רקוויאם לאספירין
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
רקוויאם לאספירין
הוספה למועדפים

רקוויאם לאספירין

ספר דיגיטלי
שליחת מתנה
הוספה למועדפים

עוד על הספר

בנימין מוזס

בנימין (בני) מוזס (נולד ב-16 בנובמבר 1951, תל אביב) הוא רופא פנימי וחוקר בתחום האפידמיולוגיה הקלינית ומדיניות הבריאות.
 
מוזס למד רפואה באוניברסיטת תל אביב ושירת בצה"ל כרופא. התמחה ושימש כרופא בכיר במחלקה פנימית בבית חולים שיבא. השתלם באנליזה של מסדי נתונים בחקר שירותי הבריאות באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו. במקביל לעבודתו כרופא פנימי ניהל יחידת מחקר לחקר החשיבה הקלינית במכון גרטנר. במשך כשנה שימש כמנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות הבריאות. היה מרצה בכיר לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב. לאחר שנת שבתון באוניברסיטת קולומביה בניו יורק, הצטרף לסגל המחלקה בדרגת פרופסור חבר לאפידמיולוגיה קלינית ולימד שם במשך מספר שנים.
 
כיום עובד מוזס כרופא פנימי המטפל בחולים מורכבים במסגרת אמבולטורית, ועוסק בחקר עיוני של נושאי הליבה של הרפואה בת זמננו.
 
מוזס נשוי ואב לשתי בנות.

תקציר


באוקטובר 2018 התפרסמו תוצאות של מחקר קליני רב משתתפים, שעמד בניגוד למחקרים קודמים, והצביע על עודף תמותה, בעיקר מסרטן, בקרב אנשים "בריאים" מעל גיל שבעים שנטלו אספירין. זה  היה שיא נוסף במשבר המתחולל ברפואה המדעית בעשורים האחרונים. פעמים רבות אנו מתבשרים על תוצאות מחקרים העומדים בסתירה למחקרים אחרים. כתוצאה מכך, היישום של הידע הופך מורכב יותר ונגיש פחות לרופאים, ונראה כמעט כאוטי למתבונן מבחוץ. 

תוצאותיו של משבר זה מרחיקות לכת: הבדלים ניכרים בהחלטות הרופאים ופגיעה קשה באמון הציבור. ספר זה מנסה להתחקות אחר הסיבות לזעזועים הפוקדים את גוף הידע המזין את הפרקטיקה הרפואית ומציע פתרונות לחיזוקו וייצובו. 

בחלקו הראשון של הספר נדון האספירין כמקרה מבחן: מתרופה לכל מכאוב וחולי, דרך הטיפול המועדף במחלות פרקים, מחלות לב וכלי דם, ועד המחקר האחרון, המאיים על עצם קיומו כתרופה לגיטימית. בהמשך הספר מתוארים היסודות של המחקר הקליני המודרני: השוואה הוגנת, כימות, פיזור אקראי, סמיות כפולה, פלצבו, מבחן המשמעות הסטטיסטית, מטה-אנליזה. מנגד נבחנות תגליות פורצות דרך כמקרי מבחן: הפניצילין, האינסולין, הפרוסטיגמין למיאסטניה גרביס, דפיברילטור, המשלב התרופתי למחלת הודג'קינס -- בכל אחת מהן מתפענח התהליך שהוביל לתגלית והפך למיותר את המחקר הקליני בדרך אל הפרקטיקה. 

הספר דן בסביבת העבודה של המדענים בני זמננו, המבוססת על תחרות אגרסיבית וחסרת פשרות, במישורים שונים: פרסים, פרסומים ומענקי מחקר. סביבה זו מדכאת את היצירתיות ופוגעת ביושרה של מדענים רבים. בספר חוקר המחבר את הדנ"א של הרפואה המדעית, מנסה לחשוף את השברים והפגמים ולהציע דרכים לתיקון הליקויים, שיאפשרו את המשך שגשוגה נוכח האתגרים הקשים העומדים בפני המין האנושי.  

