כבוד האדם - זכות חיה בטיפול הרפואי
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
כבוד האדם - זכות חיה בטיפול הרפואי

כבוד האדם - זכות חיה בטיפול הרפואי

ספר דיגיטלי
ספר מודפס

עוד על הספר

מרדכי קרמניצר

פרופסור מרדכי קרמניצר הוא פרופסור מן המניין בקתדרה ע"ש אייון סי ראנד למשפט פלילי בפקולטה למשפטים באוניברסיטה העברית ועמית בכיר במכון הישראלי לדמוקרטיה. הוא כתב ספרים ומאמרים רבים בתחומי המשפט הפלילי, המשפט הציבורי ומערכת אכיפת החוק. קרמניצר כיהן בוועדות ציבוריות, ולאחרונה עמד בראש ועדה ציבורית שדנה בהנחלת הערכים האזרחיים למערכת החינוך.

תקציר

הזיקה ההדוקה בין כבוד האדם ובין הטיפול הרפואי נובעת מכך שהמפגש הטיפולי הוא מפגש בין–אנושי. לכן כבוד האדם הוא זכות חיה, כלומר - לא רק מונח מעוגן באמנה, בחוק או בקוד אתי אלא ערך שיש לחיות אותו יום–יום, שעה–שעה, אדם–אדם. בספר זה אנו מבקשים להחיות את הזיקה שבין כבוד האדם, שהוא ערך חוקתי עליון, ובין כבוד האדם כחוויה חיה בטיפול הרפואי.

הפגיעוּת של כבוד האדם בזירה הרפואית נגזרת מאופיים הטוטלי של המוסדות הרפואיים, מתלותו של המטופל בצוות הרפואי ומטבעו חודר הגבולות של הטיפול הרפואי. במוסדות אלו עלולות להתרחש פגיעוֹת בכבוד האדם שלא במזיד ושלא במודע, שכן הצוות המטפל עושה את מלאכתו לילות כימים במסירות ובמקצועיות בשעה שהוא מתמודד עם חולים רבים מאוד בעזרת משאבים מוגבלים ובעומסי עבודה כבדים.

גם הספר וגם הפרויקט שהוא מבוסס עליו - "כבוד האדם במוסדות ציבור" - צמחו מן השאלות ומן הדילמות שמעורר הפער שבין ההסכמה הרחבה על חשיבותו של כבוד האדם כנדבך מרכזי בעבודה הרפואית לבין מימושו הלכה למעשה. האתגר הגדול נולד מטבעו הייחודי של ערך כבוד האדם, שהוא נחווה ומוחשי יותר דווקא בהיעדרו, ברגעים שהוא נרמס. מדובר אפוא בפער בלתי נמנע בין החמקמקות של הגדרת המושג "כבוד האדם" ובין החיוּת החריפה של הפגיעה בו. חיבור זה נכתב מתוך הכרה בפער הזה, והוא משקף אותו.

הספר מוקדש בהכרת תודה ובהערכה לכל הצוותים הרפואיים מצילי החיים - שמרפאים את הגוף וחומלים על הנפש.

ד"ר דנה בלאנדר היא עמיתת מחקר במכון הישראלי לדמוקרטיה ופסיכולוגית קלינית מומחית. בעלת תואר דוקטור לפסיכולוגיה ולמדע המדינה.

ד"ר כרמית הבר הייתה חברה בצוות המחקר של המכון הישראלי לדמוקרטיה. היא עובדת סוציאלית (MSW) בתחום בריאות הנפש. בעלת תואר דוקטור לסוציולוגיה.

פרופ' מרדכי קרמניצר הוא עמית בכיר במכון הישראלי לדמוקרטיה ופרופסור (אמריטוס) בפקולטה למשפטים באוניברסיטה העברית בירושלים. תחומי המומחיות שלו הם זכויות אדם ומשפט ציבורי, פלילי וצבאי.

פרק ראשון

פרולוג
מרדכי קרמניצר
 
 
אימי זכרה לברכה הייתה ידועת חולי. הליווי שלה מאז נעוריי ובמשך יותר משלושים שנה במפגשיה עם מערכת הבריאות הציבורית הפגיש אותי לרוב עם אנשי צוות רפואי יוצאי דופן, מלאכים ממש, ועם אנשי צוות רפואי בני אדם, לא מלאכים — טיפולם ויחסם היו ללא דופי. אבל היו גם אחרים, כאלה שהתייחסו אל אימי כאל "מקרה רפואי" ותו לא והתעלמו לחלוטין מבני המשפחה, ואפילו כאלה שהקרינו את התחושה, שהתבררה מוצדקת, שבלי תמרוץ מיוחד שיינתן להם, לא נוכל לקבל מהם יחס הולם. חרוטה בליבי תחושת ההשפלה של אימי כמי שאישיותה צומצמה למקרה רפואי, ותחושת ההשפלה שלי כמי שהתעלמו מקיומו או התייחסו אליו כאל מטרד.
 
לכן היה זה אך טבעי ומתבקש בעיניי שאחד התחומים שהמכון הישראלי לדמוקרטיה יעסוק בו במסגרת התוכנית של כבוד האדם בארגונים ציבוריים, הוא הבריאות, בעיקר בבתי החולים. כפתח דבר לספר שנכתב בעקבות הפרויקט "כבוד האדם בבריאות" ובהשראתו, אתייחס בקצרה לערך של כבוד האדם כערך משפטי ומוסרי, לבעייתיות המיוחדת של שמירה על כבוד האדם במערכת הבריאות ולהשלכות של הדיון בתרבות הארגונית בבתי חולים.
 
אפתח בתיאור המצע החוקתי והחוקי של כבוד האדם כערך מוסרי ומשפטי. הערך של חיי אדם — שבלשונו של חוק היסוד: כבוד האדם וחירותו נקרא קדושת החיים; הערך של כבוד האדם — שבחוק היסוד נקרא גם ערך האדם; והיותו של האדם בן חורין — הם התשתית לזכויות היסוד של האדם בישראל. שלושה אלה — החיים, הכבוד האנושי והחירות — מרכיבים יחד את פסגת הערכים של המשפט הישראלי. לא למותר לציין כי ערך האדם הוא הערך הפותח שלישיה זו, וכי מקובלת התפיסה שלפיה החיים והכבוד האנושי קודמים לחירות, בעיקר משום שהחירות של פלוני עשויה להתנגש בחירותה של אלמונית.
 
לכבוד האנושי — הרי הוא כבוד האדם באשר הוא אדם — שני תפקידים בחוק היסוד שלנו: הוא זכות אדם ספציפית שאין לפגוע בה אלא בתנאים מסוימים הקבועים בחוק היסוד עצמו, וחובה להגן עליה; והוא גם המקור לזכויות אדם רבות אחרות, והשורש שלהן, וגם אמת המידה לחשיבותן: ככל שזכות קרובה יותר לזכות לכבוד האדם ומממשת אותה, כך חשיבותה עולה.
 
לזכות לכבוד אנושי כמה היבטים, ולשלושה מהם, כמו שנראה, זיקה מובהקת למערכת הבריאות.
 
ההיבט הראשון הוא זכותו של האדם שיתייחסו אליו באופן אנושי, שלא יושפל על ידי אחרים או יוחזק בתנאים משפילים, כלומר שיתייחסו אליו תמיד כאל מי שנברא בצלם האל, כמי שהוא תכלית לעצמו ואף פעם אינו רק אמצעי להשגת מטרה שהיא חיצונית לו. מתוך היבט עקרוני זה נגזרים כמה מאפיינים של הזכות לכבוד:
 
(א) הזכות לכבוד אנושי חלה על כל בן אנוש מעצם השתייכותו למין האנושי ונתונה לכול במידה שווה. אין מדובר בנכס שיש לרכוש על ידי השקעה. הכבוד האנושי אינו תלוי במעשיו של אדם ובתכונותיו. זה כבוד שאין צורך לעבוד כדי לזכות בו. הוא נתון לאדם מתוקף היותו כזה, גם לאנשים שאינם מסוגלים לפעול באופן מוסרי ותבוני, וגם לרעים שבאנשים, ללא יוצא מן הכלל. משום שאינו מותנה בדבר, תכונת האנושיות שבנו מזכה כל אחד מאיתנו במידה שווה של כבוד. ערכם האנושי של בני האדם שווה. ייתכנו הבדלים בשמם הטוב ובכבודם החברתי, המושפעים מהתנהגותם ומתכונותיהם, וכן במעמדם של בני האדם, אבל לא במידת זכאותם לכבוד אנושי.1
 
(ב) בניגוד לאופי הרווח של זכויות האדם — שהן יחסיות, ובהתנגשות ביניהן ובין זכויות אחרות או אינטרסים ציבוריים הן נסוגות כדי לאפשר מרחב מחיה לזכות או לאינטרס המתנגשים בה — להיבטים מסוימים של כבוד האדם אופי מוחלט. המובהקים ביותר הם האיסור על עינויים ויחס אכזרי, בלתי אנושי או משפיל, על עבדות, על עבודת כפייה, על גירוש של אזרחים, על רדיפה, על נגישה, על ניסויים רפואיים שלא בהסכמה, על חטיפת אדם כבן ערובה, על ענישה קולקטיבית וכן על מעשים וביטויים של גזענות.
 
(ג) קיים קשר בין הזכות לכבוד אנושי ובין אחותה החשובה (ממנה) — הזכות לחיים. במקום שבו מתכחשים לכבודם האנושי של בני אדם, שוללים גם את זכותם לחיים ומכשירים את הקרקע למעשי רצח ומעשים אכזריים ולא אנושיים אחרים.2
 
(ד) למרות חשיבותו הרבה של הערך כבוד האדם, ההסכמה החברתית הרחבה בעניינו ואופיו האוניברסלי, מדובר בערך פגיע ואולי אף לא לגמרי אינטואיטיבי, בעיקר בשל הפיתוי הרובץ לפתחו של כל אדם להעלות ולהאדיר את עצמו על חשבון זולתו — על ידי הנמכת האחר ופיחות ערכו. דווקא לכן נדרשת הגנה תקיפה במיוחד על כבוד האדם — לא רק מצד חשיבותו, אלא גם מצד פגיעותו.
 
(ה) בניגוד לערך של כבוד האדם, שהוא נחלת הכול ולכולם נחלה שווה בו, הסכנה לפגיעה בכבוד האדם אינה מתחלקת באופן שווה, ויש קבוצות פגיעות במיוחד: הלוקים בנפשם או בדעתם, חסרי הישע, העבריינים, המסומנים כ"אחרים" על יסוד השתייכותם לקבוצה שונה מ"איתנו" בעיקר מיעוטים קבועים וזרים, מי שכפופים לאחרים ונתונים לסמכותם ולמרותם. גם חולים המאושפזים בבתי חולים נופלים בגדר זה, וגם מי שעובדים בבית החולים ביחסי כפיפות לממונים עליהם.
 
ההיבט השני הוא זכותו של האדם לאוטונומיה, כלומר לחצוב לעצמו, לפי תפיסותיו ורצונו, את דרכו בחיים, לכתוב בעצמו את סיפור חייו במו ידיו. היבט זה בא לידי ביטוי בדוקטרינת ההסכמה מדעת לטיפול הרפואי, ואף מעבר לה — שאלת היידוע של המטופל בדבר פרטי מצבו ותוחלת בריאותו וחייו, גם שלא בהקשר של הסכמה לקבל טיפול רפואי מסוים. מעבר למה שנדרש לפי החוק (לרבות האפשרויות שהחוק יוצר — למסור מידע לבא כוחו של המטופל, באישור של המטופל, ולהימנע ממסירת מידע באישורה של ועדת אתיקה משום שמסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל), גם בעניין הזה, כמו בכל עניין, המטופלים אינם מקשה אחת. הם נבדלים ביניהם במידת רצונם לדעת לפרטים את מצבם ומה מצפה להם. זה תפקידו של הצוות: להבין מה רוצה המטופל, וכך לנהוג. ומכיוון שהמטופל עשוי לשנות את רצונו, העניין טעון בירור איתו מדי פעם בפעם.
 
על הבסיס הזה צריך הצוות הרפואי לבנות עם המטופל שותפות באחריות על הטיפול בו, וזו הופכת את הטיפול בחולה למיזם משותף. השותפות בנויה מצד אחד על היתרון היחסי שיהיה בדרך כלל לצוות — הן מבחינה מקצועית והן בשל הריחוק — בכל הנוגע להבנת מצבו הבריאותי של המטופל, הערכת הצפוי לו והחלופות של הטיפול בו והשלכותיהן; ומצד אחר על השליטה האוטונומית של המטופל על גופו ועל בריאותו. בתוך השותפות הכמעט שווה הזאת, יש להכיר בכך שחלקו של המטופל גדול במקצת — משום שמדובר בו. כך מתחייב מזכותו לכבוד אנושי ומהחובה לכבד את רצונו, עד גבול מסוים. מה שנמצא מעבר לגבול הוא המקרה החריג מאוד של התנגדות לטיפול רפואי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה, התנגדות שאינה עולה בקנה אחד עם האינטרסים של המטופל עצמו, כפי שהוא עצמו יכיר בהם לאחר זמן, ובכלל זה האוטונומיה הכוללת שלו. במקרה כזה רשאית ועדת אתיקה להתיר את הטיפול הרפואי חרף התנגדות עכשווית. אין לראות בכך רמיסה של רצון המטופל, אלא העדפת הרצון הכולל, היציב, ארוך הטווח שלו על פני הרצון הרגעי, הגחמתי.
 
ההיבט השלישי מביא לידי ביטוי את צורכי חייו החיוניים של האדם, שבלעדיהם לא ייתכן קיום אנושי בכבוד לפי שיטת "חמשת הממים" של זאב ז'בוטינסקי — מעון, מזון, מלבוש, מורה, מרפא. צרכים אלה כוללים גם שירותי רפואה, וודאי ששירותי בריאות חיוניים. צרכים אלה הם הבסיס ליכולת לממש את כל שאר הזכויות, ולכן הם מתגבשים לכדי תשתית זכויות שהמדינה חייבת לספק. מבחינה זאת מערכת הבריאות מספקת צורך חיים שבלעדיו אין לנו חיים, מכוח חובתה של המדינה למלא את זכותם של תושביה לכבוד אנושי. במדינה מפותחת צרכים אלה אינם באים להגן רק מפני "מחסור בלתי נסבל"; אלא כפי שניסח זאת שופט בית המשפט העליון אדמונד לוי: "על חייו של אנוש להחזיק תוחלת וערך. עליהם לאצור הבטחה כלשהי לעתיד הנראה לעין. קיום מונוטוני ונעדר מטרות אינו יכול להיחזות בעיני כקיום בכבוד".3 היבטים נוספים של הזכות לכבוד אנושי שרלוונטיים לכל מערכת ציבורית, בכללה מערכת הבריאות, הם הזכות להליך הוגן, הזכות לא להיות נתון ליחס שרירותי, עריצותי, מפלה או גזעני, וכן חזקת החפות והחזקה שאדם יכול להשתנות לטובה.
 
