היסטוריה היא סיפור על העבר, המסופר בהווה, לשם מטרות עכשוויות.

(פול ריקר, "הפונקציה של הנרטיב", 1979)1

 

 

ההיסטוריה של השיגעון בפסיכיאטריה ובפסיכואנליזה האמריקאית המובאת כאן בפניכם היא היסטוריה שמישל פוקו (Foucault)2 מכנה "היסטוריה של ההווה", שהרי בפסיכיאטריה יותר מאשר בתחומים אחרים בתוך ומחוץ למדעים, קיים קושי משמעותי להבדיל בין המפעל ההיסטוריוני המלומד והדיונים הבוערים בהווה.

לאורך כל שנות קיומה, החל במאה ה-19, ההיסטוריה של הפסיכיאטריה מאופיינת בהתנצחות עמוקה בין התפיסה האורגנית והפסיכולוגית של התודעה האנושית, כמו הייתה רדופה על ידי הדואליות של הנפש והגוף, הרוח והמכונה, המיינד והמוח, נעה במטוטלת תמידית בין שתי פרדיגמות, הפסיכולוגית והביולוגית, פעם ידה של זו על העליונה ופעם ידה של האחרת.

היותה של ההיסטוריה המובאת כאן עכשווית ובוערת, וההטיה הברורה כיום במטוטלת האמורה בכיוון הביולוגי, מתגלה במבט בלתי מזוין בארכיב הגלוי לעין כול, ה-New York Times, אחד העיתונים היומיים הנפוצים ביותר בארצות הברית. "אובמה יעודד את חקר המוח האנושי", קוראת הכותרת הראשית בבוקר כתיבת שורות אלה (18 בפברואר 2013), וישקיע במחקר ביליוני דולרים "על מנת להגיע לתובנות על התודעה האנושית וכדי למצוא טיפולים חדשים למגוון מחלות הנפש" (ההדגשה שלי; א"א). כשהטיעון שלו שפעילות המדענים בפיצוח חידת האלצהיימר, פענוח המסתורין סביב מחלת האפילפסיה, הבנת המוח באוטיזם ופיתוח תרופות שייצרו מחדש איברים פגומים, מלווה בשאיפה ש"חוקרים יפתחו חומרים שייצרו סוללות חזקות פי עשר מאלה שקיימות כיום", נשיא ארצות הברית מעיד על הרדוקציה של התודעה האנושית, הנפש, המיינד, לכדי מציאות מטריאלית ה"נמצאת בין האוזניים שלנו", כפי שאמר, ואשר ניתנת למיפוי, ידיעה, ותמרון על ידי מדע וטכנולוגיה. כמו בהכרזה הנשיאותית של ג'ורג' בוש האב, לפני למעלה מעשרים שנה, שהגדירה את שנות ה-90 כ"עשור של המוח", וקראה למדענים לכבוש את השיגעון הסכיזופרני שאותו הגדירה כמחלת מוח, גם בקריאה של אובמה, שיגעון (הפעם השיגעון האוטיסטי) נתפס כמחלת מוח שתטופל טוב יותר אם וכאשר המוח האנושי ימופה.

מחלות נפש כבעיה של האומה האמריקאית, עודף הטיפולים התרופתיים וכישלון התשתיות הקהילתיות לטפל בבעיה, עלו לכותרות בשבועות האחרונים גם בשני הקשרים אחרים: בהקשר של הפיקוח על נשק, בהמשך לכמה מקרים טרגיים של ירי מסיבי בחפים מפשע על ידי צעירים שאובחנו כסובלים מהפרעות נפשיות, וכן בהקשר לצפיפות בבתי הסוהר בניו יורק, שם נמצא שלמעלה משליש מהאסירים סובלים ממחלות נפשיות. המשותף לשני ההקשרים הללו היא ההכרה בכך שהטיפול בקשיים נפשיים לוקה בחסר וכי בהיעדר טיפול מתאים, יחידים אלה מהווים סכנה לציבור ו"מטופלים" על ידי החוק, כלואים באזיקים, כפי שהיו לפני שהוגדרו כחלק מתחום השיפוט המקצועי של הרפואה, בסוף המאה ה-18. המפגש של הנאורות עם חולי הנפש והדימויים שנחרטו בתודעה הציבורית של חלוצי הטיפול ההומני במטופלים אלה, פיליפ פינל (Pinel), ויליאם טיוק (Tuke), וינסנטו קיארוג'י (Chiarugi) ובנימין ראש (Rush), מסירים את האזיקים ומתירים את השלשלאות של אותם יחידים, נדמים רלוונטיים שוב כשרבים מחולי הנפש בארצות הברית שוב מוצאים את עצמם מורחקים מהחברה, מרוסנים ואזוקים בבתי כלא.

