אופקים חדשים

על הספר

ספר זה מהווה משב רוח רענן לא רק בתוכנו ובמבנהו אלא גם בתחושת השליחות של כותביו שבאה לביטוי בהנגשתו הדיגיטאלית לכל דורש ומתעניין. טיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי יכול לסייע למטופלים פוסט-טראומטיים לקבל את העובדה שהאירוע הקשה אליו נחשפו התרחש כפי שהתרחש ולהתאים את אמונותיהם האישיות כך שיקל עליהם לקבל את העובדות הטראגיות. כמו כן הוא יכול לסייע למטופלים לחוות את הרגשות הטבעיים הכרוכים בחשיפה לאירועים מאיימים ולשנות אמירות פנימיות מזיקות המשמרות את ההפרעה הפוסט-טראומטית. לאורך 350 עמודי הספר מוצגות לקורא הנחיות קליניות מפורטות וחומרי עזר לניהול הטיפול. כל אלה שזורים בהמשגות תיאורטיות משכנעות וראיות מחקריות בדבר יעילות השיטה. על רקע העניין הגובר בישראל בטיפולים יעילים ומבוססי-ראיות פותח ספר זה, בנאמנות לשמו, אופקים חדשים לכל קלינאי הטראומה בישראל והוא ראוי להפוך לנכס צאן ברזל לא רק בספרית הטיפול בטראומה בישראל ובהוראתה, אלא גם עבור המתעניינים ביישום עקרונות הטיפול הקוגניטיבי בטווח רחב של בעיות נפשיות.

פרופ' אלי זומר, אוניברסיטת חיפה, פסיכולוג קליני בכיר

נשיא החברה האירופאית לטראומה ודיסוציאציה

אני מברכת על הופעת ספר חשוב זה בעברית. הספר מביא למטפל הישראלי שיטת טיפול מבוססת ראיות  לתסמונת פוסט טראומטית, ובכך  פורש בפני הקורא שיטה נוספת שנמצאה יעילה בטיפול בתסמונת זו.  טיפול ע"י עיבוד קוגניטיבי (CPT), הינו טיפול התנהגותי קוגניטיבי שפותח ע"י פרופסור פטרישיה ריסיק לפני כשני עשורים, ונמצא יעיל בטיפול בתסמונת פוסט טראומטית, על סמך מחקרים מבוקרים, כולל  מחקרי אורך לאחר סיום הטיפול. מדובר בטיפול מובנה שמשכו קצר. הספר שלפנינו, שנכתב ע"י פרופסור פטרישיה ריסיק וד"ר דני דרבי, מתבסס על מדגם מטופלים גדול, והינו בהיר, ידידותי למשתמש ונוח ליישום. אני שמחה שהמטפלים בארצנו יוכלו להסתייע בספר זה על מנת להטמיע את שיטת הטיפול ובכך יסייעו לסובלים להפחית את סבלם.

ד"ר צופי מרום

יו"ר איט"ה  (האיגוד הישראלי לטיפול התנהגותי קוגניטיבי).

הקדמה

טיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי (CPT) הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי בן 12 פגישות. טיפול  זה נמצא יעיל מאוד לטיפול באוכלוסיות שעברו טראומות שונות וסובלות מתסמונת פוסט טראומטית ודיכאון שנגרמו כתוצאה מהאירועים הטראומטיים. למרות שמרבית המחקר על טיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי  התמקד בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית וחיילים שחזרו משדה הקרב (Chard, 2005;Monson et al., 2006;Resick et al., 2008;Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002), ניתן למצוא גם מחקרים על נפגעי רדיפות אתניות ונפגעי אלימות (Schulz, Resick, Huber, & Griffin, 2006) וכיום נמצאים בתהליך מגוון מחקרים נוספים. בנוסף, אנו טיפלנו בהצלחה רבה באנשים שסבלו מטראומות שונות כגון תאונות עבודה, רצח של בני משפחה, עדות לרצח ותאונות דרכים.