בנימין מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני. בעבר היה רופא בכיר במחלקה הפנימית בבית חולים שיבא, מרצה בכיר לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב, פרופסור חבר באפידמיולוגיה קלינית באוניברסיטת קולומביה בניו יורק, מנהל יחידה לחקר החשיבה הקלינית במכון גרטנר ומנהל מדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. עוסק במחקר עיוני של הממשק בין מדע, רפואה וחברה. פרסם מאמרים רבים בעיתונות המדעית ובעיתון "הארץ". תוצאות מחקריו העיוניים ראו אור בארבעה ספרים שיצאו בהוצאת מאגנס : אדם חסר פנים – משבר הזהות של הרפואה המודרנית (2006), האמת של הרפואה המדעית (2008), הפוליטיקה של האמת המדעית (2011) ולהיות רופא בעידן הבערות מרצון (2017).

פרק ראשון

מבוא
האספירין כמשל
 

1
 

בעשורים האחרונים התפרסמו עשרות מחקרים שסדקו את גוף הידע של הרפואה המדעית. בשניים מהם, כמו במקרה האספירין, מחקר אחד בלבד הוביל לשינוי הפרקטיקה מקצה לקצה.

בשנת 1994 התפרסם בכתב העת הרפואי היוקרתי לנצט (Lancet The), היוצא לאור באנגליה, מאמר שבו נכתב שבמקרים רבים שימוש בחוסמי ביתא באי־ספיקת לב הוא לא רק התוויית נגד מוחלטת, אלא נחשב כרשלנות רפואית (Barnett, 1994). ואילו במאמר שהתפרסם כעבור חמש שנים באותו כתב עת נאמר שהתועלת של טיפול בחוסמי ביתא באי־ספיקת לב ודאית ומשמעותית, ויש להנחות את הרופאים להוסיף תרופה מקבוצה זו למשטר הטיפולי של כל החולים באי־ספיקת לב (Sharpe, 1999). שלושה סיכומים של עשרות מחקרי מעקב שהתפרסמו ב-1998 הצביעו על כך שהסיכון של נשים בגיל המעבר הנוטלות הורמונים (אסטרוגן, פרוגסטין) לחלות במחלות לב וכלי דם נמוך ב-30% עד 50% מנשים שאינן נוטלות הורמונים (Barrett-Connor, Grady, 1998). לעומת זאת, מחקר קליני מבוקר — 'מחקר מיזם האישה' — שנערך ב-40 מרכזים רפואיים בארצות הברית והשתתפו בו יותר מ-16,000 נשים אחרי גיל המעבר, הראה כי בקרב נשים שנטלו הורמונים הסיכון למחלות לב וכלי דם היה גבוה ב-30%, בהשוואה לאלה שלא נטלו הורמונים (Women's Health Initiative Investigators, 2002). כך הפכו ההורמונים מאמצעי הגנה ל'רעל' מסוכן.

נוכח הספקות שהתעוררו ביחס ליציבותם של גופי הידע שעליהם מבוססת הפרקטיקה הרפואית, מומחים הסבירו כי בחלק מהמקרים החוקרים השתמשו בשיטות פגומות, לפעמים התרשלו, ובמקרים לא מעטים חברות התרופות ובעלי אינטרסים שיבשו את תוצאות הניסויים. אישים משפיעים מהקהילייה הרפואית־המדעית הזדרזו להרגיע, והבטיחו בכל אמצעי התקשורת כי ישפרו את שיטות המחקר ויגבירו את הפיקוח כדי למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד.

ואז הגיע הפרסום בספטמבר 2018, והעולם התוודע לתוצאות המחקר שקשר בין אספירין ותמותה בזקנים 'בריאים'. היה ברור לכול שבמקרה זה המתודולוגיה של המחקר וביצועו היו ללא דופי; התוצאות הסותרות התבססו על מחקרים קליניים מבוקרים רבים שאיש לא הטיל ספק במהימנותם. העובדה שבמרכז המשבר עמד האספירין העצימה אותו, שכן האספירין, שהיה בשימוש כמעט בכל בית בארצות הברית יותר ממאה שנים, נהפך מאמצעי מניעה לגורם סיכון לסרטן; ממאריך חיים — למעלה את הסיכון לתמותה. התמודדות עם משבר מסוג זה מחייבת חשבון נפש ובחינה מחדש של האמיתות המקובלות.

