יצירת שינוי במשותף

הקדמה

נכנסתי אל המשרד לפגישה שנקבעה מראש, והעפתי מבט בתמונות על הקיר. האנליסט לחץ את ידי. התיישבתי והוא התחיל את הריאיון. הוא ציין שהוא ועמיתו שמחו מאוד לקבל את מועמדותי למכון כדי שאשמש בו כפסיכואנליטיקאי. ובכל זאת הייתה להם דאגה אחת: "לאור הטראומות הרבות שעברת בעבר, אנחנו לא בטוחים שאתה בר־טיפול."

הייתי המום. נשפטתי על מה שנעשה לי בעבר, לא על מה שעשיתי בנוגע למה שקרה לי. מה שנעשה לי היה בין־אישי. עברתי דברים קשים מאוד בחיי, והאנליסטים שמו לב לבין־אישי — לא לי, לאדם.

במהלך ראיונות מאוחרים יותר שאלו רוב האנליסטים על הטראומות בעברי, אבל אף אחד לא שאל: "איך הגעת למה שהגעת עד היום?", "כיצד הצלחת להתגבר על הקשיים ולהגיע עד הלום?" בקיצור, איש לא שאל אותי מה אני עשיתי, אלא רק מה שאחרים עשו לי.

כשהם שפטו אותי על בסיס מה שנעשה לי, חשתי לראשונה גאווה על מה שהשגתי למרות העבר. כמו כל אחד אחר, הייתי צריך לבחור נכון במהלך חיי, כדי להתגבר על אותם מכשולי עבר. עכשיו יש לי הערכה מחודשת לכוח הרצון (Rank, 1936), שעל פיו אנחנו יוצרים את עצמנו (Berdyaev, 1944) ונותנים משמעות לחיינו (Frankel, 1959).

בסופו של דבר, החוויה הזו הייתה מתנה. היא הדגישה את המתח הבסיסי בשדה הפסיכו־דינמי בין חופש לדטרמיניזם. מטופלים מגיעים אלינו כי הם איבדו את החופש להיות מעורבים ביצירה עצמית. הם הפכו להיות מעוצבים בחלקם בידי הגנות שלהן אינם מודעים. הם יודעים שהם רוצים משהו שונה בחייהם, אבל לא מצליחים להבין מה מעכב את אותו חופש. המשימה שלנו כמטפלים היא לעזור להם למצוא מחדש את החופש לאהוב, לחיות, וליצור חיים בעלי משמעות. קל לטעות כי העבר שלהם, האבחנות שניתנו להם, והגנטיקה שעמה נולדו הם הגורמים הבלעדיים שקובעים את חייהם, אבל אז נתייחס למושגים נטולי חיים במקום לאנשים חיים. משימת העל שלנו היא לזהות את אותם כוחות פועלים, ובו זמנית לגייס את יכולת יצירת העצמי של המטופלים לפעול.

הפעולות שדרכן אנו יוצרים את חיינו ואת משמעותם יהיו במוקד ספר זה. מה שאנחנו עושים יכול ליצור חיים יפהפיים מלאי משמעות או חיים מיואשים מלאים בסבל. בכל רגע בטיפול יש לנו בחירה: להתמודד מול חיינו הפנימיים או לברוח מעצמנו, להיות מחויבים למשימה הטיפולית או להימנע ממנה. כשאנו בורחים מחיינו הפנימיים, אנו יוצרים סבל. לרוב איננו רודפים במודע אחר הסבל, אבל אנחנו עלולים להיות מעורבים באופן אוטומטי בפעולות שיוצרות אותו. המשימה שלנו כמטפלים היא לעזור למטופלים לראות כיצד הם פוגעים בעצמם, כך שיוכלו להפסיק לסבול. כדי לעשות זאת, עלינו להבין מה גורם לסבל.

מבודהה אלפי שנים לאחור ועד מדעי המוח היום, ניסו בני האדם לענות על שאלה זו. מטפלים קוגניטיביים טוענים שאנחנו סובלים ממחשבות בלתי מסתגלות. מטפלים ממוקדי רגש אומרים שאנחנו סובלים מכיוון שאנו נמנעים מרגשות. פסיכואנליטיקאים אומרים שאנו סובלים כתוצאה מקונפליקטים בלתי פתורים ותגובות העברה במערכות יחסים. מטפלים גופניים אומרים שאנחנו סובלים כתוצאה מנטיות גופניות שהתקבעו בגוף. מטפלים התנהגותיים טוענים שאנחנו סובלים בעקבות התנהגויות בלתי מסתגלות. מטפלים בגישת מיינדפולנס טוענים שאנחנו סובלים מאחר שאיננו מסוגלים לשים לב לחוויה שלנו מרגע לרגע. והבודהה? הוא טען שאנו סובלים כי אנחנו מתנגדים למציאות.

בידינו כל התשובות הללו, כל אחת עזרה למטופלים. כעת, כאשר חלפו למעלה ממאה שנים מאז שתחום הפסיכותרפיה הפך למדעי (קהן, 1970), מזהים קלינאים באופן נרחב את הצורך למודל אינטגרטיבי לטיפול. הספר יציג תיאוריה אינטגרטיבית ומודל להתערבויות מבוסס על הערכה מרגע לרגע של צרכי המטופל.

