לא נורמליים!
רק מזכירים לך שלא שופטים ספר לפי הכריכה שלו 😉
לא נורמליים!
מכר
מאות
עותקים
לא נורמליים!
מכר
מאות
עותקים

לא נורמליים!

5 כוכבים (2 דירוגים)

עוד על הספר

אלן פרנסיס

פרופ' אלן פרנסיס (Frances), היה שותף בכיר בהכנת ה-DSM השלישי ועמד בראש צוות הכותבים של ה-DSM הרביעי. במשך שנים עמד בראש המחלקה ללימודי הפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות בבית הספר לרפואה באוניברסיטת דיוק (Duke). מלבד פרסומיו המדעיים, פרנסיס גם כותב ומופיע במיטב כלי התקשורת. כשאינו מרצה ברחבי העולם, הוא גר עם אשתו על החוף בקליפורניה, קרוב מאוד לחמשת נכדיו.

תקציר

אלן פרנסיס זיעזע את עולם הפסיכיאטריה עם פרסום לא נורמליים! הזעקה העולה מהספר הזה מפתיעה, פוקחת עיניים, וקוראת לשינוי מיידי ונחוץ מאין כמוהו והשינוי הזה בנפשנו.
 
כל אחד מאיתנו חש לפעמים עצבות, מתח, עליות וירידות במצב הרוח וכדומה.
אבל כיום, מיליוני אנשים ברחבי העולם, המדווחים על תחושות כאלה או אחרות, מאובחנים שלא לצורך כסובלים מהפרעות נפשיות. הם מתויגים, בעיני עצמם ובעיני סביבתם, הם מקבלים טיפולים, רובם לא נחוצים, וכמובן –הם צורכים תרופות.
 
אלן פרנסיס נמנה עם הפסיכיאטרים המשפיעים בעולם. הוא מסביר מדוע תיוג של אנשים בריאים כאילו הם סובלים מהפרעות נפשיות מוביל לצריכה של תרופות מיותרות ומזיקות, פוגע בתפקוד של אנשיםומסיט תקציבי ענק – של מדינות, של גופים פרטיים ושל המטופלים עצמם–ליעדים שאינם נחוצים והוא מתריע: אנחנו מתנערים מן האחריות של היחידלבריאותו הנפשית ומעבירים אותה לידי חברות התרופות הגדולות. הן השותפות לתיוג, והן הקוצרות רווחי עתק.
 
פרנסיס מזהיר כי המהדורה האחרונה של "התנ"ך של הפסיכיאטריה" – ה-DSM החמישי –מחריפה את אבחון היתר הפסיכיאטרי עד כדי מה שהוא מכנה היפר-אינפלציה אבחונית, והופכת מיליוני אנשים רגילים לכאלה ה"סובלים מהפרעות נפשיות". ומי כמוהו יודע: פרנסיס היה העורך הראשי של ה-DSM הרביעי והשתתף בעריכת ה-DSM השלישי. אין מוסמך ממנו להבין את מבוכי האבחון הפסיכיאטרי ואת נזקיו של אבחון יתר.

פרק ראשון

הקדמה
 
אני יכול לחשב את תנועת הכוכבים,
אבל לא את טירופם של בני אדם.
אייזק ניוטון
 
לפעמים אנחנו עלולים להסתבך בצרה, לגמרי לא בכוונה, אפילו במסיבת קוקטייל. המסיבה היתה מפגש של פסיכיאטרים שהשתתפו בכנס השנתי של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, והיא נערכה במוזיאון לאמנות אסיאתית בסן פרנסיסקו במאי 2009. הצרה שהסתבכתי בה היתה המחלוקת הציבורית המרה על טבעו של ה״נורמלי״ ועל תפקידה הראוי של הפסיכיאטריה בהגנה עליו.
 
במקרה הייתי בעיר בעניין אחר. הכנס עצמו לא ממש עניין אותי, אבל המסיבה היתה הזדמנות נחמדה לפגוש ידידים ותיקים. קרוב לעשר שנים הייתי במידה רבה מחוץ לפסיכיאטריה — יצאתי לפנסיה מוקדמת כדי לטפל באשתי החולה, לשמש שמרטף לגדוד נכדים, וגם לקרוא ולהתבטל על חוף הים. חיי העבודה שלי עד אז היו קדחתניים, ומן הסתם הצדיקו את התואר ״היפר־אקטיביים״. עמדתי בראש ״כוח המשימה״ שפיתח את ה-DSM-IV (המהדורה הרביעית של מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי),1 שימשתי ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטת דיוּק, טיפלתי במטופלים רבים, עסקתי במחקר וכתבתי ספרים ומאמרים. כל הזמן הרגשתי שאני רודף אחרי השעון ומפגר במרוץ הזה נגד הזמן. אפילו הצצה חטופה במדור הספורט של ה״ניו יורק טיימס״ עוררה תחושה של תענוג אסור. עכשיו הרשיתי לעצמי פשוט להירגע, לקרוא תוּקידידֶס, להתענג על השמש המלטפת את פנַי ועל הרוח המבדרת את שאריות השיער. בלי כתובת אי־מייל, עם שיחות טלפון מעטות ובלי שום התחייבות של ממש מלבד משפחתי.
 
יש לי רק אמונה תפלה אחת — אמונה אי־רציונלית, אם כי נצחית, בחוק הממוצעים, בכך שדברים מתאזנים בסופו של דבר. אני יודע שזה לא נכון — אבל אמונות תפלות לא נעלמות בקלות. אני חושב על האפשרות שבאותו ערב, בשעת המסיבה, האלים השתעממו והחליטו להשתעשע על חשבוני. אולי הם הגיעו למסקנה שחיי נטולי דאגות יתר על המידה. מדוע לא להשיב לי כגמולי ולזמן לי כמה שיחות טורדניות? בתוך שעה נהדפתי מן העמדה הנוחה של הצופה מן הצד ונאלצתי לנקוט עמדה בוויכוח שנהפך למלחמת אזרחים על ליבה של הפסיכיאטריה — לחמתי בקרב אבוד למדי על הגנת הנורמליות מפני הציוויליזציה ועל הגנת הפסיכיאטריה מפני התרחבות יתר.
 
מדוע אני ומדוע באותו ערב? רצה המקרה וכמה מידידי דיברו בהתרגשות על התפקיד החשוב שמילאו בהכנת הDSM־ החמישי. הם יכלו לדבר רק בקושי על משהו אחר. DSM הם ראשי תיבות של The Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (״המדריך הסטטיסטי האבחוני להפרעות נפשיות״). המהדורות הקודמות של ה-DSM, עד 1980, היו — ובצדק — ספרים קטנים ונשכחים שלא עוררו אלא תשומת לב מזערית ונקראו רק בידי מעטים. ואז פרץ לזירה ה-DSM השלישי — ספר עב־כרס שהפך עד מהרה לאייקון תרבותי, לרב־מכר רב־שנתי ולמושא להערצה מוגזמת, והוכתר כ״תנ״ך״ של הפסיכיאטריה. הואיל וה-DSM מסמן את הגבול המכריע בין נורמליות לבין מחלת נפש, הוא קיבל משמעות חברתית עצומה. הוא קובע דברים חשובים רבים בעלי משמעות עצומה בחייהם של אנשים — למשל מי נחשב בריא ומי נחשב חולה; איזה טיפול להציע; מי משלם על הטיפול; מי זוכה לקצבת נכות; מי זכאי לשירותי בריאות הנפש, ללימודים, להכשרה מקצועית ולשירותים אחרים; את מי מקבלים לעבודה, מי רשאי לאמץ ילד או להטיס מטוס או מי זכאי לביטוח חיים; אם רוצח הוא פושע או חולה נפש; את גובה הפיצויים הניתנים במקרים של תביעה משפטית ועוד ועוד.
 
אחרי שעבדתי במשך עשרים שנה על עדכון תקופתי של מהדורות קודמות של המדריך (כולל ה-DSM השלישי, ה-DSM השלישי המתוקן וה-DSM הרביעי), הכרתי את המלכודות והמכשלות האפשריות, וחששתי מן הסיכונים הכרוכים בכל גרסה מתוקנת. בניגוד אלי, ידידי היו שחקנים חדשים במגרש והתלהבו מן התפקיד שמילאו בהכנת המהדורה החמישית של ה-DSM. הם תיכננו להוסיף הפרעות נפשיות חדשות רבות ולהגמיש את הכללים הנוגעים לאבחון של הפרעות קיימות — הם ציפו בתקווה מופרזת ליתרונות השינוי והיו עיוורים לחסרונות שלו.
 