 

2
 

המשבר ב-2018 לא הפתיע את מי שעיין בספרו המונומנטלי של קלוד ברנאר (Bernard), שיצא לאור עוד בשנת 1865, בכותרת מבוא לחקר הרפואה הניסויית (,Bernard, 1957 בתרגום לאנגלית). ברנאר (1878-1813), רופא ופיזיולוג צרפתי, היה מדען מבריק שהישגיו חקוקים בספרי ההיסטוריה של המדע. ספרו זה העמידוֹ בשורה אחת עם קבוצה קטנה של אנשים ששינו את מהלך החשיבה האנושית.

כל המדעים, קבע ברנאר בספרו, פועלים על פי אותם עקרונות ומכוונים לאותה מטרה: ידיעת החוקים העומדים ביסוד התופעות כדי לחזות אותן ואף לשלוט בהן. בדיקה באמצעות ניסוי היא הדרך היחידה לחיפוש האמת ולשאיפה לוודאות. כאשר מסקנה מניסוי אינה ודאית, על המדען לשכלל את אמצעי התצפית, לשפר את שיטות המחקר, לערוך ניסויים חדשים ולהשתמש בתבונתו וביכולתו להקיש היקשים מושכלים כדי להגיע לוודאות מוחלטת. לפיכך התנגד ברנאר לשימוש בסטטיסטיקה ככלי ליצירת גוף ידע מדעי, שכן יסודה בצמצום (רדוקציה) של תופעות ליחידות שניתן להשוות ביניהן, ושימוש בממוצעים של מדידות רבות לאפיון תופעה. פעולות אלה משטיחות ומטשטשות את התופעות, ויש בהן היתכנות רבה לשגיאות.

ברנאר ניסה להבהיר את משנתו באמצעות דוגמאות: מנתח מתעד את תוצאות הניתוחים שערך בשנה האחרונה ומוצא כי שיעור התמותה בקרב מנותחיו הוא 40%. זהו נתון חסר ערך, כי אינו מנבא מה יהיה גורלו של המנותח הבא. הדרך הנכונה, לדעת ברנאר, היא לחקור ביסודיות כל מקרה מוות ולאתר את הגורמים לו, לטפל בהם ולמנוע מקרי מוות בעתיד. דוגמה נוספת: חוקר משתמש בממוצע של מדידות אחדות שנעשו במשך יום אחד כמאפיין של לחץ הדם של החולה. אך במציאות, לחץ דם הוא תופעה לא יציבה המשתנה בצום ולאחר ארוחה, במנוחה ובתנועה, בהתרגשות וברוגע. הממוצע מסתיר את הגורמים המשפיעים על לחץ הדם, נותן מידע שאינו משקף את המציאות ומוליך בהכרח למסקנות שגויות.

ברנאר הסכים כי כל עוד הסיבות לתופעות שאנו צופים בהן אינן ידועות, אפשר להשתמש בנתונים סטטיסטיים כדרך ביניים; הוא הכיר בכך שגילוי מחוללי התופעות כרוך בקשיים מרובים ושהתהליך ארוך. לפיכך, עד לגילוי העדיף את הסטטיסטיקה כאמצעי לצמצום חוסר הוודאות. עם זאת גרס כי ניסויים הם שיביאו פריצות דרך ממשיות באיתור הגורמים לתופעות, וככל שזה נוגע לרפואה — לטענות מוצקות בדבר יעילות של תרופה או של אמצעי טיפולי אחר. כל עוד הפרקטיקה הרפואית מושתתת על גוף ידע הבנוי על סטטיסטיקה, טען, אנו צפויים לרעידות אדמה שחלקן עלולות להיות עוצמתיות.

 

3
 

תוצאות המחקר שקשר בין אספירין לתמותה לא הפתיעו את מי שנחשף למאמר שפורסם בשנת 2005 וכותרתו: 'מדוע רוב הממצאים של המחקרים המתפרסמים שגויים?' Ioannidis, 2005)). ג'ון יואנידיס, אפידמיולוג מאוניברסיטת סטנפורד, הראה שברוב המחקרים המתפרסמים יש ליקויים מהותיים: המדגם קטן מדי, משך המעקב קצר מדי, הקריטריונים להיכללות במחקר גמישים, התבחינים להשפעתה ולהערכתה של התרופה, או של התערבות אחרת, אינם מהימנים, אינם מתוקפים, ובעיקר — הם אינם מכילים את מהות התופעה שבה החוקרים מתעניינים (כגון איכות חיים, יכולת תפקודית); הדיווח על תופעות בלתי רצויות שהתגלו אצל משתתפי הניסויים אינו שיטתי, ולעורכי המחקר יש אינטרסים פיננסיים ואחרים. ולפיכך, הסיכוי שתוצאות של מחקר קליני מבוקר ישקפו את האמת קטן מהסיכוי שיהיו שגויות. יואנידיס סבר כי יש לעשות תיקונים מהותיים במתודולוגיה של המחקרים הקליניים המבוססים על סטטיסטיקה כדי להגיע לרמת ודאות שתצמצם את הסיכון לטעות.

