פסיכופתולוגיה כרך ב

פרק 10
הפרעות אישיות

יעדי הלימוד
10.1 לתאר את המאפיינים הכלליים של הפרעות אישיות.

10.2 לסכם את האתגרים שבעריכת מחקר על הפרעות אישיות.

10.3 למנות את שלוש הפרעות האישיות באשכול A ולתאר את המאפיינים הקליניים העיקריים של כל אחת מהן.

10.4 לתאר את ארבע הפרעות האישיות באשכול B ולהסביר את המאפיינים המשותפים להן.

10.5 למנות את שלוש הפרעות האישיות באשכול C ולתאר את המאפיינים הקליניים העיקריים של כל אחת מהן.

10.6 להסביר את התפקידים שגורמים חברתיים־תרבותיים עשויים למלא בתפוצה של הפרעות אישיות.

10.7 להסביר את האתגרים בטיפול בהפרעות אישיות ולסכם את הגישות שבהן משתמשים.

10.8 לתאר את המאפיינים הקליניים של פסיכופתיה ולהסביר את הדמיון ואת השוני בינה ובין הפרעת אישיות אנטי־חברתית.

כיצד הייתם מתארים את עצמכם? האם אתם יותר מוחצנים או יותר מופנמים? האם אפשר לסמוך עליכם או שאתם בלתי צפויים? האם בעת לחץ אתם רגועים או שמא אתם נלחצים בנקל? תכונותיו האופייניות של אדם, סגנונות ההתמודדות שלו ודרכי האינטראקציה שלו עם סביבתו החברתית מופיעים במהלך הילדות, ובמצב נורמלי מתגבשים לדפוסים קבועים לקראת סוף גיל ההתבגרות או בשנות הבגרות המוקדמות. דפוסים אלה מרכיבים את האישיות של האדם – מערכת תכונות והתנהגויות ייחודיות המאפיינות את הפרט. כיום יש הסכמה רחבה למדי בין חוקרי האישיות שישנם חמישה ממדים של תכונות אישיות בסיסיות היכולים לשמש לאפיון אישיות נורמלית. חמש התכונות המרכזיות במודל חמשת הגורמים של האישיות הן נוירוטיות (אי־יציבות רגשית), מוחצנות / מופנמות, פתיחות להתנסויות (אי־קונבנציונליות), נועם הליכות / אנטגוניזם ותחושת חובה (למשל Goldberg, 1990; John & Naumann, 2008; McCrae & Costa, 2008).

מאפיינים קליניים של הפרעות אישיות
יעד לימוד 10.1 לתאר את המאפיינים הכלליים של הפרעות אישיות.

כאנשים בוגרים, לרובנו כבר יש אישיות המותאמת לדרישות החברה. במילים אחרות, אנו נענים בקלות לרוב הציפיות של החברה. אנו הולכים לבית הספר או לעבודה, אנו מכבדים את ההתחייבויות הכספיות שלנו, אנו מפתחים מערכות יחסים ומשתדלים לשמר אותן. כמו כן, אנו מודעים למי שאנחנו. לעומת זאת אנשים מסוימים, אף שאינם מציגים תסמינים ברורים של רוב ההפרעות הנידונות בספר זה, הם בעלי תכונות נוקשות כל כך ולא הסתגלותיות עד כדי כך שהם אינם מסוגלים לתפקד ביעילות או לענות על הדרישות של החברה. במקרים כאלה, נוכל לומר כי האדם סובל מהפרעת אישיות. ככלל, התכונות המאפיינות את רוב הפרעות האישיות הן קשיים בין־אישיים כרוניים, בעיות של האדם עם זהותו או עם תחושת העצמי שלו ואי־יכולת לתפקד כראוי בחברה (Livesley & Jang, 2000).

הפרעת אישיות

personality disorder

המקרה שלפניכם ממחיש רבים מהמאפיינים השונים של אדם עם הפרעת אישיות.

הפרעת אישיות נרקיסיסטית
אלאן, בן 25, הוא סטודנט לתואר שני. הוא אינו מהסס לספר לפרופסורים שלו על המוטיבציה שלו ועל ההתרגשות שעבודתו האקדמית מסבה לו, אך רק לעיתים רחוקות הוא טורח לקרוא את החומר הנדרש ומגיש עבודות שאינן הרבה יותר מטיוטות לא גמורות. כאשר הוא מקבל ציונים בינוניים בקורסים שלו, אלאן ממהר להתלונן בפני סטודנטים אחרים שהיחס של המרצים כלפיו אינו הוגן וכי סימנו אותו להטחת ביקורת מיותרת. אין לו ספק שהוא מוכשר הרבה יותר מכפי שציוניו מראים והוא מאשים את מרציו בכך שאינם מכירים בזה. אלאן גם מתמרמר כאשר אומרים לו כיצד הוא יכול לשפר את עבודותיו. בפגישות המשוב עם המרצים הוא אומנם כותב בפירוט את הנאמר לו ומספר להם עד כמה הוא רוצה להשתפר, אך במציאות כל ניסיון לעזור לו נתפס בעיניו משפיל ומיותר. עמיתיו הסטודנטים מנסים לעזור לו להבין את הסיבות לבעיות, אך אלאן מסרב להכיר באחריות שלו למצבו. במקום זה הוא טוען שמוריו משתמשים באמות מידה נמוכות יותר בהערכת סטודנטים אחרים בקורסים ושזו הסיבה שהם מקבלים ציונים גבוהים יותר ממנו. בסופו של דבר, אלאן מתחיל להפיץ שמועות מרושעות על אחדים מחברי הסגל כדי ש"ישלמו" על שלא התייחסו אליו טוב יותר.