הבנתי היטב את ההתלהבות ואת הלהיטות להשפיע. גם אני, ב-1987, שבוע אחרי שנודע לי שאעמוד בראש צוות המהדורה הרביעית של ה-DSM, יצאתי לצעדה ארוכה על החוף. בדרך כלל איני נוטה לשקוע בהרהורים ממושכים, אבל הפעם היה לי חומר רב למחשבה. במשך שעה, פחות או יותר, הרגשתי תחושת עוצמה מרוממת ותיכננתי דרכים אפשריות לשנות ולשפר את הפסיכיאטריה. האמנתי שאבחונים פסיכיאטריים הלכו רחוק מדי ומהר מדי, והשתנו בקצב מואץ מדי — היו יותר מדי קטגוריות ואובחנו יותר מדי אנשים. שלושת הרעיונות המבריקים שלי היו להגביה את רף האבחון להפרעות שהיו כמדומה קלות מדי לאבחון; לצרף זו לזו או לבטל הפרעות שנראו חסרות היגיון; ולתאר את האישיות במספרים גמישים, ולא בשמות נוקשים.
 
אחר כך נכנסה המציאות לתמונה ואילצה אותי לדחות כל אחת ואחת מן התוכניות שחשבתי לטפח. במחשבה שנייה הבנתי שהניסיון לתקן בעיות יוליד בעיות חדשות. וליתר דיוק, הבנתי שאין שום סיבה שאני (או כל אחד אחר) אבטח בעצמי או ברעיונות היקרים לליבי. כל שינוי במערכת האבחון צריך להסתמך על מניעים מדעיים ולהתבסס על ראיות, ולא להיות נתון להשפעה של גחמות אישיות, שלי או של אחרים. שיטת העבודה על ה-DSM הרביעי תצטרך להקפיד על מערכת של בלמים ואיזונים כדי להישמר מפני העדפות אינדיווידואליות שרירותיות ומפני נטייה יתרה ליצירתיות אבחונית. יהיה עלינו לדרוש שכל הצעה חדשה תוכפף לסקירה יסודית של הספרות המדעית תוך התמקדות במכשלות ובסיכונים האפשריים; לעמוד על כך שייערכו ניתוחי נתונים חוזרים ונשנים וניסויי שדה קפדניים; ולזרוק לפח כל דבר מסוכן וכל מה שאין לו ערך מדעי מובהק. התחושה שאמוֹת מידה גבוהות יפסלו כמעט את כל השינויים התבררה כנכונה — בסופו של דבר, רבות מן ההצעות שהוגשו לנו לא נתמכו בנתונים מדעיים משכנעים. המדע הבסיסי של הפסיכיאטריה מספק מדי יום ביומו תובנות מרגשות על פעולתו של המוח, אבל דבר מכל זה לא היה יכול להיתרגם ולוּ במעט לאופנים שבהם יש לאבחן מטופלים ולטפל בהם.
 
ידעתי שלא נוכל להרשות לעצמנו לבצע טעויות, אפילו טעויות קטנות. ה-DSM, שלא בטובתו ושלא בטובת החברה, צבר כוח רב מדי. אפילו לשינויים מתונים לכאורה עלולה להיות השפעה הרת אסון. ועכשיו נדמה היה שהמהדורה החמישית של הספר עומדת לכלול כמה טעויות גדולות ממש. כחטיבה אחת, ההפרעות החדשות שקידמו ידידי בחדווה כה רבה עמדו ליצור עשרות מיליוני ״מטופלים״ חדשים. ציירתי לנגד עיני את כל האנשים האלה, אנשים נורמליים למדי, נלכדים ברשת האבחונית של ה-DSM החמישי, שהורחבה בצורה מופרזת, והתעורר בי החשש שרבים ייחשפו בלית ברירה לתרופות מיותרות ואולי גם לתופעות לוואי מסוכנות. חברות התרופות ילקקו את השפתיים כשיתברר להן איך יוכלו לנצל באופן המוצלח ביותר את המטרות החדשות והמפתות האלה לתועלת התחום שהן מתמחות בו כל כך — סחר־מכר במחלות.
 
הייתי ער ורגיש מאוד לסיכונים בגלל ניסיון כואב שחוויתי באופן אישי — למרות המאמצים שלנו לרסן את השפע האבחוני המוגזם ב-DSM הרביעי, נעשה בו מאז שימוש לרעה כדי לנפח את הבועה האבחונית. אומנם הצבנו לנו מטרות צנועות עד כדי שעמום, הקפדנו בקלה כבחמוּרה בשיטות שלנו והוצאנו תחת ידנו מוצר שמרני ונוקשה, אבל לא הצלחנו לחזות או למנוע שלוש מגֵפות כוזבות חדשות של הפרעה נפשית אצל ילדים — אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעה דו־קוטבית בילדים. גם לא עשינו דבר כדי לבלום את האינפלציה האבחונית המשתוללת שהרחיבה את גבולות הפסיכיאטריה הרחק מעבר ליכולותיה. אם נִזקה של מהדורה רביעית זהירה ומוקפדת עלה אולי על תועלתה, אפשר היה רק לשער את ההשפעות השליליות הצפויות של מהדורה חמישית נטולת זהירות, המוּנעת בכוחה של שאפתנות גדולה, אם כי דוֹן־קישוֹטית, לחולל ״שינוי פָּרָדיגְמָה״.
 
חשבתי שאסור להתעלם מסיכונים גבוהים כל כך — גם ל״מטופלים״ החדשים שיסֻווגו בתיוג מוטעה וגם לחברה בכלל. בגלל אינפלציה אבחונית, אחוז נכבד מן האוכלוסייה התרגל להסתמך על תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי־פסיכוטיות, תרופות נוגדות חרדה, גלולות שינה ומשככי כאבים. הפכנו לאומה של בולעי גלולות. אחד מכל חמישה מבוגרים אמריקאים משתמש לפחות בתרופה אחת לבעיה פסיכיאטרית; 11 אחוזים מכל המבוגרים השתמשו בתרופה נוגדת דיכאון ב-2010; כמעט 4 אחוזים מילדינו מקבלים תרופות ממריצות ו-4 אחוזים מבני הנוער שלנו צורכים נוגדי דיכאון. 25 אחוזים מן הדיירים בבתי האבות מקבלים תרופות אנטי־פסיכוטיות. בשנים 2009-2005 עלה שיעור השימוש בחומרים פסיכו־סְטימוּלַנְטים (מגרי מערכת העצבים, למשל ריטָלין) בקנדה ב-36 אחוזים, והשימוש בתרופות ממשפחת SSRI (תרופות נוגדות דיכאון המבוססות על עיכוב ספיגה חוזרת של סֵרוֹטוֹנין) עלה ב-44 אחוזים.
 
אבחון לא מדויק מביא למינון יתר לאומי של תרופות. 6 אחוזים מן האוכלוסייה שלנו מכורים לתרופות מרשם, וכיום יש יותר ביקורים בחדרי מיון ויותר מקרי מוות הנגרמים בגלל תרופות מרשם חוקיות מאשר בגלל סמי רחוב לא חוקיים. שימוש רשלני במוצריהן של חברות התרופות עלול להיות מסוכן לא פחות משימוש רשלני במוצריהם של קרטלי הסמים. לדוגמה: מאז 2005 עלה פי שמונה מספר המרשמים הפסיכיאטריים שניתנים לחיילים בשירות פעיל. קשה להאמין, אבל 110,000 חיילים צורכים עכשיו לפחות תרופה פסיכיאטרית אחת או יותר, ומאות מתים בכל שנה בגלל מינוני יתר אקראיים.
 
