ראשיתו של המחקר שהוליד את הספר הזה היה בהתבוננות בחיי היום־יום בבית חולים גדול בצפון הארץ, מוסד שבו עבדתי בתפקיד אחות כללית בשנים 2006-2001. אחיות כלליות נמצאות בבתי החולים במשמרות הערב והלילה, בשבתות ובחגים, כאשר המקום מתרוקן מעובדיו הבכירים - רופאים ומנהלנים. תפקידן של האחיות הכלליות הוא לפתור בעיות מנהליות אד־הוק: הן מבררות תלונות של חולים ומשפחותיהם, מטפלות בבעיות של מחסור זמני בכוח אדם ומסייעות בפתיחת חסמים שמפריעים לניהול התקין של הטיפול בחולים. בית החולים שעבדתי בו היה מצויד במיטב החידושים הטכנולוגיים ובכוח אדם מיומן, מקצועי ומסור להצלת חיי אדם. למרות זאת, בחיי היום־יום הורגש מחסור מתמיד ברופאים. לא אחת שאלתי את עצמי ואף אחרים מהן הסיבות לשעות העבודה הארוכות והמתישות של המתמחים, מדוע הם נמנעים בעת הצורך לבקש מהכוננים להגיע לבית החולים, מדוע ניתוחים נדחים, ומדוע החולים נדרשים להמתנה כה ארוכה בחדר המיון לבדיקת רופא. רופאים עייפים ומטופלים הממתינים עד בוש, מסימני ההיכר של בתי החולים הציבוריים בישראל, הם תופעה יציבה במבנה ארגוני יציב לא פחות.
בישראל בתי החולים הממשלתיים הם מוקד הפעילות המקצועית ברפואה. המבנה הארגוני של מוסדות אלו מאופיין בחלוקה למחלקות המתמחות במגוון תחומי רפואה. את המחלקות מנהלים רופאים מומחים. מתוקף מומחיותם, למנהלים גם משרה אקדמית; הם המורים של הסטודנטים ושל המתמחים, והמחלקה היא גם שדה הוראה ומחקר.
מנהלי המחלקות המועסקים בבתי החולים הממשלתיים נחשבים האליטה המקצועית ברפואה. כוחם נובע מכך שהם נחשבים מומחים בתחומם ומכך שמומחיותם מקנה להם הכרה ארגונית. בזכות השילוב של יוקרה מקצועית ועוצמה ארגונית הם גם "השדרה להתארגנות המקצועית של הרופאים".1 יש המתארים אותם כעומדים בראש הייררכייה רפואית נוקשה, ככאלה שעל החלטותיהם אין מערערים ואי אפשר לבקר את פעולותיהם.2 בהסדרי ההעסקה שלהם במערכת הציבורית כולה הם מכהנים בתפקידם עד גיל הפרישה, הם מורשים לקבל חולים במרפאותיהם הפרטיות, וכמה מהם עובדים כיועצים בשכר בקופות החולים. כל אלה, החוקרים שירום ועמית טוענים, מקנים "לקבוצה קטנה של רופאים בכירים צירוף של חבילת הנאות ותגמולים שאין דומה לה ביחסי העבודה בישראל".3
מה הוא סוד יציבותו של המבנה הארגוני של בתי החולים בישראל? מהם המנגנונים המתחזקים אותו? כיצד יציבות המבנה ומעמד העילית של מנהלי המחלקות שלובים זה בזה? התשובות לשאלות אלו הובילו למחקר היסטורי שכלל עיון מעמיק בתיקיות הקרטון העמוסות בדפים מצהיבים, מודפסים באותיות של מכונות כתיבה, לעיתים כתובים בכתב יד, המאוחסנים כיום במכון לחקר תנועת העבודה, בתיקי קופת חולים הכללית, בגנזך המדינה בשתי הכותרות "משכורות ודירוג הרופאים" ו"פרקטיקה פרטית" ובין דפיו של ביטאון ההסתדרות הרפואית מכתב לחבר.
הפרק הראשון, האבות המייסדים, הוא סיפורם של תשעה מנהלי מחלקות בבית החולים בילינסון. באוקטובר 1946 נשלח מטעמם תזכיר להנהלת קופת חולים הכללית ובו שתי דרישות: מגורים מחוץ לחצר בית החולים ופרקטיקה פרטית. הפרק מתאר קבוצה קטנה שחבריה חדורים בתודעת מומחיותם אך גם באכזבה ובתסכול ממעמדם הארגוני שלא אִפשר להם לממש את שאיפתם לבית חולים גדול שיהיו בו הוראה ומחקר. התסכול תורגם להרגשת מצוקה כלכלית אישית, מחד גיסא, ולשוויון נפש כלפי ערכי הארגון ומטרותיו, מאידך גיסא. מעמדה זו הדרישה לפרקטיקה פרטית ייצגה את הגבולות שהציבו המומחים למחויבותם לארגון הציבורי, גבולות שהונחלו לרופאים הבכירים בבתי החולים הממשלתיים, מערכת חדשה ונפרדת מקופת חולים הכללית, שאת הקמתה יזמו כאשר נפתח חלון הזדמנויות בנסיבות ההיסטוריות של מלחמת 1948.
במרכזו של הפרק השני ניצבים עשרה מנהלי מחלקות בבית החולים הממשלתי חיפה, ובחורף 1949 הם חידשו את מאבק קודמיהם להשגת היתר לטיפול בחולים פרטיים, הפעם בבתי החולים הממשלתיים. לקבלת ההיתר קמו מתנגדים רבים גם בקרב הרופאים. הפרק השלישי דן במאבק מנהלי המחלקות בדוקטור מאיר, המנהל הכללי של משרד הבריאות, שפרסם בספטמבר 1949 את חוזר 248 שאסר פעילות פרטית למנהלים בשירות הממשלתי. הפקידוּת, שר הבריאות דוקטור יוסף בורג וראש הממשלה דוד בן־גוריון נכנעו לנחישותם של המנהלים. בספטמבר 1950 עזב דוקטור מאיר את משרד הבריאות. חוזר 248 לא בוטל, אך עצימת העיניים של מקבלי ההחלטות אפשרה למנהלים לעבוד גם ברפואה פרטית. קופת חולים הכללית הייתה עקיבה בהתנגדותה ולא התירה עבודה פרטית למנהלי המחלקות בבתי החולים שבבעלותה.
הפרק השלישי מתאר את ההתנגדות בקהילה הרפואית שעוררה הפרקטיקה הפרטית של המומחים השכירים. מקור ההתנגדות היה רופאים שלא עבדו כשכירים וחששו שיאבדו את מעט החולים שלא היו מבוטחים באחת מקופות החולים. ב-1949 היה השוק רווי רופאים כלליים אך חסר רופאים מומחים. כניסתם של המומחים השכירים לתחום הרפואה הפרטית לא הותירה סיכוי לרופאים שהתפרנסו רק מרפואה פרטית. ההתנגדות לפרקטיקה הפרטית התעוררה גם על רקע חששם של רופאים רבים שהמנהלים יזניחו את התפקיד הציבורי לטובת החולים הפרטיים. החלפת המנהיגות בהסתדרות הרפואית בינואר 1950 סימנה את נטישת המדיניות של שמירה על שוק פלורליסטי - פרטי וציבורי - לטובת התגייסות לקידום ענייניהם של הרופאים השכירים, ובראשם המומחים מנהלי המחלקות.