העברת חולי הנפש מתחום שיפוט מקצועי אחד למשנהו והטיפולים השונים ביחידים אלה משחר האנושות ועד ימינו זכו להיסטוריוגרפיות רבות, אך כיוון שהספר שלפניכם מבקש לספר את סיפורה של הפסיכואנליזה האמריקאית והקשר שלה לפסיכיאטריה ולשיגעון, הוא יתקדם בהילוך מהיר לתחילת המאה ה-20. בתקופה זו פרויד וה"מגפה"3 הגיעו מווינה של קץ המאה (fin de siècle) לחופי ארצות הברית, ושם החלום של אבי הפסיכואנליזה, שבאמריקה שיטתו תהפוך מדלוזיה למציאות, התגשם לצד חלום הבעתה שלו שהפסיכואנליזה תהיה לעוד אחת משיטות הטיפול הרבות בפסיכיאטריה.

בניגוד לשאיפה של פרויד שהפסיכואנליזה תהיה עצמאית מהרפואה, שאיפה המוכרת בעיקר מחיבורו "לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים",4 ושלא כמו במקומות אחרים בעולם, הפסיכואנליזה האמריקאית עברה תהליך של מדיקליזציה, ומאוחר יותר תהליך של דה־מדיקליזציה. על כן בחינת הקשר שלה עם הפסיכיאטריה האמריקאית, על האופנות השונות שזאת האחרונה אימצה לעצמה, הינה מרכזית להבנת ההתפתחויות השונות שהתרחשו בה באופן כללי, ולהתחקות אחר האופן שבו התייחסה לשיגעון הסכיזופרני באופן ספציפי.

מחד גיסא, היותה של הפסיכואנליזה האמריקאית קשורה לפסיכיאטריה ולמוסדות האקדמיים והרפואיים שאליהם היא קשורה, אפשרה לה מפגש קרוב וייחודי עם השיגעון הסכיזופרני, ומאידך גיסא, התלות שלה במוסדות אלו הפכה גם אותה פגיעה למה שטניה לורמן (Luhrmann)5 אנתרופולגית מסטנפורד, אבחנה כ"הפרעה הולכת ומחמירה" של הפסיכיאטריה האמריקאית המתבטאת בפיצול בין דמות הפסיכיאטר כמדען ובין דמותו כאנליטיקאי, וכן בין דמות המטופל כחולה מוח ובין היותו סובייקט שמקור הסבל שלו הוא היותו מתלבט, חושב, מרגיש ומדבר.

הזיווג המוזר בין הפסיכיאטריה והפסיכואנליזה האמריקאית6 הוא שהוביל את המחקר הנוכחי להיות כמו מחקר בלשי שמתחיל בדיווח על גופה שנמצאה על המדרכה מתחת לחלון הפתוח של ביתה: הפסיכואנליזה כשיטת טיפול בחולי נפש היא הגופה; הבניין, הבית, הוא הממסד הפסיכיאטרי במפגשו עם מטופלים סכיזופרנים; והשאלה שנשאלת היא האם הפסיכואנליזה נפלה, נדחפה או קפצה בעצמה אל מותה. בזירת האירוע ובנקודת הזמן שבה התחיל המחקר, תחילת שנות ה-2000, אף על פי שהתיאוריה הפסיכואנליטית בארצות הברית התפתחה באופן כזה שהבינריות שפיות־שיגעון עברה דה־קונסטרוקציה ששיאה בזרם ההתייחסותי של הפסיכואנליזה, הפרקסיס הפסיכואנליטי שהיה צפוי מתיאוריה זאת לא קיים את ההבטחה הטמונה בהתפתחות תיאורטית זאת. כך, אף על פי שהיה נראה שאנליטיקאים מציעים יותר מקום לחלקים הפסיכוטיים/פרימיטיביים/משוגעים אצל אנשים נוירוטיים/בשלים/שפויים, ואף טוענים לקיומם של חלקים נוירוטיים/בשלים/שפויים אצל היחידים הפסיכוטיים, בפרקסיס הפסיכואנליטי מטופלים אלה נמצאו מודרים מתחום השיפוט של הטיפול הפסיכואנליטי, ונוכחותם של פסיכואנליטיקאים במוסדות לבריאות הנפש הפכה נדירה עד לא קיימת.