תרופות פסיכיאטריות מככבות עכשיו בראש רשימת התרופות המכניסות ביותר של חברות התרופות — ב-2001 הכניסו תרופות אנטי־פסיכוטיות יותר מ-18 מיליארד דולר (6 אחוזים מכל התרופות הנמכרות!); נוגדי דיכאון הכניסו 11 מיליארד דולר ותרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הכניסו כמעט 8 מיליארד דולר. ההוצאה על תרופות אנטי־פסיכוטיות הושלשה, והשימוש בנוגדי דיכאון גדל פי ארבעה בין השנים 2008-1988. והרופאים הלא נכונים הם שמחלקים את הגלולות. 80 אחוזים מן המרשמים נכתבים בידי רופאי משפחה בעלי הכשרה מועטה בשימוש הנכון בהן, הנתונים ללחצים עזים מצד נציגי המכירות של יצרני התרופות ומצד מטופלים המצוידים במידע מוטעה, אחרי ביקורים חפוזים של שבע דקות ובלי שום ביקורת שיטתית.
 
יש גם הקצאה לא ראויה של משאבים: ״חולים מדומים״ נורמליים זוכים לטיפול רב מדי ואפילו מזיק; ואילו חולים שבאמת זקוקים נואשות לעזרה מקבלים מעט מדי. שני שלישים מן האנשים הסובלים מדיכאון חמור לא מקבלים טיפול, ורבים מן הסובלים מסכיזופרניה מגיעים בסופו של דבר לבתי הכלא. הכתובת נמצאת על הקיר. מוכרחים להציל את ה״נורמליוּת״; אנשים חולים זקוקים נואשות לטיפול. אבל ה-DSM החמישי נע כמדומה דווקא בכיוון ההפוך, מוסיף אבחונים חדשים שהופכים חרדה יומיומית, אֶקְסצֶנְטְריוּת, שִכחה והרגלי אכילה גרועים להפרעות נפשיות. בה בעת, ההתעלמות מן החולים באמת גדֵלה והולכת ככל שהפסיכיאטריה מרחיבה את גבולותיה ומספחת לתחומיה רבים שמוטב היה לראות בהם אנשים נורמליים.
 
אומרים שהדרך לגיהינום רצופה כוונות טובות ותוצאות רעות שלא במתכוון. נדהמתי לנוכח ההתלהבות הנאיבית של האנשים העובדים על המהדורה החמישית של המדריך. במקומות שהם ראו בהם הזדמנויות פז, אני ראיתי סיכונים חמורים. התלהבות אבחונית עלולה להזיק לבריאות שלנו — כפרטים וכחברה.
 
השיחה המטרידה מכולן היתה עם אחד מידידי הוותיקים ביותר בעולם הפסיכיאטריה — אדם חכם, מנוסה ואמין, שכל חייו המקצועיים הוקדשו להפחתת הסבל הנגרם בגלל סכיזופרניה. הוא היה משוכנע שה-DSM החמישי יוכל לחולל שינוי מהותי הודות לתוספת של אבחון חדש, ״תסמונת הסיכון הפסיכוטי״, שיעודד זיהוי מוקדם וטיפול מונע בצעירים המוּעדים ללקות בסכיזופרניה. ידידי רצה לספק גְרָם של מניעה מוקדמת שעשוי להחליף קילוגרם של תרופה בעתיד. אחרי שהמוח כבר חולה, קשה יותר להחזיר אותו לקו הבריאות — ככל שהמעגלים המחוללים תעתועים והזיות נעשים מתורגלים יותר, כן קשה יותר לדומם אותם. אשר על כן, כמה נפלא יהיה למנוע סכיזופרניה מכול וכול, ואם לא זה, לכל הפחות להקל את המעמסה הכללית של המחלה.
 
המטרה נאצלת, אבל לוקה בחמישה חסרונות חמורים. חיסרון ראשון: רוב האנשים שישמעו את האבחון הנושא את הכותרת המפחידה ״סיכון פסיכוטי״, יקבלו בעצם תיוג מוטעה — במהלך האירועים הרגיל, רק חלק קטן מאוד מהם יהיה אי־פעם פסיכוטי. חיסרון שני: אין שום דרך מוכחת למנוע פסיכוזה אפילו אצל אלה המצויים בסיכון ממשי לפתח אותה. חיסרון שלישי: רבים יסבלו מנזק משני — יקבלו תרופות אנטי־פסיכוטיות מיותרות שעלולות לגרום להשמנה, לסוכרת ולמחלות לב, ואשר קרוב לוודאי שיקצרו את תוחלת החיים שלהם. חיסרון רביעי: חִשבו על הסטיגמה ועל הדאגה שתעורר ההנחה המשתמעת המטעה שהפסיכוזה מחכה ממש מעבר לפינה. חיסרון חמישי: ממתי ״סיכון״ נחשב ל״מחלה״? ניסיתי, ללא הצלחה, לשנות את דעתו או אפילו לערער אותה במעט. ״סיכון פסיכוטי״ כבר יצא לדרך וצבר מהירות. החלום של ידידי עלול בלי ספק להביא לסיוט של תוצאות לא מכוונות והרות אסון.
 
באותה מסיבה פגשתי ידידים רבים נוספים שעבדו על ה-DSM החמישי והתלהבו גם הם מן החידושים שהגו, ועד מהרה קלטתי שאני עצמי עשוי להיחשב כמי שלוקה ברבות מן ההפרעות החדשות שהם הציעו לכלול במדריך החדש. החסילונים והצלעות שזללתי יהיו, על פי המדריך החדש, ״הפרעת אכילה בלתי נשלטת״. השמות והפרצופים שאני שוכח יכונו במדריך החדש ״הפרעה נוֹירוֹ־קוֹגניטיבית מינורית״. הדאגות ומפחי הנפש ייחשבו ל״הפרעה חרדתית/דיכאונית מעורבת״. הצער העמוק שלי על מות אשתי יסווג כ״הפרעה דיכאונית קלינית״. ההיפר־אקטיביות ופיזור הנפש שלי ייתפסו כסימנים ברורים ל״הפרעת קשב במבוגרים״. במשך שעה של שיחה נעימה עם ידידים ותיקים הספקתי לצבור חמישה אבחוני DSM חדשים. ובל נשכח את נכדַי, התאומים הזהים בני השש — התפרצויות הזעם הילדותיות שלהם לא יהיו עוד סתם תקריות מעצבנות, כי אם ״הפרעת חוסר־ויסות רגזני״.
 
אין ספק: ה-DSM החמישי יביא לקלקולים גדולים. מה עושים? בעבר דחיתי אי־אלו בקשות לומר את דעתי. בוב סְפּיצֶר (Spitzer), החדשן הפסיכיאטרי הגדול והאחראי העיקרי למהדורה השלישית של המדריך, התריע על כך במשך שנים. הוא כעס על האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, שאילצה כל מי שהשתתף בעבודה על ה-DSM החמישי לחתום על הסכמי סודיות שנועדו להגן על ״הקניין הרוחני״ של האגודה. אסור שהמחשבה על הרווח הצפוי מן הפרסום תגבר על השקיפות הנחוצה כדי להפיק מדריך אבחוני זהיר ואיכותי. בוב צדק במאה אחוז, ואני ידעתי זאת. לעיתים קרובות הוא ביקש ממני שאתמוך במאמציו להעלות את ה-DSM החמישי על המסלול הנכון, אבל למרבה הבושה, סירבתי שוב ושוב להשמיע את קולי. תמיד נטיתי להתרחק מפולמוסים, והפולמוס הזה נראה טעון במיוחד. גם הרגשתי שאין זה מן הראוי למתוח ביקורת על העבודה של ממשיכַי, וחוץ מזה, ידעתי שבוב הוא לוחם טוב וחסר לאות שיכול ויודע לעמוד על שלו בוויכוח הציבורי.
 