הספר הראשון בסדרה זו ראה אור בשנת 1993 (Resick & Schnicke, 1993), מאז חלה התקדמות משמעותית בתיאוריה ובמחקר. ב-1993 שיטת הטיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי הייתה בחיתוליה, אך כיום ישנו חומר מחקרי וקליני רב שתומך בה. ייחודו של הטיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי הוא בחיבור המיוחד שהוא יוצר בין טיפול קוגניטיבי לטיפול המבוסס על חשיפה ממושכת, שתי שיטות טיפול שנוסו בעבר בהצלחה על אנשים שעברו טראומה, ובעובדת היותו מותאם ספציפית לאנשים שעברו טראומה. התוצאה היא חבילת טיפול ייחודית הכוללת עיבוד של משמעויות האירוע, בחינת ושינוי אמונות שהשתנו בעקבות הטראומה,חשיפה לזיכרון הטראומטי, ואימון באיתור, בחינה וערעור של דפוסי חשיבה דיספונקציונלים.  

הספר כולל מגוון רחב של דוגמאות ודיאלוגים ומשקף את השינויים שחלו בטיפול במהלך השנים. בהשוואה לפרוטוקול המקורי, נוספו לספר חלקים רבים, בהם בעיקר דפי הסבר ומטלות בית שעל המטופל לקרוא ולהכין. כמו כן, ספר זה כולל הצעות לטיפול המבוססות על 17 שנים נוספות של ניסיון קליני.

כאמור, הפרוטוקול בנוי מ-12 מפגשים. מבנים טיפוליים מסוג זה נובעים בחלקם מאילוצים כספיים מצד גורמים ממנים כמו משרד הביטחון, קופות החולים וחברות הביטוח. בשעה שניתן להשלים טיפול זה ב-12 מפגשים, חשוב לזכור כי במידת הצורך ניתן בהחלט לפרוס את הטיפול על פני יותר מפגשים, בהתאם לקצב ההתקדמות של המטופל ועל פי שיקול דעת קליני.

מבנה הספר

בנוסף לפרקים המוקדשים ל-12 המפגשים המציגים את הטיפול בתסמונת פוסט טראומטית, הספר כולל גם פרק על טיפול באבל טראומטי. פרק זה אינו חלק מ-12 המפגשים של הפרוטוקול הטיפולי, אך ניתן להוסיפו במקרים בהם המטופל חווה אובדן שהוא חלק מהטראומה. אבל הוא תגובה נורמאלית לאובדן, ואינו מהווה הפרעה כאשר הוא מתרחש בסמוך לאובדן. אנשים מגיבים בצורה שונה לאובדן ולהתאבלות, ותגובתם יכולה להיות שונה באורכה ובעוצמתה מאדם לאדם. במקרים אלו אנו מצפים שבטיפול התסמונת הפוסט טראומטית תיסוג, אך אין ציפייה שהאבל ייסוג או ייפתר. המטרה בטיפול CPT בנושאים הקשורים לאבל אינה לקצר את המהלך הנורמאלי של הסתגלות המטופל מחדש לחיים הרגילים, אלא להסיר מכשולים ומחסומים (קוגניציות, הנחות וציפיות שגויות) המפריעים לשכול נורמאלי ולעיבוד הטראומה.

אנו ממליצים שהפגישה העוסקת באבל תתווסף בשלב מוקדם של הטיפול, אולי כפגישה שנייה, יחד עם מרכיבי הטיפול הפסיכו-חינוכיים שמקבל המטופל. על המטפלים להתמקד באבל נורמאלי, במיתוסים לגבי אבל ושכול, ובנקודות היתקעות שיכולות להפריע במהלך האבל. במקרים בהם יש עבודה על אבל טראומטי המשימה של כתיבת השפעת הטראומה על חיי המטופל תידחה בפגישה אחת (ראה פגישה מס' 1). אפשרות נוספת היא לבקש מהמטופל לכתוב שני קטעים; אחד הדן במשמעויות הטראומה ושני הדן במשמעויות האובדן.