אף על פי שהמחקר שספר זה מבוסס עליו חשב לעסוק תחילה בהתפתחות ההיסטורית של מושג השיגעון בפסיכואנליזה האמריקאית, כחלק מהיסטוריה אינטלקטואלית והיסטוריה של הרעיונות, הוא התגבש עם הזמן גם כמחקר בהיסטוריה סוציולוגית של מקצועות, ובאופן ספציפי בהתפתחות הידע של הפסיכואנליזה כמקצוע, המצוי בתחרות על שליטה בתחומי ידע והיישומים שלהם עם הגישות הסומטיות בפסיכיאטריה. המושג של אנדרו אבוט (Abbott)7 "מערכת של מקצועות" (System of Professions), הטוען שחקר המאבק בין מקצועות על תחומי שיפוט המגדירים טיפול בבעיות, הוא־הוא "המחקר האמיתי" של ההיסטוריה שלהן, שימש במחקר זה להבנת ההתפתחויות שעברו על הפסיכואנליזה האמריקאית. על פי אבוט, מקצוע אחד פולט מקצוע אחר מתחום שיפוט על ידי שכנוע הציבור שמערכת הקלסיפיקציות שלו מתאימה יותר מאשר של המתחרה שלו על מנת להגדיר ולטפל בבעיה מסוימת, ותוך שהוא מבקר ומחליף את ההבנות הסובייקטיביות של הבעיה או המשימה בקלסיפיקציה הקוהרנטית יותר וה"אובייקטיבית" שהוא מציע. כיוון שמקצועות דורשים בסיס קוגניטיבי משותף, כלומר גוף ידע מנוסח ומוקפד, הם מבססים לעתים קרובות את המומחיות שלהם על היחס של הידע שלהם למדע, הנושא איתו את ההקשר מעניק התוקף והלגיטימיות של אובייקטיביות ואוניברסליות. הידע האבסטרקטי המבחין בין מקצועות (professions) ותעסוקות (occupations) הוא זה שמהווה את המטבע בתחרות בין מקצועות על תחומי שיפוט.

תהליך מיסוד הידע האבסטרקטי של הפסיכואנליזה קשור בתהליכי המיקצוּע שעברה. אמנם פסיכואנליזה היא מקצוע צעיר יחסית, אך את מאבקה עם הפסיכיאטריה על זכאותה לרפא מחלות נפש החלה עוד מראשיתה. גם כשכבר החזיקה בארגון מקצועי בינלאומי, בכתב עת רשמי, במכוני הכשרה בארה"ב ובאירופה, בקליניקות שהציעו טיפולים פסיכואנליטיים, וכן החל מפעל תרגום כתבי פרויד לאנגלית, הפסיכואנליזה לא השיגה מעמד של דיסציפלינה אקדמית עצמאית. כתוצאה מכך, פרויד וממשיכיו היו צריכים להישען על אסטרטגיות של מִקצוּע בתהליך מיסוד הידע הפסיכואנליטי. הפרקטיקה והידע הפסיכואנליטיים דרשו הגדרה, היה צורך לספק סטנדרטים להכשרה ופרוצדורות אקסקלוסיביות שיבוצעו במכונים עצמאיים, לבסס ארגון מקצועי ולהוציא לאור כתבי עת. פרויד וממשיכיו היו צריכים לשכנע את הציבור, הרופאים וההדיוטות, בנחיצות ההיסטורית והאפיסטמולוגית של הפסיכואנליזה כמקצוע, ובהכרחיות הפרקטית הפסיכותרפויטית שלה.