מקור הסבל

כדי להתחיל, עלינו למקד את השאלה הבסיסית: מדוע אנחנו סובלים? רק באמצעות הבנת הסבל אפשר לפתח מודל קוהרנטי לטפל בו. וכדי להבין סבל מהו, עלינו להבין מהו ההבדל בין כאב וסבל. כאב הוא בלתי נמנע בחיים — כל מי שאנחנו אוהבים ימות, וכל מה שיש לנו יאבד, או לפני או ברגע מותנו. אנחנו יכולים להגיב לכאב הבלתי נמנע בחיים בשתי דרכים. האדם שלבו נשבר ומוותר על אהבה נותר עם לב ריק. לאדם עם לב שבור, אשר ממשיך לאהוב, יש לב מלא, מתוך ידיעה שאת כל אהובינו נאבד דרך מוות או פרדה. זו הסיבה שיש רק שני סוגי לבבות: לבבות ריקים ולבבות אוהבים. נדרש אומץ כדי לעמוד מול אובדן בלתי נמנע, ולמרות זאת להמשיך לאהוב ולהיות פתוחים לחיים.

המציאות של אובדן ואכזבה מובנת בכל מערכת יחסים. כל אחד מאתנו רוצה משהו מכל אדם בחיינו. ובכל זאת יכולים יקירינו לעשות רק אחד מתוך שלושה דברים. הם יכולים לעמוד בציפיותינו, להשהות או לאכזב. הם אינם יכולים לרצות תמיד את מה שאנחנו רוצים. וגם אם הם רוצים להיענות לרצוננו, ייתכן שלא תהיה להם היכולת. הקונפליקט בין תשוקה למציאות טבוע בקיום האנושי. אנחנו נמנעים מהכאב בחיים בעזרת שימוש בהגנות, אשר גורמות לנו לסבל. במקום לעמוד בפני המציאות אנחנו נמנעים ממנה, כשאיננו מצליחים להתמודד עמה באופן יעיל. לכן אמר הבודהה שמערכת היחסים שלנו עם התשוקה היא מקור הסבל: השתוקקות למה שלא יכול להיות שלנו, למה שאינו קיים במציאות, גורם לנו לסבל. כשהתשוקות שלנו פוגשות את המציאות, אנחנו מבינים שאנשים אינם רוצים את מה שאנחנו רוצים, הם לא יכולים לתת לנו תמיד את מה שאנחנו רוצים, והפנטזיה שלנו שונה מהמציאות.

כתגובה אנחנו חווים רגשות וחרדה. אנחנו יכולים לחוש את כל הרגשות והחרדה שמעוררת המציאות באופן שיאפשר לנו להתמודד אתם אם נכיר בהם, או שנימנע מלהכיר במציאות ונתעלם מרגשותינו. אולם הימנעות — היא היוצרת את הסבל שלנו. כאב מאובדן, מחלות ומוות הם בלתי נמנעים, אבל בסבל מההגנות שלנו אפשר בהחלט לטפל, אם נלמד להתבונן בהגנות הללו ולפנות נגדן.

הגנות הן הדרכים להתנגד למציאות ולרגשות שלנו בתגובה לה. אנחנו נמנעים מרגשות באמצעות מחשבות המתווכחות עם המציאות (טיפול קוגניטיבי), התנהגויות (טיפול התנהגותי), דפוסי התנהגות (פסיכואנליזה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי), או באמצעות היעדר תשומת לב (טיפול באמצעות מיינדפולנס).

כשאנחנו משתמשים בהגנה כדי להימנע מהמציאות, איננו יכולים להתמודד עם המציאות באופן יעיל. אם אנחנו נמנעים מרגשותינו דרך מחשבות ביקורתיות כלפי עצמנו, אנחנו הופכים למדוכאים. כאשר אנחנו משתמשים בהגנות כדי להימנע מהמציאות ומרגשותינו, אנו מאבדים מגע עם החיים ועם עצמנו. אם אנחנו נמנעים מרגשות דרך התנהגות נמנעת, מערכות היחסים שלנו נכשלות. האדם שמשליך על אחרים סובל ממערכות יחסים מייסרות ומחיים של בדידות. האישה שסולחת לבעלה שמכה אותה, ממלכדת את עצמה בנישואים מתעללים. מתברר אפוא שהבודהה צדק — ההגנות, ההתנגדות שלנו למציאות, הן שיוצרות את הסימפטומים ואת בעיותינו בחיים.