אבל השיחות המדאיגות במסיבה עירערו לבסוף את השאננות שלי ואילצו אותי להיכנס לעובי הקורה. לא היה זה רק בגלל התהליך הסגור והחשאי של העבודה על ה-DSM החמישי; סביר להניח שתהליך מעין זה יפיק מוצר מסוכן מאוד. אם ״סיכון פסיכוטי״ יוכנס לבסוף למדריך החדש, ילדים בריאים עלולים לסבול מהשמנת יתר ולמות בגיל צעיר אחרי שיקבלו תרופות מיותרות בעקבות אבחון מסולף. המדריך החדש היה עתיד ליצור בעיות הנוגעות לבריאות הציבור, ועל הציבור היה לומר את דברו. הבנתי שאנהג באנוכיות ובפחדנות אם אשתמט מן המחויבות בתואנה שבוב מסוגל להרים את כל המשא הכבד הזה בכוחות עצמו. יהיה עלי לסכן קשרי חברוּת, לצאת בגלוי נגד הפסיכיאטריה המאורגנת ולהיפרד לשלום מן החוף האהוב שלי. אשתו של בוב, שנמנתה עם מחברי ה-DSM השלישי, היתה במקרה גם היא במסיבה. ניגשתי אליה ואמרתי לה שבוב יכול לסמוך עלי. ה-DSM החמישי חשוב מכדי להשאיר אותו בידי קבוצת ״מומחים״ בעלי כוונות טובות, אך כאלה האוחזים בתפיסה מוטעית מיסודה.
 
מאז חלפו ארבע שנים. דיברתי עם ראשי האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה; כתבתי ארבעה מכתבי אזהרה אל חבר הנאמנים של האגודה; העליתי אינספור בלוגים; פירסמתי המון מאמרי דעה; נשאתי הרצאות בכנסים לאנשי מקצוע ולציבור הרחב, והופעתי ברדיו ובטלוויזיה — בכל המקרים הזהרתי מפני האפשרות המסוכנת שה-DSM החמישי יתייג באופן שגוי אנשים נורמליים, יקדם אינפלציה אבחונית ויעודד שימוש לא הולם בתרופות. לא הייתי לבדי בניסיון שלי להציל את הנורמליוּת. אנשים רבים אחרים, ארגונים לבריאות הנפש, כתבי־עת מקצועיים והעיתונות השמיעו בקול אותה אזהרה עצמה. היתה לנו השפעה חיובית כלשהי — בדקה התשעים השמיט ה-DSM החמישי כמה מן ההצעות המסוכנות ביותר בו — אבל בסיכומו של דבר נכשלנו. המהדורה החמישית של המדריך תדחף את האבחון הפסיכיאטרי בכיוון הלא נכון, תיצור מגֵפות כוזבות חדשות ותקדם עוד יותר שימוש לא ראוי בתרופות. המטרה הנכונה של המדריך החדש היתה צריכה להיות איפוק והאטה באבחונים, ולא הרחבה נוספת, חסרת הצדקה, של אבחונים וטיפולים.
 
הספר הזה הוא התגובה שלי להגזמות — חלקו הכאה על חטא, חלקו ״אני מאשים״ וחלקו זעקה נרגשת. הוא מספק מבט מייאש מבפנים על כל מה שהתקלקל, ומציע מפת דרכים מעשית לחזרה לפסיכיאטריה בטוחה ושפויה. המטרה אינה רק לעזור ״להציל את הנורמליוּת״, אלא גם לעזור להציל את הפסיכיאטריה. פסיכיאטריה היא מקצוע נעלה וחיוני, שקול ביסודו ויעיל עד מאוד כשמבצעים אותו כראוי. התוצאות שלנו לא נופלות מן התוצאות שמשיגים רוב ענפי הרפואה האחרים, ולעיתים אפילו עולות עליהן. העיסוק ברפואת הנפש הוא זכות מיוחדת — אנחנו לומדים להכיר מקרוב את המטופלים שלנו, מנחמים אותם בצערם ומוצאים דרכים לעזור להם לעזור לעצמם. אנחנו מסוגלים לרפא חלק גדול מהם, לעזור לרובם ולהציע חמלה ועצה לכולם. אבל הפסיכיאטריה חייבת להישאר בגבולות היכולת שלה ולדבוק במה שהיא מצטיינת בו — לעזור לאלה שבאמת זקוקים לנו ויכולים להפיק את מְרב התועלת מן המאמצים שלנו. אל לנו לקחת אנשים נורמליים ביסודם ולהפוך אותם למטופלים, ובה בעת להתעלם מאלה החולים באמת.
 
הפסיכיאטריה בוודאי אינה בודדה בשאפתנות היתרה שלה — אנחנו רק מקרה מיוחד של הניפוח והבזבוז המאפיינים את הרפואה בארצות הברית בכלל. אינטרסים מסחריים השתלטו על היוזמה הרפואית, העמידו את הרווח לפני טובת המטופלים והנהיגו מדיניות נטולת רסן של עודף אבחון, עודף מִבדקים ועודף טיפול. אנחנו מוציאים על טיפול רפואי פי שניים ממדינות אחרות, ומציגים בתמורה לא יותר מתוצאות בינוניות. רבים מאיתנו ניזוקים מטיפול רפואי עודף, בעוד אחרים נפגעים מהזנחה מבישה. הרפואה והפסיכיאטריה כאחת זקוקות מאוד לריסון, לקיצוץ, לשינוי ולהכוונה מחדש.
 
הפרעות פסיכיאטריות ממשיות דורשות אבחון מיידי וטיפול אקטיבי — מצבן לא משתפר מאליו, וככל שמזניחים אותן, כן קשה יותר לטפל בהן. לעומתן, בעיות החיים היומיומיות, הבלתי נמנעות, נפתרות בצורה הטובה ביותר הודות ליכולת ההתאוששות הטבעית שלנו ולכוחו המרפא של הזמן. אנחנו מין קשוח השורד בהצלחה כבר דורות לאינספור, צאצאים לאבות קדמונים רבי־תושייה שהשכילו להבטיח את קיומם היומיומי הרופף ולהימנע מסכנות מתמידות שמעל ומעבר לדמיוננו המפונק. מוחנו והמבנים החברתיים שלנו הסתגלו להתמודדות עם הנסיבות הקשות ביותר — אנחנו בהחלט מסוגלים למצוא פתרונות מספקים לרוב מצוקות החיים בלי התערבות רפואית, שלעיתים קרובות משבשת את המצב ומחמירה אותו. ככל שאנחנו נסחפים לעבר מֵדיקָליזַציה סיטונית של הנורמליוּת, כלומר, הגדרה של התנהגויות נורמליות כאילו הן בעיה רפואית, כן אנחנו מאבדים מגע עם יכולות הריפוי העצמי שלנו — שוכחים שרוב הבעיות אינן מחלות, וכי רק לעיתים נדירות בליעת גלולה היא הפתרון הטוב ביותר.
 
אבל כתיבת הספר הזה כרוכה בסיכון רציני, שלא הייתי לוקח עלי אלמלא היו הסיכונים שבאי־כתיבתו גבוהים עוד יותר. בתרחיש הבלהות שאני מצייר לעיני רוחי מופיעים כל אותם אנשים שיקראו את הספר קריאה סלקטיבית ויסיקו ממנו את המסקנה הלא נכונה: שאני מתנגד לאבחון וטיפול פסיכיאטריים. הם עלולים לייחס משקל יתר לביקורת על השימושים הבלתי ראויים בתחום, ותוך כדי כך להחמיץ את תמיכתי הנלהבת בשימוש נאות בפסיכיאטריה. ניסיוני בכתיבת ה-DSM הרביעי לימד אותי שבכל מקרה שיש בו פתח לשימוש לא ראוי במילה או להבנה מוטעית של מילה, זה כנראה מה שיִקרה לה, ולכן חייבים המחברים לתת את הדעת לא רק על תוצאות אפשריות של שימוש ראוי בכתביהם, אלא גם על העיוותים והסילופים הצפויים. כבר כיום מרבים סיינטולוגים וחברי קבוצות נוספות המתנגדות בקנאות לפסיכיאטריה לצטט מובאות מטעות מדברי. הם עלולים להשתמש לרעה בספר הזה ולהניא את אלה הזקוקים נואשות לעזרה פסיכיאטרית מלקבל אותה. תארו לעצמכם את שרשרת האירועים ההיפותטית הבאה — אי־הבנה בסיסית של המסר שלי גורמת לכמה אנשים שזקוקים לתרופה להיחפז ולהפסיק את השימוש בה, מה שמביא לחזרה של המחלה המלווה בהתנהגות אובדנית או אלימה. גם אין אין מדובר באחריותי הישירה, בכל זאת תהיה לי סיבה טובה להרגיש רע.
 