הבסיס המוסרי
כמו בכל ערך חברתי יסודי, ובפרט בערך עליון וראשון במעלה כזה (גם משום שמי שאין לו תחושת ערך עצמי לא יוכל לכבד את הזולת), הדיון אינו רק על המינימום המשפטי, אלא גם על המשמעות ועל ההיקף של הערך מבחינה מוסרית וחברתית, שכן המשפט עוסק רק במינימום שמחייב גיוס של הכוח הכופה של המדינה, ושום חברה תרבותית אינה מסתפקת בנורמות משפטיות אכיפות. את ערך כבוד האדם אי־אפשר לממש ללא חמלה אנושית וללא אהבת האדם.
 
דברים קולעים להפליא שם טולסטוי ב"התחייה" בפיו של נכליודוב בהתייחס להסעת אסירים, כשהסביר מדוע הוסעו ברכבת, בתנאים קשים, ללא אוויר, וכתוצאה מכך מתו שני אסירים:
 
כל זה נעשה משום שכל האנשים האלה [...], מושלי פלך, מפקחים על בתי סוהר, קציני משטרה, שוטרים — סבורים שיש מצבים בעולם שאינם מחייבים יחס אנושי כלפי בני אדם [...] כל האנשים האלה היו ככל הנראה חסינים, אטומים, לרגש הפשוט ביותר של חמלה, רק מפני שהיו בשירות המדינה. כמשרתיה, הם נאטמו בפני רגש אהבת האדם, כשם שהאדמה הזו המרוצפת אבנים מסותתות אינה חדירה לגשם [...] מחריד לראות אנשים שניטלה מהם התכונה האנושית החשובה ביותר — אהבה וחמלה לזולת [...] כל העניין הוא בכך שאנשים סבורים שיש מצבים שאפשר לנהוג בהם בבן אדם ללא אהבה, ואין מצבים כאלה. בעצמים אפשר לנהוג ללא אהבה, אך בבני אדם אסור לנהוג ללא אהבה, בדיוק כשם שאסור לנהוג בדבורים ללא זהירות. זאת תכונתן של הדבורים. אם תנהג בהן בחוסר זהירות, תזיק להן ולעצמך. אותו הדבר חל על בני אדם. ולא ייתכן שיהיה אחרת, שהרי אהבה הדדית בין בני אדם הנה חוק יסוד בחיים האנושיים.4
 
את אלה — אהבה וחמלה — אי־אפשר לגייס באמצעות החוק, אלא מתוך עוצמתה המוסרית של החברה.
 
הצורך להתגייס למען טיפוח כבוד האדם במערכת הבריאות נעוץ בחשיבותו של הערך כבוד האדם, במחויבותו המקצועית־אתית של הצוות המטפל לערך הזה, בדאגה למצבם של המאושפזים, שחוסנם הנפשי־רגשי משפיע על בריאותם, בשיפור היכולת לקבל מידע חיוני מהמטופל וממשפחתו על מצבו של המטופל, וכן ברצון להעצים את הערך העצמי של המטפלים ולהבטיח לכולנו — גם הבריאים בשלב זה ובכללם המטפלים הבריאים — יחס הראוי לבני אדם בזמן של מצוקה בריאותית.
 
האתגר הגדול הוא כיצד מממשים את הערך — כלומר כיצד עוברים מרטוריקה ומליצות למציאות שמתבטאת באופני ההתייחסות וההתנהגות, מהלכה למעשה. יש טעם לעסוק בכבוד אדם במסגרת ארגונית רק אם יש החלטה נחושה לפעול באופן מושכל, במאמץ אמיתי ומתמיד ליישמו בחיי המעשה היום־יומיים. דיבור גבוה שבעקבותיו אין מעשים — נזקו עולה על תועלתו שכן הוא מעורר אי־אמון, ציניות וזלזול.
 
על כבוד האדם של המטופל והצוות המטפל
אם נקרב את מבטנו אל תחום הבריאות ונמקד אותו בבית החולים, ניווכח לדעת כי מה שמסכן את ערך האדם אינו פגיעות מכוונות בכבוד האדם, אלא דווקא פגיעות לא מכוונות, ואף לא מודעות. העובדה שהן כאלה אינה מקלה בהכרח למנוע אותן, אולי ההפך הוא הנכון. חוסר המודעות המלא נוצר גם בשל הקושי של הצוות המטפל להפנים באופן מלא את הפגיעה הקשה בתחושת הערך העצמי של המטופלים החולים.
 
חולים בבית חולים הם אנשים שנמצאים על קשת רחבה מאוד של מצבים בריאותיים ונפשיים. התיאור שיובא להלן מתאים במיוחד לחולים הקשים יותר, ומתאים במידה חלקית גם לחולים שמצבם קשה פחות. בעיקר מדובר באובדן של תחושת הערך העצמי (או פגיעה בה) בשל שורה של גורמים: אובדן שליטה על סדר היום והפעילות של האדם; אובדן האפשרות לתכנן את המחר ואת העתיד מתוך היכולת להשפיע עליהם ולעצב אותם; אובדן השליטה על הגוף, ירידה בתפקוד הגופני והמנטלי וחוסר ישע; תלות באחרים, בהוראותיהם ובנכונותם לעזור בהקשרים של פעולות בסיסיות, וצורך להיחשף לפניהם בחולשה; פגיעות חריפות בפרטיות; כאב וסבל והשלכותיהם הנפשיות; וכן תחושות של אי־ביטחון, פחד, חרדה, ולעיתים גם רגשות אשמה על האחריות האישית למצב הבריאותי. במצבים קשים במיוחד ובמצבים סופניים עלולה להתעורר אצל המטופל גם הרגשה שעצם קיומו הוא נטל על משפחתו ועל הסובבים אותו, הרגשה שמערערת את האדם מהיסוד. לעיתים תחושות אלה מתגברות עקב תנאי אשפוז פיזיים מכבידים וטיפול שאינו מיטבי או שנדחה בזמן. את השינוי העמוק המתחולל באדם שביטחונו בעצמו מתערער היטיבה לתאר דליה רביקוביץ, בשירה "הצהרה לעתיד", המתייחס בעיקר לאדם רעב, אך גם לאדם לא בטוח:
 
אָדָם כְּשֶׁהוּא רָעֵב
 
אוֹ לֹא בָּטוּחַ
 
הוּא יַעֲשֶׂה פְּשָׁרוֹת,
 
הוּא יַעֲשֶׂה דְבָרִים
 
שֶׁלֹּא חָלַם עֲלֵיהֶם בְּחַיָּיו.
 
 
 
לְפֶתַע יֵשׁ לוֹ גַב עָקֹם,
 
וּמַה קָּרָה לוֹ לְגַבּוֹ
 
שֶׁנִּתְעַקֵּם?
 
אָבְדַן הַגַּאֲוָה.5
 
על הרקע הזה המטופל עלול לסבול סבל נוסף, ותחושת הערך העצמי שלו עלולה להיפגע עוד בשל הבירוקרטיה, הטוטליות של המוסד (כפי שהיא מתבטאת למשל בחובה ללבוש מדי חולה אחידים), אי־ההתייחסות האישית כלפיו, אי־ההתעניינות בו כאדם וכן הרגשת השוליות ותחושת הנחיתות מול הסגל הרפואי בכל הנוגע להתמצאות ולהבנה של מצבו הרפואי.
 
הקושי הוא שהמערכת המטפלת אינה ערוכה, ודאי שלא במלואה, להתמודד עם הצורך המובהק הזה, ובמובנים מסוימים היא מנוכרת לו. נתחיל בכך שלא ברור שהתיאור שהובא לעיל תואם את תפיסתו של הצוות המטפל, בעיקר משום שלצוות קל יותר מבחינה נפשית להכחיש מצב זה באופן מלא או חלקי. הדרישה להבין מצב זה ולהפנים אותו — בעיקר כמשהו שהוא "ענייני שלי" — מחייבת מידה ניכרת של אמפתיה. ואמפתיה לא תיתכן אלא אם מוכנים לחדור מבעד למחלצות השיוך של האדם ולהכיר את המיוחד שבו באופן בלתי אמצעי.
 
זאת ועוד, בכל הנוגע ל"משק הנפשי" של המטפלים — להם קל יותר שלא להתייחס אל המטופל כאל אדם במלוא משמעותו של מושג זה, אלא כאל "מקרה", וכך להתמקד בהיבטים המקצועיים והמעשיים של הטיפול ולא בצדדים החווייתיים והרגשיים של האדם. ההתייחסות העצמית של חברי הצוות כאל מקצוענים — ושל הרופאים והאחרים גם כאנשי מחקר — מזמינה טיפול בחולה מזווית הראייה המיוחדת, ולענייננו, הצרה מדי הזאת. לכך מתווספות בעיות של עומס, לחץ וטרדה עקב בעיות קשות שהמטפל מתמודד איתן. מקום מיוחד תופסות השגרה והשחיקה, שמפחיתות את הרגישות האנושית, את ההתעניינות הסקרנית באחר ואת היכולת לגלות סבלנות והקשבה אמיתית לזולת. אין להתעלם גם מרציונליזציה והצדקה: "אני עושה כל מה שיכול בן תמותה במצבי לעשות, בשים לב למערכת האילוצים הקשים שבהם אני פועל". כל אלה אינם מעודדים, בלשון המעטה, יחס וקרבה אנושיים כלפי המטופלים. גם מידה של גאווה או כבוד מקצועיים (ולעיתים אף יוהרה והתנשאות) — שאותם מגבירה העליונות המצבית והתפקודית מול המטופל, ועקב כך הרצון לשמור מרחק ("דיסטנס") — הם חסמים. לא זאת אף זאת, יש מטופלים שעקב מצבם או בשל אישיותם אינם מעוררים אמפתיה, ולפעמים אפילו להפך.
 
חשוב להבין שהמפגש בין צורכי המטופלים בתחום הערך העצמי, כמו שתוארו בתמצית רבה לעיל, ובין היחס המקצועי, הסטרילי, כלפיהם כאל מקרה רפואי — איננו משאיר את מצבו של המטופל כמות שהוא, על עומדו. הוא מחמיר אותו בכך שהוא מוסיף ומחריף את תחושת חוסר הערך. מצד שני אנרגיות, גם נפשיות, אינן נוצרות יש מאין. אם הצוות המטפל נדרש לפעול לשיקום הערך העצמי של המטופל, הוא נדרש להעמיס על עצמו מעמסה נפשית. ללא סיוע מקצועי שיאפשר התמודדות עם העומס הזה, לא יוכל השינוי להתרחש. הדבר גם דורש היערכות מתאימה ומצריך זמן: זמן להתבוננות, לשיחה, לניתוח של המידע, למחשבה, לתוכנית ולהוצאתה אל הפועל. ללא התארגנות מערכתית שתאפשר זמן כזה, לא ניתן יהיה לממש שינוי.
 
הסיכון לפגיעה אגבית, לא מודעת, בכבודו של המטופל מתקיים בקרב כל מי שבא במגע עם המטופל — הן בסגל הארגוני והן במתנדבים, שיכולים להיות משאב חשוב בהקשר זה. לכן על ההתגייסות להיות טוטלית וכך גם ההכשרה, שתחילתה ביצירת מודעות והפנמתה. מי שיכולים לסייע מאוד בהצלחת המשימה הם במקרים רבים, אף כי לא בכולם, בני משפחתו של המטופל, המכירים אותו היטב ובעלי רצון ונכונות לעזור. מבחינת המערכת מתבקש אפוא לראות במשפחה לא מעמסה נוספת, לא מטריחים ומטרידים, אלא שותפים. הכול כמובן במותנה ובכפוף לרצונו של המטופל, ובלבד שהצוות המטפל מדריך את בני המשפחה כיצד להתנהג ברגישות הראויה מתוך הבנת המצב.
 
תקצר היריעה מלפרט כאן את כלל המרכיבים של טיפול רפואי שנובע מאהבת אדם ומתאפיין בחמלה. אסתפק בדוגמאות ספורות מתחום התקשורת הבין־אישית הרגילה כמו שהיא אמורה לאפיין אנשים מן היישוב בתנאים רגילים:
 
הסתכלות בעיני המטופל כשמשוחחים איתו — לא בצג של מחשב ולא בנייר. אין תחליף לקשר העין ולמבט הישיר מבחינת חיוניותם ליצירת יחס אישי ואמון ואישור הדדי של אנושיות המתבוננים. הפילוסוף עמנואל לוינס עמד על כך שהפגישה עם פניו של האחר — פניו העירומים והפגיעים — יש בה כדי ליצור בנו פתיחות לאחרותו, גם לשבריריות שלו, כתשתית לרצון לקיים איתו דו־שיח ולהתעוררות של תחושת אחריות כלפיו.6
 
פנייה אל המטופל — רשמית או אחרת — לפי רצונו, הקדמת ברכת שלום לשיח עימו, דיבור עימו ככל האפשר בגובה עיניים ולא מעליו, דיבור עימו ולא עליו כאילו אינו קיים (כמו שנעשה לעיתים בביקורי רופאים), תשומת לב (איזה ביטוי נהדר!) כלפיו וכלפי מצבו הרגשי, מאור פנים גם כשהלב נחמץ, דיבור עימו בשפה שהוא מבין, במונחים שהוא מסוגל להבין מתוך וידוא, לא פטרוני, שהוא אכן מבין, אי־התעלמות מבקשה או מפנייה שלו (התעלמות כזאת משפילה, כאילו אינו קיים), ולהפך — הקשבה אוהדת ומכבדת לדבריו ולמשאלותיו, כיבוד ככל האפשר של רצונותיו (למשל בעניין לבוש) כדי למתן את ההשפעה המגמדת את (ערך) האדם של מוסד טוטלי, והקדמה של דיבור והסבר לכל פעולה או מעשה שקשורים במטופל.
 
מתבקש להתחשב ברקע התרבותי של המטופל מתוך הימנעות מתפיסה שבלונית, שכן את הזהות התרבותית של המטופל לא קובע השיוך שלו, אלא תפיסתו את עצמו ואת תרבותו שלו. במצב של אי־ידיעה או אי־בהירות, יש לברר עימו את הדברים בגלוי.
 
חשוב להקדיש תשומת לב מיוחדת למטופלים שסובלים מקשיים בתקשורת בין־אישית מסיבות שונות — מגבלות או לקויות או בעיות אישיות, קשיים שמוחרפים עקב מצב של מחלה ואשפוז. הסיכון לפגיעה בכבודם של מטופלים אלה בשל קשיי תקשורת ואי־הבנה או משום שמראש אין מתייחסים אליהם כהלכה מבחינת כבודם האנושי המלא — הוא גדול. כגודל הסיכון, כך ראוי להתאמץ כדי שלא יתממש, ולשם כך נדרשות התחשבות מיוחדת, סבלנות רבה ולעיתים אף סלחנות. חשוב גם לזכור שהמטופל, גם זה שהתפרץ ודיבר בגסות, ככל אדם אינו מתמצה במי שהיה לפני שעה או אתמול. המטופל, ככל אדם, יכול להשתנות, ולא אחת יחס גורר יחס.
 