קשר סיבתי

כאב, כאמור, הוא בלתי נמנע במהלך חיינו, אבל סבל מהגנות הוא רשות. הבה נבחן את הקשר הסיבתי של הסבל. ראשית, גירוי במציאות מעורר בנו רגשDamasio, 1999; S. Freud, 1923a, 1961, 1926; LeDoux, 1998) ) אנחנו יכולים להתמודד עם רגשות וחרדה כדי לשאת ביעילות את המציאות (Hartmann, 1964). ואנחנו יכולים גם להימנע מרגשות וחרדה באמצעות שימוש בהגנות, אשר יוצרות בין היתר את הסימפטומים ואת הבעיות עמן מגיעים לטיפול S. Freud, 1923a, 1961)). למשל, גבר מתעלל באופן מילולי בארוסתו (גירוי). כתגובה היא מרגישה כעס. עם זאת, היא גדלה עם אנשים שגינו את ביטויי הכעס שלה. לכן, במקום להרגיש כעס על הארוס שלה, היא הופכת לחרדה. במקום להשתמש בכעס כדי להציב גבול להתעללות המילולית, היא נמנעת מהכעס באמצעות הגנות. ההסבר שלה שכלתני: "הוא כעס כי לא קיבל העלאה מהבוס." היא מקטינה את מה שעשה ואת מה שהיא מרגישה כך: "מגיע לי לקבל את מה שאמר מכיוון שעשיתי משהו טיפשי." הגנות אלו יוצרות את הסימפטומים שלה: בכך שהיא מפנה את הכעס כלפי עצמה, היא נהיית מדוכאת, וההסבר המושכל שהיא מעניקה מרחיק אותה מרגשותיה ומקטין את מעשי הארוס, וכך היא מותירה את עצמה תקועה עם סדרה של גברים מתעללים. בסופו של דבר היא אומרת לעצמה שההתעללות של ארוסה היא לא עניין גדול.

כיצד אפשר לעזור לה? ראשית, עלינו לגלות ממה היא סובלת. לשם כך נשאל אותה תחילה באיזה בעיות היא רוצה שנעזור לה. לאחר מכן נשאל לגבי הקשיים שלה, המקור שלהם והעבר שלהם.

התשובות שלה יספרו לנו הרבה. אולי היא תענה על השאלות שלנו במהירות. אולי תהיה מוצפת בחרדה כשתחלוק את חייה הפנימיים אתנו. ייתכן שהיא אף תטען שאין לה כל בעיה! כל תשובה היא טובה. היא מספרת לנו במה היא צריכה עזרה ועל יכולתה ליצור במשותף מערכת יחסים לשינוי. ברגע שנעריך את הבעיה של המטופלת והיא תצהיר על רצונה לחקור אותה, נבחן דוגמה ספציפית לבעיה המתוארת, במטרה לקבל תמונה ברורה על הגורמים לה. בזמן החקירה יעלה דפוס מפתיע בטיפול. המטופלת תגיע לקליניקה לבקש עזרה, אך ברגע שתישאל על הבעיה שלה, הרצון שלה לחקור אותה, או תתבקש לתת דוגמה ספציפית, תהפוך לעתים קרובות לחרדה S. Freud, 1926/1961; A. Freud 1936)) ותשתמש בהגנות (S. Freud, 1926/1961). מדוע?

לדאבוננו, רוב המטופלים המגיעים לטיפול נפגעו במערכות יחסים קודמות. הם למדו שקרבה ושיתוף מובילים לכאב (Bowlby, 1973, 1980). מטופלים רוצים עזרה, אבל החרדה שלהם מאותתת שמערכת היחסית הנוכחית, כמו הקודמות, עלולה להיות כואבת. לכן משתמשים מטופלים בהגנות כדי להימנע מלשתף רגשות, תקוות ותשוקות. אנו קוראים לדפוס זה של רגשות חרדה־הגנה — משולש הקונפליקט (Malan, 1979, ראו פרק 5 להרחבה על אודות משולש הקונפליקט).

כל קונפליקט שיוצר את הסימפטומים של המטופל בנוי כך: (1) למטופל יש רגש, (2) באופן אוטומטי הוא נהיה חרד פיזית בגופו, (3) רגע לאחר מכן הוא משתמש בהגנה כדי לא להרגיש את הרגש שעלה, ו־(4) אותה הגנה יוצרת את הסימפטומים ואת הבעיה שעמה הוא מגיע לטיפול. כל אמירה מצד המטפל מזמינה את המטופל ליצור במשותף מערכת יחסים לשינוי. בעזרת שיתוף רגש, מעז המטפל ליצור במשותף מערכת יחסים לשינוי, המבוססת על קרבה רגשית. כשהמטופל נהיה חרד או משתף בהגנה, הוא יוצר באופן אוטומטי מערכת יחסים מהעבר. החרדה וההגנות הן לא הבעיה עבור המטפל. הן ההיסטוריה שמספרת את סבלו של המטופל, באמצעותה הוא מבקש באופן בלתי מפורש להבריא.

אם הוא מבטא רגש, אנו מעודדים אותו להרגיש את הרגש באופן עמוק יותר, כדי לרדת לעומק הקשיים שלו. אם הוא חרד יתר על המידה, אנו מווסתים את החרדה ואז חוקרים את הרגש. אם הוא משתמש בהגנה, אנו עוזרים לו לראות את ההגנה ואת המחירים שהוא משלם, במטרה שיוכל לוותר עליה ולהתמודד עם הרגשות. אלו הם שלושת העקרונות בכל התערבות בפסיכותרפיה. אף שהעקרונות הם פשוטים, יישומם יכול להיות מורכב, כפי שיודגם בהמשך הספר. כשמטופלים מגיבים בהגנה או חרדות, איננו משתפים פעולה עם מעקפים אלו. אנו מזהים כל מעקף ומזמינים את המטופל להתמקד ברגשות שלו. המשך התמקדות ברגשות הוא אחד הכישורים החשובים ביותר שמטפלים צריכים ללמוד. רגשות מבטאים את המוטיבציה ואת הצרכים הראשוניים שלנו (Tomkins, 1962). בלעדיהם אנו חסרי מצפן לכיוון שבו אנו רוצים ללכת בחיים (P. Coughlin, תקשורת בין־אישית).