אף על פי שפרויד הכחיש את המאבק שלו בפסיכיאטריה וכתב ש"הסתת מדע אחד נגד משנהו היא איוולת שאינני רוצה להיות חלק ממנה",8 במסגרת הניסיונות שלו לתבוע תחום שיפוט הוא יצא חוצץ נגד הפסיכיאטרים, וטען שמי שהוכשר בבית הספר לרפואה מקבל "פחות או יותר ההפך ממה שהוא צריך כהכנה לפסיכואנליזה". על הפסיכיאטריה הוסיף פרויד וכתב שאמנם רק היא אמורה להתעסק בהפרעות של הפונקציות הנפשיות, "אבל אנו יודעים כיצד ומתוך איזו כוונה היא עושה זאת. היא מחפשת את התנאים הגופניים להיווצרותן של הפרעות נפשיות ומטפלת בהם כמחוללי מחלה אחרים".9

על פי שרה וינטר (Winter)10 מהמחלקה לספרות אנגלית באוניברסיטת קונטיקט, כדי להגדיר את תחום השיפוט של הפסיכואנליזה מול כל מי שאיננו אנליטיקאי, אולם בעיקר נגד הפסיכיאטרים, הגדיר פרויד את תחום השיפוט שלו באמצעות האנליטיקאי (העבודה שלו, המאפיינים האישיותיים שלו, וכן ההכשרה של איש המקצוע הפסיכואנליטי); המטופל (התכונות של המועמד המתאים להיות מטופל בפסיכואנליזה); והמומחיות הפסיכואנליטית (אותו בסיס קוגניטיבי אוטונומי המשותף לעבודה הפסיכואנליטית, המבחין אותה מכל טכניקה פסיכותרפויטית אחרת).

אף על פי שמטופלים סכיזופרנים מעולם לא היו המטופלים הפרדיגמטיים של הפסיכואנליזה, וכפי שאראה בחלק הראשון של הספר, הקונפליקט של הפסיכואנליזה איתם החל עוד בתקופתו של פרויד, נראה שבארצות הברית הכוח שצברה הפסיכואנליזה ותהילתה נבעו, לפחות בחלקם, מכך שגויסה על ידי הפסיכיאטריה כ"טכנולוגיית ריפוי", מתוך תקווה להוכיח את כוחה בשדה למוד הייאוש והאכזבות של ריפוי מחלות הנפש.

כיוון שמבין מחלות הנפש, סכיזופרניה נחשבת לחמורה ביותר, לזאת שמהווה את הצורה הפרדיגמטית של "שיגעון"11 וגם ל"סמל המקודש של הפסיכיאטריה"12 שההיסטוריה שלו כמעט זהה להיסטוריה של הפסיכיאטריה בעצמה,13 היה נראה שחקר ההיסטוריה שלה בארכיב המקצועי של הפסיכואנליזה האמריקאית יאפשר להבין את המציאות הפרדוקסלית שאפיינה את ההתייחסות התיאורטית והפרקטית של הפסיכואנליזה לשיגעון, שעה שמחקר זה יצא לדרכו. הידע המופשט של הפסיכואנליזה על השיגעון הסכיזופרני, התפתח, כך אטען, בתוך ובהשפעת מהפכה ניאו־סומטית שהתרחשה על מקצוע הפסיכיאטריה בשדה השיגעון בארצות הברית שלאחר מלחמת העולם השנייה.

כיוון שמהפכה זאת החלה עם הצגת הדור הראשון של התרופות הנוירולפטיות למטופלים פסיכוטיים, והייתה קשורה בהחלטות ממשלתיות ומוסדיות נרחבות יותר הקשורות "לחזית החדשה" של הנשיא קנדי ולשחרור חולי הנפש מהמוסדות לקהילה, הספר נפתח באירוע זה. אף על פי שאמצעיים סומטיים היו נהוגים בטיפול בחולי נפש הרבה לפני שפרויד הגה את הפסיכואנליזה, אנליטיקאים רבים כותבים על "הפסיכיאטריה של לפני התרופות" ו"הפסיכיאטריה של אחרי התרופות" כאילו היה זה קו פרשת מים משמעותי בהיסטוריה של הפסיכואנליזה בתחום זה.