הנקודה הקריטית היא שמדובר בבני אדם שתחושת הערך העצמי שלהם זקוקה לשיקום, למהלכים שהשפעתם נוגדת את המצב ואת התחושות כמו שתוארו. בראש ובראשונה דרוש למטופל שיתייחסו אליו כאל אדם במלוא משמעות המושג — אל הייחודי והמיוחד שבו, בעיותיו, פחדיו, כאביו, אבל גם הרבה מעבר לכך — אל תחושותיו, רגשותיו, רצונותיו. לא פלוני שמאובחן כך וכך, גילו הוא..., דתו היא..., ממוצא..., אלא האישיות החד־פעמית, הייחודית, המגולמת בתוך כל אלה, מתחת לכל אלה.
 
בתוך המכלול הזה נודעת חשיבות מיוחדת לאופן שבו מתייחס הצוות הרפואי לכאב ולסבל שמהם סובל המטופל. כבוד למטופל משמעו בהקשר זה שאין מתייחסים לכאבו ולסבלו כאל חלק הכרחי, בלתי נמנע, טבעי, של מצבו. התייחסות כזאת נתפסת בעיניו כאדישות וניכור כלפיו מצד הצוות המטפל, גם אם אין זה כך. אדישות וניכור כאלה נתפסים כהשפלה. אף שהכאב והסבל הם לעולם של המטופל, חברי הצוות צריכים ליצור אצלו את ההבנה הברורה שכאבו וסבלו הם עניינם, שהם אמפתים למצבו ועושים ככל יכולתם להקל עליו. כשאין מנוס מלהכאיב לו, יש להעמידו על כך ולבקש את סליחתו. סליחה ראוי לבקש יחד עם הבעת צער כשנעשתה טעות בטיפול או כשהייתה תקלה כלשהי שפגעה במטופל. אין כמוה כביטוי של אנושיות שבכוחו לתקן מעוות, לפייס; לעומת זאת, היעדרה של סליחה מביא לידי הרעלת האווירה ולקלקול של היחסים. ביחסו של הצוות המטפל למטופל יש לתת משקל ניכר לאופן שבו המטופל תופס מבחינה סובייקטיבית את המציאות בהתחשב במצבו, ולאו דווקא למה שנראה לצוות אמת עובדתית־אובייקטיבית. כך צריך להבין לענייננו את שירו של יהודה עמיחי "המקום שבו אנו צודקים":
 
מִן הַמָּקוֹם שֶׁבּוֹ אָנוּ צוֹדְקִים
 
לֹא יִצְמְחוּ לְעוֹלָם
 
פְּרָחִים בָּאָבִיב.7
 
אפשר להניח שעם ההתקדמות הטכנולוגית, בייחוד בתחום של תוכנות לומדות בכל הנוגע לאבחון ולמתן מרשמים (מִרשום), המוח האנושי של הצוות לא יתייתר, דווקא בשל ייחודו ומיוחדותו של כל מטופל ומטופל, אבל משקלן היחסי של התקשורת הבין־אישית והיכולת לגלות אמפתיה יעלו מאוד. אם כך, יהיה צורך לקלוט ללימודי הרפואה והסיעוד אנשים גם בהתחשב בכישורי התקשורת הבין־אישית והאינטליגנציה הרגשית שלהם. נושאים אלה צריכים להיות כל העת על הפרק לשם למידה משפרת.
 
על כבוד האדם והתרבות הארגונית
אי־אפשר להגשים את המשימה של הנהגת יחס מכבד כלפי מטופלים ללא שינוי בתרבות הארגונית הכוללת, שינוי שמשמעותו יחס מכבד כלפי כלל המשתייכים למסגרת הארגונית — לבית החולים. ככל שהתרבות הארגונית היא תרבות משתפת יותר, מחשיבה יותר ומכבדת יותר את כלל האנשים בה, כך סיכוייה להשיג את היעד של טיפוח כבוד האדם של המטופלים גדלים. לקשר זה שלוש סיבות: ראשית, כבוד לאדם אינו ניתן לחלוקה, למידור או לגידור — או שמכבדים את כלל בני האדם או שלא; שנית, מי שאין להם תחושת ערך עצמי לא יוכלו לכבד את זולתם. ארגון שאינו רוחש כבוד לעובדיו, מכשיל את מסוגלותו שלו לשמור על כבוד האדם של המטופלים; ושלישית, רוב הפגיעות בכבוד האדם של מטופלים אינן מכוונות ואף אינן מודעות, ולכן אפשר לאתר אותן, לנתח אותן וללמוד מהן רק מתוך שני מקורות: המטופלים עצמם, ויש כמובן למצות מקור מידע זה ולא רק באמצעות משוב בתום הטיפול או לאחריו; והצוות המטפל, שאין ערוך ואין תחליף למודעות המתקיימת בו. ללא הפיכת הצוות כולו לצוות משתפר באמצעות למידה משותפת מטעויות או מהיעדר מספיק של תשומת לב, יהיה קשה מאוד לעמוד באתגר. הדבר מחייב טיפוח חשיבה עצמאית וביקורתית בקרב כלל העובדים, הקשבה, פתיחות, מוכנות אמיתית לקבל ביקורת גם מצד כפופים, גישה של הפקת לקחים לשם שיפור ולא מציאת אחראים ותליית אשמה ואשמים. זאת ועוד, הצוות הרפואי צריך לראות עצמו אחראי למצב כבוד האדם של המטופל: ככל שהנהלים, הרוטינות ושגרת החיים בבית החולים פוגעים במידה רבה יותר בכבוד האדם של המטופל, כך על הצוות המטפל לפעול ככל יכולתו כדי ליצור שינוי, מכוח חובת הנאמנות שהוא חב למטופלים.
 
היחס כלפי מי שכפוף לסמכות — (שימו נא לב לביטוי ולמה שהוא משמיע) המתמצה ביחס הכפיפות ובציפייה ממנו להגשים את כפיפותו, כלומר לציית באופן עיוור להוראות ולכללים — סותר את כבוד האדם של הכפוף, ולכן אין הוא יכול לבוא בחשבון. הכפוף הוא בראש ובראשונה אדם, שיש לכבדו ככזה ולהתייחס אליו כאל זקוף קומה חרף היחס ממונה־כפוף, כלומר ראוי לעודד תמיד את העובדים להיות "ראש גדול". הציפייה מעובדים חייבת להיות סבירה תמיד, ובמסגרתה אי־אפשר לצפות לשלמות שאין בה משגים. בטרם ננקט עיצום כלפי עובד, חייבת להישמר זכותו לשימוע — כלומר מתוך נפש חפצה יש לשמוע את הסברו למה שמיוחס לו ולהתחשב בו. כך מתחייב מכבוד האדם, שכולל צדק דיוני או הליכי, וזכות השימוע והטיעון היא מיסודותיו המרכזיים. כבוד לאדם מניח גם יכולת של האדם להשתנות לטובה. גם זה מותר האדם מן הבהמה. כשם שיש להניח בנוגע לאדם את חזקת החפות, כך יש להניח בנוגע לו גם את חזקת הפוטנציאל של השתנות לטובה.
 
אי־אפשר לטפח כבוד בארגון שלעובדים בו חסרה הכשרה מתאימה למילוי תפקידם, וכשלעובד אין תחום מוגדר של סמכות ואחריות. אי־אפשר לתקן היעדר הכשרה באמצעות שיטפון של כללים וייצור בלתי פוסק של כללים חדשים במטרה להסדיר הכול בהוראות. מגמה זו — ואיני מתכחש לחשיבותם של כללים בגבולות של מידתיות וטעם ארגוני טוב — משדרת לעובדי הארגון חוסר אמון וחוסר כבוד: לא סומכים עליך, ולכן נכתיב את כל אורחותיך. מעבר לכך, כללים נוקשים אינם מסוגלים להתמודד נכון עם מציאות מורכבת ועם מצבים לא שגרתיים. לא ניתן להעלים את הצורך בשיקול דעת אנושי. הצפה בכללים נוקשים היא אפוא גם שיטה מטעה מבחינת כוחם של כללים להועיל, ונזקה עלול לעלות על תועלתה.
 
אין תחליף לדוגמה האישית של ראשי הארגונים ומי שמצויים בהם בתפקידי מפתח, שאחרים נושאים אליהם את עיניהם כמקורות של השראה. המסרים שאנשים אלה מעבירים בהתנהגותם מכריעים — לחסד ולשבט. כשהם משמשים מופת ודוגמה, רבים ילכו בעקבותיהם, ותיווצר אווירה מכבדת שתקשה מאוד על הלא־מכבדים. אם לעומת זאת הדוגמה שהם נותנים שלילית — הנזק עצום. מול דוגמה שלילית מצד צמרת הארגון, רטוריקה חיובית לא תועיל.
 
יש סתירה קשה בין כבוד האדם ובין יחס שרירותי או עריצותי כלפי אדם. לכן במקום שמכבד אנשים אין מקום לשרירות ולעריצות. יש סתירה מובהקת בין כבוד האדם ובין רדוקציה שמכווצת ומנמיכה אדם לקבוצת השייכות שלו, והתייחסות כלפיו בהתאם לדעה הקדומה ביחס לאותה קבוצה. יחס זה — הגזעני — נפוץ ורווח, אבל בלתי נסבל. ארגון שמכבד אדם צריך להוציא את הגזענות אל מחוץ לתחום, יהא המקור לעמדה הגזענית אשר יהיה. נייר לקמוס טוב ליחס אמיתי כלפי כבוד האדם הוא יחס כלפי גזענות.
 
וכיאה לאידאה שמחפשת מימוש בחיי המעשה, אסיים בנימה מעשית ויבשה באזכור ההיבטים הכלל מערכתיים החיוניים להצלחת המשימה: בהליכי מיון וסינון — בחירה של האנשים המתאימים מבחינת האינטליגנציה הרגשית שלהם; טיפוח מתמיד של כישורים ויכולות בתקשורת בין־אישית; בניית תוכנית רב־שנתית המבוססת על ההבנה שמה שלא נמדד, מוערך, מתוקצב ומהווה קריטריון חשוב במסלול הקידום של עובדים — איננו חלק מתרבות ארגונית, והוא בגדר דיבורים בעלמא, שמוטב היה להימנע מהם.
 
כדי שלא ליצור ציפיות לא סבירות שאי־אפשר לעמוד בהן, יש להבין שלא ניתן לסלק כליל פגיעות לא מודעות בכבוד האדם. מראש השאיפה אפוא צנועה יותר: להביא במאמץ מתמשך לידי הפחתה ניכרת שלהן. אין מדובר בשאיפה קלת ערך. המונע (או שותף למניעה של) פגיעה אחת בכבוד האדם, רשאי לראות את עצמו כמי שהציל את כבוד האדם כולו.
 
 
 
 
מבוא: כבוד האדם כזכות חיה
 
זכות היסוד לכבוד האדם [...] זוהי זכות חיה, החייבת בהגשמה יום יומית ואשר איננה מתמצת בנוסחאות חוקתיות ובהתמודדות התיאורטית בין רשויות השלטון [...] ביצועה של הזכות לרבות העמקתה, השרשתה והרחבתה - חייב למצוא ביטויו בכל רובדי החיים ובכל ההקשרים והנסיבות המדיניים, החברתיים והאנושיים אשר בהם על הזכות למצוא את ביטוייה המוחשיים. כבוד האדם חייב לבוא לידי ביטוי ביחסי היום יום שבין השלטון לפרט, של האנשים ביחסיהם הבין אישיים, ביחסו של הפקיד לאזרח, ביחסה של התקשורת, ביחסה של המשטרה [....] הבשורה החוקתית אינה מתמצית רק בהצהרה המילולית על חשיבותו של כבוד האדם אלא במהותה, במידתה ובתוכנה של הגשמת הזכות הלכה למעשה. [...] כבוד האדם וההימנעות מן הפגיעה בכבודו של אדם באשר הוא אדם הם ערכים שיש להשרישם בתוך כל רכיבי החברה ומעל ומעבר לתחומיהן של החובות המשפטיות המוטלות על רשויות השלטון. יש לעסוק בכך בגן הילדים, בבתי הספר, בצבא, במכללות ובקורסים במסגרות הקהילתיות. ערכה ויעודה של נורמה חוקתית עולים לא רק בחיוב החוקתי חל על החקיקה אלא בכוחה החינוכי. [...] הגשמת הזכות מן הנכון שתעלה מתוך חיות ערכיה של המדינה והחברה שבה היא מופעלת ותמצא ביטויה המוחשי בחיי היום יום [...] ברור וגלוי על כן שכבוד האדם לא יובטח על ידי הדיבור עליו אלא על ידי מתן ביטוי ממשי ומוחשי לשמירה עליו [...] כבוד האדם, בהקשר החוקתי, הוא מושג משפטי אולם חייב להיות לו ביטוי מעשי בהוויה האנושית היום יומית וביחסם של המדינה והחברה ורשויותיהן אל הפרט החי בה" (מאיר שמגר, נשיא בית המשפט העליון לשעבר).  
 
 
היה צריך לגייס את ניסיון החיים הקולקטיבי באובדן כבוד האדם כדי למקד את תשומת הלב של העולם במשמעותו המלאה של המושג. רק כך אפשר היה להפוך אותו ממופשט למוחשי. ואולם בלי המושג המופשט, המעורר את החשיבה הביקורתית, לא הייתה שום משמעות לחוויית החיים הזאת בעיני מי שלא נשלל מהם כבוד האדם. ואף על פי כן היה זה ניסיון החיים שנתן לכבוד את האמינות הבלתי מעורערת שלו [...] 
ב"ניסיון חיים" הכוונה לאופן שבו אנשים תופסים את כבוד האדם כשהם מגיבים לאופן שבו אחרים או הם עצמם מעריכים את עצמם. מנקודת מבט פילוסופית ההתמקדות בניסיון ובחוויה מעגנת את המושג מחדש בחיי היום-יום המורכבים שמתוכם חולץ. לא המושג בלבד ולא החוויה לבדה יכולים להעביר את מלוא המשמעות של המילה. כניסיון חיים, כבוד הוא תוצר של יחסים בין-אישיים ותהליכים פנימיים. חיבור זה מבוסס על ההנחה שהבנה של מושג כה חמקמק כמו כבוד האדם חייבת להיות נטועה בניסיון החיים שלנו באופן אישי או קולקטיבי או – כמו ששאר העולם חווה את השואה וזוועות נוספות שהתחוללו במאה שעברה – בעקיפין (אדמונד פלגרינו). 
 