להלן אנלוגיה: נניח שהייתי מלמד אותך לנהוג, והיית נוהג לתוך תעלה. הייתי שואל: "האם תוכל לסובב את ההגה, כדי שנחזור בחזרה לכביש לכיוון היעד שלך?" ואתה יכול לענות לי: "אני רוצה לנהוג לתוך התעלה!" במקרה כזה, אשיב: "זאת בהחלט זכותך, אבל כל עוד אתה נוהג אל עבר התעלה, לא תוכל להגיע ליעד שלך." אם תגיד שלנהוג אל התעלה זה כל מי שאתה, אומר לך: "זה לא מי שאתה, אלא זו הדרך שבה אתה נוהג במכוניתך. אתה אומר שאתה רוצה שניסע צפונה לכיוון ניו יורק, אבל יש לך הרגל לכוון את המכונית לתעלה, ומשם לחוף ולתוך הים. אם תנהג בדרך כזו, אנחנו ניתקע, ואתה לא תמצא את עצמך בניו יורק." אם המטופל יפנה אל מעקף בדמות חרדה, וסתו את החרדה, ואז חזרו להתמקד ברגשות. אם המטופל יפנה אל מעקף בדמות הגנה, עזרו לו להבחין בהגנה, לוותר עליה, ולחזור להתמקד ברגשות שלו. אם הוא ממשיך לפנות אל חרדות והגנות, הוא לא ישיג את המטרות שלו בטיפול.

הקשר בין סבל למשימה הטיפולית

כפי שתאוריית מיינדפולנס טוענת, איננו נמנעים מהמציאות או מרגשותינו מדי פעם (Safran, 2003), אלא יוצרים את סבלנו ואת הסימפטומים שמהם אנו סובלים מרגע לרגע לאורך כל היום. לכן, מרגע לרגע עלינו לעזור למטופל לראות את ההגנות שיוצרות את סבלו. אפשר לחשוב על טיפול כמעין מדיטציית מיינדפולנס מודרכת. אנו עוזרים למטופלים לשים לב למציאות ברגע הנוכחי, לחוויה הפנימית. בכל פעם שהמטופל מתעלם מחייו הפנימיים באמצעות שימוש בהגנה, אנו עוזרים לו לראות את ההגנות ולחזור להתמקד ברגשות. כשהוא מוותר על ההגנות, הן מפסיקות ליצור את סבלו, והוא יוצר קשר עם עולמו הפנימי. בכל פעם שהוא שם לב למציאות ברגע זה, הוא נהיה נוכח יותר (Eigen, 1998) והופך למאוחד עם האמת הרגשית ברגע הנוכחי (Bion, 1970).

כדי לעשות זאת חייב המטופל לוותר על הגנותיו ולהכיר ברגשות שמהם הוא פוחד ונמנע. באמצעות שתי בחירות אלו מצטרף המטופל למטפל ביצירת מערכת יחסים משותפת לשינוי: הברית הטיפולית.

עם הבנה זו של הקשר הסיבתי, המטרה הטיפולית הופכת ברורה: לעזור למטופל לראות את ההגנות שגרמו לסבלו ולוותר עליהן. בכך שירגיש את רגשותיו באופן עמוק ככל האפשר, יוכל לתעל אותם לפעולה אדפטיבית, והוא יזהה את הסיבות שגרמו לו להשתמש בהגנות מלכתחילה.

בכל טיפול אנו רואים את הרצף הבא: (1) המטפל מזמין את המטופל ליצור מערכת יחסים קרובה יותר, (2) מתעורר רגש במטופל, (3) הוא הופך חרד, (4) הוא משתמש בהגנות, ו־(5) הוא חווה סימפטום או את הבעיה שעמה הגיע לטיפול. רצף זה מתרחש בכל פעם שבה תזמינו את המטופלים למערכת יחסים קרובה יותר, עד ל-150 פעמים בשעה! מנקודת מבט זו, איננו טוענים שלמטופל "יש" דיכאון. במקום זאת אנו עדים כי ההגנות — הן היוצרות ומקבעות את הדיכאון שלו לאורך כל היום. דבר זה מעניק לנו תקווה. אם אנחנו יכולים לעצור כל הגנה אשר פוגעת במטופל ולעזור לו לראות אותן ולוותר עליהן, הסימפטומים שלו יצומצמו וייעלמו. מנקודת מבט זו, הפרעה להגנות היא מעשה של חמלה כלפי המטופל (S. Warshow, personal communication). שיתוף פעולה עם הגנות המטופל פוגע במטופל. אסביר זאת באמצעות דוגמה.