יוקרתו של מומחה מקורה בנגישותו לידע שבתחום עיסוקו, ידע הנרכש לאחר שנים של לימוד ואימון. מידת האמון ביכולתו של המומחה להגיע להחלטות הנכונות מותנית במידה רבה בתקפותו של גוף הידע ובאיכותו, התלויים בעיקר במתודולוגיה שבה הושג ונצבר ( 1997,Marshall). יוקרתו של מקצוע הרפואה נובעת גם היא מהדעה הרווחת שהתועלת, או הסיכון, שבאמצעי הטיפול נבחנים בשיטות מדעיות. ומכיוון שהמדעים המדויקים, כפי שהם נתפסים בעיני הציבור, אמורים לספק חיזויים מדויקים (אף שלא תמיד כך הם פני הדברים), מצופה שגם לרופאים יהיו פתרונות ודאיים. יש אמנם כאלה המוכנים להשלים עם החלטות שגויות של רופאים, אך קשה לקבל מצב שבו גוף הידע עצמו מתברר כשגוי; סתירות בידע הרפואי הזוכות לפרסום רב נוטעות בציבור תחושה כי הרפואה אינה מדע, ובשל כך היא מאבדת מאמינותה ומיוקרתה (Sassower and Gordon, 1987), והדבר בא לידי ביטוי בשיעור הגבוה של המשתמשים ברפואה חלופית (Clarke, Black, Stussman, 2015) ובשיעור הנמוך של אלה שממלאים את ההוראות שנותנים להם רופאים קונבנציונלים (Glombiewski, Nestoriuc, Rief, et al., 2012).

 

4
 

את הסדקים בגוף הידע הביו־רפואי ניתן לאחות בשלוש דרכים. האחת, לנסות ליישב את הסתירות בין התוצאות של המחקרים השונים במסגרת המתודולוגיה הקיימת, באמצעות איתור הבדלים בהרכב האוכלוסייה או בהגדרות של המשתנים; השנייה, לשנות את המנגנונים לבחינתן של השערות חדשות. והשלישית, לשנות את סביבת העבודה שבה מתבצע המחקר הקליני: את דרכי המימון, את מסלולי הקידום של החוקרים ואת התמריצים הניתנים להם (Laudan, 2001). עקרונות אלה הנחו אותי כאשר תכננתי את מסע החקר בעקבות רעידת האדמה שחולל המאמר שקשר בין אספירין לתמותה עודפת.

ראשית מסעי בלימוד ההיסטוריה של האספירין כמקרה מבחן להשפעתו של המחקר הקליני על הפרקטיקה; המשכו בבחינה קפדנית של המתודולוגיה של המחקר הקליני; בשלב הבא ניסיתי לפענח את המנגנון שעומד מאחורי תגליות פורצות דרך שיושמו בפרקטיקה הרפואית ללא תיווך של מחקר קליני. בחלקו האחרון של הספר בדקתי את השפעת סביבת העבודה של החוקרים על תוצאות מחקריהם ועל יכולתם לנסח השערות ולהגיע לתובנות בעלות משמעות.

 

רעידת האדמה שנגרמה עקב המשבר שחולל המחקר על האספירין, בדומה לאלה שאירעו לפניה ואחריה, עלולה לסכן את מעמדה ההגמוני של הרפואה המדעית. המסע המתואר בספר זה מבקש לעמוד על שורשי המשבר ולהציע דרכים לפתרונו.

 

 

בנימין מוזס

בנימין (בני) מוזס (נולד ב-16 בנובמבר 1951, תל אביב) הוא רופא פנימי וחוקר בתחום האפידמיולוגיה הקלינית ומדיניות הבריאות.
 