בספר זה אנו מבקשים להחיות את הזיקה בין כבוד האדם כערך חוקתי ובין כבוד האדם כזכות וכחוויה חיה בטיפול הרפואי כמו שניסחו זאת – כל אחד בדרכו ובהקשרו – נשיא בית המשפט העליון לשעבר מאיר שמגר, ואדמונד פלגרינו (Pellegrino), שהיה מומחה בעל שם עולמי לביואתיקה רפואית. 
כבוד האדם נחווה בהיעדרו יותר משבקיומו. זה טבעו המיוחד. כשאנשים נשאלים מה משמעותו של הערך כבוד האדם בעיניהם, לרוב הם מנסחים את משמעותו בשבילם על דרך הפגיעה בו – הזכות שלא להיות מושפל, לא להיות נתון ליחס לא הומני, לא להיות מופלה, לא להיות מודר, לא להיות שקוף, לא להיחשף בניגוד לרצונו בגוף ובנפש. ביטוי מוחשי לכך אפשר למצוא בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו שבו נאמר על דרך השלילה: "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". 
העובדה שהחוויה של כבוד האדם נעשית מוחשית ברגעים שבהם הוא נרמס דווקא, הופכת את הניסיון לעמוד על טבעו ועל טיבו של הערך למאמץ מתמשך שדורש יכולת התמודדות עם היבטים ברורים ומורגשים מאליהם לצד אי-ודאות, ספקות ומסתורין. הניסיון להגדיר את כבוד האדם הוא במובן העמוק ביותר הניסיון להגדיר את גרעינה של האנושיות. קיים פער בלתי נמנע בין החמקמקות של הגדרת המושג כבוד האדם ובין החיות החדה של פגיעה בו. ספר זה נכתב מתוך הכרה בפער הזה ומשקף אותו: בפרקיו אנו שוזרים הגדרות תאורטיות וחוקתיות של כבוד האדם עם עדויות חיות על פגיעה בו, סקירה של מחקר אקדמי אובייקטיבי לצד כתיבה ספרותית אישית, ובאמצעות מגוון הפרספקטיבות מנסים להחיות את הערך של כבוד האדם כמו שהוא בא לידי ביטוי בטיפול הרפואי. 
החייאת הערך בזירה הטיפולית מאתגרת במיוחד. הטיפול הרפואי הוא בעל פוטנציאל לגלם את הדאגה לכבוד האדם במובנה הטהור ביותר, שכן בראש ובראשונה הוא נועד לקדם ולשפר את חייו של האדם באמצעות ריפוי החולי והפחתת הכאב והמצוקה הכרוכים במצב האנושי; ואולם משמעויות מסוימות של כבוד האדם מאוימות דווקא בהקשר של הטיפול הרפואי, שכן על המשמעות של כבוד האדם ברוח הציווי הקנטיאני – כהתייחסות אל האדם כתכלית לעצמו ולא כאמצעי – מאיימת נטייתה של הרפואה כמדע וכפרקטיקה להחפיץ את המטופל, כלומר להתייחס אליו כאל "מקרה" תוך שלילת אנושיותו. על המובן של כבוד האדם כמניעת השפלה – המבוסס על הפגיעות האנושית – מאיימת אפוא הא-סימטריה בכוח ובידע וביחסי התלות האופייניים לאינטראקציה הבין-אישית של הטיפול הרפואי, שבו התקווה למזור לסבלו של האחד נתונה בידיו של האחר, שבמידה רבה מכונן את תחושת כבוד האדם של המטופל. 
איומים אלה מחדדים את המצב הפרדוקסלי שבו דווקא המוסדות האמונים על ריפוי החולים, הצוות שלקח עליו את מלאכת הקודש של ריפוי המטופלים והפרוצדורות שנועדו להיטיב עימם – הם אלה שבגינם מתחייבת הגנה מיוחדת על כבוד האדם, ובהם טמון פוטנציאל גבוה לפגיעה במטופל. הסיבה לכך היא אופיים הטוטלי של המוסדות הרפואיים, פגיעוּת המטופל, תלותו בצוות הרפואי ואופיו של הטיפול הרפואי חודר הגבולות. כל אלה הופכים את הפגיעות בכבוד האדם ללא מכוונות, ובדרך כלל הצוות המטפל – העושה מלאכתו לילות כימים ומטפל במסירות ובמיומנות בחולים רבים במשאבים מוגבלים ובעומסי עבודה גבוהים – אינו מודע לכך ואף אינו מרגיש בעשותו כן. 
איומים אלה של פגיעה בכבוד אדם באמצעות החפצתו והשפלתו, הנגזרים ממאפיינים אינהרנטיים של הטיפול הרפואי ומאופיים הטוטלי של מוסדות הבריאות, הם גם אלה העומדים ביסוד הפער הבלתי נתפס בין כבוד האדם כעיקרון ביואתי חובק ומוסכם המעוגן באמנות בינלאומיות, בחקיקה ובקודים אתיים של ארגוני בריאות, ובין המציאות היום-יומית של הטיפול הרפואי, שבה כבוד האדם לרגעים נפגע, פגיעות שכאמור לרוב אינן מכוונות, אינן מודעות ולעיתים אף אינן מורגשות מצד הצוות המטפל. מהפער הזה שבין ההסכמה הרחבה בנוגע לחשיבותו של כבוד האדם כנדבך מרכזי בעבודה הרפואית, ובין מימושו למעשה כזכות חיה צמח פרויקט "כבוד האדם במוסדות רפואיים". 
הפרויקט, שבראשו עמד פרופ' מרדכי קרמניצר ובשלבים שונים הובילו אותו אלוף במילואים עמיחי איילון ואסף גפן, פעל בשנים 2014–2016. במסגרת זו שהינו בשלושה מרכזים רפואיים, שונים מאוד במהותם ובאופי הפעילות הרפואית המתקיימת בהם, ובאמצעות עריכת תצפיות, ראיונות וסקרים בקרב מטופלים, מלווים ואנשי צוות רפואי בחנו את חוויות היום-יום של המטופלים בדגש על הערך של כבוד האדם. 
הנחת היסוד שלנו היא שכבוד האדם אינו בגדר מותרות בטיפול הרפואי, אלא חלק מהותי ממנו. המדד להצלחת הטיפול כולל הן את הטיפול במחלה והן את מידת השמירה על כבודו של המטופל כאדם. פגיעות בכבוד האדם של המטופל — כמו השפלה, חדירה לא מוצדקת או לא מידתית לגופו או לפרטיותו והפקעת האוטונומיה או השליטה שלו על עצמו — עלולות ליצור חוויה טראומטית, שתלווה את המטופל גם אחרי הטיפול הרפואי. 
שהייתנו לצד המטופלים, המלווים והצוות במרכזים הרפואיים הולידה כמה תובנות ייחודיות בנוגע לנוכחות של כבוד האדם והפגיעות בו בהקשר של טיפול רפואי. בספר זה אנו מבקשים לחלוק תובנות אלה כדי שישמשו מצע לדיון מעמיק ורחב יותר במשמעות של כבוד האדם כזכות חיה בטיפול הרפואי ובבתי החולים. 
התובנה הראשונה היא ההבחנה התאורטית שניסחנו בין כבוד האדם במישור המהותי ובמישור הפרוצדורלי: במישור המהותי הכוונה למשמעות "הגרעינית" של כבוד האדם, הכוללת את ראיית הייחודי שבכל אדם ורגישות לעולמו הפנימי ולתפיסותיו, לציפיותיו, לאמונותיו ולנסיבות חייו. יחס מכבד אדם בטיפול רפואי מתייחס למאמץ הכרוך בראיית האדם העומד מולך על כל המייחד אותו כמו שנגזר ממטריצת הקיום המורכבת שלו; ובהכרה בערכו האינטרינזי כאדם בלי קשר למצבו, ליכולותיו, למגבלותיו ולכישוריו. כבוד האדם במובנו המהותי הוא תולדה של המפגש הבין-אישי בין עצמי ובין אחר, כמו זה שמתרחש במפגש הרפואי. הממדים הפרוצדורליים הם מעין "מעטפת" להיבטים המהותיים, והם מתממשקים לתורת השירות, אך אינם זהים לה. הממד הפרוצדורלי מעוגן בדרך כלל בחוקים, בתקנות, בכללים מקצועיים ובנהלים ארגוניים (למשל בנושאים של פרטיות וסודיות). ההיבטים הפרוצדורליים חיוניים למימושו של כבוד האדם במובניו הגרעיניים המהותיים, אך אינם מספיקים. 
התובנה השנייה שהתגבשה הן מהראיונות ומהתצפיות שערכנו והן מעדויות שהתפרסמו בכלי התקשורת היא הקלות הבלתי נסבלת של הפגיעה בכבוד האדם, הבנליות שלה והפוטנציאל הטראומתי הטמון בה. העדויות מלמדות שאופייה המיוחד של הפגיעה בהקשר הרפואי הוא תולדה של הניגוד בין מהותו של המעשה הטיפולי – ריפוי האדם בגופו ובנפשו — ובין החוויה של פגיעה דווקא במקום שאמור לרפא ומידי מי שאמורים לעשות זאת. תחושת הבגידה של הגוף אינה משתווה לתחושה שמי ומה שאמור היה לרפא – פגע. דווקא משום כך גם פגיעות לכאורה בנליות שלא פעם משוקעות ברוטינה הרפואית עלולות להיצרב בנפש המטופלים והמטופלות כחוויה טראומטית. 
ממגוון המקורות עולה, בדומה למה שנמצא במחקרים אחרים, כי כשם שכבוד האדם הוא זכות חיה, הפגיעה בכבוד האדם היא חוויה חיה. בדומה לטראומה, כשאדם חווה פגיעה בכבוד האדם, גם בחלוף הזמן היא נשארת פצע פתוח ומדמם. תחושות ההשפלה, הבושה, הכעס, הזעם, היעדר הכוחות, אין האונים והחילול ממשיכות לחיות באדם שכבוד האדם שלו נרמס.  
התובנה "האופטיסימית" (אופטימית ופסימית בו זמנית) שהתחדדה אל מול זאת היא שבדרך כלל הניצוץ האנושי הוא שאחראי לשמירה על כבוד האדם, ובהיעדרו הטיפול הרפואי נותר קליפה ריקה. לשם שמירה על כבוד האדם של המטופל וכדי להימנע מהשפלתו, נדרשים אפוא בראש ובראשונה משאבים אנושיים: קשר עין, תשומת לב, אמפתיה, חמלה, הכרה בכאב, יחס שוויוני, בקשת סליחה אם יש בה צורך, והרצון לרפא את האדם בכוליותו — גופו ונפשו.
ואולם את היכולת להביא לידי ביטוי את הניצוץ האנושי מאתגרים, בייחוד בישראל, מחסור במשאבים חומריים ובכוח אדם והעומס הבלתי נסבל, שהופכים את מערכת הבריאות ואת העובדים בה למוּעָדים לפגיעה בכבוד האדם בעל כורחם. תנאים אלה פוגעים לא רק באיכות הטיפול הרפואי, אלא גם מגבירים את הסיכון לפגיעות בכבוד האדם. עם זאת ראינו כי משאבים חומריים וזמינות של אנשי צוות אינם מבטיחים שמירה על כבוד האדם, והיעדרם אין פירושו פגיעה ודאית בו. מטופלים מוכנים להעלים עין ולמחול על היבטים פרוצדורליים שקשורים בטיפול הרפואי (כגון תשתיות חומריות והמתנה) ובמקרים מסוימים אפילו על טעויות מקצועיות, בתנאי שהם זוכים ליחס מכבד אדם. עוד ראינו כי גם במקום שבו הקירות בוכים (בגלל רטיבות), הסגל הרפואי יכול להתעלות לרמה של כיבוד האדם שאין גבוהה ממנה.
עוד תובנה חשובה שחסרה בדיון אך נכחה מאוד במציאות, נוגעת לחשיבות השמירה על כבוד האדם של הצוות הרפואי. כשם שאין להתייחס למטופל כאל אמצעי, אלא כאל תכלית לעצמו, כך אין להפוך את איש הצוות לאובייקט חסר פנים. הטיפול הרפואי הוא אינטראקציה בין מטפל למטופל, ואף שלעולם הנזקק הוא המטופל, אין פירושו של דבר שיש לצפות מחברי הצוות המטפל להקריב את כבוד האדם שלהם בסיטואציה הטיפולית. להכרה, למודעות ולהגנה על כבוד האדם של חברי הצוות המטפל חשיבות קריטית ליכולתם לטפל וליכולתו של הארגון להיות מכבד אדם. מטפל לא יוכל לשמור על כבוד האדם של מטופל ולכבד את מלוויו אם כבודו כאדם לא יישמר. 
תובנות אלה שזורות בין דפי הספר ומבוססות על סקירה תאורטית של המחקר האקדמי בנושא כבוד האדם בטיפול הרפואי, ראיונות שערכנו במהלך הפרויקט (שציטוטים מתוכם מופיעים באופן אנונימי כדי לשמור על פרטיות המרואיינים), המשגות תאורטיות מתחומי הסוציולוגיה, הפסיכולוגיה והמשפט, מקורות ספרותיים ועדויות שהופיעו בתקשורת. מגוון המקורות שהשתמשנו בהם נועד לצייר תמונה חיה ככל האפשר של המופעים השונים של כבוד האדם והאיום עליו בהקשר של טיפול רפואי ובמוסדות רפואיים. 
לספר שלושה שערים: השער הראשון עוסק בהגדרת הערך של כבוד האדם במשפט הבינלאומי, בהגות הפילוסופית, ההיסטורית והדתית, במשפט החוקתי ובדין הישראלי. הפרק הראשון מוקדש להגדרה של ערך כבוד האדם באופן כללי ובמסד החוקתי באמנות בינלאומיות ובישראל. הפרק השני מקשר את ההמשגה הכללית של כבוד האדם להיבטים הייחודיים של הזירה הרפואית. והפרק השלישי ממפה את העיסוק המחקרי במושג כבוד האדם. ממיפוי זה עולה השימוש הדואלי בכבוד האדם בהקשר הרפואי: במישור הביואתי משמש "כבוד האדם" כהצדקה לעמדות (לעיתים מנוגדות) בסוגיות כגון טכנולוגיות גנטיות חדישות; ובמישור של הטיפול הרפואי הוא משמש כאמת מידה שלפיה הוא נבחן. 
השער השני מוקדש להבחנה בין כבוד האדם במישור המהותי ובין כבוד האדם במישור הפרוצדורלי. פתח הדבר לשער זה מתווה את תווי ההיכר של כבוד האדם בשני המישורים, ומבהיר במה היבטים אלה נבדלים מכללי שירות. הפרק הרביעי מנסה לשרטט את דיוקנו החמקמק והעמום של כבוד האדם במישור המהותי, והפרק החמישי מדגים את האופן שבו פגיעה בהיבטים פרוצדורליים עשויה להתגלגל לכדי פגיעה מהותית בכבוד האדם. הפרק השישי עוסק בקצה הקרחון של סוגיית כבוד האדם במצבי סוף החיים לנוכח ההבחנה בין המישור המהותי לפרוצדורלי. 
השער השלישי מחיה רגעי פגיעה בכבוד האדם בטיפול הרפואי. הפרק השביעי מביא דוגמאות מתחום הספרות והשירה לאופני פגיעה בכבוד האדם ושמירה עליו. שירים של זלדה, ויסלבה שימבורסקה, אבות ישורון, לאה גולדברג, סיון שיקנאג'י וסיפורו של יהושע קנז חושפים את האנטומיה של הפגיעה בכבוד האדם וכן רומזים על הניצוץ האנושי המשמר אותו. בפרק השמיני אנו מנתחים רגעים של פגיעה בכבוד האדם לנוכח ההמשגות והתובנות שעלו מהפרקים הקודמים ומוסיפים עליהן, ובתוך כך חושפים את אופיין הטראומתי הייחודי של פגיעות אלה. 
בסיכומו של הספר אנו פורשים את הפוטנציאל הקופרניקאי הטמון באימוץ ובהטמעה של ערך כבוד האדם כמרכיב אינהרנטי בטיפול הרפואי ואף במדיניות הבריאות. 
חשוב להדגיש כי מטרתו של הספר לבחון את הטיפול הרפואי דרך הפרספקטיבה של כבוד האדם, ובתוך כך להציע דרך התבוננות על מהותם של הטיפול הרפואי, המוסד הרפואי והחוויה של היות מטפל ומטופל. בכך אנו סבורים תוכל להיווצר שפה חדשה בראי הערך של כבוד האדם כקוד לפענוח היחסים הטיפוליים. ואולם, כמו שיעלה מפרקי הספר, כבוד האדם בהקשר הטיפולי חובק מגוון סוגיות כבדות משקל בטיפול הרפואי כמו אוטונומיה של החולה, מעמדם ומקומם של בני המשפחה, הסכמה מדעת ומצבי סוף החיים. איננו מתיימרים להציג דיון מקיף וממצה בכל אחת מהסוגיות הללו, אלא רק להעמיד את ההמשגה ואת התובנות בדבר הערך של כבוד האדם כפריזמה לבחינת הסוגיות המשמעותיות והרחבות האחרות.
עוד חשוב לזכור כי הספר משקף במידה רבה את טבעו של כבוד האדם שנוכח דווקא ברגעים שבהם הוא נרמס. הספר מוּטה אפוא לקוטב הפגיעה בכבוד האדם, אף שאין חולק על כך שרוב רובן של האינטראקציות הרפואיות המתרחשות מדי יום ביומו הן דווקא דוגמה ומופת לשמירה עליו. לכן הספר מוקדש בהכרת תודה ובהערכה לכל הצוותים הרפואיים והפרא-רפואיים מצילי החיים שמרפאים את הגוף וחומלים על הנפש.