באחד מן הימים מטופלת לא הופיעה לפגישה שלה. תהיתי אם היא מחכה בחדר ההמתנה. יצאתי החוצה והיא הייתה מולי. היא ישבה על הרצפה וחתכה את זרועה עם תער, והביטה בדם, שנטף על ערמת מפיות על הרצפה. לא התבוננתי רק בהגנה שלה — חותכת את עצמה. לקחתי את התער מידה והכנסתי אותה למשרד שלי. כל הגנה היא חתך לנשמה. אם הגנות אלו אינן נחסמות, המטופל עלול למות מוות של אלפי חתכים. במודל זה של טיפול, אנו נוקטים עמדה ברורה עם המטופל נגד ההגנות, אשר גורמות לסבל. תוך כדי עזרה למטופלת בוויתור על ההגנות שלה, אנו עוזרים לה להתקרב אל עצמה ואל חייה הפנימיים. בקיצור, אנו עוזרים לה לגלות חמלה לעצמה באמצעות הפגנת חמלה כלפיה.

במכתב לקארל יונג, כתב זיגמונד פרויד: "פסיכואנליזה היא ריפוי דרך אהבה" (S. Freud and Jung, 1994). אהבה זו היא בעצמה מעשה של אמונה. כפי שמטופל אמר לי, "ראית מי הייתי מתחת לכל הכאוס וההגנות לפני שידעתי שיש שם עצמי המבקש להתגלות." התבוננות המטפל כל העת בחייהם הפנימיים של המטופלים חוסמת את ההגנות שחונקות אותם. אנו מאמצים את חייהם הפנימיים ומעודדים אותם לעשות זאת בעצמם. בספר זה תלמדו טכניקות רבות לעזור למטופלים. טכניקה מיוחסת לרוב לאופן שבו אנחנו מפעילים מניפולציה, למשל, גילוף בעץ. להבדיל, טכניקות בפסיכותרפיה הן דרכים להתייחס למטופל, דרכים להפגין כלפיו אהבה וחמלה. טכניקות אינן באות לידי ביטוי באמצעות "עשייה" (doing) אלא דרך "נוכחות משותפת" (being together). תשומת הלב שלנו מופנית כל הזמן לרגשות המטופלים, ובכך אנו מראים להם שיש להם הזכות להפוך משוחררים מהגנות שיצרו את סבלם. או אז הם יכולים להשתתף ביצירה עצמית, שבפועל היא האישיות (Berdyaev, 1944). כדי להתחיל את מסע הפסיכותרפיה, אנו חייבים לחקור את הבעיות שמציג המטופל, ולפתח הסכמה על אודות הבעיה, הגורמים לה, והמטרה הטיפולית, אשר תפתור את הבעיה. אבל כדי לעשות זאת, המטפל צריך לדעת כיצד לחקור רגשות, לווסת חרדה, לזהות הגנות, ולהעריך את בעיות המטופל. רק עם כלים אלו יוכל המטפל לפתח ברית טיפולית מודעת באופן יעיל.

הבה נתחיל בלמידת חקר הרגשות.

חלק ראשון
ביסוס מיקוד יעיל

פרק ראשון
רגשות: היכן אנו מתמקדים בטיפול

לטאות, אריות ובני אדם מושפעים כולם מההפעלה הגופנית הידועה כאמוציות (Darwin, 1872/1998; Panksepp, 1998). אמוציות אלו מארגנות את התנהגות בעלי החיים. בניגוד לזוחלים וליונקים, אנו יכולים להיות מודעים לאותן אמוציות, הפעלות גופניות בתוך הגוף, ולתייג אותן כרגשות. באופן סובייקטיבי, מודעות לרגשות מעניקה לנו תחושה של עצמי מגובש (Damasio, 1994, 1999), הבסיס של זהותנו. באופן בין־אישי, רגשות מאפשרים לנו להכיר אחרים ולהיות אינטימיים (Kelly, 1996; Nathanson, 1996). באופן תרבותי, רגשות מאפשרים לנו לחלוק ערכים משותפים, שאותם אנו מבטאים דרך חוקים, דתות ואמנות. רגשות מאפשרים להעברות בין־דוריות של תרבויות, שדרכן אנו מאגדים את המודעות הקולקטיבית של המין האנושי (Trevarthen, 2009, 57). רגשות הם הדרך הבסיסית להבנת המתרחש סביבנו בעולם. הם מספרים לנו מה אנו רוצים ומה לא, מה מקנה לנו עונג ומה מכאיב לנו. הם גורמים לנו לנקוט פעולה אדפטיבית ולטובתנו, ולתור אחר מטרות חיינו (Tomkins, 1962). בדומה לג'י־פי־אס, רגשות אומרים לנו היכן אנו מצויים, לאן אנו רוצים להגיע, ואיך אנחנו רוצים להגיע לשם.

כיצד להתמקד ברגשות

כשאיננו יודעים מה אנו מרגישים, אנו חיים את חיינו ללא מצפן רגשי (P. Coughlin, personal communication). האבולוציה נתנה לנו רגשות, ששוכנים בגוף כך שנוכל להתנהג באופן אדפטיבי. מטופלים שמשתמשים בהגנות במטרה להתעלם מרגשותיהם, מאבדים את המידע שהרגשות מספקים. לא רגשות ותשוקות מניעים את פעולותיהם, אלא חרדה והגנות (Schore, 2009). טיפול עוזר למטופלים לוותר על הגנותיהם, כך שיוכלו להתמודד עם רגשותיהם. באמצעות למידה "להרגיש ולהתמודד" (Fosha, 2000), הם יכולים לתעל את רגשותיהם להתנהגות אדפטיבית במקום להגנות שאינן אדפטיביות. לכן אנו מתערבים כדי לעזור למטופלים לחוות רגשות מודחקים, אשר נקברו. לכאורה כולם יודעים מהם רגשות. נניח שנשאל מטופלת, "מהו הרגש כלפי בן הזוג שלך לאחר שסטר לך בפרצוף?" היא יכולה להציע אחת מן התגובות כתיאור לרגש:

• "אני מרגישה שהוא לא היה צריך לעשות זאת."