מנקודה זו הספר עוקב אחר שלוש מערכות משמעותיות במהפכה הניאו־סומטית בפסיכיאטריה, בארצות הברית שאחרי המלחמה, ועוד אחת שולית וכושלת. מערכות אלה כוללות קביעות ביולוגיות אטיולוגיות חזקות על סכיזופרניה, תיאור ההפרעה הכימית המוחית בקרב מטופלים אלה, קביעת מערכת אבחונית שלה השפעה נרחבת, ובסופו של דבר הצהרה נשיאותית שסכיזופרניה, כמו אלצהיימר, היא מחלה מוחית ושהאומה האמריקאית, במה שהוגדר כ"עשור של המוח" (2000-1990), נחושה "לכבוש" את מחלות המוח. לא רק שהפרדיגמה השלטת בתחום השיגעון הפכה להיות ביולוגית, "מלחמות פרויד" שהתרחשו באותו עשור ממש החלישו עוד יותר את האחיזה של הפסיכואנליזה בתחום שיפוט זה, והיה נראה שהפסיכיאטריה, יותר מתמיד, ניסתה להיפטר מהמורשת הפסיכואנליטית שלה. אלא שאם נחזור למחקר הבלשי שהוצע כאן, לגופה מהעמוד הקודם, ולשאלה האם הפסיכואנליזה "קפצה, נדחפה או נפלה אל מותה", הרי ממש כפי שכתב פרויד עוד ב-141914 בהשראת מארק טווין, נראה ש"הדיווחים על מותה (של הפסיכואנליזה) היו מוגזמים למדי". בתחילת שנות ה-2000 בתגובה לניסיון לקבוע שהפסיכואנליזה מסוכנת למי שסובלים מסכיזופרניה, קמה תרעומת בקרב אנליטיקאים בארצות הברית והם הביאו לכישלון המערכה החמישית במהפכה הניאו־סומטית בשדה הסכיזופרניה. גם אם ניצחון זה לא שינה משמעותית את מאזן הכוחות במאבק על תחומי שיפוט, הוא היווה עדות לכך שהמאבק טרם הוכרע.

 

ההיסטוריות של הפסיכיאטריה מאופיינות בדרגות אי־הסכמה גדולות יותר מאשר ההיסטוריות של כל דיסציפלינה אחרת. הסיבות לכך רבות, אך פיצול אחד ברור בבסיס האי־הסכמה נובע מההכשרה של "ההיסטוריונים" הכותבים את ההיסטוריות הללו. רוי פורטר ומארק מיקאייל (Porter and Micale),15 מההיסטוריונים העכשוויים הבולטים ביותר של הפסיכיאטריה, מציינים את מה שהיה נהוג לראות כהבדל המובהק בין היסטוריות של הפסיכיאטריה שנכתבו על ידי פסיכיאטרים ו"היסטוריונים חובבים" ובין אלו שנכתבו על ידי היסטוריונים מקצועיים. ההיסטוריות המוקדמות יותר נחשבות להיסטוריות פנימיות שנכתבו "מתוך הבית" על ידי פסיכיאטרים, על פסיכיאטרים ועבור פסיכיאטרים, והן מאופיינות בנרטיב וויגי (Whig History): הן פרוגרסיביות ורואות את הפסיכיאטריה כמתפתחת באופן ברור ממערכת כאוטית, אכזרית וברברית לארגון ממוסד והומני, ואת הידע שלה כמתפתח מכזה המבוסס על בורות ואמונות טפלות לכזה שמבוסס על מדע הרפואה המודרנית. ההיסטוריות שנכתבו בתגובה אליהן, ונקראות "הרוויזיה הגדולה", החלו להופיע בשנות ה-60 בד בבד עם צאת ספרו של תומאס קון (Kuhn)16 המבנה של מהפכות מדעיות. ארבעה טקסטים מרכזיים שסימנו את הרוויזיה בכתיבת ההיסטוריה של הפסיכיאטריה היו ספרו של ארווין גופמן (Goffman),17 על מאפייני המוסדות הטוטליים, ספרו של רונלד לאינג (Laing),18 האני החצוי, ספרו של תומס סאס (Szasz),19 המיתוס של מחלות הנפש וספרו הידוע של מישל פוקו Foucault))20 תולדות השיגעון בעידן התבונה. טקסטים אלה ערערו על שפירותו של המפעל הפסיכיאטרי, וכשאליהם הצטרפו בסוף שנות ה-60 הפסיכולוגיות המרקסיסטיות הגרמניות והצרפתיות, הסנטימנט האנטי־פסיכיאטרי הבריטי, התיאוריה הפמיניסטית הביקורתית ותנועת השחרור של חולי הנפש, סוג חדש של היסטוריות של הפסיכיאטריה הפך נפוץ יותר. ההיסטוריונים "המקצועיים" הציעו להחליף את הפסיכיאטרים ה"חובבנים" בכתיבת היסטוריה שלא תהיה "נאיבית" ולא תשרת את האינטרס של הפסיכיאטריה, אלא להפך - שתהיה מתוחכמת יותר מבחינה מתודולוגית ושתישען על "נתונים אמפיריים ממשיים". פורטר ומיקייל מציעים לערער את הדיכוטומיה הזאת בין שני סוגי ההיסטוריונים של הפסיכיאטריה, ובמקום זאת הם מציעים שכל מי שכותב את ההיסטוריה של הפסיכיאטריה יערוך אינטרוספקציה ויבחן היכן נמצאות הנאמנויות שלו. הם מציעים שבמקום למקם את עצמם באחד המחנות הללו, היסטוריונים של הפסיכיאטריה ידונו בהנחות המתודולוגיות האפיסטמולוגיות והאידיאולוגיות של הסיפור שהם בוחרים לספר.