מרדכי קרמניצר

פרופסור מרדכי קרמניצר הוא פרופסור מן המניין בקתדרה ע"ש אייון סי ראנד למשפט פלילי בפקולטה למשפטים באוניברסיטה העברית ועמית בכיר במכון הישראלי לדמוקרטיה. הוא כתב ספרים ומאמרים רבים בתחומי המשפט הפלילי, המשפט הציבורי ומערכת אכיפת החוק. קרמניצר כיהן בוועדות ציבוריות, ולאחרונה עמד בראש ועדה ציבורית שדנה בהנחלת הערכים האזרחיים למערכת החינוך.

עוד על הספר

כבוד האדם - זכות חיה בטיפול הרפואי מרדכי קרמניצר, כרמית הבר, דנה בלאנדר
פרולוג
מרדכי קרמניצר
 
 
אימי זכרה לברכה הייתה ידועת חולי. הליווי שלה מאז נעוריי ובמשך יותר משלושים שנה במפגשיה עם מערכת הבריאות הציבורית הפגיש אותי לרוב עם אנשי צוות רפואי יוצאי דופן, מלאכים ממש, ועם אנשי צוות רפואי בני אדם, לא מלאכים — טיפולם ויחסם היו ללא דופי. אבל היו גם אחרים, כאלה שהתייחסו אל אימי כאל "מקרה רפואי" ותו לא והתעלמו לחלוטין מבני המשפחה, ואפילו כאלה שהקרינו את התחושה, שהתבררה מוצדקת, שבלי תמרוץ מיוחד שיינתן להם, לא נוכל לקבל מהם יחס הולם. חרוטה בליבי תחושת ההשפלה של אימי כמי שאישיותה צומצמה למקרה רפואי, ותחושת ההשפלה שלי כמי שהתעלמו מקיומו או התייחסו אליו כאל מטרד.
 
לכן היה זה אך טבעי ומתבקש בעיניי שאחד התחומים שהמכון הישראלי לדמוקרטיה יעסוק בו במסגרת התוכנית של כבוד האדם בארגונים ציבוריים, הוא הבריאות, בעיקר בבתי החולים. כפתח דבר לספר שנכתב בעקבות הפרויקט "כבוד האדם בבריאות" ובהשראתו, אתייחס בקצרה לערך של כבוד האדם כערך משפטי ומוסרי, לבעייתיות המיוחדת של שמירה על כבוד האדם במערכת הבריאות ולהשלכות של הדיון בתרבות הארגונית בבתי חולים.
 
אפתח בתיאור המצע החוקתי והחוקי של כבוד האדם כערך מוסרי ומשפטי. הערך של חיי אדם — שבלשונו של חוק היסוד: כבוד האדם וחירותו נקרא קדושת החיים; הערך של כבוד האדם — שבחוק היסוד נקרא גם ערך האדם; והיותו של האדם בן חורין — הם התשתית לזכויות היסוד של האדם בישראל. שלושה אלה — החיים, הכבוד האנושי והחירות — מרכיבים יחד את פסגת הערכים של המשפט הישראלי. לא למותר לציין כי ערך האדם הוא הערך הפותח שלישיה זו, וכי מקובלת התפיסה שלפיה החיים והכבוד האנושי קודמים לחירות, בעיקר משום שהחירות של פלוני עשויה להתנגש בחירותה של אלמונית.
 
לכבוד האנושי — הרי הוא כבוד האדם באשר הוא אדם — שני תפקידים בחוק היסוד שלנו: הוא זכות אדם ספציפית שאין לפגוע בה אלא בתנאים מסוימים הקבועים בחוק היסוד עצמו, וחובה להגן עליה; והוא גם המקור לזכויות אדם רבות אחרות, והשורש שלהן, וגם אמת המידה לחשיבותן: ככל שזכות קרובה יותר לזכות לכבוד האדם ומממשת אותה, כך חשיבותה עולה.
 
לזכות לכבוד אנושי כמה היבטים, ולשלושה מהם, כמו שנראה, זיקה מובהקת למערכת הבריאות.
 
ההיבט הראשון הוא זכותו של האדם שיתייחסו אליו באופן אנושי, שלא יושפל על ידי אחרים או יוחזק בתנאים משפילים, כלומר שיתייחסו אליו תמיד כאל מי שנברא בצלם האל, כמי שהוא תכלית לעצמו ואף פעם אינו רק אמצעי להשגת מטרה שהיא חיצונית לו. מתוך היבט עקרוני זה נגזרים כמה מאפיינים של הזכות לכבוד:
 
(א) הזכות לכבוד אנושי חלה על כל בן אנוש מעצם השתייכותו למין האנושי ונתונה לכול במידה שווה. אין מדובר בנכס שיש לרכוש על ידי השקעה. הכבוד האנושי אינו תלוי במעשיו של אדם ובתכונותיו. זה כבוד שאין צורך לעבוד כדי לזכות בו. הוא נתון לאדם מתוקף היותו כזה, גם לאנשים שאינם מסוגלים לפעול באופן מוסרי ותבוני, וגם לרעים שבאנשים, ללא יוצא מן הכלל. משום שאינו מותנה בדבר, תכונת האנושיות שבנו מזכה כל אחד מאיתנו במידה שווה של כבוד. ערכם האנושי של בני האדם שווה. ייתכנו הבדלים בשמם הטוב ובכבודם החברתי, המושפעים מהתנהגותם ומתכונותיהם, וכן במעמדם של בני האדם, אבל לא במידת זכאותם לכבוד אנושי.1
 
(ב) בניגוד לאופי הרווח של זכויות האדם — שהן יחסיות, ובהתנגשות ביניהן ובין זכויות אחרות או אינטרסים ציבוריים הן נסוגות כדי לאפשר מרחב מחיה לזכות או לאינטרס המתנגשים בה — להיבטים מסוימים של כבוד האדם אופי מוחלט. המובהקים ביותר הם האיסור על עינויים ויחס אכזרי, בלתי אנושי או משפיל, על עבדות, על עבודת כפייה, על גירוש של אזרחים, על רדיפה, על נגישה, על ניסויים רפואיים שלא בהסכמה, על חטיפת אדם כבן ערובה, על ענישה קולקטיבית וכן על מעשים וביטויים של גזענות.
 
(ג) קיים קשר בין הזכות לכבוד אנושי ובין אחותה החשובה (ממנה) — הזכות לחיים. במקום שבו מתכחשים לכבודם האנושי של בני אדם, שוללים גם את זכותם לחיים ומכשירים את הקרקע למעשי רצח ומעשים אכזריים ולא אנושיים אחרים.2
 
(ד) למרות חשיבותו הרבה של הערך כבוד האדם, ההסכמה החברתית הרחבה בעניינו ואופיו האוניברסלי, מדובר בערך פגיע ואולי אף לא לגמרי אינטואיטיבי, בעיקר בשל הפיתוי הרובץ לפתחו של כל אדם להעלות ולהאדיר את עצמו על חשבון זולתו — על ידי הנמכת האחר ופיחות ערכו. דווקא לכן נדרשת הגנה תקיפה במיוחד על כבוד האדם — לא רק מצד חשיבותו, אלא גם מצד פגיעותו.
 
(ה) בניגוד לערך של כבוד האדם, שהוא נחלת הכול ולכולם נחלה שווה בו, הסכנה לפגיעה בכבוד האדם אינה מתחלקת באופן שווה, ויש קבוצות פגיעות במיוחד: הלוקים בנפשם או בדעתם, חסרי הישע, העבריינים, המסומנים כ"אחרים" על יסוד השתייכותם לקבוצה שונה מ"איתנו" בעיקר מיעוטים קבועים וזרים, מי שכפופים לאחרים ונתונים לסמכותם ולמרותם. גם חולים המאושפזים בבתי חולים נופלים בגדר זה, וגם מי שעובדים בבית החולים ביחסי כפיפות לממונים עליהם.
 
ההיבט השני הוא זכותו של האדם לאוטונומיה, כלומר לחצוב לעצמו, לפי תפיסותיו ורצונו, את דרכו בחיים, לכתוב בעצמו את סיפור חייו במו ידיו. היבט זה בא לידי ביטוי בדוקטרינת ההסכמה מדעת לטיפול הרפואי, ואף מעבר לה — שאלת היידוע של המטופל בדבר פרטי מצבו ותוחלת בריאותו וחייו, גם שלא בהקשר של הסכמה לקבל טיפול רפואי מסוים. מעבר למה שנדרש לפי החוק (לרבות האפשרויות שהחוק יוצר — למסור מידע לבא כוחו של המטופל, באישור של המטופל, ולהימנע ממסירת מידע באישורה של ועדת אתיקה משום שמסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל), גם בעניין הזה, כמו בכל עניין, המטופלים אינם מקשה אחת. הם נבדלים ביניהם במידת רצונם לדעת לפרטים את מצבם ומה מצפה להם. זה תפקידו של הצוות: להבין מה רוצה המטופל, וכך לנהוג. ומכיוון שהמטופל עשוי לשנות את רצונו, העניין טעון בירור איתו מדי פעם בפעם.
 
על הבסיס הזה צריך הצוות הרפואי לבנות עם המטופל שותפות באחריות על הטיפול בו, וזו הופכת את הטיפול בחולה למיזם משותף. השותפות בנויה מצד אחד על היתרון היחסי שיהיה בדרך כלל לצוות — הן מבחינה מקצועית והן בשל הריחוק — בכל הנוגע להבנת מצבו הבריאותי של המטופל, הערכת הצפוי לו והחלופות של הטיפול בו והשלכותיהן; ומצד אחר על השליטה האוטונומית של המטופל על גופו ועל בריאותו. בתוך השותפות הכמעט שווה הזאת, יש להכיר בכך שחלקו של המטופל גדול במקצת — משום שמדובר בו. כך מתחייב מזכותו לכבוד אנושי ומהחובה לכבד את רצונו, עד גבול מסוים. מה שנמצא מעבר לגבול הוא המקרה החריג מאוד של התנגדות לטיפול רפואי בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה, התנגדות שאינה עולה בקנה אחד עם האינטרסים של המטופל עצמו, כפי שהוא עצמו יכיר בהם לאחר זמן, ובכלל זה האוטונומיה הכוללת שלו. במקרה כזה רשאית ועדת אתיקה להתיר את הטיפול הרפואי חרף התנגדות עכשווית. אין לראות בכך רמיסה של רצון המטופל, אלא העדפת הרצון הכולל, היציב, ארוך הטווח שלו על פני הרצון הרגעי, הגחמתי.
 
ההיבט השלישי מביא לידי ביטוי את צורכי חייו החיוניים של האדם, שבלעדיהם לא ייתכן קיום אנושי בכבוד לפי שיטת "חמשת הממים" של זאב ז'בוטינסקי — מעון, מזון, מלבוש, מורה, מרפא. צרכים אלה כוללים גם שירותי רפואה, וודאי ששירותי בריאות חיוניים. צרכים אלה הם הבסיס ליכולת לממש את כל שאר הזכויות, ולכן הם מתגבשים לכדי תשתית זכויות שהמדינה חייבת לספק. מבחינה זאת מערכת הבריאות מספקת צורך חיים שבלעדיו אין לנו חיים, מכוח חובתה של המדינה למלא את זכותם של תושביה לכבוד אנושי. במדינה מפותחת צרכים אלה אינם באים להגן רק מפני "מחסור בלתי נסבל"; אלא כפי שניסח זאת שופט בית המשפט העליון אדמונד לוי: "על חייו של אנוש להחזיק תוחלת וערך. עליהם לאצור הבטחה כלשהי לעתיד הנראה לעין. קיום מונוטוני ונעדר מטרות אינו יכול להיחזות בעיני כקיום בכבוד".3 היבטים נוספים של הזכות לכבוד אנושי שרלוונטיים לכל מערכת ציבורית, בכללה מערכת הבריאות, הם הזכות להליך הוגן, הזכות לא להיות נתון ליחס שרירותי, עריצותי, מפלה או גזעני, וכן חזקת החפות והחזקה שאדם יכול להשתנות לטובה.
 
הבסיס המוסרי
כמו בכל ערך חברתי יסודי, ובפרט בערך עליון וראשון במעלה כזה (גם משום שמי שאין לו תחושת ערך עצמי לא יוכל לכבד את הזולת), הדיון אינו רק על המינימום המשפטי, אלא גם על המשמעות ועל ההיקף של הערך מבחינה מוסרית וחברתית, שכן המשפט עוסק רק במינימום שמחייב גיוס של הכוח הכופה של המדינה, ושום חברה תרבותית אינה מסתפקת בנורמות משפטיות אכיפות. את ערך כבוד האדם אי־אפשר לממש ללא חמלה אנושית וללא אהבת האדם.
 
דברים קולעים להפליא שם טולסטוי ב"התחייה" בפיו של נכליודוב בהתייחס להסעת אסירים, כשהסביר מדוע הוסעו ברכבת, בתנאים קשים, ללא אוויר, וכתוצאה מכך מתו שני אסירים:
 
כל זה נעשה משום שכל האנשים האלה [...], מושלי פלך, מפקחים על בתי סוהר, קציני משטרה, שוטרים — סבורים שיש מצבים בעולם שאינם מחייבים יחס אנושי כלפי בני אדם [...] כל האנשים האלה היו ככל הנראה חסינים, אטומים, לרגש הפשוט ביותר של חמלה, רק מפני שהיו בשירות המדינה. כמשרתיה, הם נאטמו בפני רגש אהבת האדם, כשם שהאדמה הזו המרוצפת אבנים מסותתות אינה חדירה לגשם [...] מחריד לראות אנשים שניטלה מהם התכונה האנושית החשובה ביותר — אהבה וחמלה לזולת [...] כל העניין הוא בכך שאנשים סבורים שיש מצבים שאפשר לנהוג בהם בבן אדם ללא אהבה, ואין מצבים כאלה. בעצמים אפשר לנהוג ללא אהבה, אך בבני אדם אסור לנהוג ללא אהבה, בדיוק כשם שאסור לנהוג בדבורים ללא זהירות. זאת תכונתן של הדבורים. אם תנהג בהן בחוסר זהירות, תזיק להן ולעצמך. אותו הדבר חל על בני אדם. ולא ייתכן שיהיה אחרת, שהרי אהבה הדדית בין בני אדם הנה חוק יסוד בחיים האנושיים.4
 
את אלה — אהבה וחמלה — אי־אפשר לגייס באמצעות החוק, אלא מתוך עוצמתה המוסרית של החברה.
 