הפרקים הרביעי, החמישי והשישי בוחנים כיצד הפרקטיקה הפרטית השפיעה על התגבשות תנאי העבודה ומבנה שכר הרופאים במערכת הציבורית כולה. ברוח ההסכמה שבשתיקה של ראש הממשלה בן־גוריון לפעילות הפרטית ב-1950, לא הוזכרה הפרקטיקה הפרטית ב-1952 בדיוני הוועדה שנועדה לקבוע סולם שכר אחיד לכל רופאי בתי החולים הציבוריים, שכן הוועדה לא דנה בהסדרת תנאי עבודה אחידים. רופאי הממשלה עסקו ברפואה פרטית, אך היא נאסרה על המנהלים בבתי החולים של קופת חולים הכללית.
העבודה הפרטית הייתה ונשארה גם מקור לתסכול בקרב רופאים שלא נהנו מההכנסה הנוספת. בשנת 1954 פנו הרופאים בתפקידי ניהול אדמיניסטרטיביים בדרישה לקבל את תוספות השכר שקופת חולים הכללית שילמה לרופאים מומחים כדי לפצות אותם על האיסור לעבוד ברפואה פרטית. התוספות ניתנו לרופאים בדמות תוספת שכר על עבודה מוגדרת בזמן, במקום ובתפוקה. הנהלת הארגון קבעה רשימת מטלות שעבורן שילמה תוספות לשכר הרופאים, ואילו ראשי ההסתדרות הרפואית ראו ברשימה זו פרולטריזציה של הרופאים. ההיענות לדרישת הרופאים בתפקידים מנהליים בשירות הממשלתי לקבל תוספות דומות כפוף לרשימת מטלות נתפסה כתקדים שמסכן את החופש המקצועי של הרופאים בשירות הממשלתי.
הפרקים השביעי, השמיני והתשיעי סוקרים את האירועים של אחת משביתות הרופאים הקשות והארוכות שידעה המדינה, שביתת הרופאים בשנת 1983. אף על פי שהשביתה הייתה אירוע חריג אף ביחסי העבודה הסוערים במשק הישראלי, יש רק שתי עבודות מחקר המתמקדות בסיבות לה. שתי העבודות גורסות שההתמרמרות בקרב המתמחים היא שהבעירה את שלהבת השביתה. החומר התיעודי והראיונות מצביעים על מאמציו של משרד הבריאות לגרום לרופאים המומחים להקדיש יותר מזמנם לארגון הציבורי. בתמורה להיענות לדרישותיהם להכפלת שכר היסוד הם נדרשו לבצע מטלות מוגדרות. דרישות המעסיקים עוררו התנגדות בקרב הרופאים משתי סיבות. בדומה ל-1954, רשימת המטלות הייתה קריאת תיגר על החופש המקצועי של אנשי הפרופסיה ועל חירותם של המנהלים לתמרן בין המחויבות לתפקידם הציבורי ובין החולים הפרטיים. את השביתה ב-1983 קידמו מנהלי המחלקות, שראו כיצד מתערערת ההגנה שהעניק מבנה ההשתכרות לזכויות היתר של חברי העילית.
הפרק השמיני מתאר את ההכנות הממושכות של הרופאים לקראת השביתה ואת התנהלותם במהלכה. השביתה נמשכה 119 ימים. במהלכה נטשו הרופאים את המתקנים הציבוריים ואת מחויבותם כלפי החולים, ונפרצו גבולות הסמכות בין זוטרים לבכירים. האווירה הייתה גם כר פורה לרעיונות מהפכניים כגון הפרטת המערכת הציבורית ואיסור על רופאים שכירים במערכת הציבורית לטפל בחולים פרטיים.
הפרק התשיעי מתאר את החזרה למסלול של תביעות שכר, של ייצוב שיטת תוספות השכר בגין אחריות ולא תמורת עבודה בפועל ובכך שמירה על מרחב התמרון של המנהלים בין המחויבויות הציבורית והפרטית.
בדומה לתגובתם של קברניטי המשק לדרישה לפרקטיקה פרטית ב-1949, גם בשביתה זו בחרו נבחרי הציבור שלא להתעמת עם הרופאים, אף על פי שבמהלכי השביתה עברו על החוק ולמרות ההזדמנות שנקרתה לממשלה, לקראת תום 119 הימים, לבחון מחדש את מבנה שכר הרופאים. בפרק התשיעי נידונות תוצאותיה של השביתה, בהן חזרה למנגנוני הפיצוי המסורתיים: תוספות שכר שנשחקו באינפלציה התלת־ספרתית של אותה שנה, היאלמות הקולות שקראו לשינוי בהסתדרות הרופאים ותהליך מואץ של הכנסת יסודות של רפואה פרטית לתוך המערכת הציבורית.
בפרק העשירי ההווה נבחן לאור העבר. נשאלות שאלות על הפערים האידיאולוגיים בין הרופאים והפקידוּת ערב קום המדינה, על שמירת מרחב פתוח שאִפשר לרופאים לנוע בין המחויבויות הציבורית והפרטית ועל הכוחות השומרים על המרחב הזה למרות מחירו הגבוה במונחים של חוסר יעילות, תורים ארוכים לפעולות ולניתוחים ועלייה בהוצאה הפרטית על בריאות. היבט אחר הוא הקלות שבה מחדירים פתרונות פרטיים לתוך המערכת הציבורית. דוגמה לכך שנידונה בפרק היא התור הארוך לניתוחים ולבדיקות בבתי החולים והפתרון שכותרתו "הסכם קיצור תורים". ההסבר השכיח לתור הוא יציאתם של הרופאים הבכירים בשעות אחר הצוהריים מהארגון הציבורי לטובת העבודה הפרטית. הסדר "קיצור התורים" הונהג בבתי החולים של קופת חולים הכללית ב-1984 ובבתי החולים הממשלתיים ב-1988. על פי הסדר זה, רופאים בכירים, נוסף על משכורתם, מקבלים מהשעה שלוש אחר הצוהריים תשלום על כל ניתוח ועל כל בדיקה. צורת תשלום זו היא למעשה שיקוף מובהק של התמורה הצפויה ברפואה הפרטית. בהינתן ההיתר לעבודה פרטית, המדינה משלמת על החזרת הרופאים הבכירים למערכת בתוספת שכר גבוהה לאין ערוך מתוספות השכר המסורתיות הניתנות על שעות נוספות.
עניינו של ספר זה הוא במיסודם של הסדרי ההעסקה של הרופאים הבכירים, מנהלי המחלקות, במערכת הבריאות הציבורית בישראל. קבוצה קטנה של עובדי ציבור חדורים באמונה שתרומתם לחברה מזכה אותם בחופש למכור את שירותיהם בשוק. הסכמתה הסמויה במשך השנים של מערכת השלטון פגעה בזכותו של הציבור כולו לטיפול מיטבי ושוויוני. המגמה בשיח הפוליטי הגלוי היא לגמד את ממדיה ואת היקף השפעתה של הפעילות הפרטית. טענתו של דוקטור יוסף בורג, שר הבריאות ב-1952, שהפרקטיקה הפרטית היא אמצעי לגיטימי לרופא להשלמת שכרו משקפת את מדיניות הבריאות של כל ממשלות ישראל לדורותיהן. בעגה הפוליטית, הפרקטיקה הפרטית היא פתרון פרקטי ומקומי המאפשר למיעוט של רופאים בכירים להשלים את הכנסתם, והשפעתה על מערכת הבריאות שולית וזניחה. ברם, במציאות החיים במדינה הייתה הפרקטיקה הפרטית ונשארה מעין תמנון רב־זרועות הנוגס בזכותם של תושבי ישראל לשירותי בריאות ציבוריים יציבים וסבירים.