הרפלקסיה העצמית שפורטר ומיקייל דורשים ממי שכותבים את ההיסטוריה של הפסיכיאטריה, כפולה ומשמעותית במקרה שלפניכם. "על גבול השיגעון" הוא היסטוריה שנכתבה על ידי מי שהיא על הגבול שבין שני "המחנות" שהם מזהים. אמנם המחקר שעליו מתבסס הספר החל בעקבות חוויה של אי־נחת של קליניאית באוריינטציה אנליטית בתוך הממסד הפסיכיאטרי, אך עם הזמן הוא הפך למחקר המביט על התחום גם מבחוץ, בעיניים "היסטוריוניות".

אם כך, "על גבול השיגעון" הוא גם על הגבול שבין גישות שונות בכתיבת ההיסטוריה של הפסיכיאטריה. לעתים, כשנמצאות לכך עדויות בחומר הארכיוני, הוא נוקט גישה אקסטרנליסטית, כלומר שם דגש על מרכיבים חיצוניים חברתיים, כלכליים, פוליטיים ומקצועיים בהתפתחות הפסיכיאטריה והפסיכואנליזה התיאורטית והפרקטית. לעתים, כשהוא מזהה זאת במקורות הראשוניים שלו, הוא נוקט גישה אינטרנליסטית, כלומר מצביע על תהליכים פנימיים, תוך־מקצועיים, של התפתחות קוגנטיבית של ידע מצטבר. באופן דומה, הוא מציע לעתים היסטוריה אינטלקטואלית ולעתים מתמקד דווקא בהיסטוריה החברתית והתרבותית, לעתים הוא מראה את הקדמה וההתפתחות ברוח הפרוגרסיביסטית, ולעתים הוא בוחר להציג את ההיסטוריה של הבעיות, את הסטגנציה והרגרסיה.

המקורות הראשוניים ששימשו למחקר זה היו הפרסומים בכתבי עת פסיכואנליטיים אמריקאיים, שאליהם התייחסתי כאל ארכיון הידע המופשט של הפסיכואנליזה, זה שהופך אותה לתחום מומחיות מקצועי. תחום עיסוק הופך למקצוע לא רק באמצעות איגודים, רשיונות, קוד אתי וכו', אלא גם באמצעות הבניה של ידע של מומחים. במהלך השנים המדע הפך להיות בסיס חיוני ללגיטיציה של מקצועות ועבודה מקצועית, וכך החיבור בין שיח מדעי הכולל אבחון לוגי וקפדני ובין מחקר אקדמי נרחב המבוסס על סטנדרטים גבוהים של רציונליות, מהווה חלק מהותי במאבק בין מקצועות. אמנם "מפעל ייצור הידע המדעי" קשור לאוניברסיטאות, והפסיכואנליזה התרחקה מהאוניברסיטאות עם התנתקותה מהפסיכיאטריה, אך גם ארגונים מקצועיים כמו המכונים האנליטיים נחשבים אתרים לגיטימיים לייצור ידע. באמצעות אסטרטגיות שיחניות, שהן תהליכים חברתיים וקוגניטביים כאחד, מייצרים אנליטיקאים שיח מלומד, שבאופן סימולטני מקבל לגיטימציה בתוך המקצוע ומשמש אותם במאבקם על תחומי שיפוט.