מוזס למד רפואה באוניברסיטת תל אביב ושירת בצה"ל כרופא. התמחה ושימש כרופא בכיר במחלקה פנימית בבית חולים שיבא. השתלם באנליזה של מסדי נתונים בחקר שירותי הבריאות באוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו. במקביל לעבודתו כרופא פנימי ניהל יחידת מחקר לחקר החשיבה הקלינית במכון גרטנר. במשך כשנה שימש כמנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות הבריאות. היה מרצה בכיר לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב. לאחר שנת שבתון באוניברסיטת קולומביה בניו יורק, הצטרף לסגל המחלקה בדרגת פרופסור חבר לאפידמיולוגיה קלינית ולימד שם במשך מספר שנים.
 
כיום עובד מוזס כרופא פנימי המטפל בחולים מורכבים במסגרת אמבולטורית, ועוסק בחקר עיוני של נושאי הליבה של הרפואה בת זמננו.
 
מוזס נשוי ואב לשתי בנות.

עוד על הספר

רקוויאם לאספירין בנימין מוזס

מבוא
האספירין כמשל
 

1
 

בעשורים האחרונים התפרסמו עשרות מחקרים שסדקו את גוף הידע של הרפואה המדעית. בשניים מהם, כמו במקרה האספירין, מחקר אחד בלבד הוביל לשינוי הפרקטיקה מקצה לקצה.

בשנת 1994 התפרסם בכתב העת הרפואי היוקרתי לנצט (Lancet The), היוצא לאור באנגליה, מאמר שבו נכתב שבמקרים רבים שימוש בחוסמי ביתא באי־ספיקת לב הוא לא רק התוויית נגד מוחלטת, אלא נחשב כרשלנות רפואית (Barnett, 1994). ואילו במאמר שהתפרסם כעבור חמש שנים באותו כתב עת נאמר שהתועלת של טיפול בחוסמי ביתא באי־ספיקת לב ודאית ומשמעותית, ויש להנחות את הרופאים להוסיף תרופה מקבוצה זו למשטר הטיפולי של כל החולים באי־ספיקת לב (Sharpe, 1999). שלושה סיכומים של עשרות מחקרי מעקב שהתפרסמו ב-1998 הצביעו על כך שהסיכון של נשים בגיל המעבר הנוטלות הורמונים (אסטרוגן, פרוגסטין) לחלות במחלות לב וכלי דם נמוך ב-30% עד 50% מנשים שאינן נוטלות הורמונים (Barrett-Connor, Grady, 1998). לעומת זאת, מחקר קליני מבוקר — 'מחקר מיזם האישה' — שנערך ב-40 מרכזים רפואיים בארצות הברית והשתתפו בו יותר מ-16,000 נשים אחרי גיל המעבר, הראה כי בקרב נשים שנטלו הורמונים הסיכון למחלות לב וכלי דם היה גבוה ב-30%, בהשוואה לאלה שלא נטלו הורמונים (Women's Health Initiative Investigators, 2002). כך הפכו ההורמונים מאמצעי הגנה ל'רעל' מסוכן.

נוכח הספקות שהתעוררו ביחס ליציבותם של גופי הידע שעליהם מבוססת הפרקטיקה הרפואית, מומחים הסבירו כי בחלק מהמקרים החוקרים השתמשו בשיטות פגומות, לפעמים התרשלו, ובמקרים לא מעטים חברות התרופות ובעלי אינטרסים שיבשו את תוצאות הניסויים. אישים משפיעים מהקהילייה הרפואית־המדעית הזדרזו להרגיע, והבטיחו בכל אמצעי התקשורת כי ישפרו את שיטות המחקר ויגבירו את הפיקוח כדי למנוע הישנות מקרים דומים בעתיד.

ואז הגיע הפרסום בספטמבר 2018, והעולם התוודע לתוצאות המחקר שקשר בין אספירין ותמותה בזקנים 'בריאים'. היה ברור לכול שבמקרה זה המתודולוגיה של המחקר וביצועו היו ללא דופי; התוצאות הסותרות התבססו על מחקרים קליניים מבוקרים רבים שאיש לא הטיל ספק במהימנותם. העובדה שבמרכז המשבר עמד האספירין העצימה אותו, שכן האספירין, שהיה בשימוש כמעט בכל בית בארצות הברית יותר ממאה שנים, נהפך מאמצעי מניעה לגורם סיכון לסרטן; ממאריך חיים — למעלה את הסיכון לתמותה. התמודדות עם משבר מסוג זה מחייבת חשבון נפש ובחינה מחדש של האמיתות המקובלות.