טראומה נפשית

מטרתו של פרק זה היא מתן סקירה תיאורטית הרלבנטית לטיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי. קוראים המעוניינים להרחיב את ידיעותיהם בתיאוריות הקשורות להבנת טראומה והשלכותיה יכולים לפנות לספרות התיאורטית והמחקרית. מאמרים חשובים המציגים תיאוריות קוגניטיביות והתנהגותיות כוללים את עבודתם שלEhlers & Clark (2000) אודות המודל הקוגניטיבי, עבודותיו של Rachman ((1980,2001 אודות עיבוד רגשי ועיבוד רגשי בתסמונת פוסט טראומטית, עבודתן שלFoa & Kozak(1986) אודות עיבוד רגשי, ומאמרים המסכמים את התיאוריות השונות כגון מאמרו שלDalgleish(2004).    

ביוונית משמעות המילה טראומה היא פצע או פציעה. השימוש במילה טראומה נפוץ בשפה העברית עבור מגוון חוויות קשות שכוללות חוויות ילדות שליליות, מחלה, קשרים זוגיים בעיתיים, פרידה מבן זוג, אובדן של אדם קרוב ועוד אירועים רבים. ספר זה אינו מיועד לטפל במגוון חוויות קשות אלו, אלא באלו הסובלים מתסמונת פוסט טראומטית. השימוש במילה טראומה בספר זה מתייחס  לטראומה על פי הגדרתה ב-DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) (ראה הגדרה בהמשך העמוד).

הטיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי  נועד לטפל באנשים שנחשפו לאירועים טראומטיים ואשר בעקבות החשיפה לאירוע פיתחו תסמונת פוסט טראומטית. תסמונת פוסט טראומטית מורכבת מאוסף של סימפטומים המפריעים לאדם בתפקודו ונמשכים לאורך זמן.  כיום אבחנה זו כוללת 3 קבוצות של סימפטומים: סימפטומים של חוויה מחדש (לפחות סימפטום אחד), הימנעות (3 סימפטומים או יותר)  ועוררות פיזיולוגית (2 סימפטומים או יותר). בספר זה נרחיב את היריעה ונחלק את הסימפטומים באופן מעט שונה, ובהתאם לידע שנצבר על טראומה בשנים שמאז כתיבת הגרסה הרביעית של ה-DSM.  

תסמונת פוסט טראומטית עפ"י הגדרתה ב-DSM-IV-TR (PTSD 309.81)

קריטריון A

האדם נחשף לאירוע טראומטי בו נכחו שני המאפיינים:

האדם חווה, היה עד, או התעמת עם אירוע או אירועים בו היה מוות בפועל או סכנת חיים או סכנה של פציעה רצינית, או סכנה לשלמות הפיזית של האדם או של משהו אחר.  

תגובת האדם כללה פחד אינטנסיבי, חוסר אונים, איימה.  

קריטריון B

האירוע הטראומטי נחווה מחדש באופן חוזר ונשנה באחת (או יותר) מהדרכים הבאות:

היזכרויות חודרניות, חוזרות ונשנות ומעוררות מצוקה שכוללות דימוים, מחשבות ותפיסות.  

חלומות על האירוע אשר מעוררים מצוקה.  

התנהגות או הרגשה כאילו האירוע הטראומטי מתרחש שוב (כולל תחושה של חוויה מחדש של האירוע, אילוזיות, הלוצינציות, ואפיזודות של פלאשבקים דיסוציאטיביים כולל אלו שמתרחשים בערות או במצבים של שיכרות). 

מצוקה פסיכולוגית אינטנסיבית בזמן חשיפה לסימנים פנימיים או חיצוניים שמסמלים או דומים באופן כלשהו לטראומה או חלקים ממנה.  

עוררות פיזיולוגית בזמן חשיפה לסימנים פנימיים וחיצוניים שמסמלים או דומים באופן כלשהו לטראומה או חלקים ממנה.  

קריטריון C

הימנעות עיקשת ומתמשכת מגירויים שמתקשרים לטראומה וקהות של תגובתיות  כללית שלא הייתה לפני הטראומה (3 מאפיינים או יותר):

מאמצים להימנע ממחשבות, רגשות או שיחות שקשורות לטראומה. 