1
האבות המייסדים
מקופת חולים לממשלה
"קבוצה המתעתדת להיות עילית שלטת לאורך זמן זקוקה לתשתית ארגונית וגיבוש רעיוני גם יחד". (י' שפירא, עילית ללא ממשיכים, תל אביב: ספריית הפועלים, 1984, עמ' 198)
ב-22 באוקטובר 1946 נשלח להנהלת קופת חולים הכללית תזכיר4 שעליו חתומים תשעה מנהלי מחלקות מבית החולים בילינסון. המנהלים העלו שתי דרישות: לגור מחוץ לתחום בית החולים ולעסוק ברפואה פרטית בד בבד עם העסקתם במשרה מלאה בבית החולים. צעד זה כונה לימים "מרד הרופאים".5 במשא ומתן המתמשך על דרישות הרופאים השתתפו ראשי קופת חולים והוועד הפועל של ההסתדרות. המשא ומתן נמשך עד קיץ 1947, ובסופו הותר לרופאים לגור מחוץ למתחם בית החולים, אך לא ניתן למנהלים היתר לפרקטיקה פרטית. בעקבות החלטת ההנהלה פרשו כמה מהרופאים מבית החולים של קופת חולים הכללית.
החלטת ההנהלה לא הייתה סוף פסוק. מלחמת השחרור, אשר פרצה באותה שנה, הייתה חלון הזדמנויות להקמת מערכת בתי חולים חלופית לזו של קופת חולים הכללית. שניים מחברי הקבוצה, דוקטור חיים שיבא ודוקטור הרי הלר, ארגנו בתי חולים צבאיים כחלק משירות רפואי צבאי עצמאי "שיענה על צורכי החירום של היישוב".6 הגדול שבהם, בית החולים חמש בתל ליטוינסקי, שנקרא לימים "תל השומר",7 החל לפעול במאי 1948.8 רוב הרופאים שחתמו על התזכיר החלו לעבוד בבית החולים הזה. שניים ממנהיגי ה"מרד", דוקטור הלר ודוקטור שיבא, עזרו לבן־גוריון להקים את בתי החולים הצבאיים ולצייד את בית החולים תל השומר. ב-31 בינואר 1948 התמנה דוקטור חיים שיבא לראש השירות הצבאי המתהווה.9 דוקטור הלר המשיך את עבודתו בבילינסון.10 בינואר 1950, ארבע שנים לאחר שחתם על התזכיר, עזב דוקטור הלר, מנהל בית החולים בילינסון, את עבודתו בקופת חולים הכללית ועבר לעבוד בתור מנהל בית החולים הצבאי תל השומר.11 בתי החולים הצבאיים היו התשתית שעליה קמו לאחר מכן בתי החולים הממשלתיים. כך, בחסות מלחמת השחרור, נוסדה מערכת חדשה של בתי חולים שלא בבעלות הקופה12 אלא בבעלות הממשלה. חוץ מבית החולים חמש שהתאזרח רק ב-1953, בתי החולים הצבאיים בטבריה, בחיפה, ביפו ובצריפין עברו לידי משרד הבריאות בשנים 1949-1948.13 בתי החולים הצבאיים קלטו רופאים רבים, וכמה מהם עזבו את מוסדות האשפוז של הקופה. בבתי החולים הצבאיים עבדו הרופאים גם בפרקטיקה פרטית לצד עבודתם בתור מנהלי מחלקות.
המערכת החדשה, בתי חולים בבעלות המדינה, הייתה מלכתחילה גדולה ממערכת בתי החולים של קופת חולים הכללית. בסוף 1947 היו ביישוב כ-1200 מיטות אשפוז.14 בספטמבר 1948 פעלו ביישוב 16 בתי חולים צבאיים חדשים ובהם 3500 מיטות. מתוך כך, סך מיטות האשפוז של הקופה עמד באוקטובר 1948 על 688. המערכת הממשלתית, בהיותה גדולה ועתירת מומחים, קבעה במידה רבה את כיווני התפתחותה של קופת חולים הכללית כמו גם את מבנה שירותי הבריאות במדינה.
מרד הרופאים: מנהלי המחלקות והפקידוּת
סכסוך העבודה בבית החולים בילינסון ב-1946 נחקר בכמה עבודות.15 קיימת הסכמה בין החוקרים שהרופאים החתומים על התזכיר, מומחים שברובם המכריע עלו מגרמניה, היו "חלוצים בסוגם, לא רק שיצרו רפואה חדשה בארץ והציבו סטנדרטים לעבודת בית החולים שלא היו ידועים עד אז, אלא גם חינכו דורות של רופאים צעירים חדשים".16 החוקרים מייחסים את הדרישות המועלות בתזכיר, כמו גם את ההסברים הנלווים להם, לניגודים אידיאולוגיים בין הרופאים ובין הנהלת הקופה על דמותה של הרפואה ועל מעמדו של הרופא.
בידודם של הרופאים ממעגל מקבלי ההחלטות נולד עם הולדת קופת פועלי יהודה.17 יוזמי הרעיון הקימו ארגון של פועלים למען פועלים ובניהולם.18 "העסקת רופאים קבועים במסגרת זו לא הוזכרה אפילו כתוכנית".19 הוועידה השנייה של חברי קופת חולים התקיימה בשנת 1913, ובמהלכה נקבעו תקנון הקופה, התארגנותה ודרכי מימון השירות.20 בוועידה זו השתתף יושב ראש הסתדרות הרופאים העברית, שנוסדה שנה אחת קודם לכן, בעמדת משקיף־יועץ.21 לוי מסכם את תפקידם של הרופאים בוועידה לאור סדרת ההחלטות שהתקבלו במהלכה: "לרופאים לא הייתה שום השפעה על ענייני הקופה. הם מכרו שירותים ותו לא".22 מעמדם של הרופאים בארגון לא השתנה כאשר ב-1920 החלה קופת חולים הכללית לפעול במסגרת ההסתדרות. בדומה לארגון האֵם, קופת חולים נבנתה כארגון ריכוזי כלל־ארצי. המוסד העליון של קופת חולים הכללית היה הוועד המפקח, שעם תפקידיו נמנו נושאי קביעת תקציב הארגון, ביקורת על ההנהלה, בירור חילוקי דעות בין המרכז לסניפים, אישור חוזים עם מוסדות בריאות אחרים, הצעת שינויים בתקנון ופירוש התקנות.23 להלכה ואף למעשה ניהל הגוף ההסתדרותי את ענייני קופת חולים עד קום המדינה. הוועד המפקח כלל אנשים מן השורה הראשונה ביישוב. לאחר מותו של דוקטור בילינסון ב-1936 לא השתתף בוועד המפקח אף לא רופא אחד. מרכז קופת חולים, ההנהלה הביצועית של המוסד, כלל ארבעה חברים ובהם רק רופא אחד: דוקטור יוסף מאיר.24