הצורך להתגייס למען טיפוח כבוד האדם במערכת הבריאות נעוץ בחשיבותו של הערך כבוד האדם, במחויבותו המקצועית־אתית של הצוות המטפל לערך הזה, בדאגה למצבם של המאושפזים, שחוסנם הנפשי־רגשי משפיע על בריאותם, בשיפור היכולת לקבל מידע חיוני מהמטופל וממשפחתו על מצבו של המטופל, וכן ברצון להעצים את הערך העצמי של המטפלים ולהבטיח לכולנו — גם הבריאים בשלב זה ובכללם המטפלים הבריאים — יחס הראוי לבני אדם בזמן של מצוקה בריאותית.
 
האתגר הגדול הוא כיצד מממשים את הערך — כלומר כיצד עוברים מרטוריקה ומליצות למציאות שמתבטאת באופני ההתייחסות וההתנהגות, מהלכה למעשה. יש טעם לעסוק בכבוד אדם במסגרת ארגונית רק אם יש החלטה נחושה לפעול באופן מושכל, במאמץ אמיתי ומתמיד ליישמו בחיי המעשה היום־יומיים. דיבור גבוה שבעקבותיו אין מעשים — נזקו עולה על תועלתו שכן הוא מעורר אי־אמון, ציניות וזלזול.
 
על כבוד האדם של המטופל והצוות המטפל
אם נקרב את מבטנו אל תחום הבריאות ונמקד אותו בבית החולים, ניווכח לדעת כי מה שמסכן את ערך האדם אינו פגיעות מכוונות בכבוד האדם, אלא דווקא פגיעות לא מכוונות, ואף לא מודעות. העובדה שהן כאלה אינה מקלה בהכרח למנוע אותן, אולי ההפך הוא הנכון. חוסר המודעות המלא נוצר גם בשל הקושי של הצוות המטפל להפנים באופן מלא את הפגיעה הקשה בתחושת הערך העצמי של המטופלים החולים.
 
חולים בבית חולים הם אנשים שנמצאים על קשת רחבה מאוד של מצבים בריאותיים ונפשיים. התיאור שיובא להלן מתאים במיוחד לחולים הקשים יותר, ומתאים במידה חלקית גם לחולים שמצבם קשה פחות. בעיקר מדובר באובדן של תחושת הערך העצמי (או פגיעה בה) בשל שורה של גורמים: אובדן שליטה על סדר היום והפעילות של האדם; אובדן האפשרות לתכנן את המחר ואת העתיד מתוך היכולת להשפיע עליהם ולעצב אותם; אובדן השליטה על הגוף, ירידה בתפקוד הגופני והמנטלי וחוסר ישע; תלות באחרים, בהוראותיהם ובנכונותם לעזור בהקשרים של פעולות בסיסיות, וצורך להיחשף לפניהם בחולשה; פגיעות חריפות בפרטיות; כאב וסבל והשלכותיהם הנפשיות; וכן תחושות של אי־ביטחון, פחד, חרדה, ולעיתים גם רגשות אשמה על האחריות האישית למצב הבריאותי. במצבים קשים במיוחד ובמצבים סופניים עלולה להתעורר אצל המטופל גם הרגשה שעצם קיומו הוא נטל על משפחתו ועל הסובבים אותו, הרגשה שמערערת את האדם מהיסוד. לעיתים תחושות אלה מתגברות עקב תנאי אשפוז פיזיים מכבידים וטיפול שאינו מיטבי או שנדחה בזמן. את השינוי העמוק המתחולל באדם שביטחונו בעצמו מתערער היטיבה לתאר דליה רביקוביץ, בשירה "הצהרה לעתיד", המתייחס בעיקר לאדם רעב, אך גם לאדם לא בטוח:
 
אָדָם כְּשֶׁהוּא רָעֵב
 
אוֹ לֹא בָּטוּחַ
 
הוּא יַעֲשֶׂה פְּשָׁרוֹת,
 
הוּא יַעֲשֶׂה דְבָרִים
 
שֶׁלֹּא חָלַם עֲלֵיהֶם בְּחַיָּיו.
 
 
 
לְפֶתַע יֵשׁ לוֹ גַב עָקֹם,
 
וּמַה קָּרָה לוֹ לְגַבּוֹ
 
שֶׁנִּתְעַקֵּם?
 
אָבְדַן הַגַּאֲוָה.5
 
על הרקע הזה המטופל עלול לסבול סבל נוסף, ותחושת הערך העצמי שלו עלולה להיפגע עוד בשל הבירוקרטיה, הטוטליות של המוסד (כפי שהיא מתבטאת למשל בחובה ללבוש מדי חולה אחידים), אי־ההתייחסות האישית כלפיו, אי־ההתעניינות בו כאדם וכן הרגשת השוליות ותחושת הנחיתות מול הסגל הרפואי בכל הנוגע להתמצאות ולהבנה של מצבו הרפואי.
 
הקושי הוא שהמערכת המטפלת אינה ערוכה, ודאי שלא במלואה, להתמודד עם הצורך המובהק הזה, ובמובנים מסוימים היא מנוכרת לו. נתחיל בכך שלא ברור שהתיאור שהובא לעיל תואם את תפיסתו של הצוות המטפל, בעיקר משום שלצוות קל יותר מבחינה נפשית להכחיש מצב זה באופן מלא או חלקי. הדרישה להבין מצב זה ולהפנים אותו — בעיקר כמשהו שהוא "ענייני שלי" — מחייבת מידה ניכרת של אמפתיה. ואמפתיה לא תיתכן אלא אם מוכנים לחדור מבעד למחלצות השיוך של האדם ולהכיר את המיוחד שבו באופן בלתי אמצעי.
 
זאת ועוד, בכל הנוגע ל"משק הנפשי" של המטפלים — להם קל יותר שלא להתייחס אל המטופל כאל אדם במלוא משמעותו של מושג זה, אלא כאל "מקרה", וכך להתמקד בהיבטים המקצועיים והמעשיים של הטיפול ולא בצדדים החווייתיים והרגשיים של האדם. ההתייחסות העצמית של חברי הצוות כאל מקצוענים — ושל הרופאים והאחרים גם כאנשי מחקר — מזמינה טיפול בחולה מזווית הראייה המיוחדת, ולענייננו, הצרה מדי הזאת. לכך מתווספות בעיות של עומס, לחץ וטרדה עקב בעיות קשות שהמטפל מתמודד איתן. מקום מיוחד תופסות השגרה והשחיקה, שמפחיתות את הרגישות האנושית, את ההתעניינות הסקרנית באחר ואת היכולת לגלות סבלנות והקשבה אמיתית לזולת. אין להתעלם גם מרציונליזציה והצדקה: "אני עושה כל מה שיכול בן תמותה במצבי לעשות, בשים לב למערכת האילוצים הקשים שבהם אני פועל". כל אלה אינם מעודדים, בלשון המעטה, יחס וקרבה אנושיים כלפי המטופלים. גם מידה של גאווה או כבוד מקצועיים (ולעיתים אף יוהרה והתנשאות) — שאותם מגבירה העליונות המצבית והתפקודית מול המטופל, ועקב כך הרצון לשמור מרחק ("דיסטנס") — הם חסמים. לא זאת אף זאת, יש מטופלים שעקב מצבם או בשל אישיותם אינם מעוררים אמפתיה, ולפעמים אפילו להפך.
 
חשוב להבין שהמפגש בין צורכי המטופלים בתחום הערך העצמי, כמו שתוארו בתמצית רבה לעיל, ובין היחס המקצועי, הסטרילי, כלפיהם כאל מקרה רפואי — איננו משאיר את מצבו של המטופל כמות שהוא, על עומדו. הוא מחמיר אותו בכך שהוא מוסיף ומחריף את תחושת חוסר הערך. מצד שני אנרגיות, גם נפשיות, אינן נוצרות יש מאין. אם הצוות המטפל נדרש לפעול לשיקום הערך העצמי של המטופל, הוא נדרש להעמיס על עצמו מעמסה נפשית. ללא סיוע מקצועי שיאפשר התמודדות עם העומס הזה, לא יוכל השינוי להתרחש. הדבר גם דורש היערכות מתאימה ומצריך זמן: זמן להתבוננות, לשיחה, לניתוח של המידע, למחשבה, לתוכנית ולהוצאתה אל הפועל. ללא התארגנות מערכתית שתאפשר זמן כזה, לא ניתן יהיה לממש שינוי.
 
הסיכון לפגיעה אגבית, לא מודעת, בכבודו של המטופל מתקיים בקרב כל מי שבא במגע עם המטופל — הן בסגל הארגוני והן במתנדבים, שיכולים להיות משאב חשוב בהקשר זה. לכן על ההתגייסות להיות טוטלית וכך גם ההכשרה, שתחילתה ביצירת מודעות והפנמתה. מי שיכולים לסייע מאוד בהצלחת המשימה הם במקרים רבים, אף כי לא בכולם, בני משפחתו של המטופל, המכירים אותו היטב ובעלי רצון ונכונות לעזור. מבחינת המערכת מתבקש אפוא לראות במשפחה לא מעמסה נוספת, לא מטריחים ומטרידים, אלא שותפים. הכול כמובן במותנה ובכפוף לרצונו של המטופל, ובלבד שהצוות המטפל מדריך את בני המשפחה כיצד להתנהג ברגישות הראויה מתוך הבנת המצב.
 
תקצר היריעה מלפרט כאן את כלל המרכיבים של טיפול רפואי שנובע מאהבת אדם ומתאפיין בחמלה. אסתפק בדוגמאות ספורות מתחום התקשורת הבין־אישית הרגילה כמו שהיא אמורה לאפיין אנשים מן היישוב בתנאים רגילים:
 
הסתכלות בעיני המטופל כשמשוחחים איתו — לא בצג של מחשב ולא בנייר. אין תחליף לקשר העין ולמבט הישיר מבחינת חיוניותם ליצירת יחס אישי ואמון ואישור הדדי של אנושיות המתבוננים. הפילוסוף עמנואל לוינס עמד על כך שהפגישה עם פניו של האחר — פניו העירומים והפגיעים — יש בה כדי ליצור בנו פתיחות לאחרותו, גם לשבריריות שלו, כתשתית לרצון לקיים איתו דו־שיח ולהתעוררות של תחושת אחריות כלפיו.6
 
פנייה אל המטופל — רשמית או אחרת — לפי רצונו, הקדמת ברכת שלום לשיח עימו, דיבור עימו ככל האפשר בגובה עיניים ולא מעליו, דיבור עימו ולא עליו כאילו אינו קיים (כמו שנעשה לעיתים בביקורי רופאים), תשומת לב (איזה ביטוי נהדר!) כלפיו וכלפי מצבו הרגשי, מאור פנים גם כשהלב נחמץ, דיבור עימו בשפה שהוא מבין, במונחים שהוא מסוגל להבין מתוך וידוא, לא פטרוני, שהוא אכן מבין, אי־התעלמות מבקשה או מפנייה שלו (התעלמות כזאת משפילה, כאילו אינו קיים), ולהפך — הקשבה אוהדת ומכבדת לדבריו ולמשאלותיו, כיבוד ככל האפשר של רצונותיו (למשל בעניין לבוש) כדי למתן את ההשפעה המגמדת את (ערך) האדם של מוסד טוטלי, והקדמה של דיבור והסבר לכל פעולה או מעשה שקשורים במטופל.
 
מתבקש להתחשב ברקע התרבותי של המטופל מתוך הימנעות מתפיסה שבלונית, שכן את הזהות התרבותית של המטופל לא קובע השיוך שלו, אלא תפיסתו את עצמו ואת תרבותו שלו. במצב של אי־ידיעה או אי־בהירות, יש לברר עימו את הדברים בגלוי.
 
חשוב להקדיש תשומת לב מיוחדת למטופלים שסובלים מקשיים בתקשורת בין־אישית מסיבות שונות — מגבלות או לקויות או בעיות אישיות, קשיים שמוחרפים עקב מצב של מחלה ואשפוז. הסיכון לפגיעה בכבודם של מטופלים אלה בשל קשיי תקשורת ואי־הבנה או משום שמראש אין מתייחסים אליהם כהלכה מבחינת כבודם האנושי המלא — הוא גדול. כגודל הסיכון, כך ראוי להתאמץ כדי שלא יתממש, ולשם כך נדרשות התחשבות מיוחדת, סבלנות רבה ולעיתים אף סלחנות. חשוב גם לזכור שהמטופל, גם זה שהתפרץ ודיבר בגסות, ככל אדם אינו מתמצה במי שהיה לפני שעה או אתמול. המטופל, ככל אדם, יכול להשתנות, ולא אחת יחס גורר יחס.
 
הנקודה הקריטית היא שמדובר בבני אדם שתחושת הערך העצמי שלהם זקוקה לשיקום, למהלכים שהשפעתם נוגדת את המצב ואת התחושות כמו שתוארו. בראש ובראשונה דרוש למטופל שיתייחסו אליו כאל אדם במלוא משמעות המושג — אל הייחודי והמיוחד שבו, בעיותיו, פחדיו, כאביו, אבל גם הרבה מעבר לכך — אל תחושותיו, רגשותיו, רצונותיו. לא פלוני שמאובחן כך וכך, גילו הוא..., דתו היא..., ממוצא..., אלא האישיות החד־פעמית, הייחודית, המגולמת בתוך כל אלה, מתחת לכל אלה.
 