למרות הדאגות המציאותיות האלה החלטתי לשנס מותניים ולכתוב את הספר, שכן השימוש העודף הנרחב בתרופות פסיכיאטריות מהווה כיום סכנה חמורה ומיידית הרבה יותר. אני מקווה לשרת שתי מטרות בעת ובעונה אחת — להזהיר אנשים שאינם זקוקים לטיפול מפני ההשלכות האפשריות של טיפול כזה, ויחד עם זאת לעודד אנשים הזקוקים לכך באמת לפנות לטיפול ולהתמיד בו. הביקורת שלי מכוונת אך רק כלפי השימושים המופרזים בפסיכיאטריה, ולא כלפי ליבה ונשמתה. ״להציל את הנורמליוּת״ ו״להציל את הפסיכיאטריה״, לאמיתו של דבר, הם שני צדדים של אותו מטבע עצמו. את הפסיכיאטריה יש להציל מן הריצה הבהולה למקומות שמוטב לה לחשוש מלדרוך בהם; את הנורמליוּת יש להציל מפני הכוחות רבי־העוצמה המנסים לשכנע אותנו שכולנו חולים.

אלן פרנסיס

פרופ' אלן פרנסיס (Frances), היה שותף בכיר בהכנת ה-DSM השלישי ועמד בראש צוות הכותבים של ה-DSM הרביעי. במשך שנים עמד בראש המחלקה ללימודי הפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות בבית הספר לרפואה באוניברסיטת דיוק (Duke). מלבד פרסומיו המדעיים, פרנסיס גם כותב ומופיע במיטב כלי התקשורת. כשאינו מרצה ברחבי העולם, הוא גר עם אשתו על החוף בקליפורניה, קרוב מאוד לחמשת נכדיו.

עוד על הספר

לא נורמליים! אלן פרנסיס
הקדמה
 
אני יכול לחשב את תנועת הכוכבים,
אבל לא את טירופם של בני אדם.
אייזק ניוטון
 
לפעמים אנחנו עלולים להסתבך בצרה, לגמרי לא בכוונה, אפילו במסיבת קוקטייל. המסיבה היתה מפגש של פסיכיאטרים שהשתתפו בכנס השנתי של האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, והיא נערכה במוזיאון לאמנות אסיאתית בסן פרנסיסקו במאי 2009. הצרה שהסתבכתי בה היתה המחלוקת הציבורית המרה על טבעו של ה״נורמלי״ ועל תפקידה הראוי של הפסיכיאטריה בהגנה עליו.
 
במקרה הייתי בעיר בעניין אחר. הכנס עצמו לא ממש עניין אותי, אבל המסיבה היתה הזדמנות נחמדה לפגוש ידידים ותיקים. קרוב לעשר שנים הייתי במידה רבה מחוץ לפסיכיאטריה — יצאתי לפנסיה מוקדמת כדי לטפל באשתי החולה, לשמש שמרטף לגדוד נכדים, וגם לקרוא ולהתבטל על חוף הים. חיי העבודה שלי עד אז היו קדחתניים, ומן הסתם הצדיקו את התואר ״היפר־אקטיביים״. עמדתי בראש ״כוח המשימה״ שפיתח את ה-DSM-IV (המהדורה הרביעית של מדריך האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי),1 שימשתי ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטת דיוּק, טיפלתי במטופלים רבים, עסקתי במחקר וכתבתי ספרים ומאמרים. כל הזמן הרגשתי שאני רודף אחרי השעון ומפגר במרוץ הזה נגד הזמן. אפילו הצצה חטופה במדור הספורט של ה״ניו יורק טיימס״ עוררה תחושה של תענוג אסור. עכשיו הרשיתי לעצמי פשוט להירגע, לקרוא תוּקידידֶס, להתענג על השמש המלטפת את פנַי ועל הרוח המבדרת את שאריות השיער. בלי כתובת אי־מייל, עם שיחות טלפון מעטות ובלי שום התחייבות של ממש מלבד משפחתי.
 
יש לי רק אמונה תפלה אחת — אמונה אי־רציונלית, אם כי נצחית, בחוק הממוצעים, בכך שדברים מתאזנים בסופו של דבר. אני יודע שזה לא נכון — אבל אמונות תפלות לא נעלמות בקלות. אני חושב על האפשרות שבאותו ערב, בשעת המסיבה, האלים השתעממו והחליטו להשתעשע על חשבוני. אולי הם הגיעו למסקנה שחיי נטולי דאגות יתר על המידה. מדוע לא להשיב לי כגמולי ולזמן לי כמה שיחות טורדניות? בתוך שעה נהדפתי מן העמדה הנוחה של הצופה מן הצד ונאלצתי לנקוט עמדה בוויכוח שנהפך למלחמת אזרחים על ליבה של הפסיכיאטריה — לחמתי בקרב אבוד למדי על הגנת הנורמליות מפני הציוויליזציה ועל הגנת הפסיכיאטריה מפני התרחבות יתר.
 
מדוע אני ומדוע באותו ערב? רצה המקרה וכמה מידידי דיברו בהתרגשות על התפקיד החשוב שמילאו בהכנת הDSM־ החמישי. הם יכלו לדבר רק בקושי על משהו אחר. DSM הם ראשי תיבות של The Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (״המדריך הסטטיסטי האבחוני להפרעות נפשיות״). המהדורות הקודמות של ה-DSM, עד 1980, היו — ובצדק — ספרים קטנים ונשכחים שלא עוררו אלא תשומת לב מזערית ונקראו רק בידי מעטים. ואז פרץ לזירה ה-DSM השלישי — ספר עב־כרס שהפך עד מהרה לאייקון תרבותי, לרב־מכר רב־שנתי ולמושא להערצה מוגזמת, והוכתר כ״תנ״ך״ של הפסיכיאטריה. הואיל וה-DSM מסמן את הגבול המכריע בין נורמליות לבין מחלת נפש, הוא קיבל משמעות חברתית עצומה. הוא קובע דברים חשובים רבים בעלי משמעות עצומה בחייהם של אנשים — למשל מי נחשב בריא ומי נחשב חולה; איזה טיפול להציע; מי משלם על הטיפול; מי זוכה לקצבת נכות; מי זכאי לשירותי בריאות הנפש, ללימודים, להכשרה מקצועית ולשירותים אחרים; את מי מקבלים לעבודה, מי רשאי לאמץ ילד או להטיס מטוס או מי זכאי לביטוח חיים; אם רוצח הוא פושע או חולה נפש; את גובה הפיצויים הניתנים במקרים של תביעה משפטית ועוד ועוד.
 
אחרי שעבדתי במשך עשרים שנה על עדכון תקופתי של מהדורות קודמות של המדריך (כולל ה-DSM השלישי, ה-DSM השלישי המתוקן וה-DSM הרביעי), הכרתי את המלכודות והמכשלות האפשריות, וחששתי מן הסיכונים הכרוכים בכל גרסה מתוקנת. בניגוד אלי, ידידי היו שחקנים חדשים במגרש והתלהבו מן התפקיד שמילאו בהכנת המהדורה החמישית של ה-DSM. הם תיכננו להוסיף הפרעות נפשיות חדשות רבות ולהגמיש את הכללים הנוגעים לאבחון של הפרעות קיימות — הם ציפו בתקווה מופרזת ליתרונות השינוי והיו עיוורים לחסרונות שלו.
 
הבנתי היטב את ההתלהבות ואת הלהיטות להשפיע. גם אני, ב-1987, שבוע אחרי שנודע לי שאעמוד בראש צוות המהדורה הרביעית של ה-DSM, יצאתי לצעדה ארוכה על החוף. בדרך כלל איני נוטה לשקוע בהרהורים ממושכים, אבל הפעם היה לי חומר רב למחשבה. במשך שעה, פחות או יותר, הרגשתי תחושת עוצמה מרוממת ותיכננתי דרכים אפשריות לשנות ולשפר את הפסיכיאטריה. האמנתי שאבחונים פסיכיאטריים הלכו רחוק מדי ומהר מדי, והשתנו בקצב מואץ מדי — היו יותר מדי קטגוריות ואובחנו יותר מדי אנשים. שלושת הרעיונות המבריקים שלי היו להגביה את רף האבחון להפרעות שהיו כמדומה קלות מדי לאבחון; לצרף זו לזו או לבטל הפרעות שנראו חסרות היגיון; ולתאר את האישיות במספרים גמישים, ולא בשמות נוקשים.
 