הגוף שהיה מורכב ברובו מרופאים היה המועצה המדיצינית. עם חבריה נמנו הרופאים הראשיים במחוזות ובבתי החולים ושלושה נציגים של ארגון רופאי קופת חולים. גוף זה היה מועצה מייעצת בלבד ועסק בעיקר בשאלות מקצועיות כגון "סטטיסטיקה רפואית, תרופות פטנטיות ועבודה אנטימלרית".25 על מעמדו נכתב ב-1937 בדין וחשבון של ועדה שמונתה לבדוק את מצבה של קופת חולים הכללית: "המועצה המדיצינית הפסידה, כנראה, מחשיבותה. [...] אין שומעים לעצותיה במידה מספקת והרכבה אינו כשורה".26 למרות זאת חברי הוועדה שוללים את ההצעה להפוך את המועצה לנציגות פרלמנטרית של הרופאים, שהחלטותיה יחייבו את מרכז קופת חולים, בטענה שבכך יאבד הארגון את הניהול האפקטיבי של המחלקה הרפואית.27
בגרמניה הועסקו רופאים מומחים בתור מנהלי מחלקות בבתי החולים. מספר המיטות במחלקות יכול להגיע ל-500. במחלקה טיפלו בחולים, תלמידי רפואה למדו בה, ורופאים התמחו וחקרו בה. על כל אלה ניצח מנהל המחלקה. הוא עמד בראש הייררכייה נוקשה, היה מופקד על רופאי המחלקה ושימש להם הסמכות הפוסקת העליונה וכך גם בכל בית החולים בתחום הקליני של מומחיותו.28 בקופה לא זכו המנהלים ליהנות מהעוצמה ומחופש הפעולה שהיו מנת חלקם בגרמניה. בן דוד, שחקר בשנות ה-50 של המאה הקודמת את יחסי הגומלין בין הרופאים לפקידוּת בקופה, טוען שהרופאים עבדו כשכירים בארגון שאינו רפואי בלבד, ולפיכך היו כפופים להנהלות ריכוזיות של כלל בתי החולים שבראשן עמדו פקידים או אנשי ציבור ולא בהכרח אנשי רפואה.29
מרכז קופת חולים התערב בליבת העבודה הרפואית - בהחלטותיו הטיפוליות של הרופא ובהחלטותיו של מנהל המחלקה בקביעת סדר היום של הרופאים במחלקתו. בדין וחשבון מ-1937 הסכימו חברי הוועדה שעל הארגון לאמץ חידושים מדעיים וטכנולוגיים, אך הם מסייגים זאת בכך שיש להגביל את הרופאים בשימוש בהם מטעמי עלות.30
ההתערבות בסמכותו של מנהל המחלקה בקביעת מטלות העבודה של רופאיו באה לידי ביטוי בין השאר בדרישה שרופאי מחלקות בית החולים יעבדו גם במרפאות הקהילתיות. המנהלים ראו בדרישה זו התערבות בוטה של הנהלת הפקידים בניהול עבודתם המקצועית של הרופאים. בתזכיר הם קובלים על הפגיעה במסירותו של הרופא לעבודתו בבית החולים, הנגרמת בגלל הדרישה שהרופאים יצאו מתוך בית החולים לשירות במרפאות: "מבחינת האינטרסים של בית החולים ראינו במציאות שקשירת רופא לעבודה במרפאות מפריעה לו לא פחות (ולעתים יותר), מאשר פרקטיקה פרטית, במילוי תפקידיו בבית החולים".31
דוקטור הלר, מנהל המחלקה הפנימית ומנהל בית החולים בילינסון, היה מבכירי הרופאים ביישוב, נערץ על עמיתיו ותלמידיו32 וניהל את בית החולים ללא דופי,33 אך לא היה די בכך כדי לשנות את יחסה של הנהלת הקופה לרופאיה. בציטוט הזה הוא נותן ביטוי לאכזבה ועמה לתובנה ש"אין לקוות לתיקון המצב לאחר שכל השנים נמצאו העניינים בוויכוח תמידי בין תביעות המנהלים של מחלקות ביה"ח ובין הנהלת המוסד וטענותיה שאין צורך בשכלולים בשיפורים ובציוד הנדרשים על ידיהם. תמיד הייתה יד האדמיניסטרציה הקשה על העליונה".34
הוויכוח על הרעיון 'בית חולים גדול'
דוקטור הלר ועמיתיו היו חניכיה של הרפואה הגרמנית. ברלין של ערב מלחמת העולם השנייה נחשבה המרכז הרפואי המתקדם במערב.35 בתי החולים הגדולים היו זירת הפעולה העיקרית של רופאים מומחים בעלי שם עולמי, והם שימשו מרכז לטיפול, להוראה, להתמחות ולמחקר. בבתי החולים הציבוריים בערים מרכזיות בגרמניה, כדוגמת פרידריכסהיין (Friedrichshain) בברלין, שבו הועסק דוקטור הלר ערב עלייתו ארצה בתור רופא ראשי,36 היו אלפי מיטות, מספר גדול בהרבה ממספר המיטות בבתי החולים במדינות אחרות באירופה, כמו למשל אנגליה.37 בביוגרפיה של חיים שיבא מתארת בונדי38 את חזונם של דוקטור הלר ועמיתיו להקים בית חולים גדול של אלף מיטות שיהיה גם מרכז מחקר והוראה לרופאים. את החזון הזה דחו על הסף ההנהלה הרפואית, הפקידות הבכירה ורופאים רבים בקופה.39 מודל בתי החולים שעמד לנגד עיניו של דוקטור מאיר, המנהל הרפואי של הארגון, היה צנוע בהרבה. השקעותיה של קופת חולים הכללית בבניית בתי חולים מדגימות את יישומה של השקפה זו. בשנים 1943-1948 הוקמו יחידות אשפוז ובהן פחות ממאה מיטות בכל אחת.40 הקמתו של בית החולים השרון בשנת 1942 סימלה יותר מכול את כישלונם של מנהלי המחלקות לדאוג לפיתוחו ולהרחבתו של בית החולים בילינסון. דוקטור נח פלר, כירורג בכיר במחלקה הכירורגית בבית החולים בילינסון, מונה בסוף 1942 למנהל המחלקה הכירורגית בבית חכור. המטרה המוצהרת של פתיחת המחלקה הייתה לקצר את תור הממתינים לניתוח בבית החולים בילינסון.41 דוקטור הלר ודוקטור נתן, מנהלי המחלקות הפנימית והכירורגית, ראו בהקמת היחידה אסון, ובהסכמתו של פלר לקבל עליו את ניהול היחידה - בגידה. בכל שנות קיומה של היחידה היה יחסם אליה, ואחר כך אל בית החולים "השרון" שהתפתח ממנה, שלילי במובהק.
