות נסבלת עבורנו, ושואפים להגיע להקלה על-ידי הפרדה של חוויות העבר מהתפיסה העצמית הנוכחית שלנו, ובכך לאפשר התפתחות עצמית בהווה. 

על-פי גישת ה-CBT הקלאסית, במקרה של הפרעות אכילה, אם מטופלת מפחדת מעלייה במשקל ועקב כך נמנעת מאכילה, נוכל לזהות אצלה מחשבות אוטומטיות ופרשנות שגויה למשמעות ההשמנה ולעצמה בכלל. על-פי גישה זו, אם נגרום למטופלת לעלות במשקל, כלומר, נחשוף אותה בצורה מבוקרת ובסביבה מוגנת לטריגר שמהלך עליה אימה, אזי היא תזהה שהמציאות שונה מהמחשבות שלה ותפסיק לפחד מעלייה במשקל כי תראה שלא 'כצעקתה'... זהו טיפול בחשיפה מהסוג המתקיים בפועל ברוב המחלקות האשפוזיות לטיפול בהפרעות אכילה. שלב האכילה לעלייה במשקל מאוד דומיננטי בעת אשפוז, במיוחד כשיש Refeeding (שלב פיזיולוגי של הרגלת הגוף לעיכול מזון באופן הדרגתי ובטוח).

אמנם, חשיפה הדרגתית נחשבת שיטה מצוינת לטיפול בחרדה, ואכן היא מתאימה לחלק מהמטופלות בהפרעות אכילה שההתערבות יעילה עבורן ומובילה לשיפור ולהחלמה. עם זאת, מטופלות רבות מרגישות כי תהליך החשיפה הוא אגרסיבי, נוטל מהן את השליטה על גופן, ובכך משחזר את הדבר שממנו הן פוחדות יותר מכול – עלייה בלתי נשלטת במשקל. אצלן, עצם העלייה במשקל מעצימה את החרדות. הטיפול בחשיפה מהירה למצב של עלייה במשקל מייצר חרדה בלתי נסבלת ומקבע את הסימפטום, תוך יצירת טראומה של ממש מעצם החשיפה. מכאן שאנשים עם הפרעות אכילה יעדיפו להימנע מהתערבות כזאת, ושיתוף הפעולה שלהם בטיפול יהיה חלקי, מפוצל ומסתיר. רבים מהם יסרבו לאשפוז מהסיבה הזו בלבד. ועדיין, יש לציין כי טיפול בגישת CBT שנעשה בדרך של חשיפה הדרגתית ועבודה שיטתית על שינוי דפוסי חשיבה, נחשב טיפול "קו ראשון" בהפרעות אכילה במקומות רבים בעולם, לצד טיפול משפחתי. הוא יעיל במיוחד במצבים שבהם טיפול משפחתי הוא לא רלוונטי או לא מתאפשר, עם הטבה אצל כ-60% מהמטופלות^[4].

חשוב לציין כי המחקרים מצביעים על יעילותו של טיפול CBT וגם של גישות אחרות באופן דומה, אם כי מאוד קשה לבודד את הטיפול הרלוונטי. כך, למשל, נמצא כי מטופלות עם אנורקסיה באשפוז מלא מגיבות מצוין ל-CBT שמטרתו עלייה במשקל, אך קשה לבודד את השפעת הטיפול ב-CBT מהמשמעת התזונתית הברורה בתוך המחלקה. כלומר, לא ברור אם העלייה במשקל היא תוצאה של החלמה או פשוט "כניעה" לדרישות המחלקה. כך או כך קיימת תופעה מסיבית של "דלת מסתובבת", ואחוזי הישנות גבוהים מאוד (מעל 50%) עבור חלק מההפרעות. 

המשך המבוא בספר המלא