• "אני מרגישה שהוא עשה זאת בגלל שכך הוא למד."

• "אני מרגישה נבגדת."

• "אני מרגישה מנותקת."

• "אני מרגישה שאני רוצה לעזוב אותו."

• "אני מרגישה מתח."

• "אני מרגישה עצובה."

• "אני מרגישה כעס."

רק התגובה האחרונה היא הרגש כלפי בן הזוג. הבה נבחן את התגובות באופן מפורט כדי להבין מהם רגשות.

• "אני מרגישה שהוא לא היה צריך לעשות זאת" — זאת אינה הרגשה, אלא דרך שבה המטופלת נמנעת מרגש: הגנה של אינטלקטואליזציה. המטופלת מציגה מחשבה ולא את הרגש שלה. היא אינה מבחינה בין המחשבה שלה לבין הרגש שלה כלפיי בן הזוג שלה. המטפל יכול להשיב: "ובכן, זאת המחשבה שלך, אבל המחשבה שלך היא לא הרגש שלך. אם את לא מכסה את הרגש שלך עם מחשבה, מהו הרגש כלפיו על כך שסטר לך בפנים?"

• "אני מרגישה שהוא עשה זאת בגלל שכך הוא למד" — זהו אינו רגש, אלא הגנה של רציונליזציה. המטופלת מנסה להסביר את הסיבה לכך שבן הזוג שלה הכה אותה, במקום לתאר את הרגש כלפיו על כך שעשה זאת. היא לא מבחינה בין ההסבר לבין הרגש. המטפל יכול להשיב: "ובכן, זאת הסיבה שהוא סטר לך, אבל את לא מספרת מהו הרגש כלפיו על כך שסטר לך. אם אנחנו לא מתרכזים בסיבות, מהו הרגש כלפיו על כך שסטר לך?"

• "אני מרגישה נבגדת" — זהו אינו רגש אלא הטריגר. הוא בגד בה בכך שסטר לה (הטריגר). באופן טבעי, יש לה רגש בתגובה. היא אינה מבחינה בהבדל בין הטריגר (הסטירה, מעשה הבגידה) לבין הרגש שלה כלפי בן הזוג שלה. המטפל יכול להפריד בין הטריגר לרגש בתגובה: "בוודאי! הוא בגד בך. זה מה שהוא עשה כשהוא סטר לך. מהו הרגש כלפיו על כך שבגד בך?"

• "אני מרגישה מנותקת" — זהו אינו הרגש, אלא הדרך להימנע מרגש באמצעות שימוש בהגנה של ניתוק. המטופלת אינה מבחינה בהבדל בין הרגש שלה לבין הדרך שבה היא מתעלמת ממנו. המטפל יכול להבחין בין ההגנה לרגש בכך שיענה על כך: "ניתוק הוא לא הרגש שלך, התנתקות היא הדרך שבה את נמנעת מהרגש שלך. אבל אם לא תתנתקי, נוכל להביט ברגש כלפיו על כך שסטר לך?"

• "אני מרגישה שאני רוצה לעזוב אותו" — זהו אינו הרגש, אלא פעולה המכוונת על ידי הרגש. היא לא מבחינה בין הרגש לדחף, הפעולה המכוונת שלה. המטפל יכול לענות על כך: "זה הגיוני שאת רוצה לעזוב אותו. מהו הרגש כלפיו שגורם לך לרצות לעזוב?"

• "אני מרגישה מתח" — זהו אינו רגש, אלא החרדה המתעוררת בעקבות הרגש. היא אינה מבחינה בין הרגש שלה לבין החרדה. המטפל יכול להפריד בין הרגש לחרדה בתגובה: "זאת החרדה שלך, אבל חרדה היא לא הרגש כלפיו. אם אנחנו לא מכסים את הרגש עם חרדה ומתח, מהו הרגש כלפיו שגורם לך למתח?"

• "אני מרגישה עצובה" — עצב הוא רגש, אבל הוא אינו הרגש כלפי בן הזוג. היא אינה מבחינה בין הרגש שקורא לה לפעולה כלפיו לבין העצב המכסה אותו. המטפל יכול להגיב: "העצב הוא רגש בינך לבין עצמך. אם את לא מכסה את הרגש האחר עם עצב, נוכל להתבונן ברגש כלפיו על כך שסטר לך?" במקרה זה, העצב הוא בעל אפקט הגנתי, מכיוון שהוא משמש כהגנה לכסות את הכעס שלה.

• "אני מרגישה כעס" — זהו הרגש של המטופלת כלפי מי שהכה אותה. היא עשויה להרגיש עצובה שהוא הכה אותה. היא עלולה לפחד מקרבה אליו בעתיד, אבל כעס יהיה הרגש המפעיל כלפי מישהו שהכה אותה. בפרקטיקה הקלינית מתארים מטופלים לעתים קרובות את העצב או את החרדה, לא את הרגש המפעיל של הכעס.