ביחידה שנחשבה ל"בת הטיפוחים של דוקטור מאיר" היו בשנים הראשונות 28 מיטות. ב-1947 חגגו בקופת חולים חמש שנים לקיומו של בית חולים נפרד מבילינסון, אף על פי שבתום שלוש שנים הייתה היחידה אמורה להסתפח חזרה לבית החולים. באותה שנה פעלו בבית החולים שרון מחלקות אורולוגיה ואורתופדיה. לציון האירוע ניהל מאיר מעל דפי חוברת שחוברה במיוחד לאירוע פולמוס עם גישתו של הלר לאשפוז. לדידו, "מבחינה כספית הוכח שבית־חולים קטן בדירה שכורה זול יותר מהשקעות־הבניה בבתי החולים הגדולים". עם זאת, הוא סייג את גבול קיומו של מוסד כזה לעשר שנים, ו"כעבור תקופה זו יש להרחיבו או למזגו בבי"ח גדול".42
מדוע ראה דוקטור מאיר צורך להקים מרכז כירורגי סמוך לבילינסון רק כדי למזגו עם בית החולים הגדול כעבור עשר שנים ולא ראה לנכון להרחיב מלכתחילה את המרכז הרפואי הקיים? זרטל גורסת ש"מעמדו המרכזי של ד"ר הלר בבית החולים ובקופת חולים בכלל וההערצה שרחשו לו הרופאים הצעירים היו לצנינים בעיניו של דר' מאיר מנהל המחלקה הרפואית במרכז, ובתוקף תפקידו גם הרופא הבכיר במוסד".43
שני הרופאים היו חלוקים גם על מגמת ההתמחות ברפואה. בגרמניה ההתמחות הייתה הבסיס לארגון הפעילות בבתי החולים ובמרפאות.44 גם במסגרת עבודתם בקופת חולים הכללית פעלו הרופאים־המנהלים כדי לקדם את המומחיות. בשנת 1944 בתזכיר למועצה המדיצינית של קופת חולים כתב דוקטור הלר: "רמת העבודה הרפואית מותנית במידה מכרעת בקיום מספר מספיק של רופאים מקצועיים מתאימים, הן בעבודה הרפואית הרגילה והן בתפקידים ראשיים בבתי החולים ובמרפאות המרכזיות".45 דוקטור מאיר גרס שיש מקום ברפואה הארץ־ישראלית לרופאים כלליים שישתלמו בתחומים המקצועיים המותאמים לצורכי האוכלוסייה שהם משרתים, למשל רפואת ילדים, אך ראה את מגמת ההתמחות כ"נפרזת".46 על פי תפיסתו, בכל בית חולים כללי חייבות להיות ארבע מחלקות עיקריות (פנימית, כירורגית, יולדות־גינקולוגיה וילדים) ורק כמה מיטות נוספות למה שהוא מכנה מקצועות "צדדיים".47 גם את הרעיון לשלב מחקר והוראה במחלקות דחה דוקטור מאיר בטענה שהפקולטה לרפואה בהדסה די בה לענות על צורכי היישוב במחקר ובהוראה ברפואה.
בהדסה באותן שנים הייתה המומחיות עקרון מפתח מארגן של בית החולים, של ההתמחות ברפואה ושל הוראת הסטודנטים בפקולטה לרפואה.48 הצלחתם של הרופאים בהדסה לשלב בעבודתם מומחיות, הוראה ומחקר הבליטה את כישלונם של מנהלי המחלקות בקופה לשנות את סביבת העבודה בבתי החולים שהם עבדו בהם. הוויכוח הפנימי בתוך קופת חולים הכללית בין מחייבי האשפוז לשולליו בשנות ה-30 וה-40 ופיצול משאבי הארגון בין מספר רב של מרפאות ומכונים ולא במוסד מרכזי אחד סימנו את ניצחונה של ההשקפה שעל הארגון לרכז את משאביו במתן שירות למבוטחיו ולא בפיתוח המדעי והמקצועי של הרופאים.
ההכרה שבילינסון, בית החולים הגדול של קופת חולים, נשאר, במילותיה של שורץ, "מרכז שסיפק שירות אשפוזי בלבד לכמה עשרות חולים מאושפזים ולא התקיימו בו הוראה אקדמית מסודרת ומחקר"49 הביאה את הרופאים המנהלים ל"הרגשת משבר בנוגע לדרגת חייהם ותנאי עבודתם".50 ראשי הקופה היו עיוורים לעוצמת הפגיעה ביוקרתם ולעומקו של משבר האמון בין הקופה לבין הרופאים הבכירים המועסקים במוסדותיה. במכתבו לדוקטור מאיר, בעיצומו של המשא ומתן עם הרופאים, כתב עליהם משה סורוקה יושב ראש מרכז קופת חולים שהם "קופאים על שמריהם ונמצאים בתהליך של ניוון".51 האמירה מעצימה את מצבם חסר המוצא של המנהלים בקופה. אף על פי שסורוקה הכיר בפגיעה במעמדם, הוא היה שותף למדיניות שחסמה את ניסיונותיהם של דוקטור הלר ועמיתיו לקדם את מטרותיהם המקצועיות בארגון.
הדרישה למגורים מחוץ לבית החולים
רעיון בית החולים הגדול אינו נזכר בתזכיר. נושא הסמכות אף הוא נידון רק בקצרה, בנוגע לדרישה שהרופאים העובדים במחלקות יצאו לעבוד במרפאות בקהילה. לעומת זאת, המנהלים חזרו והדגישו את "אופן הקיום ודרגתו" כגורם המשפיע על "ההזדהות השלמה עם המוסד".52 שלוש עובדות היסטוריות מעלות שאלות בדבר מרכזיותה של מצוקה כלכלית בתור המניע לדרישות הרופאים: רמת ההשתכרות של המנהלים; התועלת הכלכלית שהם הפיקו מהמגורים בתחומי בית החולים; ומצבם הכלכלי הקשה של הרופאים ביישוב שלא הועסקו כשכירים.
הצגת מגורי הרופאים בתחומי בית החולים כ"ההגבלות החמורות שהנהלת קופת חולים כפתה עליהם [ש]היוו פגיעה קשה בחופש הפרט"53 מייצגת את רוח החשיבה בדיעבד של המקורות המשניים. בחינה היסטורית מציגה את הנושא באור שונה. בתזכיר עצמו ציינו הרופאים שאת חובת המגורים במתחם בית החולים גזרו הם על עצמם ועל עמיתיהם עם הקמתו של המוסד.54 דוקטור נח פלר, שהיה מתמחה בבילינסון ב-1946, מספר ש"ד"ר הלר תבע מכל הרופאים לעזוב את דירותיהם הקודמות ולהתגורר עם משפחותיהם בבית החולים עצמו".55 בתזכיר מציינים הכותבים שהדרישה למגורים בתחומי בית החולים באה על רקע המחסור ברופאים מנוסים שיוכלו לפקח בכל עת על תפעולו של המוסד.56 לדברי ישראל הדרי, מנהלו האדמיניסטרטיבי של בית החולים תל השומר, היה לדוקטור הלר "יחס מאד נוקשה כלפי מנהלי המחלקות. הוא היה קורא אותם לסדר. הם היו חייבים לדווח לו על בקשות לחופשות וימי היעדרות. הרופאים חויבו לגור בתחומי תל־השומר, לכן הוקם בתחומי בית החולים שיכון של רופאים. [...] הרופאים נדרשו להתמסרות טוטאלית לתפקיד".57 זרטל רואה בתביעתו של דוקטור הלר למגורים בתחומי בית החולים דוגמה לתרומתו ולתרומתם של רופאים אחרים במעמדו, כגון דוקטור שאול נתן ודוקטור ארווין רבאו, לרפואה בישראל ולקופת חולים הכללית. היא מתארת אותם כך: "הם התגוררו בחצר בית החולים במעונות שנבנו למענם על ידי קופת חולים, ועמדו לרשות החולים יומם וליל".58
המגורים בתחומי בית החולים הצמיחו למנהלים גם תועלת כלכלית, לפחות בתקופת הגעתם לארץ. בואם הבלתי־צפוי של עולי גרמניה העלה את הביקוש לדירות, בייחוד בתל אביב. קצב הבנייה בשנות ה-30 פיגר בהרבה אחר קצב העלייה, ועל כן חלה עלייה תלולה במחירי הדירות לקנייה ולשכירות. ב-1933 האמירו מחירי הדירות להשכרה בין החודשים מאי וספטמבר בכ-40%, ועמדו על כ-150% משכר הדירה בברלין.59 במצב זה סייעה להם הקופה בכך שהיא אפשרה להם להשתכן בתחומי בית החולים.