מאמצים להימנע מפעילויות, מקומות, או אנשים שמזכירים את הטראומה. 

חוסר יכולת לזכור חלקים חשובים מהטראומה (שלא כתוצאה מאובדן הכרה). 

ירידה משמעותית בעניין או בהשתתפות בפעילויות משמעותיות. 

תחושת ניתוק או זרות מאנשים אחרים. 

טווח רגשות מצומצם (למשל, חוסר יכולת לחוש אהבה). 

תחושה של עתיד מקוצר (אין ציפייה לקרירה, נישואין, ילדים או מעגל חיים תקין). 

קריטריון D

סימפטומים מתמשכים של עוררות יתר שלא היו קיימים לפני הטראומה אשר באים לידי ביטוי ב 2 או יותר מהסימפטומים הבאים:

קושי להירדם או להישאר יישן.  

רגזנות והתפרצויות זעם. 

קשיי ריכוז. 

דריכות יתר. 

תגובת בהלה מוגזמות (startle). 

קריטריון E

הסימפטומים בסעיפים B, C, D, נמשכים מעל לחודש.

קריטריון F

ההפרעה גורמת למצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד החברתי, מקצועי או תחושי חיים חשובים אחרים.  

יש לקבוע האם:  

אקוטי- פחות משלושה חודשים, או;  

כרוני – כאשר משך ההפרעה עולה על שלושה חודשים.

וכן האם מדובר בהופעה מאוחרת: כאשר דפוס הסימפטומים מופיע לאחר שישה חודשים או יותר

בחינת מחקרים אפידמיולוגים בתחום הטראומה עשויה ליצור את הרושם שרק אנשים מסוימים חווים מצוקה וסימפטומטולוגיה פוסט טראומטית, אך בפועל, אל מול אירוע טראומטי חמור דיו מרבית האנשים יפתחו מצוקה פוסט טראומטית.  במחקר שלRothbaum ועמיתיה (1992), 94% מהנשים שעברו אונס חוו מצוקה פוסט טראומטית (שפגשה את הקריטריונים של תסמונת פוסט טראומטית). מצוקה זו דעכה אצל מרבית הנשים במשך כשלושה חודשים. ממצאים דומים נמצאו במחקריהם של Gutnerועמיתיו (2006) ו-Riggsועמיתיו (1995).  ממצאים אלו מלמדים אותנו שמצוקה פוסט טראומטית שכיחה מאוד אחרי טראומה.

כיום ההתייחסות לתסמונת פוסט טראומטית היא כאל עצירה של תהליך ההחלמה הטבעי. כאשרRothbaum & Foa (1993) בחנו את אלו שהחלימו בהשוואה לאלו שלא החלימו התחוורו שני דברים: ראשית, עוצמת הסימפטומים אצל אלו שלא החלימו הייתה גבוהה יותר מלכתחילה. שנית, בקבוצת המחלימים עוצמת הסימפטומים הלכה ופחתה ואילו אצל אלו שלא החלימו הסימפטומים נחלשו בחודש הראשון אך לאחר מכן מגמת ההיחלשות נעצרה.Norrisועמיתיה (2004) מצאו ממצאים דומים עם אנשים שעברו אסון טבע. במקרים אלו קבוצת המחלימים וקבוצת הלא מחלימים הציגו תהליך החלמה דומה יותר זו לזו, אולם התהליך ארך יותר זמן.

ממצאים אלו (כמו גם אחרים) מצביעים על כך שתסמונת פוסט טראומטית אינה פסיכופתולוגיה שמתפתחת, אלא עצירה של תהליך ההחלמה. מצבם של קבוצות הפוסט טראומטיים במחקרים שהוזכרו לא הלך והחמיר אלא ניכר שהם התחילו עם עוצמת סימפטומים גבוהה יותר, ותהליך ההחלמה הטבעי שלהם פשוט נעצר. ההנחה היא שמשהו הפריע להמשך מהלכו.