בדוגמהות אלו, המטופלת לא יכלה להפריד בין הרגש שלה לבין הגנה, טריגר, חרדה, דחף, או אפקט הגנתי. אנו חייבים לעזור למטופלים לעשות את ההפרדות הללו כדי שהם יוכלו להיות מודעים לרגשותיהם.

מודעות לרגשות

בכך שאנו הופכים מודעים לרגשות, אנו יכולים להבין, לשקף, לבטא, ולתעל אותם למעשים בריאים (Monsen et al., 1995, 1996. gk) כדי לרכוש את הידע האישי הזה, אנו חייבים לשים לב לאמוציות בגוף במקום להשתמש בהגנה כדי להימנע מהן. אנו חייבים לשאת את החוויה של אמוציות בגוף מספיק זמן כדי לשיים את רגשותינו ולהבין אותם. מטופלים שאינם יודעים מה הם מרגישים לא יודעים מה הם רוצים.

השתמשתי בשתי מילים: אמוציות ורגשות. המוח באופן לא מודע מעריך את הסביבה. מידע זה מועבר למערכת הלימבית במוח, ומפעיל את תגובות הגוף הידועות כאמוציות (Damasio, 1999). בני אדם יכולים להיות מודעים לאמוציות בגוף ולתייג אותם כרגשות. חוקרי רגשות מצאו שש רגשות בסיסיים: כעס, פחד, גועל, עצב, הפתעה ושמחה (Ekman, 2003; Izard, 1994; Tomkins, 1962). רגשות אלו הם ייחודיים, מכיוון שהם מזוהים עם הבעות פנים ספציפיות באופן זהה בכל רחבי העולם (Ekman, 1992, 2003; Keltner et al., 2003), במערכת העצבים האוטונומית (Davidson, 2004; Ekman and Davidson, 1994; Levenson, 2003), בנטייה להתנהגויות אדפטיביות ספציפיות (Frijda, 1986), ובדפוסי התנהגות מוטוריים שמפעילים הרגשות הללו. רגשות אחרים הידועים כרגשות חברתיים מכילים יותר קוגניציה ואין בהם מאפיינים ביולוגיים ספציפיים. אתמקד בששת הרגשות הבסיסיים נוסף על אשמה ובושה, מכיוון שהם הגורמים העיקריים ליצירת קונפליקט. בהתבסס על מה שלמדנו עד כה, אנו חייבים לעזור למטופלים (1) לשים לב לרגשות, (2) לשיים רגשות בהתאם, (3) לחוות את הרגשות בגוף, ו — (4) לחוות את האימפולסים בגוף כתוצאה מהרגשות. כדי לעשות זאת, הם חייבים להבחין בחרדה ובהגנות ולפנות כנגדן, שכן הן אשר מונעות מהם להיות מודעים לרגשות.

הזמנת רגשות — לשמר את המיקוד

אנו חשים רגשות לאורך כל היום. לעתים רגשות אלו מעוררים חרדה בהתבסס על חוויות עבר. אם שיתוף רגשות היה מסוכן במערכות יחסים בעבר, הגוף מגיב באופן מסוכן גם בהווה. המטופלת שלמדה להתחבא מאחורי רגשותיה בעבר עלולה לעשות כך גם היום. ייתכן שהימנעות מרגשות הייתה אדפטיבית בעבר, אולם בהווה היא יוצרת את הבעיות והסימפטומים שעמם מגיעים לטיפול. לכן המשימה הטיפולית היא לעזור למטופלים לראות את ההגנות שלהם ולוותר עליהן כדי שיוכלו להתמודד עם רגשותיהם. כדי לעשות זאת, אנו מבקשים מהמטופל לספר לנו על הבעיות שבהן הוא מבקש עזרה. עם קבלת רשותו, אנו חוקרים דוגמה ספציפית, כדי לגלות את הרגשות שיש לו ואת ההגנות שבהן הוא עושה שימוש כדי להימנע מהן. נניח שהוא מזכיר בוס שהשפיל אותו. כדי לחקור מקרה ספציפי, נשאל, "מהו הרגש כלפי הבוס שלך, שעשה זאת?" כך מתחיל שלב הזמנת הרגשות. אנו חייבים להתמקד ברגשות באופן עקבי כשאנו מתייחסים לחרדה ולהגנות כמעקפים לרגשות. יש לציין אי־הבנה נפוצה בהקשר זה ביחס ל"אסוציאציות חופשיות". פרויד חשב מלכתחילה שרגשות לא מודעים יעלו אם הוא יזמין מטופל לומר מה שעולה בראשו. אבל הוא גילה כי במקום להתייחס באופן חופשי לנושאים מורכבים, מטופלים לעתים קרובות נוטים לעלות אסוציאציות הרחוקות מרגשותיהם באמצעות שימוש בהגנות (S. Freud, 1923/1961e).