בתוך המכלול הזה נודעת חשיבות מיוחדת לאופן שבו מתייחס הצוות הרפואי לכאב ולסבל שמהם סובל המטופל. כבוד למטופל משמעו בהקשר זה שאין מתייחסים לכאבו ולסבלו כאל חלק הכרחי, בלתי נמנע, טבעי, של מצבו. התייחסות כזאת נתפסת בעיניו כאדישות וניכור כלפיו מצד הצוות המטפל, גם אם אין זה כך. אדישות וניכור כאלה נתפסים כהשפלה. אף שהכאב והסבל הם לעולם של המטופל, חברי הצוות צריכים ליצור אצלו את ההבנה הברורה שכאבו וסבלו הם עניינם, שהם אמפתים למצבו ועושים ככל יכולתם להקל עליו. כשאין מנוס מלהכאיב לו, יש להעמידו על כך ולבקש את סליחתו. סליחה ראוי לבקש יחד עם הבעת צער כשנעשתה טעות בטיפול או כשהייתה תקלה כלשהי שפגעה במטופל. אין כמוה כביטוי של אנושיות שבכוחו לתקן מעוות, לפייס; לעומת זאת, היעדרה של סליחה מביא לידי הרעלת האווירה ולקלקול של היחסים. ביחסו של הצוות המטפל למטופל יש לתת משקל ניכר לאופן שבו המטופל תופס מבחינה סובייקטיבית את המציאות בהתחשב במצבו, ולאו דווקא למה שנראה לצוות אמת עובדתית־אובייקטיבית. כך צריך להבין לענייננו את שירו של יהודה עמיחי "המקום שבו אנו צודקים":
 
מִן הַמָּקוֹם שֶׁבּוֹ אָנוּ צוֹדְקִים
 
לֹא יִצְמְחוּ לְעוֹלָם
 
פְּרָחִים בָּאָבִיב.7
 
אפשר להניח שעם ההתקדמות הטכנולוגית, בייחוד בתחום של תוכנות לומדות בכל הנוגע לאבחון ולמתן מרשמים (מִרשום), המוח האנושי של הצוות לא יתייתר, דווקא בשל ייחודו ומיוחדותו של כל מטופל ומטופל, אבל משקלן היחסי של התקשורת הבין־אישית והיכולת לגלות אמפתיה יעלו מאוד. אם כך, יהיה צורך לקלוט ללימודי הרפואה והסיעוד אנשים גם בהתחשב בכישורי התקשורת הבין־אישית והאינטליגנציה הרגשית שלהם. נושאים אלה צריכים להיות כל העת על הפרק לשם למידה משפרת.
 
על כבוד האדם והתרבות הארגונית
אי־אפשר להגשים את המשימה של הנהגת יחס מכבד כלפי מטופלים ללא שינוי בתרבות הארגונית הכוללת, שינוי שמשמעותו יחס מכבד כלפי כלל המשתייכים למסגרת הארגונית — לבית החולים. ככל שהתרבות הארגונית היא תרבות משתפת יותר, מחשיבה יותר ומכבדת יותר את כלל האנשים בה, כך סיכוייה להשיג את היעד של טיפוח כבוד האדם של המטופלים גדלים. לקשר זה שלוש סיבות: ראשית, כבוד לאדם אינו ניתן לחלוקה, למידור או לגידור — או שמכבדים את כלל בני האדם או שלא; שנית, מי שאין להם תחושת ערך עצמי לא יוכלו לכבד את זולתם. ארגון שאינו רוחש כבוד לעובדיו, מכשיל את מסוגלותו שלו לשמור על כבוד האדם של המטופלים; ושלישית, רוב הפגיעות בכבוד האדם של מטופלים אינן מכוונות ואף אינן מודעות, ולכן אפשר לאתר אותן, לנתח אותן וללמוד מהן רק מתוך שני מקורות: המטופלים עצמם, ויש כמובן למצות מקור מידע זה ולא רק באמצעות משוב בתום הטיפול או לאחריו; והצוות המטפל, שאין ערוך ואין תחליף למודעות המתקיימת בו. ללא הפיכת הצוות כולו לצוות משתפר באמצעות למידה משותפת מטעויות או מהיעדר מספיק של תשומת לב, יהיה קשה מאוד לעמוד באתגר. הדבר מחייב טיפוח חשיבה עצמאית וביקורתית בקרב כלל העובדים, הקשבה, פתיחות, מוכנות אמיתית לקבל ביקורת גם מצד כפופים, גישה של הפקת לקחים לשם שיפור ולא מציאת אחראים ותליית אשמה ואשמים. זאת ועוד, הצוות הרפואי צריך לראות עצמו אחראי למצב כבוד האדם של המטופל: ככל שהנהלים, הרוטינות ושגרת החיים בבית החולים פוגעים במידה רבה יותר בכבוד האדם של המטופל, כך על הצוות המטפל לפעול ככל יכולתו כדי ליצור שינוי, מכוח חובת הנאמנות שהוא חב למטופלים.
 
היחס כלפי מי שכפוף לסמכות — (שימו נא לב לביטוי ולמה שהוא משמיע) המתמצה ביחס הכפיפות ובציפייה ממנו להגשים את כפיפותו, כלומר לציית באופן עיוור להוראות ולכללים — סותר את כבוד האדם של הכפוף, ולכן אין הוא יכול לבוא בחשבון. הכפוף הוא בראש ובראשונה אדם, שיש לכבדו ככזה ולהתייחס אליו כאל זקוף קומה חרף היחס ממונה־כפוף, כלומר ראוי לעודד תמיד את העובדים להיות "ראש גדול". הציפייה מעובדים חייבת להיות סבירה תמיד, ובמסגרתה אי־אפשר לצפות לשלמות שאין בה משגים. בטרם ננקט עיצום כלפי עובד, חייבת להישמר זכותו לשימוע — כלומר מתוך נפש חפצה יש לשמוע את הסברו למה שמיוחס לו ולהתחשב בו. כך מתחייב מכבוד האדם, שכולל צדק דיוני או הליכי, וזכות השימוע והטיעון היא מיסודותיו המרכזיים. כבוד לאדם מניח גם יכולת של האדם להשתנות לטובה. גם זה מותר האדם מן הבהמה. כשם שיש להניח בנוגע לאדם את חזקת החפות, כך יש להניח בנוגע לו גם את חזקת הפוטנציאל של השתנות לטובה.
 
אי־אפשר לטפח כבוד בארגון שלעובדים בו חסרה הכשרה מתאימה למילוי תפקידם, וכשלעובד אין תחום מוגדר של סמכות ואחריות. אי־אפשר לתקן היעדר הכשרה באמצעות שיטפון של כללים וייצור בלתי פוסק של כללים חדשים במטרה להסדיר הכול בהוראות. מגמה זו — ואיני מתכחש לחשיבותם של כללים בגבולות של מידתיות וטעם ארגוני טוב — משדרת לעובדי הארגון חוסר אמון וחוסר כבוד: לא סומכים עליך, ולכן נכתיב את כל אורחותיך. מעבר לכך, כללים נוקשים אינם מסוגלים להתמודד נכון עם מציאות מורכבת ועם מצבים לא שגרתיים. לא ניתן להעלים את הצורך בשיקול דעת אנושי. הצפה בכללים נוקשים היא אפוא גם שיטה מטעה מבחינת כוחם של כללים להועיל, ונזקה עלול לעלות על תועלתה.
 
אין תחליף לדוגמה האישית של ראשי הארגונים ומי שמצויים בהם בתפקידי מפתח, שאחרים נושאים אליהם את עיניהם כמקורות של השראה. המסרים שאנשים אלה מעבירים בהתנהגותם מכריעים — לחסד ולשבט. כשהם משמשים מופת ודוגמה, רבים ילכו בעקבותיהם, ותיווצר אווירה מכבדת שתקשה מאוד על הלא־מכבדים. אם לעומת זאת הדוגמה שהם נותנים שלילית — הנזק עצום. מול דוגמה שלילית מצד צמרת הארגון, רטוריקה חיובית לא תועיל.
 
יש סתירה קשה בין כבוד האדם ובין יחס שרירותי או עריצותי כלפי אדם. לכן במקום שמכבד אנשים אין מקום לשרירות ולעריצות. יש סתירה מובהקת בין כבוד האדם ובין רדוקציה שמכווצת ומנמיכה אדם לקבוצת השייכות שלו, והתייחסות כלפיו בהתאם לדעה הקדומה ביחס לאותה קבוצה. יחס זה — הגזעני — נפוץ ורווח, אבל בלתי נסבל. ארגון שמכבד אדם צריך להוציא את הגזענות אל מחוץ לתחום, יהא המקור לעמדה הגזענית אשר יהיה. נייר לקמוס טוב ליחס אמיתי כלפי כבוד האדם הוא יחס כלפי גזענות.
 
וכיאה לאידאה שמחפשת מימוש בחיי המעשה, אסיים בנימה מעשית ויבשה באזכור ההיבטים הכלל מערכתיים החיוניים להצלחת המשימה: בהליכי מיון וסינון — בחירה של האנשים המתאימים מבחינת האינטליגנציה הרגשית שלהם; טיפוח מתמיד של כישורים ויכולות בתקשורת בין־אישית; בניית תוכנית רב־שנתית המבוססת על ההבנה שמה שלא נמדד, מוערך, מתוקצב ומהווה קריטריון חשוב במסלול הקידום של עובדים — איננו חלק מתרבות ארגונית, והוא בגדר דיבורים בעלמא, שמוטב היה להימנע מהם.
 
כדי שלא ליצור ציפיות לא סבירות שאי־אפשר לעמוד בהן, יש להבין שלא ניתן לסלק כליל פגיעות לא מודעות בכבוד האדם. מראש השאיפה אפוא צנועה יותר: להביא במאמץ מתמשך לידי הפחתה ניכרת שלהן. אין מדובר בשאיפה קלת ערך. המונע (או שותף למניעה של) פגיעה אחת בכבוד האדם, רשאי לראות את עצמו כמי שהציל את כבוד האדם כולו.
 
 
 
 
מבוא: כבוד האדם כזכות חיה
 
זכות היסוד לכבוד האדם [...] זוהי זכות חיה, החייבת בהגשמה יום יומית ואשר איננה מתמצת בנוסחאות חוקתיות ובהתמודדות התיאורטית בין רשויות השלטון [...] ביצועה של הזכות לרבות העמקתה, השרשתה והרחבתה - חייב למצוא ביטויו בכל רובדי החיים ובכל ההקשרים והנסיבות המדיניים, החברתיים והאנושיים אשר בהם על הזכות למצוא את ביטוייה המוחשיים. כבוד האדם חייב לבוא לידי ביטוי ביחסי היום יום שבין השלטון לפרט, של האנשים ביחסיהם הבין אישיים, ביחסו של הפקיד לאזרח, ביחסה של התקשורת, ביחסה של המשטרה [....] הבשורה החוקתית אינה מתמצית רק בהצהרה המילולית על חשיבותו של כבוד האדם אלא במהותה, במידתה ובתוכנה של הגשמת הזכות הלכה למעשה. [...] כבוד האדם וההימנעות מן הפגיעה בכבודו של אדם באשר הוא אדם הם ערכים שיש להשרישם בתוך כל רכיבי החברה ומעל ומעבר לתחומיהן של החובות המשפטיות המוטלות על רשויות השלטון. יש לעסוק בכך בגן הילדים, בבתי הספר, בצבא, במכללות ובקורסים במסגרות הקהילתיות. ערכה ויעודה של נורמה חוקתית עולים לא רק בחיוב החוקתי חל על החקיקה אלא בכוחה החינוכי. [...] הגשמת הזכות מן הנכון שתעלה מתוך חיות ערכיה של המדינה והחברה שבה היא מופעלת ותמצא ביטויה המוחשי בחיי היום יום [...] ברור וגלוי על כן שכבוד האדם לא יובטח על ידי הדיבור עליו אלא על ידי מתן ביטוי ממשי ומוחשי לשמירה עליו [...] כבוד האדם, בהקשר החוקתי, הוא מושג משפטי אולם חייב להיות לו ביטוי מעשי בהוויה האנושית היום יומית וביחסם של המדינה והחברה ורשויותיהן אל הפרט החי בה" (מאיר שמגר, נשיא בית המשפט העליון לשעבר).  
 
 
היה צריך לגייס את ניסיון החיים הקולקטיבי באובדן כבוד האדם כדי למקד את תשומת הלב של העולם במשמעותו המלאה של המושג. רק כך אפשר היה להפוך אותו ממופשט למוחשי. ואולם בלי המושג המופשט, המעורר את החשיבה הביקורתית, לא הייתה שום משמעות לחוויית החיים הזאת בעיני מי שלא נשלל מהם כבוד האדם. ואף על פי כן היה זה ניסיון החיים שנתן לכבוד את האמינות הבלתי מעורערת שלו [...] 
ב"ניסיון חיים" הכוונה לאופן שבו אנשים תופסים את כבוד האדם כשהם מגיבים לאופן שבו אחרים או הם עצמם מעריכים את עצמם. מנקודת מבט פילוסופית ההתמקדות בניסיון ובחוויה מעגנת את המושג מחדש בחיי היום-יום המורכבים שמתוכם חולץ. לא המושג בלבד ולא החוויה לבדה יכולים להעביר את מלוא המשמעות של המילה. כניסיון חיים, כבוד הוא תוצר של יחסים בין-אישיים ותהליכים פנימיים. חיבור זה מבוסס על ההנחה שהבנה של מושג כה חמקמק כמו כבוד האדם חייבת להיות נטועה בניסיון החיים שלנו באופן אישי או קולקטיבי או – כמו ששאר העולם חווה את השואה וזוועות נוספות שהתחוללו במאה שעברה – בעקיפין (אדמונד פלגרינו). 
 