אחר כך נכנסה המציאות לתמונה ואילצה אותי לדחות כל אחת ואחת מן התוכניות שחשבתי לטפח. במחשבה שנייה הבנתי שהניסיון לתקן בעיות יוליד בעיות חדשות. וליתר דיוק, הבנתי שאין שום סיבה שאני (או כל אחד אחר) אבטח בעצמי או ברעיונות היקרים לליבי. כל שינוי במערכת האבחון צריך להסתמך על מניעים מדעיים ולהתבסס על ראיות, ולא להיות נתון להשפעה של גחמות אישיות, שלי או של אחרים. שיטת העבודה על ה-DSM הרביעי תצטרך להקפיד על מערכת של בלמים ואיזונים כדי להישמר מפני העדפות אינדיווידואליות שרירותיות ומפני נטייה יתרה ליצירתיות אבחונית. יהיה עלינו לדרוש שכל הצעה חדשה תוכפף לסקירה יסודית של הספרות המדעית תוך התמקדות במכשלות ובסיכונים האפשריים; לעמוד על כך שייערכו ניתוחי נתונים חוזרים ונשנים וניסויי שדה קפדניים; ולזרוק לפח כל דבר מסוכן וכל מה שאין לו ערך מדעי מובהק. התחושה שאמוֹת מידה גבוהות יפסלו כמעט את כל השינויים התבררה כנכונה — בסופו של דבר, רבות מן ההצעות שהוגשו לנו לא נתמכו בנתונים מדעיים משכנעים. המדע הבסיסי של הפסיכיאטריה מספק מדי יום ביומו תובנות מרגשות על פעולתו של המוח, אבל דבר מכל זה לא היה יכול להיתרגם ולוּ במעט לאופנים שבהם יש לאבחן מטופלים ולטפל בהם.
 
ידעתי שלא נוכל להרשות לעצמנו לבצע טעויות, אפילו טעויות קטנות. ה-DSM, שלא בטובתו ושלא בטובת החברה, צבר כוח רב מדי. אפילו לשינויים מתונים לכאורה עלולה להיות השפעה הרת אסון. ועכשיו נדמה היה שהמהדורה החמישית של הספר עומדת לכלול כמה טעויות גדולות ממש. כחטיבה אחת, ההפרעות החדשות שקידמו ידידי בחדווה כה רבה עמדו ליצור עשרות מיליוני ״מטופלים״ חדשים. ציירתי לנגד עיני את כל האנשים האלה, אנשים נורמליים למדי, נלכדים ברשת האבחונית של ה-DSM החמישי, שהורחבה בצורה מופרזת, והתעורר בי החשש שרבים ייחשפו בלית ברירה לתרופות מיותרות ואולי גם לתופעות לוואי מסוכנות. חברות התרופות ילקקו את השפתיים כשיתברר להן איך יוכלו לנצל באופן המוצלח ביותר את המטרות החדשות והמפתות האלה לתועלת התחום שהן מתמחות בו כל כך — סחר־מכר במחלות.
 
הייתי ער ורגיש מאוד לסיכונים בגלל ניסיון כואב שחוויתי באופן אישי — למרות המאמצים שלנו לרסן את השפע האבחוני המוגזם ב-DSM הרביעי, נעשה בו מאז שימוש לרעה כדי לנפח את הבועה האבחונית. אומנם הצבנו לנו מטרות צנועות עד כדי שעמום, הקפדנו בקלה כבחמוּרה בשיטות שלנו והוצאנו תחת ידנו מוצר שמרני ונוקשה, אבל לא הצלחנו לחזות או למנוע שלוש מגֵפות כוזבות חדשות של הפרעה נפשית אצל ילדים — אוטיזם, הפרעת קשב, והפרעה דו־קוטבית בילדים. גם לא עשינו דבר כדי לבלום את האינפלציה האבחונית המשתוללת שהרחיבה את גבולות הפסיכיאטריה הרחק מעבר ליכולותיה. אם נִזקה של מהדורה רביעית זהירה ומוקפדת עלה אולי על תועלתה, אפשר היה רק לשער את ההשפעות השליליות הצפויות של מהדורה חמישית נטולת זהירות, המוּנעת בכוחה של שאפתנות גדולה, אם כי דוֹן־קישוֹטית, לחולל ״שינוי פָּרָדיגְמָה״.
 
חשבתי שאסור להתעלם מסיכונים גבוהים כל כך — גם ל״מטופלים״ החדשים שיסֻווגו בתיוג מוטעה וגם לחברה בכלל. בגלל אינפלציה אבחונית, אחוז נכבד מן האוכלוסייה התרגל להסתמך על תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי־פסיכוטיות, תרופות נוגדות חרדה, גלולות שינה ומשככי כאבים. הפכנו לאומה של בולעי גלולות. אחד מכל חמישה מבוגרים אמריקאים משתמש לפחות בתרופה אחת לבעיה פסיכיאטרית; 11 אחוזים מכל המבוגרים השתמשו בתרופה נוגדת דיכאון ב-2010; כמעט 4 אחוזים מילדינו מקבלים תרופות ממריצות ו-4 אחוזים מבני הנוער שלנו צורכים נוגדי דיכאון. 25 אחוזים מן הדיירים בבתי האבות מקבלים תרופות אנטי־פסיכוטיות. בשנים 2009-2005 עלה שיעור השימוש בחומרים פסיכו־סְטימוּלַנְטים (מגרי מערכת העצבים, למשל ריטָלין) בקנדה ב-36 אחוזים, והשימוש בתרופות ממשפחת SSRI (תרופות נוגדות דיכאון המבוססות על עיכוב ספיגה חוזרת של סֵרוֹטוֹנין) עלה ב-44 אחוזים.
 
אבחון לא מדויק מביא למינון יתר לאומי של תרופות. 6 אחוזים מן האוכלוסייה שלנו מכורים לתרופות מרשם, וכיום יש יותר ביקורים בחדרי מיון ויותר מקרי מוות הנגרמים בגלל תרופות מרשם חוקיות מאשר בגלל סמי רחוב לא חוקיים. שימוש רשלני במוצריהן של חברות התרופות עלול להיות מסוכן לא פחות משימוש רשלני במוצריהם של קרטלי הסמים. לדוגמה: מאז 2005 עלה פי שמונה מספר המרשמים הפסיכיאטריים שניתנים לחיילים בשירות פעיל. קשה להאמין, אבל 110,000 חיילים צורכים עכשיו לפחות תרופה פסיכיאטרית אחת או יותר, ומאות מתים בכל שנה בגלל מינוני יתר אקראיים.
 
תרופות פסיכיאטריות מככבות עכשיו בראש רשימת התרופות המכניסות ביותר של חברות התרופות — ב-2001 הכניסו תרופות אנטי־פסיכוטיות יותר מ-18 מיליארד דולר (6 אחוזים מכל התרופות הנמכרות!); נוגדי דיכאון הכניסו 11 מיליארד דולר ותרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הכניסו כמעט 8 מיליארד דולר. ההוצאה על תרופות אנטי־פסיכוטיות הושלשה, והשימוש בנוגדי דיכאון גדל פי ארבעה בין השנים 2008-1988. והרופאים הלא נכונים הם שמחלקים את הגלולות. 80 אחוזים מן המרשמים נכתבים בידי רופאי משפחה בעלי הכשרה מועטה בשימוש הנכון בהן, הנתונים ללחצים עזים מצד נציגי המכירות של יצרני התרופות ומצד מטופלים המצוידים במידע מוטעה, אחרי ביקורים חפוזים של שבע דקות ובלי שום ביקורת שיטתית.
 