אף על פי שספר זה עוסק בפסיכואנליזה האמריקאית שלאחר מלחמת העולם השנייה, היה נראה שאת השורשים לתהליכים שהתרחשו אז היה ניתן למצוא עוד בפרויד של תחילת המאה ה-20 בווינה, ולכן גם הטקסטים שלו נקראו כאן בהקשר של מהלכי מקצוּע ומיסוד הידע הפסיכואנליטי. חלקו הראשון של הספר, הנקרא "הקונפליקט של פרויד עם הסכיזופרניה והעיבוד שלו", מבוסס ברובו על קריאה בחומריו, אך גם על ספרות משנית העוסקת בסוציולוגיה של הידע, ובמאבק על תחומי שיפוט בכלל ושל הפסיכואנליזה בפרט. החלק השני, "עורבים בחלוק לבן", מבוסס כולו על ספרות משנית, והוא פורש בפני הקוראים את הקונטקסט הייחודי של המדיקליזציה של הפסיכואנליזה בארצות הברית. החלק השלישי של הספר, "שיגעון ופסיכואנליזה בארבע המערכות של המהפכה הניאו־סומטית בפסיכיאטריה האמריקאית", המהווה את ליבתו, מציג ארבעה פרקים, אשר בכל אחד מהם מוצג האירוע המכונן בפסיכיאטריה הסומטית בשדה השיגעון, בהתבסס על ספרות משנית והיסטוריוגרפיות אחרות, וכן מוצגות תגובותיהם של אנליטיקאים אמריקאים לאירועים אלה בהתבסס על ספרות ראשונית.

על מנת לבחון את התגובות הללו בשיח הפסיכואנליטי, בחרתי בכתבי עת המייצגים את ה"פסיכואנליזות" האמריקאיות הרלוונטיות למחקר זה. נוסף על כך, על מנת לבחון כיצד הפסיכואנליזה האמריקאית מכוננת את עצמה מחוץ לכתבי העת האמריקאים, לאורך כל תקופת המחקר, נבחנו גם טקסטים של אנליטיקאים אמריקאיים שפרסמו בכתב העת של האיגוד הבינלאומי לפסיכואנליזה,21 האיגוד המרכזי, והגדול ביותר בעולם. כתב עת זה שיכונה כאן בגוף העבודה הבינלאומי, או לחלופין הזירה בינלאומית, היווה מקור להשוואה של הכתיבה האנליטית האמריקאית המתפרסמת בארצות הברית, עם הכתיבה האנליטית האמריקאית בקונטקסט הבינלאומי של הפסיכואנליזה. נוסף על כך, משנות ה-70, אז התחזק מאוד מעמדה של הפסיכיאטריה הסומטית בתחום הסכיזופרניה ומעמדה של הפסיכואנליזה הלך והתערער, החלו לצאת כתבי עת פסיכיאטריים שהוקדשו רק לסכיזופרניה. על מנת לבחון כיצד הפסיכואנליזה מתנסחת כשהיא בתוך הגבולות הטקסטואליים של הפסיכיאטריה האמריקאית, משנות ה-70 נבחן גם מקומה של הפסיכואנליזה בכתב העת הסכיזופרניה בולטין22 שיצא באותו עשור, ויכונה כאן הבולטין.

בכל אחד מכתבי עת אלה נבחן כל טקסט שנגע בסכיזופרניה ובמטופלים סכיזופרנים. כאשר החומר היה דל במיוחד נבחנו גם הכתבים שעסקו ב"פסיכוזות" או ב"שיגעון", בחינה שהוכיחה את עצמה כחשובה, כפי שניתן לקרוא בפרק האחרון של ספר זה.

כיוון שזאת לא היסטוריה של גיבורים (Great Man Theory) ומשום שביקשתי לכתוב היסטוריה של "למטה" (History From Below), היסטוריה של האנשים (People's History) ולקבל תמונה כוללת ככל שניתן על התפיסה הפסיכואנליטית שגובשה בכל עשור לסכיזופרניה, בחנתי את האופן שבו הסכיזופרניה נוסחה על ידי אנליטיקאים שונים, בולטים ושוליים כאחד, לאו דווקא במאמרים שהפכו קנוניים, ולא רק במאמרים שעסקו מפורשות בתחום. בחנתי גם במאמרים שרק הזכירו את הסכיזופרניה בהקשרים אחרים, וכן בסקציות אחרות בתוך כתבי העת כמו ב"מאמרים לאחר מוות", סקירת ספרים ודיונים במחלוקת. באופן כזה קיבלתי תמונה רחבה יותר על האופן שבו הומשגה הסכיזופרניה באותן השנים, והתאפשרה לי בחינה של החלקים המובלעים יותר של תפיסת הסכיזופרניה בקרב אנליטיקאים אמריקאים. בהיותו של הבולטין כתב עת פסיכיאטרי המוקדש כולו לסכיזופרניה, נבחנו בו מאמרים שדנו בפסיכואנליזה או נכתבו על ידי פסיכואנליטיקאים.