כדי לקבוע אבחנה של הפרעת אישיות, דפוס ההתנהגות הקבוע של האדם צריך להיות נרחב ונוקשה וכן יציב ומתמשך. כמו כן, עליו לגרום מצוקה משמעותית מבחינה קלינית או שיבושים בתפקוד המתבטאים לפחות בשניים מתוך כמה תחומים: קוגניציה, רגשיות, תפקוד בין־אישי ושליטה בדחפים. מנקודת מבט קלינית, אנשים עם הפרעות אישיות גורמים לעיתים קרובות לקשיים בחיי זולתם לפחות כמו בחייהם שלהם. בני אדם נוטים לראות את התנהגותם של אנשים עם הפרעות אישיות כמבלבלת, מרגיזה, בלתי צפויה וגם בלתי מקובלת ברמות שונות. יהיו אשר יהיו דפוסי התכונות שהלוקים בהפרעות אישיות מפתחים (לדוגמה עקשנות, עוינות חבויה, חשדנות או פחד מדחייה), דפוסים אלה צובעים את תגובותיהם לכל מצב חדש ומובילים אותם לחזרה על אותן התנהגויות לא הסתגלותיות שכן הם אינם לומדים משגיאות ומקשיים שבהם התנסו בעבר. לדוגמה, אדם תלותי עשוי להביא לשחיקה של מערכת יחסים עם מישהו כמו בן זוג, בשל דרישות חריגות ובלתי פוסקות כגון הדרישה לא להשאירו לבד אף פעם. אחרי שבן הזוג עוזב, האדם התלותי עשוי להיכנס כמעט מייד למערכת יחסים אחרת, תלותית לא פחות, בלי לבחור את בן הזוג החדש בקפידה.

הפרעות אישיות אינן נובעות בדרך כלל מתגובות לעקה בעבר הקרוב המחלישות את האדם, כמו בהפרעת עקה פוסט־טראומטית או במקרים רבים של דיכאון קשה. הן נובעות בעיקר מהתפתחות הדרגתית של דפוסי אישיות והתנהגות נוקשים ומעוותים היוצרים דרכים מקובעות ולא הסתגלותיות לתפוס את העולם, לחשוב עליו ולהתייחס אליו. עם זאת, אירועים מעוררי עקה בגיל צעיר עשויים להכשיר את הקרקע להתפתחות דפוסי אישיות מעוותים ונוקשים אלה.

קטגוריית הפרעות האישיות היא רחבה והיא כוללת בעיות התנהגות שונות מאוד בצורתן ובחומרתן. במקרים הקלים יותר אנו רואים אנשים שבדרך כלל מתפקדים כהלכה, אך קרוביהם, חבריהם ומכריהם מתארים אותם כמטרידים, כמשונים או כמי שקשה לעמוד על טיבם. ייתכן כי הם יתקשו לפתח יחסים קרובים עם זולתם או להסתדר עם אלה שיש להם מערכת יחסים קרובה איתם. אחת הצורות החמורות של הפרעת אישיות (הנקראת הפרעת אישיות אנטי־חברתית) באה לידי ביטוי בהתנהגות קיצונית ולעיתים קרובות לא מוסרית כלפי החברה. רבים מהלוקים בהפרעה זו כלואים בבתי סוהר אם כי מקצתם מסוגלים להוליך שולל את זולתם ולא להיתפס.

ב־DSM-5, הפרעות האישיות מקובצות בשלושה אשכולות על בסיס מה שבעבר נחשב לקווי דמיון חשובים של ההפרעות באשכול נתון. בטבלה 10.1 מוצג סיכום האשכולות:

אשכול A: כולל את הפרעות האישיות פרנואידית, סכיזואידית וסכיזוטיפלית. אנשים עם הפרעות אלה נראים לעיתים קרובות מוזרים או משונים, והתנהגותם הבלתי שגרתית נעה בין חוסר אמון וחשדנות לבין ניתוק חברתי.

אשכול B: כולל את הפרעות האישיות היסטריונית, נרקיסיסטית, אנטי־חברתית וגבולית. אנשים עם הפרעות אלה נוטים כולם להיות דרמטיים, רגשניים ולא יציבים.

אשכול C: כולל את הפרעות האישיות נמנעת, תלותית וטורדנית־כפייתית. בניגוד לשני האשכולות האחרים, אצל אנשים עם הפרעות אלה רואים לעיתים קרובות חרדה וחששות.

הפרעות אישיות הופיעו לראשונה ב־DSM בשנת 1980 (ב־DSM-III). השימוש באשכולות אומנם נמשך מאז ועד היום, אך המחקר מעלה שאלות רבות בדבר תקפותם. כפי שנראה בהמשך הפרק (ראו מסגרת "סוגיות בלתי פתורות"), ישנן מגבלות בולטות לסיווג לקטגוריות ולאשכולות. אכן, צוות העבודה של DSM-5 בחן בקפידה כמה הצעות שכללו את הוצאתן של ארבע הפרעות אישיות מן המדריך ואת הפסקת השימוש באשכולות לארגון ההפרעות. אחת הסוגיות העיקריות הייתה פשוט ריבוי המאפיינים החופפים גם בין ההפרעות השונות וגם בין האשכולות השונים (Krueger & Eaton, 2010; Sheets & Craighead, 2007; Widiger & Mullins-Sweatt, 2005). עם זאת, מאחר שב־DSM-5 עדיין משתמשים באשכולות אלה כמבנה מארגן, גם אנחנו ממשיכים לציין אותם כאן.

*המשך הפרק בספר המלא*