יש גם הקצאה לא ראויה של משאבים: ״חולים מדומים״ נורמליים זוכים לטיפול רב מדי ואפילו מזיק; ואילו חולים שבאמת זקוקים נואשות לעזרה מקבלים מעט מדי. שני שלישים מן האנשים הסובלים מדיכאון חמור לא מקבלים טיפול, ורבים מן הסובלים מסכיזופרניה מגיעים בסופו של דבר לבתי הכלא. הכתובת נמצאת על הקיר. מוכרחים להציל את ה״נורמליוּת״; אנשים חולים זקוקים נואשות לטיפול. אבל ה-DSM החמישי נע כמדומה דווקא בכיוון ההפוך, מוסיף אבחונים חדשים שהופכים חרדה יומיומית, אֶקְסצֶנְטְריוּת, שִכחה והרגלי אכילה גרועים להפרעות נפשיות. בה בעת, ההתעלמות מן החולים באמת גדֵלה והולכת ככל שהפסיכיאטריה מרחיבה את גבולותיה ומספחת לתחומיה רבים שמוטב היה לראות בהם אנשים נורמליים.
 
אומרים שהדרך לגיהינום רצופה כוונות טובות ותוצאות רעות שלא במתכוון. נדהמתי לנוכח ההתלהבות הנאיבית של האנשים העובדים על המהדורה החמישית של המדריך. במקומות שהם ראו בהם הזדמנויות פז, אני ראיתי סיכונים חמורים. התלהבות אבחונית עלולה להזיק לבריאות שלנו — כפרטים וכחברה.
 
השיחה המטרידה מכולן היתה עם אחד מידידי הוותיקים ביותר בעולם הפסיכיאטריה — אדם חכם, מנוסה ואמין, שכל חייו המקצועיים הוקדשו להפחתת הסבל הנגרם בגלל סכיזופרניה. הוא היה משוכנע שה-DSM החמישי יוכל לחולל שינוי מהותי הודות לתוספת של אבחון חדש, ״תסמונת הסיכון הפסיכוטי״, שיעודד זיהוי מוקדם וטיפול מונע בצעירים המוּעדים ללקות בסכיזופרניה. ידידי רצה לספק גְרָם של מניעה מוקדמת שעשוי להחליף קילוגרם של תרופה בעתיד. אחרי שהמוח כבר חולה, קשה יותר להחזיר אותו לקו הבריאות — ככל שהמעגלים המחוללים תעתועים והזיות נעשים מתורגלים יותר, כן קשה יותר לדומם אותם. אשר על כן, כמה נפלא יהיה למנוע סכיזופרניה מכול וכול, ואם לא זה, לכל הפחות להקל את המעמסה הכללית של המחלה.
 
המטרה נאצלת, אבל לוקה בחמישה חסרונות חמורים. חיסרון ראשון: רוב האנשים שישמעו את האבחון הנושא את הכותרת המפחידה ״סיכון פסיכוטי״, יקבלו בעצם תיוג מוטעה — במהלך האירועים הרגיל, רק חלק קטן מאוד מהם יהיה אי־פעם פסיכוטי. חיסרון שני: אין שום דרך מוכחת למנוע פסיכוזה אפילו אצל אלה המצויים בסיכון ממשי לפתח אותה. חיסרון שלישי: רבים יסבלו מנזק משני — יקבלו תרופות אנטי־פסיכוטיות מיותרות שעלולות לגרום להשמנה, לסוכרת ולמחלות לב, ואשר קרוב לוודאי שיקצרו את תוחלת החיים שלהם. חיסרון רביעי: חִשבו על הסטיגמה ועל הדאגה שתעורר ההנחה המשתמעת המטעה שהפסיכוזה מחכה ממש מעבר לפינה. חיסרון חמישי: ממתי ״סיכון״ נחשב ל״מחלה״? ניסיתי, ללא הצלחה, לשנות את דעתו או אפילו לערער אותה במעט. ״סיכון פסיכוטי״ כבר יצא לדרך וצבר מהירות. החלום של ידידי עלול בלי ספק להביא לסיוט של תוצאות לא מכוונות והרות אסון.
 
באותה מסיבה פגשתי ידידים רבים נוספים שעבדו על ה-DSM החמישי והתלהבו גם הם מן החידושים שהגו, ועד מהרה קלטתי שאני עצמי עשוי להיחשב כמי שלוקה ברבות מן ההפרעות החדשות שהם הציעו לכלול במדריך החדש. החסילונים והצלעות שזללתי יהיו, על פי המדריך החדש, ״הפרעת אכילה בלתי נשלטת״. השמות והפרצופים שאני שוכח יכונו במדריך החדש ״הפרעה נוֹירוֹ־קוֹגניטיבית מינורית״. הדאגות ומפחי הנפש ייחשבו ל״הפרעה חרדתית/דיכאונית מעורבת״. הצער העמוק שלי על מות אשתי יסווג כ״הפרעה דיכאונית קלינית״. ההיפר־אקטיביות ופיזור הנפש שלי ייתפסו כסימנים ברורים ל״הפרעת קשב במבוגרים״. במשך שעה של שיחה נעימה עם ידידים ותיקים הספקתי לצבור חמישה אבחוני DSM חדשים. ובל נשכח את נכדַי, התאומים הזהים בני השש — התפרצויות הזעם הילדותיות שלהם לא יהיו עוד סתם תקריות מעצבנות, כי אם ״הפרעת חוסר־ויסות רגזני״.
 
אין ספק: ה-DSM החמישי יביא לקלקולים גדולים. מה עושים? בעבר דחיתי אי־אלו בקשות לומר את דעתי. בוב סְפּיצֶר (Spitzer), החדשן הפסיכיאטרי הגדול והאחראי העיקרי למהדורה השלישית של המדריך, התריע על כך במשך שנים. הוא כעס על האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, שאילצה כל מי שהשתתף בעבודה על ה-DSM החמישי לחתום על הסכמי סודיות שנועדו להגן על ״הקניין הרוחני״ של האגודה. אסור שהמחשבה על הרווח הצפוי מן הפרסום תגבר על השקיפות הנחוצה כדי להפיק מדריך אבחוני זהיר ואיכותי. בוב צדק במאה אחוז, ואני ידעתי זאת. לעיתים קרובות הוא ביקש ממני שאתמוך במאמציו להעלות את ה-DSM החמישי על המסלול הנכון, אבל למרבה הבושה, סירבתי שוב ושוב להשמיע את קולי. תמיד נטיתי להתרחק מפולמוסים, והפולמוס הזה נראה טעון במיוחד. גם הרגשתי שאין זה מן הראוי למתוח ביקורת על העבודה של ממשיכַי, וחוץ מזה, ידעתי שבוב הוא לוחם טוב וחסר לאות שיכול ויודע לעמוד על שלו בוויכוח הציבורי.
 
אבל השיחות המדאיגות במסיבה עירערו לבסוף את השאננות שלי ואילצו אותי להיכנס לעובי הקורה. לא היה זה רק בגלל התהליך הסגור והחשאי של העבודה על ה-DSM החמישי; סביר להניח שתהליך מעין זה יפיק מוצר מסוכן מאוד. אם ״סיכון פסיכוטי״ יוכנס לבסוף למדריך החדש, ילדים בריאים עלולים לסבול מהשמנת יתר ולמות בגיל צעיר אחרי שיקבלו תרופות מיותרות בעקבות אבחון מסולף. המדריך החדש היה עתיד ליצור בעיות הנוגעות לבריאות הציבור, ועל הציבור היה לומר את דברו. הבנתי שאנהג באנוכיות ובפחדנות אם אשתמט מן המחויבות בתואנה שבוב מסוגל להרים את כל המשא הכבד הזה בכוחות עצמו. יהיה עלי לסכן קשרי חברוּת, לצאת בגלוי נגד הפסיכיאטריה המאורגנת ולהיפרד לשלום מן החוף האהוב שלי. אשתו של בוב, שנמנתה עם מחברי ה-DSM השלישי, היתה במקרה גם היא במסיבה. ניגשתי אליה ואמרתי לה שבוב יכול לסמוך עלי. ה-DSM החמישי חשוב מכדי להשאיר אותו בידי קבוצת ״מומחים״ בעלי כוונות טובות, אך כאלה האוחזים בתפיסה מוטעית מיסודה.
 