 

2
 

המשבר ב-2018 לא הפתיע את מי שעיין בספרו המונומנטלי של קלוד ברנאר (Bernard), שיצא לאור עוד בשנת 1865, בכותרת מבוא לחקר הרפואה הניסויית (,Bernard, 1957 בתרגום לאנגלית). ברנאר (1878-1813), רופא ופיזיולוג צרפתי, היה מדען מבריק שהישגיו חקוקים בספרי ההיסטוריה של המדע. ספרו זה העמידוֹ בשורה אחת עם קבוצה קטנה של אנשים ששינו את מהלך החשיבה האנושית.

כל המדעים, קבע ברנאר בספרו, פועלים על פי אותם עקרונות ומכוונים לאותה מטרה: ידיעת החוקים העומדים ביסוד התופעות כדי לחזות אותן ואף לשלוט בהן. בדיקה באמצעות ניסוי היא הדרך היחידה לחיפוש האמת ולשאיפה לוודאות. כאשר מסקנה מניסוי אינה ודאית, על המדען לשכלל את אמצעי התצפית, לשפר את שיטות המחקר, לערוך ניסויים חדשים ולהשתמש בתבונתו וביכולתו להקיש היקשים מושכלים כדי להגיע לוודאות מוחלטת. לפיכך התנגד ברנאר לשימוש בסטטיסטיקה ככלי ליצירת גוף ידע מדעי, שכן יסודה בצמצום (רדוקציה) של תופעות ליחידות שניתן להשוות ביניהן, ושימוש בממוצעים של מדידות רבות לאפיון תופעה. פעולות אלה משטיחות ומטשטשות את התופעות, ויש בהן היתכנות רבה לשגיאות.

ברנאר ניסה להבהיר את משנתו באמצעות דוגמאות: מנתח מתעד את תוצאות הניתוחים שערך בשנה האחרונה ומוצא כי שיעור התמותה בקרב מנותחיו הוא 40%. זהו נתון חסר ערך, כי אינו מנבא מה יהיה גורלו של המנותח הבא. הדרך הנכונה, לדעת ברנאר, היא לחקור ביסודיות כל מקרה מוות ולאתר את הגורמים לו, לטפל בהם ולמנוע מקרי מוות בעתיד. דוגמה נוספת: חוקר משתמש בממוצע של מדידות אחדות שנעשו במשך יום אחד כמאפיין של לחץ הדם של החולה. אך במציאות, לחץ דם הוא תופעה לא יציבה המשתנה בצום ולאחר ארוחה, במנוחה ובתנועה, בהתרגשות וברוגע. הממוצע מסתיר את הגורמים המשפיעים על לחץ הדם, נותן מידע שאינו משקף את המציאות ומוליך בהכרח למסקנות שגויות.

ברנאר הסכים כי כל עוד הסיבות לתופעות שאנו צופים בהן אינן ידועות, אפשר להשתמש בנתונים סטטיסטיים כדרך ביניים; הוא הכיר בכך שגילוי מחוללי התופעות כרוך בקשיים מרובים ושהתהליך ארוך. לפיכך, עד לגילוי העדיף את הסטטיסטיקה כאמצעי לצמצום חוסר הוודאות. עם זאת גרס כי ניסויים הם שיביאו פריצות דרך ממשיות באיתור הגורמים לתופעות, וככל שזה נוגע לרפואה — לטענות מוצקות בדבר יעילות של תרופה או של אמצעי טיפולי אחר. כל עוד הפרקטיקה הרפואית מושתתת על גוף ידע הבנוי על סטטיסטיקה, טען, אנו צפויים לרעידות אדמה שחלקן עלולות להיות עוצמתיות.