בספר זה אנו מבקשים להחיות את הזיקה בין כבוד האדם כערך חוקתי ובין כבוד האדם כזכות וכחוויה חיה בטיפול הרפואי כמו שניסחו זאת – כל אחד בדרכו ובהקשרו – נשיא בית המשפט העליון לשעבר מאיר שמגר, ואדמונד פלגרינו (Pellegrino), שהיה מומחה בעל שם עולמי לביואתיקה רפואית. 
כבוד האדם נחווה בהיעדרו יותר משבקיומו. זה טבעו המיוחד. כשאנשים נשאלים מה משמעותו של הערך כבוד האדם בעיניהם, לרוב הם מנסחים את משמעותו בשבילם על דרך הפגיעה בו – הזכות שלא להיות מושפל, לא להיות נתון ליחס לא הומני, לא להיות מופלה, לא להיות מודר, לא להיות שקוף, לא להיחשף בניגוד לרצונו בגוף ובנפש. ביטוי מוחשי לכך אפשר למצוא בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו שבו נאמר על דרך השלילה: "אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם באשר הוא אדם". 
העובדה שהחוויה של כבוד האדם נעשית מוחשית ברגעים שבהם הוא נרמס דווקא, הופכת את הניסיון לעמוד על טבעו ועל טיבו של הערך למאמץ מתמשך שדורש יכולת התמודדות עם היבטים ברורים ומורגשים מאליהם לצד אי-ודאות, ספקות ומסתורין. הניסיון להגדיר את כבוד האדם הוא במובן העמוק ביותר הניסיון להגדיר את גרעינה של האנושיות. קיים פער בלתי נמנע בין החמקמקות של הגדרת המושג כבוד האדם ובין החיות החדה של פגיעה בו. ספר זה נכתב מתוך הכרה בפער הזה ומשקף אותו: בפרקיו אנו שוזרים הגדרות תאורטיות וחוקתיות של כבוד האדם עם עדויות חיות על פגיעה בו, סקירה של מחקר אקדמי אובייקטיבי לצד כתיבה ספרותית אישית, ובאמצעות מגוון הפרספקטיבות מנסים להחיות את הערך של כבוד האדם כמו שהוא בא לידי ביטוי בטיפול הרפואי. 
החייאת הערך בזירה הטיפולית מאתגרת במיוחד. הטיפול הרפואי הוא בעל פוטנציאל לגלם את הדאגה לכבוד האדם במובנה הטהור ביותר, שכן בראש ובראשונה הוא נועד לקדם ולשפר את חייו של האדם באמצעות ריפוי החולי והפחתת הכאב והמצוקה הכרוכים במצב האנושי; ואולם משמעויות מסוימות של כבוד האדם מאוימות דווקא בהקשר של הטיפול הרפואי, שכן על המשמעות של כבוד האדם ברוח הציווי הקנטיאני – כהתייחסות אל האדם כתכלית לעצמו ולא כאמצעי – מאיימת נטייתה של הרפואה כמדע וכפרקטיקה להחפיץ את המטופל, כלומר להתייחס אליו כאל "מקרה" תוך שלילת אנושיותו. על המובן של כבוד האדם כמניעת השפלה – המבוסס על הפגיעות האנושית – מאיימת אפוא הא-סימטריה בכוח ובידע וביחסי התלות האופייניים לאינטראקציה הבין-אישית של הטיפול הרפואי, שבו התקווה למזור לסבלו של האחד נתונה בידיו של האחר, שבמידה רבה מכונן את תחושת כבוד האדם של המטופל. 
איומים אלה מחדדים את המצב הפרדוקסלי שבו דווקא המוסדות האמונים על ריפוי החולים, הצוות שלקח עליו את מלאכת הקודש של ריפוי המטופלים והפרוצדורות שנועדו להיטיב עימם – הם אלה שבגינם מתחייבת הגנה מיוחדת על כבוד האדם, ובהם טמון פוטנציאל גבוה לפגיעה במטופל. הסיבה לכך היא אופיים הטוטלי של המוסדות הרפואיים, פגיעוּת המטופל, תלותו בצוות הרפואי ואופיו של הטיפול הרפואי חודר הגבולות. כל אלה הופכים את הפגיעות בכבוד האדם ללא מכוונות, ובדרך כלל הצוות המטפל – העושה מלאכתו לילות כימים ומטפל במסירות ובמיומנות בחולים רבים במשאבים מוגבלים ובעומסי עבודה גבוהים – אינו מודע לכך ואף אינו מרגיש בעשותו כן. 
איומים אלה של פגיעה בכבוד אדם באמצעות החפצתו והשפלתו, הנגזרים ממאפיינים אינהרנטיים של הטיפול הרפואי ומאופיים הטוטלי של מוסדות הבריאות, הם גם אלה העומדים ביסוד הפער הבלתי נתפס בין כבוד האדם כעיקרון ביואתי חובק ומוסכם המעוגן באמנות בינלאומיות, בחקיקה ובקודים אתיים של ארגוני בריאות, ובין המציאות היום-יומית של הטיפול הרפואי, שבה כבוד האדם לרגעים נפגע, פגיעות שכאמור לרוב אינן מכוונות, אינן מודעות ולעיתים אף אינן מורגשות מצד הצוות המטפל. מהפער הזה שבין ההסכמה הרחבה בנוגע לחשיבותו של כבוד האדם כנדבך מרכזי בעבודה הרפואית, ובין מימושו למעשה כזכות חיה צמח פרויקט "כבוד האדם במוסדות רפואיים". 
הפרויקט, שבראשו עמד פרופ' מרדכי קרמניצר ובשלבים שונים הובילו אותו אלוף במילואים עמיחי איילון ואסף גפן, פעל בשנים 2014–2016. במסגרת זו שהינו בשלושה מרכזים רפואיים, שונים מאוד במהותם ובאופי הפעילות הרפואית המתקיימת בהם, ובאמצעות עריכת תצפיות, ראיונות וסקרים בקרב מטופלים, מלווים ואנשי צוות רפואי בחנו את חוויות היום-יום של המטופלים בדגש על הערך של כבוד האדם. 
הנחת היסוד שלנו היא שכבוד האדם אינו בגדר מותרות בטיפול הרפואי, אלא חלק מהותי ממנו. המדד להצלחת הטיפול כולל הן את הטיפול במחלה והן את מידת השמירה על כבודו של המטופל כאדם. פגיעות בכבוד האדם של המטופל — כמו השפלה, חדירה לא מוצדקת או לא מידתית לגופו או לפרטיותו והפקעת האוטונומיה או השליטה שלו על עצמו — עלולות ליצור חוויה טראומטית, שתלווה את המטופל גם אחרי הטיפול הרפואי. 
שהייתנו לצד המטופלים, המלווים והצוות במרכזים הרפואיים הולידה כמה תובנות ייחודיות בנוגע לנוכחות של כבוד האדם והפגיעות בו בהקשר של טיפול רפואי. בספר זה אנו מבקשים לחלוק תובנות אלה כדי שישמשו מצע לדיון מעמיק ורחב יותר במשמעות של כבוד האדם כזכות חיה בטיפול הרפואי ובבתי החולים. 
התובנה הראשונה היא ההבחנה התאורטית שניסחנו בין כבוד האדם במישור המהותי ובמישור הפרוצדורלי: במישור המהותי הכוונה למשמעות "הגרעינית" של כבוד האדם, הכוללת את ראיית הייחודי שבכל אדם ורגישות לעולמו הפנימי ולתפיסותיו, לציפיותיו, לאמונותיו ולנסיבות חייו. יחס מכבד אדם בטיפול רפואי מתייחס למאמץ הכרוך בראיית האדם העומד מולך על כל המייחד אותו כמו שנגזר ממטריצת הקיום המורכבת שלו; ובהכרה בערכו האינטרינזי כאדם בלי קשר למצבו, ליכולותיו, למגבלותיו ולכישוריו. כבוד האדם במובנו המהותי הוא תולדה של המפגש הבין-אישי בין עצמי ובין אחר, כמו זה שמתרחש במפגש הרפואי. הממדים הפרוצדורליים הם מעין "מעטפת" להיבטים המהותיים, והם מתממשקים לתורת השירות, אך אינם זהים לה. הממד הפרוצדורלי מעוגן בדרך כלל בחוקים, בתקנות, בכללים מקצועיים ובנהלים ארגוניים (למשל בנושאים של פרטיות וסודיות). ההיבטים הפרוצדורליים חיוניים למימושו של כבוד האדם במובניו הגרעיניים המהותיים, אך אינם מספיקים. 
התובנה השנייה שהתגבשה הן מהראיונות ומהתצפיות שערכנו והן מעדויות שהתפרסמו בכלי התקשורת היא הקלות הבלתי נסבלת של הפגיעה בכבוד האדם, הבנליות שלה והפוטנציאל הטראומתי הטמון בה. העדויות מלמדות שאופייה המיוחד של הפגיעה בהקשר הרפואי הוא תולדה של הניגוד בין מהותו של המעשה הטיפולי – ריפוי האדם בגופו ובנפשו — ובין החוויה של פגיעה דווקא במקום שאמור לרפא ומידי מי שאמורים לעשות זאת. תחושת הבגידה של הגוף אינה משתווה לתחושה שמי ומה שאמור היה לרפא – פגע. דווקא משום כך גם פגיעות לכאורה בנליות שלא פעם משוקעות ברוטינה הרפואית עלולות להיצרב בנפש המטופלים והמטופלות כחוויה טראומטית. 
ממגוון המקורות עולה, בדומה למה שנמצא במחקרים אחרים, כי כשם שכבוד האדם הוא זכות חיה, הפגיעה בכבוד האדם היא חוויה חיה. בדומה לטראומה, כשאדם חווה פגיעה בכבוד האדם, גם בחלוף הזמן היא נשארת פצע פתוח ומדמם. תחושות ההשפלה, הבושה, הכעס, הזעם, היעדר הכוחות, אין האונים והחילול ממשיכות לחיות באדם שכבוד האדם שלו נרמס.  
התובנה "האופטיסימית" (אופטימית ופסימית בו זמנית) שהתחדדה אל מול זאת היא שבדרך כלל הניצוץ האנושי הוא שאחראי לשמירה על כבוד האדם, ובהיעדרו הטיפול הרפואי נותר קליפה ריקה. לשם שמירה על כבוד האדם של המטופל וכדי להימנע מהשפלתו, נדרשים אפוא בראש ובראשונה משאבים אנושיים: קשר עין, תשומת לב, אמפתיה, חמלה, הכרה בכאב, יחס שוויוני, בקשת סליחה אם יש בה צורך, והרצון לרפא את האדם בכוליותו — גופו ונפשו.
ואולם את היכולת להביא לידי ביטוי את הניצוץ האנושי מאתגרים, בייחוד בישראל, מחסור במשאבים חומריים ובכוח אדם והעומס הבלתי נסבל, שהופכים את מערכת הבריאות ואת העובדים בה למוּעָדים לפגיעה בכבוד האדם בעל כורחם. תנאים אלה פוגעים לא רק באיכות הטיפול הרפואי, אלא גם מגבירים את הסיכון לפגיעות בכבוד האדם. עם זאת ראינו כי משאבים חומריים וזמינות של אנשי צוות אינם מבטיחים שמירה על כבוד האדם, והיעדרם אין פירושו פגיעה ודאית בו. מטופלים מוכנים להעלים עין ולמחול על היבטים פרוצדורליים שקשורים בטיפול הרפואי (כגון תשתיות חומריות והמתנה) ובמקרים מסוימים אפילו על טעויות מקצועיות, בתנאי שהם זוכים ליחס מכבד אדם. עוד ראינו כי גם במקום שבו הקירות בוכים (בגלל רטיבות), הסגל הרפואי יכול להתעלות לרמה של כיבוד האדם שאין גבוהה ממנה.
עוד תובנה חשובה שחסרה בדיון אך נכחה מאוד במציאות, נוגעת לחשיבות השמירה על כבוד האדם של הצוות הרפואי. כשם שאין להתייחס למטופל כאל אמצעי, אלא כאל תכלית לעצמו, כך אין להפוך את איש הצוות לאובייקט חסר פנים. הטיפול הרפואי הוא אינטראקציה בין מטפל למטופל, ואף שלעולם הנזקק הוא המטופל, אין פירושו של דבר שיש לצפות מחברי הצוות המטפל להקריב את כבוד האדם שלהם בסיטואציה הטיפולית. להכרה, למודעות ולהגנה על כבוד האדם של חברי הצוות המטפל חשיבות קריטית ליכולתם לטפל וליכולתו של הארגון להיות מכבד אדם. מטפל לא יוכל לשמור על כבוד האדם של מטופל ולכבד את מלוויו אם כבודו כאדם לא יישמר. 
תובנות אלה שזורות בין דפי הספר ומבוססות על סקירה תאורטית של המחקר האקדמי בנושא כבוד האדם בטיפול הרפואי, ראיונות שערכנו במהלך הפרויקט (שציטוטים מתוכם מופיעים באופן אנונימי כדי לשמור על פרטיות המרואיינים), המשגות תאורטיות מתחומי הסוציולוגיה, הפסיכולוגיה והמשפט, מקורות ספרותיים ועדויות שהופיעו בתקשורת. מגוון המקורות שהשתמשנו בהם נועד לצייר תמונה חיה ככל האפשר של המופעים השונים של כבוד האדם והאיום עליו בהקשר של טיפול רפואי ובמוסדות רפואיים. 
לספר שלושה שערים: השער הראשון עוסק בהגדרת הערך של כבוד האדם במשפט הבינלאומי, בהגות הפילוסופית, ההיסטורית והדתית, במשפט החוקתי ובדין הישראלי. הפרק הראשון מוקדש להגדרה של ערך כבוד האדם באופן כללי ובמסד החוקתי באמנות בינלאומיות ובישראל. הפרק השני מקשר את ההמשגה הכללית של כבוד האדם להיבטים הייחודיים של הזירה הרפואית. והפרק השלישי ממפה את העיסוק המחקרי במושג כבוד האדם. ממיפוי זה עולה השימוש הדואלי בכבוד האדם בהקשר הרפואי: במישור הביואתי משמש "כבוד האדם" כהצדקה לעמדות (לעיתים מנוגדות) בסוגיות כגון טכנולוגיות גנטיות חדישות; ובמישור של הטיפול הרפואי הוא משמש כאמת מידה שלפיה הוא נבחן. 
השער השני מוקדש להבחנה בין כבוד האדם במישור המהותי ובין כבוד האדם במישור הפרוצדורלי. פתח הדבר לשער זה מתווה את תווי ההיכר של כבוד האדם בשני המישורים, ומבהיר במה היבטים אלה נבדלים מכללי שירות. הפרק הרביעי מנסה לשרטט את דיוקנו החמקמק והעמום של כבוד האדם במישור המהותי, והפרק החמישי מדגים את האופן שבו פגיעה בהיבטים פרוצדורליים עשויה להתגלגל לכדי פגיעה מהותית בכבוד האדם. הפרק השישי עוסק בקצה הקרחון של סוגיית כבוד האדם במצבי סוף החיים לנוכח ההבחנה בין המישור המהותי לפרוצדורלי. 
השער השלישי מחיה רגעי פגיעה בכבוד האדם בטיפול הרפואי. הפרק השביעי מביא דוגמאות מתחום הספרות והשירה לאופני פגיעה בכבוד האדם ושמירה עליו. שירים של זלדה, ויסלבה שימבורסקה, אבות ישורון, לאה גולדברג, סיון שיקנאג'י וסיפורו של יהושע קנז חושפים את האנטומיה של הפגיעה בכבוד האדם וכן רומזים על הניצוץ האנושי המשמר אותו. בפרק השמיני אנו מנתחים רגעים של פגיעה בכבוד האדם לנוכח ההמשגות והתובנות שעלו מהפרקים הקודמים ומוסיפים עליהן, ובתוך כך חושפים את אופיין הטראומתי הייחודי של פגיעות אלה. 
בסיכומו של הספר אנו פורשים את הפוטנציאל הקופרניקאי הטמון באימוץ ובהטמעה של ערך כבוד האדם כמרכיב אינהרנטי בטיפול הרפואי ואף במדיניות הבריאות. 
חשוב להדגיש כי מטרתו של הספר לבחון את הטיפול הרפואי דרך הפרספקטיבה של כבוד האדם, ובתוך כך להציע דרך התבוננות על מהותם של הטיפול הרפואי, המוסד הרפואי והחוויה של היות מטפל ומטופל. בכך אנו סבורים תוכל להיווצר שפה חדשה בראי הערך של כבוד האדם כקוד לפענוח היחסים הטיפוליים. ואולם, כמו שיעלה מפרקי הספר, כבוד האדם בהקשר הטיפולי חובק מגוון סוגיות כבדות משקל בטיפול הרפואי כמו אוטונומיה של החולה, מעמדם ומקומם של בני המשפחה, הסכמה מדעת ומצבי סוף החיים. איננו מתיימרים להציג דיון מקיף וממצה בכל אחת מהסוגיות הללו, אלא רק להעמיד את ההמשגה ואת התובנות בדבר הערך של כבוד האדם כפריזמה לבחינת הסוגיות המשמעותיות והרחבות האחרות.
עוד חשוב לזכור כי הספר משקף במידה רבה את טבעו של כבוד האדם שנוכח דווקא ברגעים שבהם הוא נרמס. הספר מוּטה אפוא לקוטב הפגיעה בכבוד האדם, אף שאין חולק על כך שרוב רובן של האינטראקציות הרפואיות המתרחשות מדי יום ביומו הן דווקא דוגמה ומופת לשמירה עליו. לכן הספר מוקדש בהכרת תודה ובהערכה לכל הצוותים הרפואיים והפרא-רפואיים מצילי החיים שמרפאים את הגוף וחומלים על הנפש.