מאז חלפו ארבע שנים. דיברתי עם ראשי האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה; כתבתי ארבעה מכתבי אזהרה אל חבר הנאמנים של האגודה; העליתי אינספור בלוגים; פירסמתי המון מאמרי דעה; נשאתי הרצאות בכנסים לאנשי מקצוע ולציבור הרחב, והופעתי ברדיו ובטלוויזיה — בכל המקרים הזהרתי מפני האפשרות המסוכנת שה-DSM החמישי יתייג באופן שגוי אנשים נורמליים, יקדם אינפלציה אבחונית ויעודד שימוש לא הולם בתרופות. לא הייתי לבדי בניסיון שלי להציל את הנורמליוּת. אנשים רבים אחרים, ארגונים לבריאות הנפש, כתבי־עת מקצועיים והעיתונות השמיעו בקול אותה אזהרה עצמה. היתה לנו השפעה חיובית כלשהי — בדקה התשעים השמיט ה-DSM החמישי כמה מן ההצעות המסוכנות ביותר בו — אבל בסיכומו של דבר נכשלנו. המהדורה החמישית של המדריך תדחף את האבחון הפסיכיאטרי בכיוון הלא נכון, תיצור מגֵפות כוזבות חדשות ותקדם עוד יותר שימוש לא ראוי בתרופות. המטרה הנכונה של המדריך החדש היתה צריכה להיות איפוק והאטה באבחונים, ולא הרחבה נוספת, חסרת הצדקה, של אבחונים וטיפולים.
 
הספר הזה הוא התגובה שלי להגזמות — חלקו הכאה על חטא, חלקו ״אני מאשים״ וחלקו זעקה נרגשת. הוא מספק מבט מייאש מבפנים על כל מה שהתקלקל, ומציע מפת דרכים מעשית לחזרה לפסיכיאטריה בטוחה ושפויה. המטרה אינה רק לעזור ״להציל את הנורמליוּת״, אלא גם לעזור להציל את הפסיכיאטריה. פסיכיאטריה היא מקצוע נעלה וחיוני, שקול ביסודו ויעיל עד מאוד כשמבצעים אותו כראוי. התוצאות שלנו לא נופלות מן התוצאות שמשיגים רוב ענפי הרפואה האחרים, ולעיתים אפילו עולות עליהן. העיסוק ברפואת הנפש הוא זכות מיוחדת — אנחנו לומדים להכיר מקרוב את המטופלים שלנו, מנחמים אותם בצערם ומוצאים דרכים לעזור להם לעזור לעצמם. אנחנו מסוגלים לרפא חלק גדול מהם, לעזור לרובם ולהציע חמלה ועצה לכולם. אבל הפסיכיאטריה חייבת להישאר בגבולות היכולת שלה ולדבוק במה שהיא מצטיינת בו — לעזור לאלה שבאמת זקוקים לנו ויכולים להפיק את מְרב התועלת מן המאמצים שלנו. אל לנו לקחת אנשים נורמליים ביסודם ולהפוך אותם למטופלים, ובה בעת להתעלם מאלה החולים באמת.
 
הפסיכיאטריה בוודאי אינה בודדה בשאפתנות היתרה שלה — אנחנו רק מקרה מיוחד של הניפוח והבזבוז המאפיינים את הרפואה בארצות הברית בכלל. אינטרסים מסחריים השתלטו על היוזמה הרפואית, העמידו את הרווח לפני טובת המטופלים והנהיגו מדיניות נטולת רסן של עודף אבחון, עודף מִבדקים ועודף טיפול. אנחנו מוציאים על טיפול רפואי פי שניים ממדינות אחרות, ומציגים בתמורה לא יותר מתוצאות בינוניות. רבים מאיתנו ניזוקים מטיפול רפואי עודף, בעוד אחרים נפגעים מהזנחה מבישה. הרפואה והפסיכיאטריה כאחת זקוקות מאוד לריסון, לקיצוץ, לשינוי ולהכוונה מחדש.
 
הפרעות פסיכיאטריות ממשיות דורשות אבחון מיידי וטיפול אקטיבי — מצבן לא משתפר מאליו, וככל שמזניחים אותן, כן קשה יותר לטפל בהן. לעומתן, בעיות החיים היומיומיות, הבלתי נמנעות, נפתרות בצורה הטובה ביותר הודות ליכולת ההתאוששות הטבעית שלנו ולכוחו המרפא של הזמן. אנחנו מין קשוח השורד בהצלחה כבר דורות לאינספור, צאצאים לאבות קדמונים רבי־תושייה שהשכילו להבטיח את קיומם היומיומי הרופף ולהימנע מסכנות מתמידות שמעל ומעבר לדמיוננו המפונק. מוחנו והמבנים החברתיים שלנו הסתגלו להתמודדות עם הנסיבות הקשות ביותר — אנחנו בהחלט מסוגלים למצוא פתרונות מספקים לרוב מצוקות החיים בלי התערבות רפואית, שלעיתים קרובות משבשת את המצב ומחמירה אותו. ככל שאנחנו נסחפים לעבר מֵדיקָליזַציה סיטונית של הנורמליוּת, כלומר, הגדרה של התנהגויות נורמליות כאילו הן בעיה רפואית, כן אנחנו מאבדים מגע עם יכולות הריפוי העצמי שלנו — שוכחים שרוב הבעיות אינן מחלות, וכי רק לעיתים נדירות בליעת גלולה היא הפתרון הטוב ביותר.
 
אבל כתיבת הספר הזה כרוכה בסיכון רציני, שלא הייתי לוקח עלי אלמלא היו הסיכונים שבאי־כתיבתו גבוהים עוד יותר. בתרחיש הבלהות שאני מצייר לעיני רוחי מופיעים כל אותם אנשים שיקראו את הספר קריאה סלקטיבית ויסיקו ממנו את המסקנה הלא נכונה: שאני מתנגד לאבחון וטיפול פסיכיאטריים. הם עלולים לייחס משקל יתר לביקורת על השימושים הבלתי ראויים בתחום, ותוך כדי כך להחמיץ את תמיכתי הנלהבת בשימוש נאות בפסיכיאטריה. ניסיוני בכתיבת ה-DSM הרביעי לימד אותי שבכל מקרה שיש בו פתח לשימוש לא ראוי במילה או להבנה מוטעית של מילה, זה כנראה מה שיִקרה לה, ולכן חייבים המחברים לתת את הדעת לא רק על תוצאות אפשריות של שימוש ראוי בכתביהם, אלא גם על העיוותים והסילופים הצפויים. כבר כיום מרבים סיינטולוגים וחברי קבוצות נוספות המתנגדות בקנאות לפסיכיאטריה לצטט מובאות מטעות מדברי. הם עלולים להשתמש לרעה בספר הזה ולהניא את אלה הזקוקים נואשות לעזרה פסיכיאטרית מלקבל אותה. תארו לעצמכם את שרשרת האירועים ההיפותטית הבאה — אי־הבנה בסיסית של המסר שלי גורמת לכמה אנשים שזקוקים לתרופה להיחפז ולהפסיק את השימוש בה, מה שמביא לחזרה של המחלה המלווה בהתנהגות אובדנית או אלימה. גם אין אין מדובר באחריותי הישירה, בכל זאת תהיה לי סיבה טובה להרגיש רע.
 
למרות הדאגות המציאותיות האלה החלטתי לשנס מותניים ולכתוב את הספר, שכן השימוש העודף הנרחב בתרופות פסיכיאטריות מהווה כיום סכנה חמורה ומיידית הרבה יותר. אני מקווה לשרת שתי מטרות בעת ובעונה אחת — להזהיר אנשים שאינם זקוקים לטיפול מפני ההשלכות האפשריות של טיפול כזה, ויחד עם זאת לעודד אנשים הזקוקים לכך באמת לפנות לטיפול ולהתמיד בו. הביקורת שלי מכוונת אך רק כלפי השימושים המופרזים בפסיכיאטריה, ולא כלפי ליבה ונשמתה. ״להציל את הנורמליוּת״ ו״להציל את הפסיכיאטריה״, לאמיתו של דבר, הם שני צדדים של אותו מטבע עצמו. את הפסיכיאטריה יש להציל מן הריצה הבהולה למקומות שמוטב לה לחשוש מלדרוך בהם; את הנורמליוּת יש להציל מפני הכוחות רבי־העוצמה המנסים לשכנע אותנו שכולנו חולים.