 

3
 

תוצאות המחקר שקשר בין אספירין לתמותה לא הפתיעו את מי שנחשף למאמר שפורסם בשנת 2005 וכותרתו: 'מדוע רוב הממצאים של המחקרים המתפרסמים שגויים?' Ioannidis, 2005)). ג'ון יואנידיס, אפידמיולוג מאוניברסיטת סטנפורד, הראה שברוב המחקרים המתפרסמים יש ליקויים מהותיים: המדגם קטן מדי, משך המעקב קצר מדי, הקריטריונים להיכללות במחקר גמישים, התבחינים להשפעתה ולהערכתה של התרופה, או של התערבות אחרת, אינם מהימנים, אינם מתוקפים, ובעיקר — הם אינם מכילים את מהות התופעה שבה החוקרים מתעניינים (כגון איכות חיים, יכולת תפקודית); הדיווח על תופעות בלתי רצויות שהתגלו אצל משתתפי הניסויים אינו שיטתי, ולעורכי המחקר יש אינטרסים פיננסיים ואחרים. ולפיכך, הסיכוי שתוצאות של מחקר קליני מבוקר ישקפו את האמת קטן מהסיכוי שיהיו שגויות. יואנידיס סבר כי יש לעשות תיקונים מהותיים במתודולוגיה של המחקרים הקליניים המבוססים על סטטיסטיקה כדי להגיע לרמת ודאות שתצמצם את הסיכון לטעות.

יוקרתו של מומחה מקורה בנגישותו לידע שבתחום עיסוקו, ידע הנרכש לאחר שנים של לימוד ואימון. מידת האמון ביכולתו של המומחה להגיע להחלטות הנכונות מותנית במידה רבה בתקפותו של גוף הידע ובאיכותו, התלויים בעיקר במתודולוגיה שבה הושג ונצבר ( 1997,Marshall). יוקרתו של מקצוע הרפואה נובעת גם היא מהדעה הרווחת שהתועלת, או הסיכון, שבאמצעי הטיפול נבחנים בשיטות מדעיות. ומכיוון שהמדעים המדויקים, כפי שהם נתפסים בעיני הציבור, אמורים לספק חיזויים מדויקים (אף שלא תמיד כך הם פני הדברים), מצופה שגם לרופאים יהיו פתרונות ודאיים. יש אמנם כאלה המוכנים להשלים עם החלטות שגויות של רופאים, אך קשה לקבל מצב שבו גוף הידע עצמו מתברר כשגוי; סתירות בידע הרפואי הזוכות לפרסום רב נוטעות בציבור תחושה כי הרפואה אינה מדע, ובשל כך היא מאבדת מאמינותה ומיוקרתה (Sassower and Gordon, 1987), והדבר בא לידי ביטוי בשיעור הגבוה של המשתמשים ברפואה חלופית (Clarke, Black, Stussman, 2015) ובשיעור הנמוך של אלה שממלאים את ההוראות שנותנים להם רופאים קונבנציונלים (Glombiewski, Nestoriuc, Rief, et al., 2012).

 

4
 

את הסדקים בגוף הידע הביו־רפואי ניתן לאחות בשלוש דרכים. האחת, לנסות ליישב את הסתירות בין התוצאות של המחקרים השונים במסגרת המתודולוגיה הקיימת, באמצעות איתור הבדלים בהרכב האוכלוסייה או בהגדרות של המשתנים; השנייה, לשנות את המנגנונים לבחינתן של השערות חדשות. והשלישית, לשנות את סביבת העבודה שבה מתבצע המחקר הקליני: את דרכי המימון, את מסלולי הקידום של החוקרים ואת התמריצים הניתנים להם (Laudan, 2001). עקרונות אלה הנחו אותי כאשר תכננתי את מסע החקר בעקבות רעידת האדמה שחולל המאמר שקשר בין אספירין לתמותה עודפת.

ראשית מסעי בלימוד ההיסטוריה של האספירין כמקרה מבחן להשפעתו של המחקר הקליני על הפרקטיקה; המשכו בבחינה קפדנית של המתודולוגיה של המחקר הקליני; בשלב הבא ניסיתי לפענח את המנגנון שעומד מאחורי תגליות פורצות דרך שיושמו בפרקטיקה הרפואית ללא תיווך של מחקר קליני. בחלקו האחרון של הספר בדקתי את השפעת סביבת העבודה של החוקרים על תוצאות מחקריהם ועל יכולתם לנסח השערות ולהגיע לתובנות בעלות משמעות.

 

רעידת האדמה שנגרמה עקב המשבר שחולל המחקר על האספירין, בדומה לאלה שאירעו לפניה ואחריה, עלולה לסכן את מעמדה ההגמוני של הרפואה המדעית. המסע המתואר בספר זה מבקש לעמוד על שורשי המשבר ולהציע דרכים לפתרונו.