בכל אחד ממאות המאמרים ששימשו כאן לצורך המחקר, בחנתי את הניסוח התיאורטי שמציעים אנליטיקאים אמריקאים לסכיזופרניה, את הטכניקה הטיפולית המוצעת, ואת ההוכחות (או היעדרן) לקיומם של טיפולים כאלה בפועל, באמצעות הצגת מקרים או וינייטות טיפוליות.

"על גבול השיגעון" הוא, כאמור, היסטוריה של הפסיכיאטריה שנכתבה על גבול הפיצול בתוך הדיסציפלינה. כקלינאית ואנליטיקאית העובדת עם מטופלים פסיכוטיים בארץ, וכיום גם בארצות הברית, נדמה לי שאף על פי שמחקר זה עוסק במדע וברעיונות, בסוציולוגיה של הידע ובהיסטוריה של מקצועות, עיקר כוחו ומשמעותו נובע מההצעות האתיות הנובעות ממסקנותיו. פסיכואנליזה איננה רק פרקטיקה מקצועית, היא איננה רק סוג כזה או אחר של דיסציפלינה מדעית, והיא בוודאי לא רק פרקטיקה אסתטית, אלא גם, ואולי בעיקר, פרקטיקה אתית עם מאפיינים דומים לזאת של הכנסת האורחים כפי שמתייחס אליה ז'אק דרידה.23 הפרקטיקה הפסיכואנליטית איננה כוללת רק את הממד הקונקרטי החיצוני של טשטוש גבולות החדר של האנליטיקאי שבו הוא מארח את המטופל,24 אלא כוללת, בעיקר בעבודה עם מטופלים פסיכוטים, את הכנסת האורחים הנפשית. מלאני קליין (Klein),25 האנליטיקאית הווינאית־בריטית שב-1946 טבעה את המונח "הזדהות השלכתית",26 תיארה מנגנונים נפשיים הפועלים בעיקר בשלבי ההתפתחות המוקדמים ואצל מטופלים עם הפרעות קשות, אשר באמצעותם המטופל הופך את המטפלת לנושאת חלקי אישיותו הבלתי רצויים. האנליטיקאית, בהיותה "מכל" (Container), מושג שטבע האנליטיקאי הבריטי וילפרד ביון (Bion)27 לאותם חלקים מכאיבים שהמטופל איננו יכול לשאת, נושאת בתוך נפשה את חלקי "האורח" הבלתי מעובדים, ההרסניים, המבעיתים, העוינים, המתים, המביישים וחסרי המשמעות, ומתמירה אותם על מנת להחזירם למטופל כאלמנטים הניתנים לחשיבה. נכונותם של אנליטיקאים להיות מארחים לתכנים פסיכוטיים המאופייים ברמות חרדה בלתי נסבלות ובכאב נפשי שלעתים הוא קשה מנשוא, היא הפרקטיקה האתית שלהם. כמו אֵם המארחת את ילדיה בתוך גופה ובנפשה, כך אנליטיקאים נדרשים לארח את המטופלים הפסיכוטים. פרקטיקה זאת של האנליטיקאים הופכת קשה הרבה יותר, ואולי בלתי נסבלת, כשבתי החולים הפסיכיאטריים, אותם אלה שכונו על ידי האנליטיקאי הבריטי הנרי ריי (Rey) "האם מהלבנים" (The Brick Mother),28 הולכים ונעלמים, ואין מי שיכיל את האנליטיקאים, שיארח אותם, בעת שאלה מכילים/מארחים את המטופל הפסיכוטי.

ספר זה, שנכתב מתוך אהבה לפסיכואנליזה ומתוך אמונה בכוחה להפוך את הסבל הפסיכוטי לאומללות יומיומית, בפרפרזה על פרויד, מקווה להצביע על הצורך הדחוף לחשוב מחדש את המעורבות של הפסיכואנליזה בטיפול במחלות הנפש הקשות, עבור אותם מטופלים לא פחות מאשר עבור הפסיכואנליזה עצמה.