מה שינה את עמדתם ביחס לתנאי המגורים? אף שהיו שראו בתקופת המגורים המשותפים בתחומי המוסד "שנים של צנע וטוהר מידות",60 העיון בתזכיר מעלה שעשר שנים לאחר הקמת בית החולים, המגורים במתחם הכבידו על משפחות הרופאים.61 ריחוקו של בית החולים מתל אביב והצורך לחיות בחברה קטנה ומבודדת עוררו מתחים בקבוצה.62 עם השנים למד דור של רופאים מנוסים שאין הם נדרשים לפיקוח ולייעוץ בכל שעות היום והלילה בבית החולים. הנהלת הארגון, שהתעקשה ב-1946 על מגורי הרופאים בתחומי בית החולים, אפשרה לרופאים בכירים אחרים לגור מחוץ לתחומי המוסד אף על פי שאלה נדרשו להגיע אליו לעיתים תכופות. והמנהלים מוסיפים: "אולם איש לא העלה על הדעת שאפשר לדרוש ולהשיג שהרופאים האלה יגורו במקום".63 לדבריהם, המעבר למגורים מחוץ לתחומי בית החולים יקר ואין ביכולתם כשכירי הקופה לשאת בהוצאות אלו שכן לטענתם, "הערך הממשי של משכורתנו ירד ב-50%-40% לפחות [...] ובו בזמן שערך משכורתנו ירד במידה כה ניכרת, נתווספו צרכים והתחייבויות חדשות". את העובדה שלא רכשו דירה בעיר הם מייחסים ל"פוליטיקה המשכורתית של קופת חולים".64
במכתב לדוקטור מאיר,65 לאחר דיון עם דוקטור שיבא בדרישה לגור מחוץ לבית החולים, סורוקה טען: "נדמה לי שיש טעם כלשהו לדבריו [של שיבא], ואין מרוץ החיים מניח לנו להיות עקביים עד כדי עיקשות". בתשובתו לסורוקה דוקטור מאיר מסכים ש"אם יהיה לחץ לא נוכל לעמוד נגדו, במיוחד שאנו, אנשי המרכז, [קופת חולים] חיים אינדיבידואלים וחסר לנו הכוח המוסרי לתבוע מאחרים לחיות אחרת".66 ואכן הנהלת קופת חולים אישרה את מגוריו של דוקטור שיבא מחוץ לבית החולים סמוך לזמן כתיבת התזכיר.67 במהלך המשא ומתן בקיץ 1947 הציעה הנהלת קופת חולים לאשר למנהלים לגור מחוץ לבית החולים ואף הציעה לסייע להם במימון רכישת דירה.68 האסיסטנטים ושאר הרופאים חויבו להמשיך ולגור בחצר.69
הדרישה לתוספות בשכר
"דרגת קיומנו הפכה לבעיה מרכזית בחיינו", טענו הרופאים. הם השוו את מצבם הכלכלי בעת כתיבת המכתב (1946) למצבם בשנת 1936 - שנת הקמתו של בית החולים. גם אז, לטענתם, הספיק שכרם כדי קיומם הבסיסי בלבד. מאז ירד הערך הממשי של משכורתם ב־"40%-50% לפחות".70 הם טוענים שמשכורתם נמוכה ממשכורת של רופאים במעמדם ובמשרה מלאה במוסדות ממשלת המנדט ובהדסה, ואף ממשכורת מומחים שונים בקופת חולים. נשאלת השאלה האם למצוקה הכלכלית שהציגו כותבי התזכיר אכן הייתה אחיזה במציאות? ניתוח מדיניות השכר של ההסתדרות ושל קופת חולים הכללית בנוגע לשכר הרופאים והשוואת מצבם של מנהלי המחלקות למצוקה הכלכלית של רופאים שלא עבדו כשכירים מותירים ספק בדבר מרכזיותו של המרכיב הכלכלי כמניע למאבק.
אין בתזכיר נתונים הנוגעים לגובה השכר כדי לקבוע אם אפשרויות ההשתכרות במסגרת קופת חולים אכן היו הגורם המכריע בדרישה לפרקטיקה פרטית. הכותבים מציינים את מרכיבי השכר הרצוי בעיניהם, אך הם אינם נוקבים במספרים ברורים. גישה דומה הם נקטו בנוגע למשכורתם שאינה מוזכרת בפירוש. בעקיפין אפשר ללמוד מה נתפס בעיניהם כמשכורת ראויה, וגישתם מעוררת תהייה. הם דנו בשכר רופאי הדסה ובהצעות שכר מפליגות במקרים מיוחדים של הקופה משנת 1936. בחישוב משכורות אלו (אם נביא בחשבון שכר של 65 לירות ארץ ישראליות, הסכום המרבי המוזכר) בתנאי אינפלציה של 40%-50% הנזכרת בתזכיר, נוכל לשחזר את משכורתו של דוקטור הלר ערב המאבק.71
בתור עובדים מקצועיים נהנו הרופאים במסגרת עבודתם בקופת חולים הכללית מתנאי שכר ייחודיים. אף על פי שההסתדרות ניסתה למסד בשנות ה-20 מדיניות של שכר אחיד לכל עובדיה, אישרה קופת חולים ב-1924 תוספות מיוחדות לרופאים מעל המשכורת האחידה. תוספות השכר החריגות האלה, שלא על פי מדיניות השכר הרשמית, היו הצעד הראשון של ההסתדרות לנסיגה ממדיניות השכר האחיד, וכבר במרס 1928 החליטה מועצת ההסתדרות שרופאים, מהנדסים ופועלים בעלי הכשרה מיוחדת יהיו זכאים לשיעורי שכר מיוחדים.72 יתרה מזו, קופת חולים הכללית נהגה להפלות בין הרופאים ולהעניק הטבות שכר סלקטיביות לכמה מומחים, בחריגה מההסכם הקיבוצי.73 בניתוח כלכלי של סקרי רמת החיים של האוכלוסייה היהודית ביישוב ב-1939 וב-1946 מצאה גינור שקבוצת השכירים העירוניים בעלי המקצועות החופשיים, שכללה את המנהלים כותבי התזכיר, נמנתה עם מקבלי ההכנסות הגבוהות במשק.74
המנהלים נהנו מתנאי שכר גבוהים, בייחוד בהשוואה לשכרם של הרופאים המתמחים. עם פתיחת בית החולים העמק, בית החולים הראשון של קופת חולים, בשנת 1930 נדרש הארגון לקבוע בנפרד את תנאי עבודתם של רופאי בתי החולים. הם נתבעו לגור בתחומי בית החולים, והבכירים קיבלו נוסף על משכורתם גם מגורים וכלכלה. המתמחים עבדו תמורת הוצאות אש"ל בלבד, והיו קבוצות רופאים מתנדבים ש"אף שלמו בעבור הזכות לעבוד בבית החולים".75