זאת הסיבה שאנו חייבים להצביע באופן שיטתי על הגנות המטופל ולחסום אותן. המטפל חייב להיות אקטיבי. הגנות אינן מופיעות פעם או פעמיים בפגישה טיפולית. מטופל עם התנגדות גבוהה יכול להשתמש ב-150 הגנות בטיפול בן 50 דקות. עם כל כך הרבה הגנות, גישה לרגשות ויצירת ברית טיפולית לא תהיה אפשרית. הגנות יוצרות התקשרות לא בטוחה, סימפטומים, ואת הבעיות שעמם מגיעים לטיפול. עלינו להפגין חמלה באמצעות חסימת כל הגנה והגנה, אשר הורסת את האפשרות לטיפול. לעולם אל תפרשו רגש של מטופל, הביטוי לחייו הפנימיים. תמיד יש לפרש הגנות, אשר חוסמות את חייו הפנימיים. מיד כשהמטופל מגיב בחרדה או הגנה, עזרו לו לראות את ההבדל בין (1) רגש לטריגר, ואז הזמינו את הרגש, (2) רגש וחרדה, ואז הזמינו את הרגש, (3) רגש והגנה, ואז הזמינו את הרגש. תמיד הדגישו את "המעקף", ואז חקרו את הרגש. מטופלים לרוב מגיבים באמצעות חרדה או הגנה. כדי לעזור למטופלים, הדגישו את המעקף שלהם באמצעות חרדה או הגנה, ואז הזמינו אותם להכיר ברגש במקום זאת. בכך אנו יוצרים במשותף מערכת יחסים טובה יותר, שנינו שמים יותר לב לחיים הפנימיים. בווינייטה הבאה, סיפר זה הרגע מטופל ברמת התנגדות בינונית כי במהלך התקף זעם זרקה ארוסתו את הטבעת אל תוך הביוב.

מטפל: "מה הרגש כלפיה על שעשתה זאת?" [הזמנה לרגש.]

מטופל: "אני חושב שהיא עשתה זאת כי לא רציתי ללכת למסעדה שהיא רצתה." [הגנה: רציונליזציה.]

מטפל: "זאת הסיבה, אבל הסיבה שהיא עשתה זאת היא לא הרגש שיש לך כלפיה. אם נניח את הסיבה בצד, האם נוכל להתבונן ברגש כלפיה על כך שזרקה את הטבעת לביוב?" [הדגישו את ההגנה, הפרידו בין ההגנה לבין הרגש, עודדו את המטופל לפנות כנגד ההגנה, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל: "אני מרגיש מאוכזב." [הגנה: מתבלבל בין הטריגר לרגש.]

מטפל: "כמובן! היא אכזבה אותך. זה מה שהיא עשתה. מה הרגש כלפיה על כך שעשתה את זה?" [הדגישו את הטריגר, הפרידו בין הטריגר והרגש, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל: "אני מרגיש לא בנוח עם כל המצב. אין לי מושג לאן ללכת, מה לעשות. אתה יודע?" [הגנה: ערפול.]

מטפל: "לא בנוח" זה מעורפל. זה לא אומר לנו מה הרגש כלפיה על כך שהשליכה את הטבעת לביוב. מהו הרגש כלפיה?" [הדגישו את ההגנה, הפרידו בין ההגנה לבין הרגש, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל: "אני מניח שאני יכול להיות מוטרד" [הגנה: דיבור תיאורטי.]

מטפל: "אתה מניח? או שאתה מוטרד או שאתה לא. מה הנכון מבין השניים בעיניך?" [הדגישו וחסמו את ההגנה, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל: "אני לא מרגיש כעס." [הגנה: שלילה.]

מטפל: "אתה אומר שאתה לא מרגיש כעס. זה אומר לנו מה אתה לא מרגיש. אבל עדיין איננו יודעים מה אתה כן מרגיש. מה הרגש כלפיה על כך שהשליכה את הטבעת לביוב?" [הדגישו את שלילת הרגש, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל [דמעות בעיניו]: "אני מרגיש עצוב." [הגנה: דמעות מכסות את הכעס כלפיה.]

מטפל: "אתה שם לב איך הדמעות האלו מגיעות כדי לכסות את הרגש כלפיה? אם אנו מניחים את הדמעות בצד, נוכל להתבונן ברגש כלפיה על כך שהשליכה את טבעת האירוסין?" [הדגישו את ההגנה, עודדו את המטופל לפנות כנגד ההגנה, ואז הזמינו את הרגש.]

מטופל: "אני השלכתי את המשקפיים שלי על הרצפה והם נשברו." [הגנה: טעות במיקום.]

מטפל: "אבל המשקפיים לא עשו לך כלום, נכון?"

מטופל: "לא."

מטפל: "אם אתה לא מפנה את הרגש כלפי המשקפיים שלך, מה הרגש כלפי ארוסתך?" [הדגישו את ההגנה של טעות במיקום והזמינו את המטופל לפנות ההגנה ולהתמודד מול הרגש במקום.]

מטופל: "אני כועס." [המטופל יכול לתאר את הרגש שלו, לכן אנו עוברים לשלב הבא ושואלים, "כיצד אתה חווה את הכעס באופן פיזי בגוף שלך?"]

בכל פעם אנו מטפלים בהגנות ובחרדות המטופל, ואז מתמקדים ברגש. הזמנה לרגש אינה התערבות חסרת אבחנה. הזמנה לרגש מאפשרת לנו להעריך את תגובות המטופל כדי שנדע במה לטפל. להלן אסקור כמה טעויות נפוצות מצד מטפלים בשלב זה.

*המשך הפרק בספר המלא*