מצבם הכלכלי של מנהלי המחלקות בבתי החולים של קופת חולים היה טוב יותר גם בהשוואה לעמיתיהם שלא עבדו במסגרות של עבודה שכירה. בשנים 1936-1942 היה שרוי היישוב במשבר כלכלי. תחילתו ב-1935 במלחמת איטליה־אתיופיה בקיץ 1935 ובמאורעות שפרצו באביב 1936 76 והמשכו בהתמעטות העלייה ויבוא ההון היהודי מפולין, מליטא ומגרמניה בשנים 1937-1936. מאורעות 1936 תרמו להעמקת המשבר, לירידת שכר במשק ולהחלשת כוח הקנייה של התושבים היהודים ביישוב. הגידול הניכר במספר הרופאים בעקבות העלייה ממרכז אירופה הביא לכך שהמשבר פגע במיוחד בסקטור הרפואי. מספר הרופאים ביישוב עלה בשנים 1932-1935 מ-412 ל-1300. עליית רופאי אוסטריה בשנת 1938 הביאה לאבטלה עמוקה בקרב ציבור הרופאים הארץ ישראלי.77 ב-1928 היה ביישוב רופא אחד לכל 400 איש (יהודים), ואילו ב-1935 היה היחס רופא אחד לכל 280 בני אדם. שני שלישים מהרופאים בערים עבדו כרופאים פרטיים, ומהשליש הנותר רבים היו עובדים חלקיים בשכר.78 לטענת בן־דוד, העלייה מגרמניה הביאה להרחבתה של קופת חולים הכללית ולחיזוק מעמדו של הרופא השכיר, אך בה בעת גרמה אבטלה בקרב הרופאים הפרטיים. ב-1937 היו 32% מהאוכלוסייה היהודית מבוטחים בקופת חולים הכללית, אך היא העסיקה רק עשרה אחוזים מכלל הרופאים והרעה בכך את היחס בין מספר הרופאים בסקטור הפרטי לבין מספר התושבים.79 בשוק הפרטי נלחמו הרופאים על כל חולה. 50%-60% מהרופאים הרוויחו פחות מהמינימום שהיה דרוש להם כדי לפרנס את משפחותיהם. מלחמת הקיום המרה ביותר ניטשה בתל אביב. מתוך 520 הרופאים שהתגוררו בעיר, מאתיים לא יכלו להוציא את מחייתם ממקצועם, ורבים נאלצו לעבור הסבה מקצועית לחקלאות או לעבודות פארא־רפואיות.80
אף על פי שנמצא שמצבם הכלכלי של מנהלי המחלקות השכירים בבתי החולים של קופת חולים בשנות ה-30 היה טוב יותר מזה של רוב הרופאים ביישוב, הם טענו שהמשכורת ששילם להם הארגון מלכתחילה לא השביעה את רצונם, אך הרוח החלוצית שאפיינה את עבודתם בראשיתה הביאה אותם להשלים זמנית עם תנאי עבודתם מתוך תקווה "שהחסר והמעוות יתוקן בעתיד הלא רחוק".81 בתנאי שוק הרופאים של שנות ה-40 המוקדמות נתלווה לרוח החלוציות ולהשלמה עם המשכורת חוסר הברירה, בגלל היעדר מקומות עבודה מתאימים. בשנת 1943 העזו הרופאים לראשונה לדרוש שיפור בתנאי עבודתם, אך הם נסוגו מדרישותיהם כאשר הבינו שהם עומדים לפני איום שיפוטרו ממקום עבודתם.82
הפסקת עליית הרופאים עם פרוץ מלחמת העולם השנייה וגיוסם של מאתיים רופאים לשירות הצבא הבריטי עד סוף 1942 הקלו את מצוקתם החומרית של רופאים רבים.83 ב-1948 עמדו להגיע עולים רבים שנדרשו להם שירותי רפואה, וקופת חולים הכללית החלה להרחיב את שירותיה. האם אלה פתחו לפני מנהלי המחלקות בבילינסון "הזדמנות לפעול לשינוי תנאי עבודתם"?84 האם לרופאים ברמתם של כותבי התזכיר היו תנאי שוק העבודה של הרופאים ביישוב באוקטובר 1946 זירה שונה מ-1943? באוקטובר 1946 עדיין נשלט שוק האשפוז ביישוב על ידי שני הארגונים ששלטו בו מאז שנות ה-20: הדסה וקופת חולים הכללית. בשוק הזה לא נבנו בתי חולים גדולים נוספים שיכלו לשמש מקומות עבודה ראויים לרופאים ברמתם של דוקטור הלר ודוקטור נתן. גם הרלוונטיות של הנתונים על מצוקתם של הרופאים בשוק הפרטי למצבם של מנהלי המחלקות אינה חד־משמעית. אכן בשוק הפרטי היה עודף רופאים, אך על רקע זה מאמציה של קופת חולים הכללית לגייס מומחים מבליטים את המחסור בסוג הרופאים שמנהלי המחלקות בבית החולים בילינסון נמנו עמו.85 למומחיותם ולמומחיות "האריות והנמרים שבינינו" כשם שמגדיר אותם דוקטור משה שרמן, יושב ראש ההסתדרות הרפואית,86 היה ביקוש גם בשוק הפרטי. אבל היוקרה שנהנו ממנה והביקוש למומחיותם בשוק הפרטי נקנו בארגון הציבורי שהועסקו בו.
אף על פי שאין בהירות מוחלטת ביחס לתנאי ההשתכרות של המנהלים בקופה מתוך הצגת משכורותיהם ערב כתיבת התזכיר, לא נמצא פער בין השכר שקיבלו לבין השכר שתפסו כראוי - משכורתם לא נפלה מזו של עמיתיהם בהדסה, והם נמנו עם מקבלי המשכורות הגבוהות במשק. ניתוח החומר העובדתי מראה שהשכר ותנאי הדיור כשלעצמם לא היו עילה מספקת למאבק עיקש ודרמטי עם הנהלת הקופה.
התזכיר - כתב כריתות
התזכיר היה הצהרה על משבר הזדהות עם הארגון משני היבטים: חברתי־מעמדי ומקצועי. סורוקה במכתבו לדוקטור מאיר, ב-28 בנובמבר 1946, ייחס את הרצון ל"מותרות מסוימים שבשבילנו לא פחות נחוצים לחיי תרבות שלמים ומלאים מאשר תנאי קיום מינימליים"87 למסורת מקצועית שעל ברכיה התחנכו.88 יתרה מזו, הם יצאו למאבק ברגע האחרון כאשר "אחדים מאתנו מתקרבים לגיל ה-50". בגיל זה כאשר המנהלים השוו את הישגיהם הכלכליים עם אלה של עמיתיהם ברמת בכירות מקבילה בחו"ל, הם חששו "שבשנים הבאות, עת כוחנו יתחיל יורד, לא תהיה לנו תקווה להשיג מה שלא השגנו עד עתה ולמלא מה שנאלצנו להשאיר חסר, או לקוי, בשנים עברו".89 אך הבחירה לדרוש להשלים את הכנסתם באמצעות רפואה פרטית, דרישה המערערת את התשתית הרעיונית של הקופה, לא הייתה רק אמצעי מיקוח במאבק על תוספת הכנסה אלא גם הצהרה שהם אינם מזדהים עם הארגון ועם ערכיו ושהפרקטיקה הפרטית היא מבחינתם צורת פעילות מוכרת ולגיטימית ודרך להשגת הכנסה שתאפשר להם את רמת החיים ההולמת לדעתם את מקצועם ואת מומחיותם.
הדרישה לפרקטיקה פרטית הייתה גם ויתור על הארגון. בתזכיר הם מציגים את ההסתייגות העקרונית שלהם עצמם מהפתרון של מתן היתר לפרקטיקה פרטית למנהלי מחלקות בבתי חולים: "אין ספק בלבנו", טענו הכותבים, "שהטוב ביותר בשביל בית החולים הוא שהרופא העובד בו יעבוד אך ורק בו ובמחלקות הקשורות בו באופן ישיר".90 כאן עולה במלוא חריפותו משבר ההזדהות המקצועי עם הארגון. בתודעתם נִזקה של הפרקטיקה הפרטית אינו נעוץ בהפרה של שוויון השירות, שהם אינם רואים בו עיקרון מקודש,91 אלא בפגיעה בהתמסרות המלאה של הרופא לעבודתו בארגון. ב-1946 הצהירו מנהלי המחלקות בבית החולים הגדול של הקופה שבבחירה בין שני העקרונות - הכנסה ראויה וטובת בית החולים - הם בוחרים בעיקרון הראשון.
בדומה להצהרה על בחירה בתועלת האישית על פני טובת הארגון, הבחירה לבקש רשות לגור מחוץ לארגון היא הצהרה. הסדר המגורים בחצר בית החולים הוא סמל למחויבות מלאה לעבודה רפואית בארגון. ההצהרה על רצונם לגור מחוץ לארגון הייתה סימון גבול בינם ובין העבודה הרפואית בארגון.
בשלושת הציטוטים המובאים בעמוד הראשון בתזכיר92 הכותבים מפרטים כיצד הם, שעשר שנים קודם לכן הגדירו את יחסם לעבודתם כ"רוממות רוח, תקוה לעתיד ונכונות דרוכה, לקראת התפקידים שחיכו להם", ויתרו על הארגון. התשובה ניתנת בדיון הקצר יחסית על התאמתו של בית החולים בילינסון, ש"מילא תפקיד בעל ערך בחיים הרפואיים של קופת חולים והיישוב כולו", לעשות זאת גם בעתיד. עשר שנים לאחר פתיחתו הציעו כותבי התזכיר "לבדוק אם כל [ההדגשה במקור] יסודותיו ראויים לשאת בעול המשא הזה המחכה להם בעתיד". כוונת הכותבים במילה "יסודות" הייתה להזדהות הרופאים עם בית החולים ולתחושת הביטחון שבית החולים בילינסון כמקום עבודה יכול להבטיח את עתידם. בבחינה בדיעבד של עבודתם בארגון הרצופה אכזבות רבות "יש להרהורים על העתיד השפעה מבעיתה".
מאבקם המקומי של הרופאים בבית החולים בילינסון לאחר עשר שנות עבודה בקופת חולים הכללית מדגים במלוא חריפותו את מצבם של הרופאים שעזבו בכפייה את ארץ הולדתם ולאחר העלייה נתקלו במציאות תעסוקתית מוכרת שבעבר נאבקו נגדה והצליחו לשנותה.93 מהיבט זה מגדירים כותבי התזכיר את עבודתם בקופת חולים הכללית כ"מסיבות חד פעמיות ובלתי נורמאליות" שבגינן "אפשר היה עד עכשיו להשיג את הסכמת מנהלי המחלקות, או יותר נכון, את השלמתם עם תנאי עבודתם". בערב כתיבת התזכיר הם מצהירים: "נוכל להגיד שהתקופה הזו עברה".94 להשקפתם, ביחסי הגומלין בינם לבין קופת חולים הם היו נכונים "לחיות ולעבוד לפי העקרונות שהתוותה הקופה", אולם "הצד השני, המוסד, לא קיים, או לא יכול היה לקיים" את חלקו בהדדיות.95 על רקע זה נפגעה ה"הזדהות השלמה"96 שלהם עם המוסד. נימת הפגיעה, הניכור והאכזבה של מורדי בילינסון ב-1946 הדהדו בדבריו של פרופסור הראל ב-1983 כשבחן את יחסם של רופאי קופת חולים הכללית לארגון המעסיק בשביתת הרופאים.97 לדבריו,
מי שישב בשנות ה-30 בפרוזדורי מרכז קופת חולים, ראה שם עשרות רופאים מחפשי עבודה והיה עד ליחס קר ובירוקרטי אליהם - מבין, למה בין אלפי הרופאים המועסקים בקופת חולים, לא קמה קבוצת רופאים גדולה, מזוהה עם קופת חולים גם בשעת השביתה. הרי זה מוסדם. הם עובדים בו, חיים בו - ובכל זאת אינם מזדהים אתו. לגבי דדי, העדר־הזדהות זאת הוא אחד המחדלים והכישלונות הגדולים ביותר של ההסתדרות.
אשר לקופת חולים, לאחר הקמת המערך הרפואי הצבאי כתב סורוקה לדוקטור מאיר:
מוקם והולך בתל ליטונסקי בית־חולים בצריפים, עם 800 עד 1200 מיטות וציוד רב ועשיר, מזה שד"ר הלר הביא עמו מאמריקה, מהסגנון העשיר ביותר. …המטרה והכוונה הן בעיקר ליצור אכסניה של מוסד רפואי מסונף ומסועף לחבורה רפואית זו. היוזם והמוציא לפועל הוא ד"ר שיבר [שיבא] ומסביבו מתרכזים שאר אנ"ש ותכליתם היא לרכז את הרופאים המקצועיים החשובים ביותר, עכשיו - בסיסמא של דאגה לפצועים. הביסוס לבית־חולים זה כלפי חוץ הוא, שעם תום המלחמה יהפך לבית־חולים לעולים. זאת ועוד זאת: הוא ישמש גם בית־חולים של האוניברסיטה, להשתלמות ברפואה וכו' - מעין מרכז בריאות.98
והוא מוסיף:
מכל האמור עד כאן ברצוני להוביל אותך לנקודת מחשבה רצינית, המלווה אותי ושאני חרד לה: דמותה ומעמדה של קופת־חולים בשדה הבריאות בימים הבאים. [...] אחד החסרונות היסודיים שלנו עכשיו הוא חוסר מיטות בבתי החולים: פרושו חוסר מיטות לחולה וכן חוסר מיטות לריכוז בעלי מקצוע מעולים עם מתן אפשרות עבודה להם.99
בדצמבר 1948 חזר סורוקה וכתב לדוקטור מאיר "ולא רק שאלת המיטות לחולים, אלא עיקרו של דבר: לתת תשובה לרופאים לאפשר להם עבודה מתוקנת, כי רק ביצירת אפשרות עבודה לרופאים נוכל לעמוד במבחן".100 כך קבעו מנהלי המחלקות בבילינסון גם את דמותו של הארגון שיצאו ממנו.
התזכיר שנשלח למרכז קופת־חולים באוקטובר 1946 סימן את תום עידן החלוציות בקרב הרופאים העולים שעבדו בבית החולים בילינסון. עשר שנים לאחר הקמתו, קבוצת העילית ששאפה להוביל את הרפואה ביישוב מצאה את עצמה מועסקת בבית חולים עירוני שלא התקיימו בו הוראה ומחקר, ובו כמאה מיטות בלבד. הנהלת הקופה, שלא נענתה לשאיפותיהם המקצועיות, למרות מודעותה לפגיעה במעמדם המקצועי, הייתה עיוורת לעומק המשבר של בכירי הרופאים המועסקים במוסדותיה. התזכיר מייצג גישה לעומתית שאינה נקודת פתיחה למשא ומתן אלא התבצרות עקשנית בדרישה המערערת על הליבה האידיאולוגית של הקופה. מזווית זו, המסמך הוא בבחינת כתב כריתות בין הארגון ובין רופאיו.
המציאות הארגונית של קופת חולים הכללית, שבה נוצר השבר, קבעה את דפוס התארגנות עבודת הרופאים בבתי החולים הממשלתיים מיום הקמתם. המערכת הציבורית החדשה שקמה נשאה עליה את חותם המורשת המקצועית של מקימיה כמו גם את את צלקות משבר האמון של הרופאים עם הארגון הציבורי. רופאיה הבכירים של המערכת החדשה, כמו המשאבים לתפעולה, עמדו מיום אִזרוּחה בעין הסערה של הפוליטיקה הרפואית בארץ, והם שקבעו במידה רבה את מבנה שירותי הבריאות במדינה.
